其他原因所致的後天性脂肪失養症（ACQUIRED LIPODYSTROPHY DUE TO OTHER CAUSES）
藥物（Medications）
HIV/ART 相關脂肪失養症（HIV/ART-associated lipodystrophy）
在全世界，HIV/ART 相關 lipodystrophy 仍是最常見的非局部性 lipodystrophy 形式。所幸，隨著新型 ARTs 的出現，以及對其與蛋白酶抑制劑（protease inhibitors, PI）及核苷類似物反轉錄酶抑制劑（nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors, NRTIs，例如 stavudine 與 didanosine）之關聯性認知的提高，其發生率已顯著下降。有數種提出的機轉可解釋此特定類型的 lipodystrophy（圖 101.14；表 101.6），包括：
●前脂肪細胞分化受損與脂肪細胞凋亡增加
●胰島素刺激的脂肪生成受損與脂肪分解增加，導致脂肪細胞體積縮小
●粒線體毒性。HIV/ART 相關 lipodystrophy 反映數種因素的交互作用，包括所給予 ART 的類型、HIV 蛋白的直接效應，以及其他宿主因素如年齡與 HIV 感染的嚴重度。關鍵的促成因素是較高風險 ARTs 的長期使用，特別是舊世代 NRTIs（例如 stavudine、didanosine）、早期的 PIs（例如 indinavir、全劑量 ritonavir），以及 raltegravir（一種嵌合酶股轉移抑制劑 integrase strand transfer inhibitor [INSTI]）。宿主風險因子包括開始治療時年齡大於 40 歲以及較嚴重的 HIV 感染（例如 CD4+ 計數小於 200/mcl、較高的最低點病毒量 nadir viral load）。ART 之前的基線皮下體脂組成也扮演角色，體脂較低的個體發生 lipoatrophy 的風險較高，而體脂較高者發生 lipohypertrophy 的風險較高。
HIV/ART 相關 lipodystrophy 的臨床發現包括：(1) 周邊部位不可逆的 lipoatrophy，主要為臉部、四肢、足跟脂肪墊與臀部（圖 101.15 與 101.16）；(2) 中央型 lipohypertrophy 或脂肪組織堆積，尤其是背頸部、鎖骨上與乳房，以及腹腔內與內臟（例如肝臟）；以及 (3) 代謝異常的發生。在利用 DEXA 掃描與電腦斷層的橫斷面研究中，於開始 ART 後 1 至 2 年內注意到中央型 lipohypertrophy 的盛行率為 15%–65%。病人自述結合醫師檢查，是體態輪廓變化最早且最佳的指標。後者是社會汙名化與藥物順從性降低兩者的主要原因。
依據特定藥物或藥物組合的不同，可產生不同的脂肪重新分布臨床症候群。在發生 lipohypertrophy 的病人中，與 PIs 及 NNRTIs 相比，INSTIs 與體重
增加較多有關。在 NRTIs 中，tenofovir alafenamide 造成的體重增加多於 tenofovir disoproxil fumarate、abacavir 或 zidovudine。至於 lipoatrophy，NRTIs，尤其是 stavudine，較可能造成周邊脂肪耗損。值得注意的是，較舊的 NRTIs 與多種粒線體毒性相關的併發症有關，包括肌病變、多發性神經病變、肝脂肪變性、胰臟炎、高乳酸血症、骨髓毒性與類 Fanconi 症候群。
與遺傳性脂肪失養症候群類似，HIV/ART 相關 lipodystrophy 中的脂肪重新分布可能先於代謝併發症的發生。這些併發症包括胰島素阻抗、糖尿病、血脂異常，以及骨骼疾患如骨質缺乏、骨質疏鬆與缺血性壞死。胰島素阻抗可能經由 PIs 對胰島素介導之全身葡萄糖攝取的直接效應，或經由血脂異常、粒線體毒性與體脂組成變化的間接效應而產生。脂肪細胞激素，特別是 leptin 與 adiponectin，會影響胰島素敏感性，而在 HIV/ART 相關 lipodystrophy 中已觀察到這兩種因子的濃度均低。脂肪組織產生 resistin 的基因變異，也被認為與 HIV/ART 相關的肥胖與胰島素阻抗有關。在接受 ART 的 HIV 感染病人中，代謝症候群的盛行率據報告為 15%–25%，造成心血管疾病風險增加。例如，Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs（DAD）研究發現，在 ART 暴露的最初 4–6 年間，每年心肌梗塞發生率增加約 25%。
免疫檢查點抑制劑相關脂肪失養症（Immune Checkpoint Inhibitor-Associated Lipodystrophy）
兩種抗 PD-1 抗體，nivolumab 與 pembrolizumab，曾與 lipodystrophy 的發生有關。在至少 10 個月的投藥之後，發生全身性 lipoatrophy，並
伴隨糖尿病、胰島素阻抗、高三酸甘油酯血症與中央型肥胖。儘管停用藥物，這些臨床表現仍持續存在。
POEMS 症候群（POEMS Syndrome）
優先侵犯臉部的後天性部分性 lipodystrophy，是 POEMS 症候群（polyneuropathy 多發性神經病變、organomegaly 器官腫大、endocrinopathy 內分泌病變、monoclonal gammopathy 單株免疫球蛋白病，以及 skin changes 皮膚變化）較近期被認識的皮膚表現之一。在多達半數的病人中曾注意到臉部的對稱性 lipoatrophy。治療其潛在的異常蛋白血症（paraproteinemia）通常可阻止其進展，但不會導致逆轉。
異體造血幹細胞移植相關脂肪失養症（Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation-Associated Lipodystrophy）
在異體造血幹細胞
圖 101-14：HIV/ART 相關脂肪失養症的推定機轉。藥物暴露所造成的 PPAR-γ 表現減少與脂肪酸氧化能力下降之組合，可解釋這些藥物如何造成脂肪細胞毒性與 lipoatrophy。其他細節見表 101.6。數字代表藥物作用的部位。ART，antiretroviral therapy；at-RA，all-trans-retinoic acid；CRABP-1，cytoplasmic retinoic acid binding protein type 1；LPL，lipoprotein lipase；LRP，low-density lipoprotein receptor-related protein；mtRNA，mitochondrial RNA；mtDNA，mitochondrial DNA；PIs，protease inhibitors；PPAR-γ，peroxisome proliferator-activated receptor-γ；RXR，retinoid X receptor；SREBP-1c，sterol regulatory element-binding protein-1c。改編自 Carr A. HIV protease inhibitor-related lipodystrophy syndrome. Clin Infect Dis 2000;30:S135–42。
圖 101-15：HIV/ART 相關脂肪萎縮。A 側面圖凸顯顳部脂肪的流失。B 在第二名病人中，有對稱性的頰部與腮腺部脂肪流失，造成顴骨突出與惡病質外觀。A，Courtesy Ken Katz, MD；B，Courtesy National Skin Centre, Singapore。
表 101-6：抗反轉錄病毒治療（antiretroviral therapy, ART）相關脂肪萎縮的機轉。FFA，free fatty acids；HIV，human immunodeficiency virus；NRTI，nucleoside reverse transcriptase inhibitor；PI，protease inhibitor；PPAR-γ，peroxisome proliferator-activated receptor-γ；RXR，retinoid X receptor；SREBP-1c，sterol regulatory element-binding protein-1c；TG，triglycerides；TNF，tumor necrosis factor。取自參考文獻。
移植之後，已觀察到後天性部分性 lipodystrophy 與相關的代謝異常，主要見於兒童。皮膚發現類似 FPLD，有臀部區域與四肢的 lipoatrophy，而臉部與腹部的脂肪則保留。這可能反映脂肪細胞層次的移植物抗宿主（graft-versus-host, GVHD）反應。
圖 101-16：HIV/ART 相關脂肪萎縮。A 一名年長病人內側臉頰有顯著凹陷，並有鬆弛多餘的鼻唇溝皺褶。B 下肢有明顯的靜脈與清晰的肌肉輪廓。A，Courtesy Priya Sen, MD。