脂性皮膚硬化症（Lipodermatosclerosis）
- 同義詞：sclerosing panniculitis、hypodermitis sclerodermiformis、chronic panniculitis with lipomembranous changes。
重點特徵
- 偏好下肢內側、踝骨（malleolus）上方。
- 急性期有紅斑、發熱、壓痛，可能被誤診為感染性蜂窩組織炎。
- 慢性期有硬化與紅褐至紫褐色色變。
- 通常發生在慢性靜脈功能不足（chronic venous insufficiency）的背景下。
- 同時有間隔型與小葉型脂膜炎；膜脂樣變化（lipomembranous changes）常見，尤其在慢性病灶。
定義與歷史
- 紅斑、硬化與色素變化長久以來即知與靜脈功能不足相關；因不同階段的臨床外觀與組織病理差異大，曾使用多種診斷名詞。
- 近來各種表現被統整在 lipodermatosclerosis 或 sclerosing panniculitis 之下。
- 1955 年 Huriez 注意到一種相關的硬化病灶，稱為 hypodermitis sclerodermiformis。
流行病學
- 多數病人為 40 歲以上女性，但也有 75 歲以後才出現的報告。
機轉
- 病人有相當的靜脈功能不足證據，且同時存在纖維溶解（fibrinolytic）異常。
- 靜脈高壓導致運動時降低足部靜脈壓的能力受損；結果微血管通透性增加，fibrinogen 外漏並聚合形成血管周圍的 fibrin cuffs，阻礙氧氣交換，造成組織缺氧。
- 對側下肢靜脈潰瘍已癒合的病人，其臨床正常的肢體也可見微血管周 fibrin 沉積，顯示此異常先於臨床變化出現。
- 病灶內血管新生調節可能異常：VEGFR-1（可作為 VEGF 介導血管新生的負向調節因子）表現增加，angiopoietin-2（Ang-2）表現亦增加。
- 其他可能促成因素：protein C 與 protein S 缺乏、局部膠原合成受刺激（表現 procollagen type 1 mRNA 的細胞數增加）、肥胖。
臨床特徵
- 急性期：疼痛、發熱、紅斑與某程度硬化，最常先出現在小腿內側踝骨上方；變化相對瀰漫。
- 其他下垂部位如腹部脂肪垂（abdominal pannus）下側也可發生。
- 慢性期：真皮與皮下明顯硬化，硬化區與鄰近正常皮膚界線較清楚；可有 hemosiderin 沉積造成的褐色色變。
- 上述特徵使患側小腿呈「倒置酒瓶（inverted wine bottle）」外觀。
病理
- 早期病灶：小葉中央缺血性壞死、間隔內淋巴球浸潤環繞脂肪小葉、不同程度微血管充血與血栓、出血伴 hemosiderin 沉積。
- 進展期：間隔增厚、脂肪細胞玻璃樣硬化、脂肪吞噬細胞形成、混合性發炎細胞浸潤。
- 進階病灶：明顯間隔硬化與膜囊性變化（membranocystic change），而發炎明顯減少。
- 膜囊性變化為關鍵特徵：增厚、波浪狀的膜形成囊狀與乳頭狀構型；此膜被認為源自脂肪細胞和／或巨噬細胞退化的細胞膜，組成物質為 ceroid（不飽和脂肪酸的氧化產物）。
- 皮下間隔內可見短而磨損的彈性纖維，可能鈣化，特徵類似彈性纖維假性黃瘤（pseudoxanthoma elasticum）。
- 曾描述 myospherulosis（對含脂質物質與血液的異物型肉芽腫反應）。
- 以 phosphotungstic acid–hematoxylin 染色或免疫螢光法可顯示微血管周 fibrin。
- 真皮變化：纖維化、迂曲厚壁靜脈、淺層與深層血管周發炎。
- 診斷明確時應避免切片，因常導致傷口癒合不良與潰瘍。必要時應自病灶邊緣取薄的橢圓形切除檢體。
鑑別診斷
- 早期病灶（較瀰漫且紅斑明顯）診斷最困難，常考慮感染性蜂窩組織炎、紅斑性結節或 erythema induratum。
- 病灶持續存在、伴靜脈滯留變化、對抗微生物藥物無反應等提示正確診斷，可輔以靜脈功能檢查。
- 硬化發展後需與硬斑症（morphea）與 scleromyxedema 區分：硬斑症的皮下受累以間隔為主，且脂肪吞噬與脂肪萎縮變化不如本病明顯。
- 膜囊性變化若存在對診斷幫助很大；但這些變化也可見於其他多種疾病，包括狼瘡與皮肌炎脂膜炎、脂肪肉瘤（liposarcoma）、紅斑性結節、糖尿病性皮膚病（diabetic dermopathy）。
治療
- 主要治療為抬高患肢與持續壓迫治療（compression therapy）。
- 傳統抗發炎治療通常無效，但病灶內皮質類固醇（如 triamcinolone 5–10 mg/cc）與壓迫治療併用時可能有益。
- 同化性類固醇（anabolic steroid）stanozolol 曾有良好結果，尤其在疾病較早期，但此藥已不再上市；因此改用 danazol 作為替代（有成功案例）。
- 同化性類固醇可增強纖維溶解，減少疼痛、受累範圍與皮膚硬化；但副作用（鈉滯留、血脂異常、肝毒性、女性男性化）限制其使用。
- Oxandrolone 為肝毒性較低、雄性化作用較少的同化性類固醇，是另一選項。
- 其他報告治療：超音波、pentoxifylline、筋膜切開術（fasciotomy）、靜脈切除術（phlebectomy）。
圖 100-19：脂性皮膚硬化症的臨床表現。A 急性期，雙下肢壓痛性紅斑斑塊。B 慢性期，小腿內側硬化性紅褐色斑塊。
圖 100-20：脂性皮膚硬化症的組織病理。