其他原因造成的後天性脂肪失養症（Acquired Lipodystrophy Due to Other Causes）
HIV/ART 相關脂肪失養症
流行病學
- 全球而言仍是最常見的非局部性脂肪失養症。
- 隨新型 ART 問世，以及對其與 protease inhibitors（PI）、核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTIs，如 stavudine、didanosine）關聯的認識提升，發生率已顯著下降。
機轉
- 前脂肪細胞（pre-adipocyte）分化受損與脂肪細胞凋亡增加。
- Insulin 刺激的脂質生成受損、脂肪分解增加，導致脂肪細胞體積縮小。
- 粒線體毒性（mitochondrial toxicity）。
- 反映多項因素的交互作用：所使用 ART 的種類、HIV 蛋白的直接作用，以及其他宿主因素如年齡與 HIV 感染嚴重度。
- 關鍵促成因素為長期使用較高風險的 ART：尤其舊世代 NRTIs（如 stavudine、didanosine）、早期 PIs（如 indinavir、full-dose ritonavir），以及 raltegravir（一種 integrase strand transfer inhibitor, INSTI）。
- 宿主風險因子：開始治療時年齡 >40 歲、HIV 感染較嚴重（如 CD4+ 計數 <200/mcl、最低點病毒量較高）。
- ART 前的基礎皮下體脂組成也有影響：體脂較低者脂肪萎縮風險較高，體脂較高者脂肪增生風險較高。
臨床所見
- 不可逆的周邊脂肪萎縮，主要在臉部、四肢、足跟脂肪墊（heel pads）與臀部。
- 中心型脂肪增生／脂肪組織堆積，尤其頸背、鎖骨上與乳房，以及腹內與內臟（如肝臟）。
- 代謝異常的發生。
- 使用 DEXA 掃描與電腦斷層的橫斷性研究顯示，開始 ART 後 1 至 2 年內中心型脂肪增生盛行率為 15%–65%。
- 病人自我報告結合醫師檢查，是身體輪廓變化最早且最好的指標；這些變化是社會標籤化與服藥順從性下降的主要原因。
不同藥物的差異
- 發生脂肪增生的病人中，INSTIs 與較多體重增加相關（相較於 PIs 與 NNRTIs）。
- NRTIs 之中，tenofovir alafenamide 造成的體重增加多於 tenofovir disoproxil fumarate、abacavir 或 zidovudine。
- 脂肪萎縮方面，NRTIs（尤其 stavudine）較可能造成周邊脂肪流失。
- 值得注意：舊世代 NRTIs 與多種粒線體毒性相關併發症有關，包括肌病、多發性神經病變、肝臟脂肪變性、胰臟炎、高乳酸血症、骨髓毒性與類 Fanconi 症候群。
代謝併發症
- 與遺傳性脂肪失養症候群相似，脂肪重新分布可先於代謝併發症出現。
- 併發症包括胰島素抗性、糖尿病、血脂異常，以及骨骼疾病如骨質疏鬆前期（osteopenia）、骨質疏鬆與缺血性骨壞死（avascular necrosis）。
- 胰島素抗性可源自 PIs 對 insulin 介導全身葡萄糖攝取的直接作用，或血脂異常、粒線體毒性與體脂組成改變的間接作用。
- 脂肪細胞激素（尤其 leptin 與 adiponectin）影響胰島素敏感性，兩者在 HIV/ART 相關脂肪失養症中均偏低。
- 脂肪組織產生 resistin 的基因變異也被認為與 HIV/ART 相關肥胖及胰島素抗性有關。
- 接受 ART 的 HIV 感染病人，代謝症候群盛行率據報為 15%–25%，導致心血管疾病風險增加。
- DAD 研究（Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs）發現，暴露於 ART 的前 4–6 年間，心肌梗塞發生率每年增加約 25%。
免疫檢查點抑制劑相關脂肪失養症
- 兩種 anti-PD-1 抗體 nivolumab 與 pembrolizumab 已被報告與脂肪失養症的發生相關。
- 給藥至少 10 個月後出現泛發性脂肪萎縮，並伴糖尿病、胰島素抗性、高三酸甘油脂血症與中心型肥胖。
- 這些臨床表現在停藥後仍持續存在。
POEMS 症候群
- 偏好侵犯臉部的後天性部分脂肪失養症，是 POEMS 症候群（polyneuropathy、organomegaly、endocrinopathy、monoclonal gammopathy、skin changes）較新被認識的皮膚表現之一。
- 高達半數病人出現對稱性顏面脂肪萎縮。
- 治療潛在的異常蛋白血症（paraproteinemia）通常可阻止其進展，但不會使之逆轉。
異體血液幹細胞移植相關脂肪失養症
- 異體血液幹細胞移植後可見後天性部分脂肪失養症與相關代謝異常，主要在兒童。
- 皮膚所見類似 FPLD：臀部區與四肢脂肪萎縮，臉部與腹部脂肪保留。
- 可能反映脂肪細胞層次的移植物對抗宿主（GVHD）反應。
圖 101-15：HIV/ART 相關脂肪萎縮。A 側面觀凸顯顳部脂肪流失。B 另一位病人對稱性頰部與腮腺區脂肪流失，造成顴骨突出與惡病質樣外觀。
表 101-6：抗反轉錄病毒療法（ART）相關脂肪萎縮的機轉。FFA，游離脂肪酸；HIV，人類免疫缺乏病毒；NRTI，核苷類反轉錄酶抑制劑；PI，protease inhibitor；PPAR-γ；RXR，retinoid X receptor；SREBP-1c；TG，三酸甘油脂；TNF，腫瘤壞死因子。