臨床特徵（CLINICAL FEATURES）
多數血管畸形可依其臨床特徵正確分類。這有助於選擇最合適的檢查工具（表 104.3），避免重複與不必要的診斷影像檢查。此外，對於血管畸形合併之臨床表現可能受益於標靶全身性治療的病人，以及具有家族傳遞者，基因分析可能有用。由體細胞突變所致的疾病進行基因檢測時，通常需要一份受侵犯組織的檢體，而大規模平行／次世代定序
（next-generation sequencing, NGS）套組可用於過度生長症候群與淋巴水腫（見附錄）。
微血管畸形（Capillary Malformations）
ISSVA 的 CM 類別包括 nevus simplex、PWB、網狀（reticulate）CM、CMTC、CM-AVM 的 CM，以及微血管擴張；另有「地圖狀（geographic）」與「瀰漫性（diffuse）」CM 等臨床變異型亦曾被描述。CM 偶爾是複雜症候群最明顯的徵象。對於疑似頭頸部區域 CM 之病人的評估途徑示於圖 104.3。
Nevus simplex
Nevus simplex（salmon patch）是一種非常常見的先天性血管胎記，見於 30%–80% 的新生兒。雖然被 ISSVA 歸類為 CM，nevus simplex 被認為代表胎兒循環的殘留，而非因體細胞突變所致的鑲嵌性（mosaic）病況。這些邊界略為不清的粉紅至紅色斑與斑片，具有特徵性的位置：前額／眉間呈 V 字形（「天使之吻 angel kiss」）、眼瞼、人中、枕部、頸背（「送子鳥咬痕 stork bite」）與腰薦部（圖 104.4A、B）。它們常在哭鬧或劇烈活動時變得更明顯。對於廣泛的病灶，已有人提出 nevus simplex complex 一詞。
顏面 nevus simplex 傾向在 1 至 3 歲之間自行消退，但顏面以外與部分眉間病灶則較為持久。在嬰兒期，濕疹性皮膚炎可能優先或僅在 nevus simplex 之內發生。絕大多數具有 nevus simplex 的兒童並無相關異常；然而，明顯或持久的中臉部 nevus simplex 是數種症候群的特徵，包括 Beckwith–Wiedemann 與 megalencephaly–CM。雖然腰薦部 nevus simplex 是否代表隱性脊柱閉合不全（occult spinal dysraphism）的可能徵象仍有爭議，多數作者在缺乏其他皮膚發現時並不建議進行脊椎影像檢查（見第 64 章）。
Port-wine birthmark（PWB）與變異型
在受侵犯皮膚（尤其是血管）± 局部皮外組織（例如腦、眼）中，GNAQ（Q-class G protein subunit α）或偶爾 GNA11（G protein subunit α 11）的體細胞活化性突變，是單獨性 PWB 與 Sturge–Weber 症候群（Sturge–Weber syndrome, SWS）的基礎。這些突變（最常見於 R183 殘基）導致絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase, MAPK）訊息傳遞增加（見圖 104.2），進而造成細胞增生增加與凋亡減少。
PWB 典型於出生時表現為界線清楚、鮮紅或深紅色的斑與斑片，其顏色類似波特酒（port wine）。顏色較淡的紅色或粉紅色胎記被稱為「nevus roseus」，因其顏色類似玫瑰紅酒（rosé wine）。有些淡紅—粉紅色胎記並非實心，而是細緻的網狀，常呈斑駁外觀且邊界不清；這些網狀 CM 有別於 CMTC，後者具有更明確的紫色網狀或軌道狀（tram track-like）圖案，且常伴隨皮膚萎縮。網狀 CM 可源於 GNA11 的體細胞功能獲得型突變，較少見者為 GNAQ 或 PIK3CA。
PWB 的生長與孩童的成長成比例。它們可為局部、呈節段性分布，或為多灶性且廣泛分布。顏面 PWB 的分布型態被認為反映胚胎顱顏發育期間形成的隆起及其相關脈管系統。由於這些區域類似三叉神經的皮節，傳統上辨識出以下區域：V1——前額與上眼瞼；V2——上頜區（圖 104.4C）；V3——下頜區。
隨時間推移，PWB（尤其是位於上頜與下頜區者）常發展出更深的紅色調，從出生時的粉紅紅色轉變為成年時的紫紅色。受侵犯的皮膚可能變厚並呈結節狀（圖 104.5），偶爾會出現疊加的化膿性肉芽腫（pyogenic granulomas）。在一項納入 173 位 PWB 病人的研究中，觀察到 11% 有變厚（中位年齡 32 歲）、24% 有結節形成（中位年齡 44 歲），6% 兩者兼具（中位年齡 45 歲）。這些變化在顏色較淺的「nevus roseus」或位於軀幹與四肢的 PWB 中鮮少見到。PWB 下方軟組織與顏面骨的過度生長亦可能發生，造成如開咬變形（open-bite deformity）等問題。受侵犯的牙齦與嘴唇可能腫大，可能導致牙齦瘤（epulides）、牙齦出血、巨唇（macrocheilia）與唇閉合不全（lip incompetence）。如同 nevus simplex，濕疹性皮膚炎可能好發於受 PWB 影響的皮膚區域。
絕大多數病人的 PWB 為先天性。然而，青少年與成人中也曾描述後天性類波特酒色病灶，此類病灶的發生可能由外傷所誘發。值得注意的是，早期硬皮病（morphea），尤其是線狀型，偶爾會以模仿後天性類波特酒色病灶的紅色血管性斑片表現。
CM 可與代表貧血痣（nevus anemicus）的蒼白斑網絡混合存在（nevus vascularis mixtus；圖 104.6）。CM 與真皮黑色素細胞增多症（圖 104.7）或斑點狀痣（nevus spilus，speckled lentiginous nevus）並存，稱為色素血管性斑痣性錯構瘤病（phakomatosis pigmentovascularis, PPV）（表 104.4）。PPV type II（cesioflammea）的病人在 PWB 與真皮黑色素細胞增多症中，均帶有相同的 GNAQ 或 GNA11 活化性突變。同樣地，PTPN11（protein tyrosine phosphatase nonreceptor type 11）的鑲嵌性突變已被發現是 PPV type III23a 病人之 nevus roseus 與 nevus spilus 兩者的基礎。在廣泛 PWB 的病人中，曾描述因腎動脈狹窄所致的高血壓。
Sturge–Weber 症候群（Sturge–Weber syndrome）
SWS 是一種散發性神經疾病，其中顏面 PWB 合併同側軟腦膜／腦部與眼部血管異常。雖然三項成分俱備才構成「完全型」SWS 的診斷，具有 PWB 加上單獨中樞神經侵犯的病人通常也被診斷為 SWS；而僅有顏面 PWB
加上單獨眼部侵犯者，則常被分開歸類。SWS 的腦部與／或眼部表現鮮少在無伴隨 PWB 的情況下發生。GNAQ（或罕見 GNA11）體細胞活化性突變所致的鑲嵌現象，是 SWS 與非症候群性顏面 PWB 兩者的成因（見上文），前者源於在發育較早期出現的突變，除皮膚外亦影響眼與中樞神經系統的脈管系統。
與 SWS 相關的顏面 PWB 傳統上被認為侵犯 V1 區域，該區包含前額與上眼瞼，常單側或雙側延伸至更大範圍的顏面（圖 104.8）。較近期的研究顯示，「前額區（forehead area）」——包含上眼瞼，其下界由外眥至耳朵頂端所畫的一條線界定——的侵犯，是 SWS 最佳的臨床預測因子（圖 104.9）。此風險區域涵蓋 V2/V3 的部分以及 V1，並被認為對應胚胎的額鼻隆起（frontonasal prominence）。後者包含神經嵴來源的脈管系統，並與前腦（forebrain）一同發育，前腦則生成大腦皮質與視泡（optic vesicles）。因此，在胚胎神經嵴衍生物（亦包括軟腦膜與脈絡膜）遷移之前，於額鼻區發生的體細胞 GNAQ 突變，或可解釋與腦部及眼部血管畸形相關之 CM 的前額位置。有些 SWS 病人在四肢與軀幹也有 PWB。此外，SWS 偶爾發生於 PPV type II 的情境（見表 104.4）。
（cesioflammea）。可見一大片 port-wine birthmark 與廣泛的真皮黑色素細胞增多症。
SWS 的眼部侵犯可造成結膜、鞏膜表層（episclera）、視網膜與／或脈絡膜的靜脈血管擴大。最常見的眼部表現為青光眼，影響 30%–60% 前額與／或眼瞼有 PWB 的病人；脈絡膜出血與視網膜剝離為罕見併發症。當 PWB 同時影響 V1 與 V2 區域時，眼部侵犯較常發生。青光眼可能因牛眼（buphthalmos，眼球擴大）而於出生時被察覺，而伴有角膜混濁的急性青光眼可能是嬰兒期的急症。然而，眼壓通常是緩慢升高。因此，青光眼可能在兒童晚期、青春期甚至成年期才變得明顯。故必須終身定期評估雙眼的視覺功能與眼壓，因為對側青光眼偶爾也會發生。
神經症狀可源於同側腦部的低灌流，原因為軟腦膜（pia mater）內的 CVM、表淺皮質靜脈缺如，以及深部引流靜脈擴張。隨時間推移，慢性缺氧可導致大腦半側萎縮（cerebral hemiatrophy）與鈣化，以枕部區域為最常見位置。最常見的神經表現為癲癇發作，最常為局部運動性（focal motor），影響與血管異常相對側的身體，或呈全身性。癲癇發作通常在生命最初兩年內發生，影響 ≥75% 的 SWS 兒童；它們可能難以用抗癲癇藥物控制，尤其在早期。其他發現可包括伴有對側偏癱或全癱的中風樣發作；影響運動與認知技能的發展遲緩；情緒與行為問題；注意力不足症；以及偏頭痛。內分泌功能失常，例如中樞性甲狀腺功能低下與生長激素缺乏，亦可能發生，即使在神經影像正常的病人亦然。
當單側 PWB 侵犯前額區大部分時，SWS 之眼部與／或神經表現的風險約為 ~25%–50%；當 PWB 僅侵犯此區域較小部分時風險較低，而對於半側顏面病灶或覆蓋前額與雙側上眼瞼的雙側 PWB 則較高（>50%）（見圖 104.9）。一項前瞻性研究亦發現，PWB 位於前額正中（此分布令人聯想到 nevus simplex）的病人 SWS 風險增加，而位於前額的線狀 PWB 則與 SWS 無關。
近期一份關於 SWS 處置的共識聲明建議，任何具有高風險顏面 PWB（見上文）的嬰兒或兒童，應轉介至小兒神經科醫師與眼科醫師進行基礎評估與定期追蹤（見圖 104.3）。對於具有高風險 PWB 但無癲癇發作或神經症狀病史的新生兒與嬰兒，神經影像檢查應在選定的個體考慮施行（例如具有廣泛雙側顏面 PWB 者，或考慮進行症狀前治療時），而非例行施行。在此類病人中，建議進行非鎮靜、非顯影劑的篩檢性 MRI，包含 T1 與 T2（± 液體衰減反轉恢復影像 [fluid attenuation inversion recovery, FLAIR]）以及磁化率加權影像（susceptibility-weighted imaging, SWI）± 擴散加權影像（diffusion-weighted imaging, DWI）。這些檢查方式可顯示早期軟腦膜
（SWS）。「前額區」（A）的侵犯——該區包含上眼瞼，其下界由外眥至耳朵頂端所畫的一條線界定——與 SWS 風險相關。半側顏面與前額正中（B）以及雙側前額病灶，與最高風險相關。
變化，伴隨經髓質靜脈（transmedullary veins）與腦室周圍靜脈的擴大；雖然在無症狀病人於生命最初數月的敏感度有限，但軟腦膜侵犯可在 ≥1 歲時被排除。對於有神經症狀的病人，建議進行顯影劑前後的 MRI，除 SWI 與顯影後 FLAIR 影像外，並包含高解析度容積序列。腦回狀（gyriform）鈣化與萎縮在 SWS 病人的兒童期發展，可經由 CT 掃描與其他神經影像方式看見。
SWS 的早期診斷相當重要，因為預防性投予 aspirin 可能減少中風樣發作與癲癇發作的頻率。有些 SWS 嬰兒與兒童的認知缺損，比依其在傳統 MRI 研究上有限的皮質侵犯所預期者更為嚴重。功能性腦部影像，例如評估局部腦血流的 SPECT（single photon emission computed tomography）或顯示葡萄糖代謝的 PET（positron emission tomography），可提供額外的預後資訊。定量腦電圖（electroencephalography, EEG）亦可協助篩檢有 SWS 風險之無症狀嬰兒的腦部侵犯。
與過度生長相關的微血管畸形
軀幹與四肢的 PWB 與網狀 CM 可能伴隨局部過度生長與其他症候群特徵（表 104.5）。導致磷脂醯肌醇 3-激酶（phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K）/AKT 路徑活化之突變的鑲嵌現象，已被發現是其中數種病況的基礎（見圖 104.2 與 113.1），包括屬於 PIK3CA 相關過度生長譜系（PIK3CA-related overgrowth spectrum, PROS）者。隨著分子病因進一步釐清，用於過度生長症候群的各種名詞與人名命名詞可能會被修訂。
瀰漫性 CM 伴過度生長（diffuse CM with overgrowth, DCMO）是為廣泛的網狀 CM 合併成比例的軟組織與／或骨性肥大所提出的名詞（圖 104.10A）。與 Klippel–Trenaunay 症候群（Klippel–Trenaunay syndrome, KTS）不同，其過度生長並非進展性，且與 CM 的位置無關；此外，雖然有些 DCMO 病人有臨床上明顯的皮下靜脈，他們並沒有真正的 VM 或 LM。相對於 megalencephaly–CM，DCMO 病人頭圍正常，且無相關的神經異常。DCMO 中淡紅—粉紅色的網狀 CM 侵犯多個相連的解剖區域，在前軀幹常有明顯的中線分界，並可能在生命最初數月變淡；約半數病人有其他區域出現融合性 CM，通常位於肢端部位。GNA11 與 PIK3CA（phosphatidylinositol-4,5-biphosphate 3-kinase catalytic subunit α）的體細胞活化性突變，據報告分別造成伴隨輕度與較顯著過度生長的瀰漫性 CM。
Klippel–Trenaunay 症候群（KTS）目前由 PWB、異常靜脈（代表 VM）與受侵犯肢體的進展性過度生長此三聯徵所定義。然而，此人名命名詞亦曾被錯誤地用於任何合併肢體肥大的微血管畸形。KTS 中的血管畸形為合併型 CVM 或 CLVM，可為局部或較廣泛。與 KTS 相關的 CLVM 中已辨識出 PIK3CA 的體細胞突變。此外，在具有 C(L)VM 與受侵犯肢體過度生長的病人中，已辨識出 PIK3R1（phosphoinositide-3-kinase regulatory subunit 1）的體細胞突變（見表 104.5）。
一種界線清楚、深紅至紫色、邊緣不規則的胎記，稱為地圖狀 CM（geographic CM），好發於大腿外側，且通常伴有淋巴成分。其上常出現疊加的紫色丘疹或出血性小泡，特別是當膝蓋外側可見持續存在的外側緣靜脈（lateral marginal vein）時，地圖狀 CM 預示更嚴重、進展性的過度生長，以及較高的併發症（如蜂窩性組織炎）可能性（圖 104.11A）。其他兒童則有粉紅至紅色、斑駁的微血管胎記，與較佳的預後相關（圖 104.11B）；在沒有 VM 的情況下，這些病人或許更適合被歸類為 DCMO（見上文），或僅是伴隨過度生長的 PWB。KTS 中的足部與手部畸形通常伴隨深層靜脈系統異常。
在下肢 KTS，雙腿長度差異呈進展性，需要持續的骨科照護。淋巴水腫可導致大量的肢體過度生長與蜂窩性組織炎。有些嚴重受影響的個體，在肛門生殖器區、膀胱、骨盆、後腹腔與胃腸道有微血管—靜脈或淋巴異常，可能出血並導致貧血。亦曾描述蛋白質流失性腸病（protein-losing enteropathy）。
如同單純型 VM（見下文），KTS 中異常的靜脈網絡可能伴隨慢性血管內凝血病變，D-dimer 偏高、fibrinogen 濃度不等程度偏低。具有特定異常的病人，例如存在外側緣靜脈、穿通靜脈（perforator veins）功能不全或肌肉內侵犯者，發生深部靜脈栓塞、慢性血栓栓塞性肺高壓，甚至危及生命之肺栓塞的風險較高。對於 KTS 病人，尤其是有高凝血狀態證據者，當他們具有靜脈血栓栓塞的額外危險因子（如手術、外傷或懷孕）時，應考慮預防性抗凝治療。有些作者亦建議定期進行心臟超音波以評估肺高壓。
雙功能超音波（duplex ultrasonography）有助於探查 KTS 背後的血管異常（見表 104.3）。多探測器電腦斷層（multidetector computed tomography, MDCT）與三維磁振靜脈攝影（magnetic resonance venography, MRV）可協助判定肌肉骨骼、胸部與腹骨盆腔侵犯的範圍，並描述骨密度變化、肢體不對稱以及深層靜脈系統的存在／通暢與否。淋巴閃爍攝影（lymphoscintigraphy）鮮少有適應症。在有腸胃道出血的病人中，大腸鏡或膠囊內視鏡可能顯示腸道內的微血管斑片、廣泛擴張的靜脈管道與微囊型 LM。
此「類 Proteus（Proteus-like）」症候群的特徵為不對稱、進展性、浸潤性的先天性脂肪瘤性過度生長，典型位於軀幹；血管異常；表皮痣；脊柱側彎／骨骼異常（包括寬大的手足）；脊椎／脊椎旁動靜脈病灶；以及癲癇發作。CLOVES 症候群由 PIK3CA 的體細胞活化性突變所致，其臨床發現與其他型式的 PROS（如 KTS 與 megalencephaly–CM）有相當大的重疊（見表 104.5）。CLOVES 軀幹的脂肪瘤性腫塊內常存在 LM，並不等程度地延伸至後腹腔與縱膈。界線清楚、深紅色的地圖狀 CM/CLM 通常覆蓋於腫塊上方，該腫塊典型亦伴隨異常的表淺靜脈與胸部或主要中央靜脈的靜脈擴張（phlebectasia）；後者導致肺栓塞風險增加，尤其在接受手術時。
Megalencephaly–CM，先前稱為 macrocephaly–CM 與 macrocephaly–CMTC，其特徵為不對稱過度生長、進展性（半側）巨腦症，以及廣泛的網狀 CM，常在腹部有特徵性的中線分界（圖 104.10B）。其他特徵包括持久的中臉部 nevus simplex、前額突出（frontal bossing）、新生兒肌張力低下、發展遲緩、併指（趾）（syndactyly，尤其第 2–3 趾）、多指（趾）、關節鬆弛與皮膚過度彈性。神經影像特徵性地顯示腦室擴大、後天性小腦扁桃體異位 ± 疝脫、多小腦回（polymicrogyria）與大腦不對稱。Megalencephaly–CM 由 PIK3CA 的合子後（postzygotic）突變所致。
CLAPO 症候群的特徵為下唇的 CM 與舌部及頸部的 LM，同時伴有顏面與四肢的不對稱與部分過度生長。下唇的 CM 永遠位於中線且對稱；它可能侵犯整個嘴唇，並通常延伸至鄰近皮膚（圖 104.12）。LM 在受影響的新生兒可能不明顯，在日後才變得明顯。PIK3CA 的體細胞突變是 CLAPO 症候群的成因。
Proteus 症候群的特徵為隨時間進展的過度生長，以及異常的鑲嵌性分布（見第 62 章）。它由 AKT1 的體細胞活化性突變所致，該基因編碼一個正向調控細胞生長與增生的蛋白質。出生時表現極少，典型在 6–18 個月大時變得明顯。不對稱、不成比例的骨骼過度生長導致諸如伴脊柱側彎的巨椎體發育異常（megaspondylodysplasia）、膝部變形、不對稱巨指（macrodactyly）與顱骨骨質增生（cranial hyperostosis）等後果。除了具有不等程度微血管、靜脈與淋巴成分的血管畸形外，皮膚特徵包括極具特徵性的手掌與足底腦回狀結締組織痣（cerebriform connective tissue nevi）（圖 104.13）、表皮痣、脂肪瘤性過度生長，以及局部脂肪缺如。大疱性肺退化（bullous pulmonary degeneration）、特定腫瘤（例如卵巢囊腺瘤、腮腺單型性腺瘤）以及具有眼瞼下垂與鼻孔前翻的顏面表型，是其他的發現。深部靜脈栓塞導致高達 20% 的病人早逝。Proteus 症候群的鑑別診斷包括 PROS 以及 PTEN 錯構瘤腫瘤症候群（PTEN hamartoma tumor syndrome）（見表 104.5）。
先天性毛細血管擴張性大理石樣皮膚（Cutis marmorata telangiectatica congenita）
CMTC 的特徵為深紫色至紅—紫色、寬闊的網狀血管圖案，其間夾雜微血管擴張，偶爾伴有明顯的靜脈（圖 104.14）。它常侵犯一個或多個肢體以及軀幹的對應象限。與生理性大理石樣皮膚（physiologic cutis marmorata）不同，CMTC 在將受影響嬰兒加溫後仍持續存在。網狀圖案內可見萎縮性凹陷（見圖 104.14C），尤其在關節上方，並可導致潰瘍與疤痕。CMTC 常在滿一歲後變淡，但殘留部分紫紅色網絡相當常見。高達 50% 的病人有受侵犯肢體的發育不全（hypoplasia，周長 > 長度）或其他血管畸形。其他骨骼（例如併指）、眼部（例如青光眼）與神經缺陷亦曾被報告，尤其在全身性 CMTC 的病人；然而，這些關聯可能反映了將 CM 相關症候群誤診為 CMTC。Adams–Oliver 症候群
的特徵為 CMTC 或網狀 CM 合併遠端橫向肢體缺損、不等程度的心臟畸形，以及頭皮／顱骨缺損（先天性皮膚發育不全 aplasia cutis congenita；見第 64 章）。
在具有令人聯想到 CMTC、但界線更清晰、呈線狀、位於軀幹或肢體外側之 CM 的病人中，已辨識出體細胞 AKT3 突變。亦觀察到相關的軟組織萎縮與不等程度的巨腦症。最後，在新生兒狼瘡（neonatal lupus）病人中曾觀察到類似 CMTC、但持續時間相對短暫的皮膚表現。
微血管擴張（Telangiectasias）
微血管擴張是擴張的微血管型血管（見第 106 章）。這些點狀、星狀或線狀的紅色病灶，可呈局部、節段或廣泛分布。在某些疾病中，它們傾向侵犯特定的解剖部位。例如，angioma serpiginosum 的特徵為成叢的微小點狀微血管擴張排列成蛇行圖案，好發於四肢；而 unilateral nevoid telangiectasia 通常指節段性排列，好發於顏面、頸部、胸部與手臂。遺傳性良性微血管擴張（hereditary benign telangiectasia, HBT）的病灶可能模仿遺傳性出血性微血管擴張
（hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT；見下文）者，但前者不伴隨鼻出血或內臟出血。此外，某些最初被報告為 HBT 的家系，實際上是微血管畸形—動靜脈畸形（capillary malformation–arteriovenous malformation, CM-AVM；見下文）。
遺傳性出血性微血管擴張（HHT；Osler–Weber–Rendu 病）是一種體染色體顯性疾病，特徵為內臟 AVM 與黏膜皮膚微血管擴張，後者實際上代表小型 AVM；這些 AVM 有出血傾向。表型差異相當大，即使在同一家族內亦然。HHT 的首個表現通常是兒童期或青春期的鼻出血，平均起始年齡為 12 歲。皮膚與口腔黏膜的多發性微血管擴張通常在青春期後出現，可能直到成年才明顯，在 <10 歲的受影響兒童中約 ~50% 至少有一處明顯的微血管擴張。微血管擴張最常侵犯顏面、嘴唇、舌頭、手掌與手指，包括甲周區域與甲床。這些深紅色病灶為圓形、略為隆起的丘疹，或界線不清的星狀斑。
對於疑似罹患 HHT 的個體，篩檢內臟 AVM 相當重要（表 104.6）。特別是肺部與腦部的 AVM，常在突然發生危及生命的併發症之前並無症狀。肺部 AVM 可導致低血氧、出血，以及因矛盾性栓塞（paradoxical emboli）所致的腦膿瘍或中風。建議對肺部 AVM 施行經導管栓塞療法。腦部 AVM 造成的致命顱內出血可早在嬰兒期即發生，而 HHT 兒童因脊髓 AVM 導致的急性下肢癱瘓亦曾被描述。中樞神經系統 AVM 的治療策略包括栓塞、顯微手術與立體定位放射治療。胃腸道或（較少見）泌尿生殖道出血典型發生於成年中期，常以缺鐵性貧血表現。最後，肝臟 AVM 可導致高輸出性心衰竭、門脈高壓與膽道疾病。
典型 HHT 源於 ENG（endoglin；HHT1）或 ACVRL1（activin A receptor-like type 1，亦稱 ALK1；HHT2）的異型合子突變。此兩個基因均編碼內皮轉形生長因子-β（transforming growth factor-β, TGF-β）受體的醣蛋白成分。基因型—表型關聯已被建立：HHT1 有較高的肺部（尤其在女性）與腦部 AVM 風險，HHT2 則有較高的肝臟 AVM 風險。少數被報告具有類 HHT 表現、但皮膚微血管擴張／AVM 較大且更廣泛的病人，其潛在突變位於 GDF2（growth differentiation factor 2），該基因編碼一個與 endoglin 及 ACVRL1 結合的蛋白質。此外，SMAD4（編碼一個傳遞 TGF-β 受體訊息之蛋白質）的突變，是一種以幼年型胃腸道息肉症合併 HHT 為特徵之疾病的基礎。基因檢測可在尚未符合臨床診斷標準的兒童與年輕成人中建立 HHT 的診斷（見表 104.6）。專精 HHT 之醫學中心與實驗室的資訊可於 curehht.org 取得。
運動失調—微血管擴張症（Ataxia–telangiectasia）是一種體染色體隱性疾病，發生率約每 40 000 名新生兒中有 1 例，肇因於 ATM 的突變（見第 60 章）。運動失調是初始症狀，通常出現於學步兒。微血管擴張典型在 4–6 歲開始出現，主要位於結膜、顏面與耳朵。免疫球蛋白缺乏（例如 IgA、IgG）與細胞媒介免疫缺損，可解釋其頻繁的鼻竇肺部感染。病人罹患淋巴瘤與白血病的風險高。受影響個體可發現循環中 α-fetoprotein 濃度上升。ATM 基因突變的異型合子帶因者，罹患乳癌與血液惡性腫瘤的風險亦增加。
血管角化瘤（Angiokeratomas）
血管角化瘤目前被 ISSVA 歸類為暫時未分類的血管異常。它們由真皮血管的擴張加上其上方棘皮增厚與過度角化的表皮所組成（見第 114 章）。免疫組織化學研究顯示，多數血管角化瘤以淋巴管標記染色呈陽性。這些深紅至紫色的丘疹性血管異常，在大小、深度與位置上差異相當大。兩種最常見的型別是孤立性丘疹型血管角化瘤（solitary papular angiokeratoma）與陰囊及外陰的血管角化瘤。前者常見於下肢，臨床上可能被誤認為黑色素瘤。
在 angiokeratoma circumscriptum 中，成叢的擴張血管形成斑塊或線狀排列，通常位於肢體且常於出生時即存在。一種類似 angiokeratoma circumscriptum、但具有由較微血管更大之厚壁血管所構成之較深真皮成分的先天性過度角化血管異常，可能代表疣狀小靜脈—微血管畸形（verrucous venulocapillary malformation，「verrucous hemangioma」；見下文與第 114 章），其可由體細胞 MAP3K3（mitogen-activated protein kinase kinase 3 gene）突變所致。成群的微小病灶亦見於 angiokeratoma of Mibelli，其好發於腳趾、手指、膝與肘。
Angiokeratoma corporis diffusum 的特徵為更廣泛的病灶，常呈泳褲樣分布；它可能伴隨數種遺傳性溶小體儲積疾病，例如 Fabry 病（一種因 α-galactosidase A 缺乏所致的 X 染色體隱性病況）與 α-fucosidase 缺乏症（見表 63.7）。類血管角化瘤病灶以及微囊型淋巴病灶，可能在 KTS 之地圖狀 CM 表面發展（見上文）。
靜脈畸形（Venous Malformations）
VM 有兩大型別：(1) 常見型與家族型 VM，兩者合計約占 VM 的 ~95%；以及 (2) 血管球靜脈畸形（glomuvenous malformations, GVMs）。VM 可能與深部嬰兒血管瘤混淆，或當其侵犯肢體大部分時與 KTS 混淆。常見型與家族型 VM 在臨床上可由其藍色調、柔軟、可壓縮性，以及在下垂姿勢時充血的傾向來辨識（圖 104.15）。它們最常為局灶性或節段性，但在體染色體顯性遺傳的型式中可能呈廣泛分布。TEK 與 PIK3CA 基因的體細胞活化性突變，分別占散發性常見型 VM 的 ~50% 與 ~25%；由前一基因突變所致的 VM 較可能侵犯皮膚表面。VM 最好以 T2 加權 MRI 影像檢查（見表 104.3）。
圖 104.16 提供了 VM 病人的評估與處置途徑。
頭部靜脈畸形（Cephalic venous malformation）
這些病灶常導致隨時間惡化的美觀與功能問題。除皮膚外，它們可能侵犯嘴唇、口腔黏膜與更深層的構造，如肌肉、顳下窩（infratemporal fossa）與眼眶（見圖 104.16）。頭部 VM 在頭部處於下垂位置時會膨脹。隨時間推移，顏面特徵的變形常變得顯著。具有咽旁與喉部 VM 的病人應監測睡眠呼吸中止，此可能使他們面臨睡眠中猝死的風險。約 20% 具有廣泛頭部 VM 的病人有下方顱骨的缺損，必須在施行硬化療法前辨識出來，以避免經由缺損發生栓塞。
約 25% 具有廣泛頭部 VM 的病人有發育性靜脈異常（developmental venous anomalies，先前以誤稱「venous angiomas」稱之），相較之下一般族群為 <1%。這些是腦部靜脈引流不常見的功能性路徑，通常伴有擴大的深部靜脈管道。發育性靜脈異常可能造成頭痛，但不會帶來腦出血的風險，且不需治療。值得注意的是，頭部 VM 的病人並無較高的 CCM 型腦血管畸形風險（見下文）。
軀幹與肢體靜脈畸形（Trunk and limb venous malformation）
軀幹與肢體的 VM 常有美觀與功能上的後果（見圖 104.17）。VM 形成由鬆垂擴張之靜脈管道構成的海綿狀腫塊，可藉由抬高與按摩受侵犯區域而輕易排空（見圖 104.16）。然而，深入滲透至肌肉、關節與骨骼相當常見。肌肉侵犯與運動後及早晨的疼痛發作有關。疼痛與低流速管道內的血栓有關，並導致靜脈石（phlebolith，圓形鈣化）形成。大型 VM 的病人中，半數有慢性局部血管內凝血病變，D-dimer 濃度上升。關節侵犯通常在 10 歲前出現症狀，併發症包括積液與關節積血（hemarthrosis）。肢體 VM 常被誤診為 KTS，但受單純型 VM 侵犯之肢體的發育不足（undergrowth）比過度生長更為常見。
竇狀「血管瘤（sinusoidal “hemangioma”）」被認為代表一種獨特型別的靜脈畸形，典型出現於成人，尤其是
中年女性，表現為好發於乳房與四肢的深藍色結節（見第 114 章）。診斷依據組織學特徵：界線清楚的小葉，由密集排列、大型、薄壁、充血的靜脈管道組成。竇狀圖案亦曾在先天性 VM 中被觀察到。
FAVA 於出生至成年早期之間表現為疼痛的肌肉內腫塊，最常位於小腿並伴隨攣縮。組織病理上，可見脂肪、伴有血管周圍纖維化的異常靜脈管道，以及萎縮骨骼肌內的淋巴漿細胞聚集之組合。治療選項包括切除或影像導引經皮冷凍消融。已有 PIK3CA 潛在體細胞突變的報告。
疣狀 VM（verrucous VM；見第 114 章）被納入 ISSVA 分類作為 VM 的一個亞型，且在此類病灶的一部分中已辨識出 MAP3K3 的潛在體細胞突變（見圖 104.2）。此畸形表現為紫紅色胎記，常在肢體呈節段性分布，並隨時間發展出過度角化。其臨床外觀與 angiokeratoma circumscriptum，以及與家族性腦海綿狀畸形（familial cerebral cavernous malformation）相關的過度角化性皮膚微血管—靜脈畸形有所重疊。皮膚鏡下可見紅色血管點，有助於區分疣狀 VM 與 CM 或 LM。
與靜脈畸形相關的症候群
家族性 VMCM 是一種體染色體顯性病況，其中多發性 VM 侵犯皮膚、口腔黏膜與肌肉。少數家族中曾觀察到內臟 VM（例如腸道、肺部、中樞神經系統）與心臟畸形。此疾病由 TEK 的異型合子生殖細胞系突變所致，導致 TIE-2（一種血管內皮特異性酪胺酸激酶受體）的過度磷酸化與組成型活化（見圖 104.2）；此受體的下游訊息傳遞亦被改變。有趣的是，約半數散發性 VM 在病灶組織內具有體細胞活化性 TEK 突變。
BRBNS 是一種散發性疾病，特徵為深藍色丘疹與結節，以及膚色可壓縮突起物（「橡皮泡 rubber blebs」）的漸進性出現，呈廣泛分布，此外還有侵犯皮下組織與肌肉的較大型 VM（圖 104.17）。有些病人具有一個大型先天性 VM，其表面有特徵性的較深紫—藍色蕨葉狀圖案。胃腸道病灶會出血並導致缺鐵性貧血。其他內臟侵犯部位（中樞神經系統、肺、心臟）並不常見。BRBNS 近期被發現由雙重（順式 cis）體細胞活化性 TEK 突變所致，即該基因同一等位基因內的兩個突變。
Maffucci 症候群是一種散發性病況，特徵為 VM（表現為藍色至膚色結節）與類似 Ollier 病的內生軟骨瘤（enchondromas），後者可導致骨科後果
（圖 104.18）。它最常侵犯四肢；然而，具有嚴重神經眼科併發症的頭部病灶亦可能發生。組織學上，皮膚結節呈現 VM 與一種血管腫瘤——梭形細胞血管瘤（spindle cell hemangioma）——兩者的特徵（見第 114 章）。
在受侵犯組織中已辨識出 IDH1（NADP(+)-dependent isocitrate dehydrogenase 1）的異型合子體細胞突變，梭形細胞血管瘤與內生軟骨瘤中具有相同的突變；後者病灶亦罕見地帶有潛在的 IDH2 突變。
GVM（先前稱為 glomangiomas）代表 VM 的一種變異型，在變形的靜脈管道周圍有成排的血管球細胞（glomus cells）（見第 114 章）。它們可表現為小型孤立病灶、廣泛散布的藍—紫色結節，或（較少見）大型節段性斑塊（圖 104.19）。GVM 可能在出生時即明顯，尤其是較大的斑塊，或於兒童期至青春期出現；它們常隨時間增大。相對於典型 VM，GVM 在觸診時傾向疼痛、部分（而非完全）可壓縮，且過度角化並具有鵝卵石樣外觀（尤其在四肢）。GVM 典型不侵犯內臟或關節，且不伴隨凝血病變。偶爾會發生黏膜侵犯，出現深部口內病灶與肌肉的表淺侵犯。約三分之二的 GVM 病人有類似病灶的家族史，而典型 VM 的病人僅 1%。GVM 源於 glomulin 基因（GLMN）的異型合子生殖細胞系突變（以體染色體顯性方式代代相傳），加上病灶皮膚內此基因的體細胞「二次打擊」（雜合性缺失 loss of heterozygosity）（見表 104.2）。
一種獨特的過度角化性皮膚微血管—靜脈畸形（hyperkeratotic cutaneous capillary–venous malformation, HCCVM），發生於家族性腦海綿狀畸形（cerebral cavernous malformation, CCM）病人的一個亞群。神經表現於平均年齡 30 歲（範圍 2–72 歲）發生，可包括頭痛、癲癇發作與腦出血。此體染色體顯性疾病可由三個不同基因的突變所致（見表 104.2）：KRIT1（CCM1）、CCM2（malcavernin）與 PDCD10（CCM3）。在具有皮膚微血管與／或靜脈畸形的家族性 CCM 病人（約 ~10%）中，~90% 具有 KRIT1 突變。
HCCVM 幾乎僅發生於具有 KRIT1 突變的病人，迄今有一份報告見於一位具有 PDCD10 突變的個體。這些形狀不規則、深緋紅色或紅紫色的斑塊，周圍伴有藍色調變色，典型為先天性且位於四肢；曾描述 GLUT1 陽性。亦曾觀察到較小的紅棕色斑，周邊帶有微血管擴張性斑點。較少見的情況是，帶有這三個基因中任一突變的兒童與成人，會發展出深藍色皮膚丘疹與結節，令人聯想到藍色橡皮泡樣痣症候群，這些代表 VM。鑑別診斷包括疣狀 VM。
淋巴管畸形（Lymphatic Malformations）
LM 的譜系包括原發性淋巴水腫、常見型 LM、全身性淋巴異常（generalized lymphatic anomaly, GLA）與中央傳導性淋巴異常（central conducting lymphatic anomalies, CCLAs；管道型 LM）。標靶樣含鐵血黃素性淋巴管畸形（targetoid hemosiderotic lymphatic malformation，hobnail「hemangioma」）於第 114 章討論。淋巴水腫源於淋巴管道發育不全、缺如或中斷所致的淋巴引流不足。淋巴水腫分為因淋巴發育異常所致的原發型，與因後天性淋巴引流中斷所致的續發型（見第 105 章）。相對地，LM 源於淋巴網絡的增生。此增生最常導致囊腫，包括較小的微囊型與／或較大的巨囊型病灶；這些囊腫可在皮膚、黏膜、肌肉、骨骼或偶爾在內臟中發生。PIK3CA 的體細胞活化性突變是多數常見型 LM 的基礎。侵犯乳糜池（cisterna chyli）與胸管等構造的 CCLA，導致淋巴滲漏，進而造成肋膜或心包積液與腹水。
原發性淋巴水腫（Primary lymphedema）
原發性淋巴水腫的病人通常在四肢累積淋巴液（下肢 > 上肢）；偶爾發生頭部與生殖器侵犯。受影響個體有細菌感染與敗血症的風險。全身性淋巴水腫可能伴隨腸道或肺部淋巴管擴張、滲出性腸病與肋膜積液。
原發性淋巴水腫可依其發病年齡分為先天型、青春期前後型（praecox）與晚發型（tarda；>35 歲）型式，但由於發病時間即使在同一家族內也可能不同，現今更常以遺傳基礎進行分類（見表 105.7）。表 104.2 列出了與單獨型與症候群型淋巴水腫有關的多個基因。這些基因所編碼的許多蛋白質，作用於血管內皮生長因子受體-3（vascular endothelial growth factor receptor-3, VEGFR3）訊息傳遞路徑（見第 102 章）。
最常見的先天型式，傳統上稱為 Milroy 病，表現為膝蓋以下的淋巴水腫、明顯的靜脈，以及上翹的趾甲。因 FOXC2 突變所致的 lymphedema–distichiasis 症候群，特徵為青春期前後發病的淋巴水腫、先天性雙行睫（congenital distichiasis，源自瞼板腺的異常睫毛導致雙排睫毛）、靜脈曲張，以及偶爾出現的黃甲。淋巴水腫、乳糜胸與乳糜腹水，在 Turner 症候群（見第 55 章）與 RASopathies（包括 Noonan、cardio-facio-cutaneous、Costello，以及罕見的 CM-AVM 症候群；見下文與表 61.3）中亦不等程度地出現。
巨囊型淋巴管畸形（Macrocystic lymphatic malformation，「cystic hygroma」）
巨囊型 LM 代表由薄層內皮所襯覆、大型且彼此相通的淋巴囊腫集合。最常見的位置為頸部、腋窩與外側胸壁（圖 104.20A）。產前超音波偵測最早可在懷孕第一孕期進行。有些產前被診斷的病人具有因染色體異常或其他遺傳疾病所致的畸形症候群（例如 Turner 症候群、Noonan 症候群）。巨囊型 LM 表現為正常皮膚下方一個大而柔軟、半透明的腫塊。診斷可經由超音波、CT 或 MRI 確認（見表 104.3），亦可藉由直接穿刺與液體的細胞學分析確認。囊腫內出血可造成突然腫脹，腫塊變得壓痛、緊繃、堅硬，顏色呈紫色至黃色。
微囊型淋巴管畸形（Microcystic lymphatic malformation，「lymphangioma」）
這些界線不清的聚集體由相對小型、異常的淋巴管道構成，是最常見的 LM 型別。它們好發於近端肢體與胸部，但可發生於任何皮膚部位或口腔內，
包括舌頭、頰黏膜、嘴唇與口底。表面散布著成群透明或出血性小泡的斑塊，隨時間在大小以及疊加小泡的數目與顏色上均有變化（圖 104.20B–E）。其他臨床發現包括間歇性腫脹、出血與表淺小泡的淋巴滲漏。病灶的範圍常遠比依小泡數目在臨床上所預期者更為廣泛。併發症包括輕微受傷後的類丹毒反應、其他發炎性發作與感染。
微囊型與巨囊型合併之淋巴管畸形
廣泛的頸顏面合併型 LM 常有骨骼侵犯。這可導致下頜過度生長與下頜前突（prognathism），造成長臉或不對稱臉、咬合變形與異常的咬合平面。口內合併型 LM 常在上呼吸道或牙齒感染的情境下，併發發炎性發作或自發性出血。這可導致病灶突然膨脹，尤其是位於舌部者。局部感染可導致蜂窩性組織炎甚至敗血症。在某些具有大量口咽合併型 LM 的病人，呼吸道受損（外在或內在性）需要氣管切開。唾液分泌過多與齲齒相當常見，並可能導致牙齒脫落。言語、咀嚼與吞嚥可能受損。除腫脹、疼痛與感染外，眼眶區合併型 LM 的特定併發症包括結膜水腫（chemosis）、斜視、弱視、眼球突出與視力喪失。
在軀幹與四肢，合併型 LM 傾向隨孩童成長而惡化。當受侵犯肢體上的輕微傷口受到感染時，發炎反應會導致 LM 的膨脹，此情形在肢體淋巴水腫的病人身上亦會發生。會陰與臀溝的 LM 特別容易發生液體滲漏與感染，嚴重損害生活品質。廣泛的合併型 LM，特別是具有靜脈成分者，可能伴隨慢性局部血管內凝血病變，D-dimer 濃度上升（見上文）。
全身性淋巴異常（Generalized lymphatic anomaly, GLA）
GLA，先前稱為「lymphangiomatosis」，代表一種廣泛、多灶性的腹部與胸部 LM，延伸至脾臟、肝臟、腸道與肋膜／肺臟等內臟；骨骼常受侵犯，但皮質層典型不受影響。GLA 可能因膨脹、乳糜性積液、內臟併發症與脊椎壓迫而導致致命結局。
Kaposiform 淋巴管瘤病（Kaposiform lymphangiomatosis, KLA）
KLA 目前被認為代表 GLA 的一種侵襲性亞型，其特徵為縱膈、肺臟、肋膜、後腹腔、脾臟、骨骼、軟組織與皮膚的漸進性侵犯。組織學上，其特徵為在異常擴張的淋巴管道之間，成叢或成片的含鐵血黃素性、梭形淋巴內皮細胞呈平行方向排列。KLA 中循環 angiopoietin-2 濃度上升，可作為生物標記。
病人於中位年齡 6 歲（範圍：出生至第五個十年）出現呼吸症狀、血小板低下、低纖維蛋白原血症，以及危及生命的出血性心包與肋膜積液。可能出現逐漸增大的皮下腫塊，有時其上方伴有紅—紫色胎記與淋巴小泡。多數受影響個體存在潛在的體細胞 NRAS 突變。所報告的 5 年存活率為 ~20%–50%，且已有以 sirolimus（rapamycin）與 MEK 抑制劑成功治療的描述（見圖 113.1）。
Gorham–Stout 病（Gorham–Stout disease）
在 Gorham–Stout（骨消失 disappearing bone）病中，LM 造成進展性的透光性骨病灶並侵犯皮質層，最終導致大量骨溶解。此造成病理性骨折與變形。胸部骨骼的侵犯可能伴隨肺部淋巴管擴張。在一位 Gorham-Stout 病病人的受侵犯組織中，已辨識出體細胞活化性 KRAS 突變。
中央傳導性淋巴異常（Central conducting lymphatic anomalies, CCLAs）
CCLA 的特徵為主要胸部或腹部淋巴管道的擴張、功能失常或阻塞。其表現取決於異常的部位，可包括乳糜胸、乳糜腹水、蛋白質流失性腸病、周邊淋巴水腫、淋巴漏（lymphorrhea）與皮膚小泡。已辨識出的潛在突變位於編碼 RAS—絲裂原活化蛋白激酶（RAS–mitogen-activated protein kinase, MAPK）路徑各種成分的基因（生殖細胞系或鑲嵌型；見圖 55.4），以及其他在淋巴發育中扮演角色的蛋白質（例如 MyoD family inhibitor domain containing protein、piezo-type mechanosensitive ion channel component 1）。
動靜脈畸形（Arteriovenous Malformations）
AVM 是快流型血管畸形，動脈與靜脈之間有直接交通（AV 分流），形成 AV nidus。它們罕見，且構成血管異常中最危險的一群。Schobinger 分期被 ISSVA 採用，用以依臨床嚴重度分類 AVM。各分期為：(1) 靜止／休眠期——斑狀或略為浸潤的紅色、溫熱病灶，模仿 CM（圖 104.21A、B）；(2) 擴張期——溫熱的腫塊，於擴張的引流靜脈上方有搏動（throbbing）與震顫（thrills）（圖 104.21C）；(3) 破壞期——壞死、出血、潰瘍與（偶爾）溶骨性骨病灶（加上第 2 期的發現）（圖 104.21D）；(4) 心臟失代償期（加上第 2 期 ± 第 3 期的發現）。以超音波與 MRI 檢查進行初步評估，可確認診斷並描繪病灶範圍（見表 104.3）。MAP2K1 以及較少見的 KRAS、NRAS 或 BRAF 之體細胞活化性突變，已被發現是 AVM 的基礎（見圖 104.2）。
40% 的病人在出生時即可見 AVM；其餘則在日後出現。有助於區分早期 AVM 與 CM 的特徵包括色彩飽和度不均、周邊蒼白、界線清晰的「群島狀（archipelago-like）」邊界（見圖 104.21A）、觸摸溫熱，以及相關的軟組織腫脹／過度生長（見圖 104.21B）與明顯的靜脈。最常見的位置為頭部（約 ~70% 的病人；圖 104.22）。青春期（75% 的病人）、懷孕（25% 的女性）與外傷可導致 AVM 惡化。在一項對 65 位頭部 AVM 病人的分析中（Odile Enjolras，個人資料），39 例為中臉部，7 例為半側顏面；10 例侵犯前額，10 例侵犯耳朵，4 例侵犯頭皮。
第 3 期頭部 AVM 會造成毀容，並危及功能甚至生命，位於耳朵或肢體者可能導致截肢。侵犯肢體的多灶性 AVM 可導致心臟負荷過重與遠端缺血。嘗試以動脈或靜脈結紮、部分切除，或近端（而非選擇性遠端）栓塞進行治療，常誘發併發症。Stewart–Bluefarb 症候群代表伴隨下肢 AVM 發生的肢端血管性皮膚炎（acroangiodermatitis，pseudo-Kaposi sarcoma；見第 105 章）。
與動靜脈畸形相關的症候群
此罕見的散發性病況，特徵為同一節段內的皮膚、脊髓內（髓內 ± 腦膜）與脊椎 AVM。這些發現可能是因 RASA1 突變所致 CM-AVM 症候群的一種表現（見下文）。先天性紅色或紅棕色血管胎記，外觀模仿 CM 但實際上代表第 1 期 AVM（圖 104.23），或伴有擴張靜脈的搏動性腫塊（第 2 期 AVM），存在於 20% 的脊髓 AVM 病人。神經缺損典型於年輕成年期發生，源於膨脹的 AVM 對脊髓造成的腫塊效應，或蜘蛛膜下腔出血。神經徵象範圍從背痛與神經根痛，到直腸與膀胱功能失常，再到下肢輕癱與全癱。MRI 與血管攝影可確立脊髓 AVM 的存在。脊髓 AVM 的血管內栓塞可能改善預後。
此罕見的節段性 AVM 由顱顏區延伸至眼眶與腦部。本病亦存在不完全型式。腦部 AVM 可能維持無症狀，或表現為癲癇發作或偏癱／全癱。在 12 位年齡介於 5 至 51 歲的 BDBS 病人中，顏面 AVM（第 1、2 或 3 期）有 3 例位於中臉部，3 例為半側顏面，6 例兼具中臉部與半側顏面（Odile Enjolras，個人觀察）。眼眶 AVM 的存在並非一致的發現（4 位病人），但視交叉、脈絡叢或視丘的腦部 AVM
在全部 12 位個體中皆存在，並在 4 位病人導致腦出血。在第二個系列的 15 位 BDBS 病人中，14 位存在眼眶 AVM，且常侵犯視神經（13 位病人）與視網膜（11 位病人）；此組的症狀包括視力或視野減退、失明、反覆鼻出血、鼻塞與牙齦出血。
在此罕見的快流型血管畸形症候群中，肢體過度生長（在長度與周長上）繼發於動靜脈瘻管（arteriovenous fistulae, AVF）；此必須與 KTS 純粹慢流型的畸形加以區別。Parkes Weber 症候群亦可能觀察到紅色 CM、過多脂肪與淋巴異常。溶骨性骨病灶與心衰竭常會發生，且青春期後預後不佳。超過 50% 的 Parkes Weber 症候群病人具有生殖細胞系 RASA1 或 EPHB4 突變，加上同一基因的早期體細胞「二次打擊」突變，構成其較大型 AVM/AVF 的基礎（見第 62 章）；這些個體亦表現出 CM-AVM 症候群的特徵性表現（見下文）。
此體染色體顯性疾病由 RASA1（約 ∼50% 的病人；CM-AVM1）的突變所致，較少見者為 EPHB4（CM-AVM2）（見表 104.2 與圖 104.2）。多發、散布的小型皮膚 CM 在出生時即明顯，並在兒童期與青春期持續出現。這些 CM 表現為粉紅至紅棕色的斑，常帶有一圈狹窄的蒼白邊緣，或在 CM-AVM2 中帶有蒼白的中央區域，並伴有受侵犯皮膚的毛髮稀少（hypotrichosis）（圖 104.24）。有些斑比鄰近未受侵犯的皮膚更溫熱，且脈衝式都卜勒可能顯示周邊血管阻力下降，提示為前期 AVM（pre-AVM）病灶。組織學上，這些斑在表淺真皮有許多厚壁小動脈，提示為初期 AVM 而非 CM。
病人有時具有許多點狀紅色斑，每個周圍環繞一圈白暈，主要位於四肢。CM-AVM2 的病人亦可能有好發於嘴唇、口周區與上軀幹的微血管擴張。CM-AVM1 與 CM-AVM2 的個體分別約有 35% 與 15%–20% 亦具有高流速病灶。在來自 68 個家族的 138 位 CM-AVM1 病人中，>90% 有多灶性小型 CM，6% 有孤立性「非典型」CM，18% 有皮膚／皮下組織的 AVM/AVF（四肢 > 顏面／頸部），5% 有 Parkes Weber 症候群，15% 有顱內或脊髓內 AVM。中樞神經系統 AVM 可能導致神經症狀，典型於生命第一個十年發生，可包括頭痛、癲癇發作與感覺運動缺損。對於無症狀的 CM-AVM 嬰兒與幼童，以及任何年齡有神經表現的病人，建議進行腦部／脊椎 MRI。
因 PTEN 突變所致的 PHTS，涵蓋體染色體顯性的 Bannayan–Riley–Ruvalcaba 與 Cowden 症候群，以及第 2 型鑲嵌節段性過度生長、脂肪瘤病、AVM 與表皮痣（segmental overgrowth, lipomatosis, AVMs, and epidermal nevus, SOLAMEN）症候群（見第 63 章）。受影響個體常有巨頭症，並易於發展惡性腫瘤，尤其是乳房、甲狀腺與子宮內膜的惡性腫瘤。出生時或兒童期發病的皮膚表現包括生殖器色素斑、節段性過多的高度血管化脂肪，以及血管畸形。後者典型為多灶性、肌肉內、快流型病灶，伴隨異位脂肪與引流靜脈的局部節段性擴張。從影像與組織病理特徵來看，這些血管畸形與散發性 AVM 不同，且已被重新命名為軟組織的 PTEN 錯構瘤（PTEN hamartomas of soft tissue）。口服 sirolimus 已被用於治療這些病灶。腦部發育性靜脈異常在 PHTS 病人中亦相當常見，而受影響青少年與成人的其他黏膜皮膚病灶包括毛根鞘瘤（tricholemmomas）、肢端角化症、硬化性纖維瘤、神經瘤與口腔乳頭瘤。
圖 104-2：與血管畸形有關的訊息傳遞路徑。MAPK，mitogen-activated protein kinase；MAP2K1，MAPK kinase 1；MAP3K3，MAPK kinase kinase kinase 3；mTOR，mechanistic target of rapamycin；PIK3CA，phosphatidylinositol-4,5-biphosphate 3-kinase catalytic subunit α。
Fig. 104.2 Signaling pathways implicated in vascular malformations. MAPK, mitogen-activated protein kinase; MAP2K1, MAPK kinase 1; MAP3K3, MAPK kinase kinase kinase 3; mTOR, mechanistic target of rapamycin; PIK3CA, phosphatidylinositol-4,5-biphosphate 3-kinase catalytic subunit α.
圖 104-3：疑似頭頸部區域微血管畸形之病人的評估。AVM，arteriovenous malformation；CT，computed tomography；PDL，flashlamp-pumped pulsed dye laser；MRA，magnetic resonance arteriography；MRI，magnetic resonance imaging；SWI，susceptibility-weighted imaging；SWS，Sturge–Weber syndrome。
Fig. 104.3 Evaluation of a patient with a presumed capillary malformation of the head and neck region. AVM, arteriovenous malformation; CT, computed tomography; PDL, flashlamp-pumped pulsed dye laser; MRA, magnetic resonance arteriography; MRI, magnetic resonance imaging; SWI, susceptibility-weighted imaging; SWS, Sturge–Weber syndrome.
圖 104-4：Nevus simplex 與 port-wine birthmark（PWB）之對照。A 中臉部呈對稱型態的侵犯是 nevus simplex（salmon patch）的典型表現；此類病灶通常在生命最初數年消退，但有時被誤診為 PWB。B 位於頸背區的 nevus simplex（「stork bites」）傾向較為持久。C 在這位上頜區有 PWB 的小嬰兒，受侵犯的皮膚是平滑的。此病灶將會持續存在。B，由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
Fig. 104.4 Nevus simplex versus port-wine birthmark (PWB).A Involvement of the central face in a symmetric pattern is typical of a nevus simplex (salmon patch); such lesions usually fade over the first few years of life but are sometimes misdiagnosed as a PWB. B Nevus simplex in the nape area (“stork bites”) tend to be more persistent. C In this young infant with a PWB in the maxillary region, the affected skin is smooth. This lesion will be persistent. B, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 104-5：一位成人上頜區的顏面 port-wine birthmark。增生與結節形成相當明顯。由 Pablo Boixeda, MD 提供。
Fig. 104.5 Facial port-wine birthmark in the maxillary region in an adult. Hyperplasia and nodularity are prominent. Courtesy Pablo Boixeda, MD.
圖 104-6：肩部 port-wine birthmark 與 nevus anemicus 混合存在。這位男性罹患 phakomatosis pigmentovascularis type IIb，其他特徵包括上臉部 port-wine birthmark、Sturge–Weber 症候群與廣泛的真皮黑色素細胞增多症。
Fig. 104.6 Port-wine birthmark intermingled with a nevus anemicus on the shoulder. This man had phakomatosis pigmentovascularis type IIb, with additional features including an upper facial port-wine birthmark, Sturge– Weber syndrome, and extensive dermal melanocytosis.
圖 104-7：Phakomatosis pigmentovascularis type IIa
Fig. 104.7 Phakomatosis pigmentovascularis type IIa
圖 104-8：具 Sturge–Weber 症候群（SWS）風險的嬰兒。Port-wine birthmark 覆蓋了左半臉的大部分。
Fig. 104.8 Infant at risk for Sturge–Weber syndrome (SWS). The port-wine birthmark covers most of the left side of the face.
圖 104-9：具 Sturge–Weber 症候群風險的 port-wine birthmarks（PWBs）
Fig. 104.9 Port-wine birthmarks (PWBs) with risk of Sturge–Weber syndrome
圖 104-10：網狀微血管畸形。A 瀰漫性微血管畸形伴過度生長。這位頭圍正常的嬰兒有廣泛的網狀微血管畸形，侵犯軀幹、一側手臂與雙腿。B Megalencephaly–capillary malformation 症候群。這位男孩在微血管畸形對側的身體有半側肥大。由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
Fig. 104.10 Reticulated capillary malformations.A Diffuse capillary malformation with overgrowth. This normocephalic infant has an extensive reticulated capillary malformation involving the trunk, one arm, and both legs. B Megalencephaly–capillary malformation syndrome. This boy has hemihypertrophy of the side of the body opposite to the capillary malformation. Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 104-11：Klippel–Trenaunay 症候群。A 大腿上界線清楚、較深紅—紫色的地圖狀微血管胎記，伴隨擴張的靜脈與增大的下肢。B 淡紅色、斑駁的微血管胎記，伴隨下肢的增大。相較於斑駁型 CM，地圖狀 CM 較可能伴隨淋巴管畸形以及組織過度生長。
Fig. 104.11 Klippel–Trenaunay syndrome.A Darker red–purple, well-demarcated geographic capillary birthmark on the thigh associated with dilated veins and an enlarged lower limb. B Light red, blotchy capillary birthmark associated with enlargement of the lower extremity. Compared to blotchy CMs, geographic CMs are more likely to be associated with lymphatic malformations as well as tissue overgrowth.
圖 104-12：CLAPO 症候群。A 下唇與下巴的微血管畸形，並因淋巴管畸形而有頸部腫脹。B 舌部的微囊型淋巴管畸形。A，由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
Fig. 104.12 CLAPO syndrome.A Capillary malformation on the lower lip and chin, with swelling of the neck due to a lymphatic malformation. B Microcystic lymphatic malformation on the tongue. A, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 104-13：一位 Proteus 症候群男性的足底腦回狀結締組織痣。
Fig. 104.13 Plantar cerebriform connective tissue nevus in a man with Proteus syndrome.
圖 104-14：先天性毛細血管擴張性大理石樣皮膚（CMTC）。注意受侵犯肢體的發育不全（A、B）以及相關的皮膚萎縮導致凹陷（C）。寬闊血管網絡的顏色可為紅—紫色（A、C），或如這位加勒比裔嬰兒所見的棕紫色（B）。C，由 Richard Antaya, MD 提供。
Fig. 104.14 Cutis marmorata telangiectatica congenita (CMTC). Note the hypoplasia of the affected limb (A,B) and associated cutaneous atrophy leading to a depression (C). The color of the broad vascular network can be red–purple (A,C) or, as seen in this infant of Caribbean descent, brownish-purple (B). C, Courtesy Richard Antaya, MD.
圖 104-15：靜脈畸形（VMs）。A 舌頭與下唇的變形已導致開咬。B 整條手臂的皮膚與肌肉都受侵犯，在下垂姿勢時有柔軟的藍色結節與明顯的腫脹。C 此 VM 在右側軀幹呈節段性分布，並侵犯同側手臂。
Fig. 104.15 Venous malformations (VMs).A Distortion of the tongue and lower lip has led to an open bite. B The skin and muscles of the entire arm are affected, with soft bluish nodules and obvious swelling in the dependent position. C This VM has a segmental distribution on the right trunk and involvement of the ipsilateral arm.
圖 104-16：靜脈畸形（VMs）的評估與處置途徑。
Fig. 104.16 An approach to the evaluation and management of venous malformations (VMs).
圖 104-17：藍色橡皮泡樣痣症候群。多發散布的小型藍色靜脈結節，其中數個疊加於一個較大的皮下靜脈畸形之上。由 Juan Carlos López, MD 提供。
Fig. 104.17 Blue rubber bleb nevus syndrome. Multiple scattered small blue venous nodules, several of which are superimposed on a larger subcutaneous venous malformation. Courtesy Juan Carlos López, MD.
圖 104-18：Maffucci 症候群。A 結節性靜脈畸形與內生軟骨瘤兩者使手部變形。B X 光片顯示一個內生軟骨瘤與多個靜脈石。
Fig. 104.18 Maffucci syndrome.A Both nodular venous malformations and enchondromas distort the hand. B A radiograph demonstrates an enchondroma and multiple phleboliths.
圖 104-19：遠端下肢的斑塊型血管球靜脈畸形。
Fig. 104.19 Plaque-type glomuvenous malformation on the distal lower extremity.
圖 104-20：淋巴管畸形（LMs）。A 外側軀幹的巨囊型 LM。此腫塊柔軟，但有一處局部堅硬的出血區域，其上方皮膚伴有瘀青樣變色。B–E 微囊型 LM，表現為成叢的透明或出血性小泡，口內病灶有活動性出血（E）。（D）中成群的小泡，是在一個侵犯手臂與胸廓皮膚及深層構造的大型微囊型 LM 接受手術切除（採用移植與線狀縫合）數年後復發的。A、C，由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
Fig. 104.20 Lymphatic malformations (LMs).A Macrocystic LM on the lateral trunk. The mass was soft except for a focal firm area of hemorrhage associated with bruise-like discoloration of the overlying skin. B–E Microcystic LMs presenting as clusters of clear or hemorrhagic vesicles, with active bleeding from lesions in the mouth (E). The crops of vesicles in (D) recurred years after surgical resection (utilizing grafting and linear closure) of a large microcystic LM affecting the skin and deeper structures of the arm and thorax. A, C, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 104-21：動靜脈畸形（AVMs）。A、B 休眠期（第 1 期）AVM，模仿 port-wine birthmark（A）與嬰兒血管瘤（B）。C、D 外耳與臉頰上的擴張期（第 2 期）AVM。E、F 已導致皮膚壞死的破壞期（第 3 期）AVM。D，由 Fernando Alfageme, MD 提供；E，由 Juan Carlos López, MD 提供。
Fig. 104.21 Arteriovenous malformations (AVMs).A,B Dormant (stage 1) AVMs mimicking a port-wine birthmark (A) and infantile hemangioma (B). C, D Expanding (stage 2) AVMs on the external ear and cheek. E, F Destructive (stage 3) AVMs that have led to cutaneous necrosis. D, Courtesy, Fernando Alfageme, MD; E, Courtesy Juan Carlos López, MD.
圖 104-22：動靜脈畸形——大小、位置與型態。
Fig. 104.22 Arteriovenous malformations – size, locations, and patterns.
圖 104-23：Cobb 症候群。這個位於頸背的胎記外觀令人聯想到 salmon patch，但它是溫熱的，且其上漸進出現較深紅色的斑。都卜勒超音波、MRI 與血管攝影確認了皮膚與脊椎動靜脈畸形的存在。
Fig. 104.23 Cobb syndrome. This birthmark on the nape has an appearance reminiscent of a salmon patch, but it was warm and superimposed darker red macules progressively appeared. Doppler ultrasonography, MRI, and arteriography confirmed the presence of a arteriovenous malformation of the skin and spine.
圖 104-24：因 RASA1 突變所致的微血管畸形—動靜脈畸形（CM-AVM）。多發性粉紅—紅色（A、B）至棕色（C）斑。病灶周邊常可見輕微的蒼白暈。B，由 Margarita Larralde, MD 提供。
Fig. 104.24 Capillary malformation–arteriovenous malformation (CM-AVM) due to a RASA1 mutation. Multiple pink–red (A,B) to brownish (C) macules. A subtle blanched halo is often evident at the periphery of the lesions. B, Courtesy Margarita Larralde, MD.
表 104-2：已知分子基礎的血管畸形。續。
Table 104.2 Vascular malformations for which the molecular basis is known. Continued
表 104-3：血管畸形的檢查工具。多探測器 CT 與三維磁振靜脈攝影可協助判定 Klippel–Trenaunay 症候群病人的侵犯範圍。「+」號數目越多表示效用越高。CT，computed tomography；MRI，magnetic resonance imaging。
Table 104.3 Investigative tools for vascular malformations. Multidetector CT and 3-dimensional MR venography may help to determine the extent of involvement in patients with Klippel–Trenaunay syndrome. A larger number of +’s indicates increased utility. CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging.
表 104-4：色素血管性斑痣性錯構瘤病（PPV）。a = 僅有皮膚異常；b = 皮膚與皮外異常（例如 Sturge–Weber 症候群、Klippel–Trenaunay 症候群，或眼部異常，以及 nevus of Ota）。血管性病灶以粗體表示。CM，capillary malformation；PWB，port-wine birthmark。
Table 104.4 Phakomatosis pigmentovascularis (PPV). a = cutaneous abnormalities only; b = cutaneous and extracutaneous abnormalities (e.g. of Sturge–Weber syndrome, Klippel–Trenaunay syndrome, or ocular, as well as nevus of Ota). Vascular lesions are in bold. CM, capillary malformation; PWB, port-wine birthmark.
表 104-5：伴有血管畸形的過度生長症候群。續。
Table 104.5 Overgrowth syndromes with vascular malformations. Continued
表 104-6：建議用於篩檢全身性侵犯並協助診斷遺傳性出血性微血管擴張（HHT）的檢查。AVF，arteriovenous fistula；AVM，arteriovenous malformation；CT，computed tomography；GDF2，growth differentiation factor 2；MRI，magnetic resonance imaging。依據 2020 年第二版國際 HHT 指引。
Table 104.6 Studies recommended to screen for systemic involvement and assist in the diagnosis of hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT). AVF, arteriovenous fistula; AVM, arteriovenous malformation; CT, computed tomography; GDF2, growth differentiation factor 2; MRI, magnetic resonance imaging. Based on the 2020 Second International HHT Guidelines.