治療（TREATMENT）
IHs 表現出臨床嚴重度的廣泛光譜，其處置需個別化。血管瘤活動度量表（Hemangioma Activity Scale）與血管瘤嚴重度量表（Hemangioma Severity Scale）的開發，是為了協助客觀評估 IHs 及其對治療的反應。對於發生局部或全身性併發症風險較高的 IHs，建議積極介入（表 103.6）。處置的主要目標包括：(1) 預防或逆轉危及生命或功能的併發症；(2) 治療潰瘍；(3) 預防永久性外觀損毀；(4) 將病人與其家庭的心理社會壓力降至最低；以及 (5) 對於極可能消退且不留下顯著殘留物的病灶，避免過度積極、可能造成疤痕的處置。
積極性不介入（Active Non-Intervention）
小型、無併發症的血管瘤預後極佳，常以積極性不介入來處置，尤其是在臉部以外的部位。然而，醫師應認知到，即使是小型、看似微不足道的病灶，也可能令父母困擾並造成顯著壓力。積極性不介入包括處理父母的疑慮，以及討論 IHs 預期的自然病程、治療的適應症、治療的類型，以及為什麼這些介入對他們的孩子適合或不適合。血管瘤可藉由定期臨床評估與照相來追蹤。回顧血管瘤演變的照片範例，對家庭可能有所幫助。許多父母害怕出血；因此，說明表淺出血的處理方式，並保證這很少造成問題，是值得的。
潰瘍的處置（Management of Ulceration）
潰瘍是 IHs 最常見的併發症（見圖 103.11）。處置應以使潰瘍癒合、預防感染與減輕疼痛為目標。常同時使用多種治療方式，尚無單一療法被證實最為有效。處置的組成包括傷口照護、感染的治療（相對少見）、特定療法（例如外用或全身性 β-blockers），以及疼痛控制。
傷口照護（Wound care）
許多小型、淺層的潰瘍可以局部傷口照護處置。生理食鹽水濕敷可用於輕柔清除厚
痂皮。雖然感染不常見，但外用抗菌軟膏（例如 mupirocin）可用於封閉與抗微生物的效果。若出現感染的臨床徵象，應取得細菌培養。封閉性敷料（例如親水性膠體 hydrocolloid、泡棉、矽膠類）有助於癒合與疼痛控制。它們可在適合的部位塗上外用抗生素或凡士林之後使用（見第 145 章）。薄型親水性膠體敷料常受青睞，因為易於貼覆於彎曲表面，並可留置數日。價廉的凡士林紗布是另一個選擇，對會陰部潰瘍特別有幫助，但需要頻繁更換。
特定療法（Specific therapy）
用於治療血管瘤其他適應症的治療方式（見下文），可能有助於治療潰瘍性病灶。外用 timolol 可協助小型潰瘍性 IHs 的癒合，但必須留意全身性吸收（見下文）。
口服 propranolol 治療對於範圍廣泛或局部療法無效的潰瘍常有幫助。在一項針對已存在平均 7 週之潰瘍的研究中，開始 propranolol 後癒合的中位時間為 4 週，且大多數病人在 15 天內達到疼痛緩解。雖然早期 propranolol 治療可能有助於預防高風險位置 IHs 的潰瘍，但也曾描述給予 propranolol 後促發或惡化此類病灶潰瘍的情形。對於已潰瘍或潰瘍高風險的 IHs，建議以低劑量開始 propranolol 並緩慢增加劑量——近期一項回溯性研究發現，相較於較高劑量，propranolol 劑量 ≤1 mg/kg/day 時潰瘍癒合時間較短。
脈衝染料雷射（pulsed dye laser）已被用於治療潰瘍性血管瘤，特別是與其他治療方式併用。某些非對照研究顯示，經過兩至三次治療後潰瘍癒合且疼痛消解。然而，其他研究則觀察到結果不一，50% 顯示改善，5% 則經歷潰瘍惡化。對於小型或有蒂的潰瘍性病灶，可考慮手術切除。
疼痛控制（Pain control）
治療潰瘍性血管瘤時，一項重要考量是疼痛控制。局部傷口照護，特別是封閉性敷料，可提供部分疼痛緩解。口服 acetaminophen 與外用 lidocaine 2%–5% 軟膏也可能有助於減輕不適。Lidocaine 軟膏應少量使用（例如最多豌豆大小的量），以預防全身性 lidocaine 毒性。局部麻醉劑共熔混合物（eutectic mixture of local anesthetics）不建議用於治療潰瘍性血管瘤，因為它不應塗抹於糜爛或潰瘍的皮膚上。在嚴重的病例中，可能需要諮詢疼痛處置專科醫師。
局部療法（Local Therapies）
外用 β-blockers（Topical β-blockers）
外用 timolol maleate（一種非選擇性 β-blocker）在治療 IHs 上可有助益，尤其是厚度 <1 mm 的小型淺層病灶（圖 103.22）。Timolol 有數種眼科劑型，包括 0.5% 溶液與 0.5% 凝膠形成溶液（gel-forming solution, GFS；緩釋型），其中最常用於治療 IHs 的是後者每日兩次、每次一滴（0.25 mg）。一項隨機對照研究發現，此劑量的 timolol 0.5% GFS 對於 5–24 週齡嬰兒的小型（<2.5 cm）、薄的、未潰瘍皮膚 IHs 是有效且安全的療法，治療 8–16 週後可見效益。一項藥物動力學研究發現，隨著具明顯淺層成分的血管瘤厚度增加，外用 timolol 的血漿濃度也較高。雖然尚未建立外用 timolol 的治療指引，但建議劑量限制在每日最多 2 滴 timolol 0.5% GFS 或 <0.25 mg/kg/day。儘管有全身性吸收，外用 timolol 治療一般耐受良好，嚴重不良事件罕見。
病灶內類固醇（Intralesional corticosteroids）
歷史上，病灶內類固醇常用於治療局限性 IHs；然而，考量 β-blocker 治療的療效，此方式現在已較少使用。
A 一名 10 週大女嬰頸部潰瘍的淺層嬰兒血管瘤。B 開始使用外用 timolol 0.5% 凝膠、每日兩次每次一小滴後四週。注意潰瘍已癒合（於兩週內發生），以及血管瘤顏色變淡與厚度減少。由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
病灶內類固醇（例如每次治療 triamcinolone <3 mg/kg）可用於選定的小型局灶性血管瘤。然而，包括視網膜與眼動脈阻塞導致永久失明，以及局部萎縮與壞死等嚴重併發症，已限制此方式在眼周區域的使用。
全身性療法（Systemic Therapies）
全身性 β-blockers（Systemic β-blockers）
2008 年偶然發現非選擇性 β-blocker propranolol 可作為 IH 的治療，徹底改變了這種常見腫瘤的處置，目前它是 IHs 的第一線全身性療法。2014 年，propranolol（Hemangeol™）成為第一個獲 FDA 核准治療 IHs 的藥物。口服 β-blockers 對於阻止皮膚、眼部、呼吸道與肝臟 IHs 的生長並加速其消退是有效的，對於潰瘍等併發症亦然。
Propranolol 的作用機轉被認為是多面向的。治療最初數天內觀察到的顏色由紅轉紫與變軟，可能與經由血管瘤周細胞上 β-腎上腺素受體所產生的立即血管收縮效應有關。隨後體積與紅色逐漸減少，可能是由於血清中 VEGF、bFGF 與 renin 濃度下降，以及內皮細胞凋亡的誘導。
相較於全身性類固醇，propranolol 具有較佳的療效與較有利的副作用譜。可能嚴重的不良反應如低血壓、心搏過緩、低血糖與支氣管痙攣並不常見。β-blockers 可能掩蓋低血糖的早期徵象，因此嬰兒應在服藥的同時進食。較常見的副作用包括睡眠障礙（例如睡不安穩、噩夢）、四肢冰冷、腹瀉與嗜睡（尤其在治療的最初數天）。有罕見報告指出，以 propranolol 治療大型潰瘍性血管瘤時會伴隨高血鉀。長期研究在嬰兒期曾因血管瘤接受 propranolol 治療的 4 至
7 歲兒童中，未發現認知、發展或生長受損的證據。
表 103.7 概述 propranolol 給藥的建議，不過關於評估、劑量與監測的臨床作法各有不同。有 PHACE(S) 症候群風險的病人應接受心血管與腦血管異常的評估，鑑於低血壓的理論風險，這些異常可能需要謹慎對待。大多數 PHACE(S) 症候群的嬰兒可成功以 propranolol 治療。然而，視其皮膚外表現而定，這些病人可能需要與心臟科及／或神經科醫師共同處置，對於中風等併發症風險增加者，增加劑量時要謹慎進行。呼吸道反應性或氣喘病史可能不是 propranolol 治療的絕對禁忌症，但此類病人需要更密切的監測並諮詢胸腔科醫師。
Propranolol 的劑量以體重為基準，通常目標劑量為 2–3 mg/kg/day（見表 103.7）。對於有潰瘍性血管瘤的嬰兒，≤1 mg/kg/day 的劑量可能縮短癒合時間。治療
典型上持續 6–12 個月，之後逐漸減量。約 25% 的 IHs 在停用 propranolol 後會發生反彈性生長，若病灶為深層或在 9 個月齡之前停止治療，風險較高。
因為是親水性（而非如 propranolol 般為親脂性）而不穿越血腦障壁的 β-blockers，可能較少產生睡眠障礙等中樞神經系統效應。這些藥物包括 atenolol（β 選擇性）與 nadolol（非選擇性），兩者目前皆未獲 FDA 核准用於 IH 治療。以 atenolol 與 nadolol 治療 IH 的隨機對照研究已證實其療效與安全性類似於 propranolol，且對 nadolol 的反應較快。由於 nadolol 主要經由糞便排出，應監測排便頻率，若有明顯便秘則暫停用藥。近期一項研究發現，不具 β-blocker 活性的 propranolol 與 atenolol 之 R(+) 對映異構物，在鼠類異種移植模型中可抑制由血管瘤幹細胞形成類 IH 血管，顯示這些藥物可能對 IH 治療有用。
全身性類固醇（Systemic corticosteroids）
全身性類固醇，通常為 prednisolone 或 prednisone，傳統上用於治療危及生命或功能的血管瘤（見表 103.6）。類固醇抑制血管瘤衍生幹細胞產生 VEGF，並在鼠類模型中抑制血管生成。雖然不再是第一線療法，全身性類固醇在 β-blocker 治療有禁忌時，或與 β-blockers 併用時（例如用於呼吸道或瀰漫性肝臟血管瘤），仍偶爾被使用。典型上給予相當於 prednisone 2–3 mg/kg/day 的起始劑量，治療期間、減量時程與監測方式各有不同。全身性類固醇的不良反應包括庫欣氏樣臉（cushingoid facies）、易怒、睡眠中斷、胃腸道症狀、高血壓、下視丘－腦下垂體－腎上腺（hypothalamic–pituitary–adrenal, HPA）軸抑制，以及對伺機性感染的易感性增加（見第 125 章）。
其他全身性療法（Other systemic therapies）
Sirolimus（rapamycin）抑制 mTOR 訊息傳遞路徑，該路徑在細胞生長與增生中扮演重要角色（見圖 61.12）。口服 sirolimus 正逐漸成為難治性、危及生命或功能之 IHs 的第二線全身性治療。曾有報告成功用於對 β-blocker 治療無反應的大型臉部 IHs。可能的不良反應包括黏膜炎、高血脂、頭痛、肝毒性與嗜中性球低下。必須進行實驗室監測，包括全血球計數、血清 creatinine、肝功能檢查與血脂檢查，以及 sirolimus 血中濃度。
Vincristine 與重組 interferon-α（2a 與 2b）是嚴重、難治性 IHs 的歷史性療法，現已不再使用，因為分別有周邊神經病變與痙攣性雙側下肢麻痺（spastic diplegia）等可能的併發症。
手術治療（Surgical Therapy）
脈衝染料雷射（pulsed dye laser, PDL）治療（585–600 nm 波長，通常脈衝持續時間 0.45–1.5 ms）對於微血管畸形的治療是有效的。雖然 PDL 治療對淺層 IHs 可能有些助益，但在生長期早期使用時有潰瘍的風險。在增生期需要多次治療（通常每數週一次）才能產生改善。考量 β-blockers 較優越的療效，PDL 目前並非增生中 IHs 的第一線療法。然而，PDL 治療對於 propranolol 治療後及／或 IH 消退後殘餘的毛細血管擴張常有幫助。PDL 治療可能的不良反應包括色素改變、萎縮性疤痕與潰瘍。Nd:YAG 雷射也曾被用於治療 IHs，可單獨使用或與 PDL 併用；然而，較高的疤痕風險限制了它的用途。
分段式 CO 雷射（fractional CO laser）曾被用於改善 IH 消退後殘餘萎縮與疤痕的質地。典型上需要多次治療，且若未鎮靜可能耐受不佳。
手術切除可用於已消退或部分消退的病灶，以移除纖維脂肪組織與多餘皮膚。手術的最佳時機取決於多項因素，包括病灶的位置、大小與形態（例如有蒂 vs. 無蒂）。在一項由單一外科醫師切除 112 個 IHs 的回溯性研究中，87% 的病灶位於頭部或頸部，38% 的病人在增生期曾接受其他治療，而大多數切除手術在 2–3 歲時施行。
在增生期進行手術切除具有爭議，通常保留給以下情況：(1) 危及功能的血管瘤，例如阻擋視軸的眼周病灶或干擾進食或說話的唇部病灶，對藥物治療無反應；或 (2) 認為藥物治療對病人的風險大於手術切除。早期手術可能適當的其他情境包括：勢必需要切除的有蒂病灶，以及保守治療無效的小型持續潰瘍病灶。最終的處置目標是達到盡可能正常的外觀，同時考量預期的手術疤痕以及預測的消退時程與結果。因此，如同其他治療方式一樣，IHs 的手術處置需要個別化。
圖 103-11：潰瘍性血管瘤。A 臀部潰瘍的早期淺層血管瘤。由於血管瘤成分可能不明顯，當嬰兒以尿布區潰瘍表現時應考慮此診斷。B 耳上方潰瘍的厚實淺層血管瘤。注意耳廓的扭曲。由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
圖 103-22：以外用 timolol 治療的潰瘍性淺層血管瘤。
表 103-6：考慮對嬰兒血管瘤採用全身性治療的理由。
表 103-7：嬰兒血管瘤的 propranolol 給藥：關於衛教諮詢、風險評估、劑量與監測的建議。評估、給藥與監測的作法差異甚大。病人的年齡、血管瘤相關問題與內科共病會影響處置。文中提供 FDA 核准之 Hemangeol™ 4.28 mg/ml 溶液的劑量表（https://hemangeol.com/physician/dosing-administration/）；學名藥 propranolol 20 mg/5 ml（4 mg/ml）溶液亦可取得。