靜脈性潰瘍（VENOUS ULCERS）
慢性靜脈疾病是成人常見的問題，其盛行率隨年齡增加。很大程度上由於缺乏標準化的診斷準則，盛行率差異相當大，男性從 <1% 到 17%，女性從 <1% 到 40%。
慢性靜脈疾病的危險因子包括家族史、年齡、女性、肥胖、懷孕、長時間站立與身高。靜脈高壓與靜脈功能不全是慢性腿部潰瘍最常見的成因。靜脈性潰瘍傾向復發，有時會疼痛，且明顯影響生活品質。由於其盛行率與慢性化，帶來可觀的醫療照護費用，估計在美國約每年 ~30 億美元。
致病機轉（Pathogenesis）
下肢的靜脈系統由相互連接的網絡構成，包括表淺靜脈、深部靜脈，以及連接表淺與深部系統的穿通靜脈（perforator）或交通靜脈（見第 155 章）。在表淺、交通與深部靜脈中，單向的雙尖瓣確保血流單向朝向深部系統，從而使血液向頭側方向流動並防止逆流（圖 105.2A）。主要是小腿肌肉的收縮驅動血液自腿部朝向心臟。
站立時，隨著腿部肌肉放鬆，腿部靜脈壓可高達 80 至 90 mmHg。小腿肌肉收縮（例如行走時）暫時提高深部腿靜脈內的壓力，將血液推向心臟。當深部系統內壓力上升時，瓣膜關閉，防止逆流以及高壓傳遞至表淺系統。當深部系統排空時，深部靜脈壓驟降至 <30 mmHg，瓣膜開啟，使血液得以自表淺流入深部系統。
然而，在缺乏功能正常瓣膜的情況下，腿部運動時靜脈壓的下降幅度減弱，而小腿肌肉收縮在深部靜脈所產生的高壓，會傳遞至表淺靜脈系統與皮膚內的微循環。持續升高的靜脈壓造成慢性靜脈疾病所見的典型臨床樣貌，此稱為靜脈高壓（venous hypertension）或靜脈功能不全（venous insufficiency）。
在多數病人，靜脈高壓肇因於經由功能不全瓣膜的逆流（圖 105.2B），無論是原發（先天）性或續發於深部靜脈栓塞或反覆外傷。靜脈高壓的其他成因包括靜脈流出阻塞，以及因肥胖或腿部無法活動所致的小腿肌肉幫浦失能。
雖然靜脈高壓看似是慢性靜脈疾病所見皮膚變化的核心，但從瓣膜功能不全到明顯潰瘍的確切致病級聯仍不清楚。已有數種病理機轉被提出，但仍不確定它們代表致病因子或伴隨現象。一項假說主張，真皮微血管周圍的纖維蛋白袖套（因 fibrinogen 滲漏所致）可能阻礙氧氣與養分擴散至
改編自 Phillips TJ, Dover JS. Leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1991;25:965–87.
周圍組織，並導致退化性的皮膚變化。其他研究者則主張，靜脈鬱積誘發內皮細胞間隙變寬，以及纖維蛋白與其他大分子的沉積，這些隨後「捕捉」生長因子，使其無法用於傷口修復。
然而，現今的主流理論是慢性發炎在慢性靜脈性潰瘍中扮演關鍵角色（圖 105.3）。當靜脈壓升高時，內皮壁上的剪應力改變，導致醣萼（glycocalyx）破壞與內皮細胞活化。因此，血管活性介質、促發炎分子（例如趨化因子）與促血栓前驅蛋白被釋放。內皮細胞上黏附分子如 ICAM-1、VCAM-1 與血小板—內皮白血球黏附分子-1（platelet-endothelial leukocyte adhesion molecule-1, PECAM-1）表現增加，導致白血球徵召，隨後發生血球滲出（diapedesis）
進入真皮（見圖 102.11）。此發炎反應接著導致靜脈壁的進一步損傷。
基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases, MMPs）的表現與活性增加，亦促成細胞外基質的分解，此促進潰瘍形成並損害癒合。細胞激素如轉形生長因子-β（transforming growth factor-beta, TGF-β）與血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）濃度升高，分別轉化為真皮纖維化增加與真皮微血管增生（見圖 141.3）。微血管過度通透與紅血球外滲，導致三價鐵沉積於受侵犯皮膚內，造成棕色變色。
持續的發炎反應引發潰瘍形成（見上文），同時 MMPs 與細胞激素（例如 interleukin-1、腫瘤壞死因子 [tumor necrosis factor, TNF]）的持續產生，導致纖維母細胞功能受損以及傷口癒合所需生長因子的降解增加。此外，氧化壓力誘發的傷口纖維母細胞早衰與功能失常，亦促成靜脈性潰瘍的慢性化。
臨床特徵（Clinical Features）
慢性靜脈疾病伴隨廣泛的臨床發現，範圍從單純的微血管擴張與靜脈曲張，到脂性皮膚硬化症（lipodermatosclerosis）與大片慢性潰瘍。靜脈性潰瘍的病人常抱怨腿部腫脹與痠痛，典型在下垂與長時間站立時加重，但在抬高腿部、使用漸進式支撐襪或行走時改善，這些皆能降低靜脈壓。有時被歸因於慢性靜脈疾病的其他症狀包括肌肉痙攣、搔癢與不寧腿。
靜脈性潰瘍最常位於內踝上方（圖 105.4）。潰瘍通常較淺，邊界典型不規則；傷口床常被黃色的纖維蛋白性滲出物覆蓋。若後者經適當清創，通常可見健康、非缺血性肉芽組織的基底。若未治療，靜脈性潰瘍傾向
注意內踝潰瘍周圍皮膚的紅斑、結痂與脫屑。有黃色的纖維蛋白性滲出物，且在 15%–20% 的潰瘍床上可見肉芽組織。在慢性潰瘍中，增厚捲起的邊緣稱為 epibole。
變得比多數其他慢性傷口更大，甚至可在下肢形成環繞一圈的潰瘍。足背脈搏通常可觸及。若因硬結或水腫而無法觸及，應測量踝肱指數（見下文）以排除合併的周邊動脈疾病。
特徵性的相關表現包括（圖 105.5）：(1) 嚴重度不一的靜脈曲張（見第 155 章）；(2) 因紅血球外滲與含鐵血黃素沉積於巨噬細胞內（見圖 22.7）所致的黃棕色變色之上疊加的針尖狀瘀點，有時伴隨色素過度沉著；(3) 水腫；以及 (4) 伴有搔癢、紅斑、脫屑與滲液的鬱積性皮膚炎（見第 13 章）。值得注意的是，鬱積性皮膚炎有時會因對外用藥物（例如 neomycin）的過敏性接觸皮膚炎而加重。Atrophie blanche 的平滑、象牙白色硬化性斑塊，常被點狀微血管擴張與／或棕色變色所環繞，可在高達 40% 的慢性靜脈功能不全病人中觀察到。
長期靜脈高壓與功能不全的病人可能發展出慢性脂性皮膚硬化症（chronic lipodermatosclerosis，亦稱硬化性脂膜炎 sclerosing panniculitis），伴有硬結與纖維化，起始於踝上方小腿的內下側（見圖 105.5C、D）。最終，整個小腿下三分之一可能受侵犯，導致被比喻為「倒置香檳酒瓶」的外觀。有些作者認為脂性皮膚硬化症的程度與傷口癒合延遲相關。慢性脂性皮膚硬化症之前或同時，可能出現急性發炎期，其特徵為溫熱、紅斑性、堅實的斑塊，伴有壓痛與疼痛，常被誤診為蜂窩性組織炎或另一型脂膜炎，尤其是結節性紅斑。
脂性皮膚硬化症連同潰瘍並不限於下肢，因為這些變化亦可見於其他部位，例如腹部脂肪垂（pannus）最下垂的部分（圖 105.6）。
實驗室評估（Laboratory Evaluation）
慢性靜脈疾病病人的標準化評估係依據 CEAP 分類系統，該系統產生的分數係源自客觀臨床徵象（C）、病因（E）、受侵犯靜脈的解剖（A）位置，以及病理生理（P）（逆流、阻塞或兩者）。表 155.1 概述 CEAP 分類系統的細節。
彩色雙功能超音波（color duplex ultrasonography），最好在病人站立姿勢下施行，有助於評估自下腔靜脈至小腿靜脈之深部、表淺與穿通靜脈內的逆流與阻塞。它提供判定 CEAP 分數時所需的資訊。就多數適應症而言，彩色雙功能超音波已取代靜脈攝影。後者是一項侵入性檢查，可在準備進行重建手術與支架置放程序時提供靜脈系統的詳細影像。
病理學（Pathology）
在潰瘍周圍的皮膚中，可見不具特異性的特徵，包括反應性上皮增生、真皮纖維化與發炎浸潤，以及微血管增生、紅血球外滲與含鐵血黃素沉積於巨噬細胞內。偶爾會進行切片以排除腫瘤性、血管炎性、血管病變性或感染性的病程。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
相當數量的病人可能合併靜脈與動脈功能不全，因此在開立如壓迫襪等治療之前，應先排除後者（見下文）。在有網狀青斑樣血管病變（livedoid vasculopathy）（圖 105.7）或反覆深部靜脈栓塞的病人中，需要考慮血栓形成傾向（高凝血狀態）作為促成因子的可能性（見表 105.9 與第 23 章）。來自病史的其他線索（例如擴大速度）與理學檢查，有助於縮小鑑別診斷範圍（表 105.2）。建議對長期存在或頑固不癒的潰瘍進行組織學檢查，以排除其他診斷，例如鱗狀細胞癌或非典型分枝桿菌感染（見圖 105.1），且切片檢體應包含周圍未潰瘍的皮膚。
治療（Treatment）
除非另有說明，以下各節所述的多數治療原則可應用於其他型別皮膚潰瘍的照護。一般而言，正常的傷口癒合需要充足的灌流、良好的營養與免疫狀態，以及避免有害的機械力。處理潰瘍的第一步應是處置所有可能損害癒合的全身性與局部因子。
潮濕與封閉（Moisture and occlusion）
過去，傷口處置的主軸是用吸收性紗布使傷口床乾燥。慢性傷口處置的一項重大突破，是認識到潮濕環境對傷口癒合至關重要，且封閉性敷料並不增加感染風險。保濕性傷口敷料刺激膠原蛋白合成、藉由創造缺氧環境促進血管新生、鼓勵再上皮化，並減輕疼痛。藉由作為抵禦外部污染的屏障並降低傷口 pH 值，封閉性敷料實際上降低了傷口感染率。
敷料的更換應依其吸收潛力與滲出液量而定，並留意過度水合與過度乾燥之間的微妙平衡。例如，將封閉性敷料用於高滲出性傷口，可能造成周圍皮膚的浸潤軟化與糜爛，並可能導致傷口進一步惡化。此外，慢性傷口液可使細胞激素與 MMP 的產生持續下去（見上文），從而影響纖維母細胞與生長因子的功能，並促成慢性化。因此，以軟膏保護傷口床周圍的皮膚以維持屏障完整性，相當重要。
清創（Debridement）
清創包括自傷口床移除壞死、無存活力或受感染的組織，以促進癒合。就某種意義而言，清創是試圖將傷口從慢性狀態（其環境特徵為異常的細胞外基質、過多的蛋白水解酶與衰老細胞）轉換為急性狀態。清創可為手術性（銳器清創）、機械性（濕敷乾撕 wet-to-dry）、自體溶解性、化學性（酵素性）與生物性（蛆蟲療法）。
以手術器械進行的銳器清創是清創傷口最快速的方法，最適用於大面積壞死與／或受感染的傷口。它也讓臨床醫師得以估計傷口的範圍與嚴重度。雖然可能損傷有存活力的組織，由熟練醫師施行的銳器清創通常具高度選擇性。在動脈性潰瘍的情況下建議謹慎，因為有組織乾燥與潰瘍擴大的潛在風險。銳器清創可能伴隨出血與疼痛，並可能需要止痛。
濕敷乾撕（機械性）清創是將以生理食鹽水浸濕的紗布置於傷口上，讓紗布乾燥，然後將乾紗布連同附著的無存活力組織一併移除。它相對快速且易於施行，但會疼痛，且不會區分有存活力與無存活力的組織。其適應症為含大量壞死組織的傷口。
自體溶解性清創是身體利用自身的蛋白水解酶與吞噬細胞清除壞死碎屑的過程。此過程可由保濕性傷口敷料增強，且可能需要數週才能完成。自體溶解性清創具選擇性、無痛，主要適用於碎屑極少的傷口。若傷口已感染則為禁忌。
A 足背內側的小靜脈擴張，稱為 corona phlebectasia。B 足部與踝部因含鐵血黃素沉積於真皮巨噬細胞內，加上色素過度沉著所致的棕色變色。注意在 Wallace 線處的截斷。C 脂性皮膚硬化症，伴有紫—棕色變色、壓痛與硬結，典型起始於內踝上方。D 鬱積性皮膚炎與慢性脂性皮膚硬化症，伴有漿液性痂皮以及「倒置香檳酒瓶」或「保齡球瓶」的外形。E 肢端血管性皮膚炎（acroangiodermatitis，pseudo-Kaposi sarcoma）。一位靜脈高壓病人的紫紅色斑塊。組織學上，這些病灶可類似 Kaposi 肉瘤。A、B，由 Jean L. Bolognia, MD 提供；C，由 Kalman Watsky, MD 提供。
酵素性（化學性）清創利用外用的蛋白水解酶製劑，如 papain–urea 或 collagenase，來消化壞死組織、膠原蛋白、纖維蛋白與傷口滲出物。化學性清創是漸進的過程。Papain–urea 製劑含有 papain，其源自植物 Carica papaya，是一種非選擇性的半胱胺酸蛋白酶。它在寬廣的 pH 範圍內具活性，並伴隨強烈的發炎反應與對有存活力組織的消化；常有局部疼痛或灼熱感的描述。因此，此產品應僅塗抹於傷口床，而非周圍完整的皮膚。Collagenase 製劑源自 Clostridium histolyticum；它們特異性地針對天然膠原蛋白，並在 6 至 8 的狹窄 pH 範圍內具活性。這些製劑具高度選擇性，且不傷害有存活力的細胞。塗抹前，若有焦痂存在，建議先在焦痂上交叉劃痕以增加穿透。
多發性出血性痂皮與小而極度疼痛的潰瘍，伴隨因含鐵血黃素沉積所致的棕色變色。B 星狀、瓷白色的萎縮性疤痕，周邊帶有微血管擴張性丘疹，稱為 atrophie blanche。B，由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
對於治療抗性、伴有明顯壞死與腐肉的慢性潰瘍，可考慮蛆蟲清創療法。基本上，它利用蛆蟲分解壞死組織的能力（良性蠅蛆病 benign myasis），但清創是以受控的方式進行，以避免對健康組織產生不良影響。經由幼蟲排泄／分泌產物中蛋白酶進行的降解，被認為有助於傷口清創。選擇偏好以壞死組織為食的幼蟲品系，並避免在傷口上放置過多幼蟲，相當重要。最常使用的蒼蠅是兼性麗蠅（facultative calliphorids），特別是綠瓶麗蠅 Lucilia sericata。
蛆蟲被用來治療各種型別的慢性潰瘍，包括壓力性潰瘍、靜脈性潰瘍與神經血管性糖尿病潰瘍，以及創傷性與術後傷口。在一項多中心、隨機、開放性研究中，比較幼蟲療法與標準清創技術（水凝膠 hydrogel）對「帶腐肉」或壞死性腿部潰瘍的臨床成效，幼蟲療法並未改善癒合率或減少細菌負荷量，但確實顯著縮短了達到清創的時間，並增加潰瘍疼痛。
新穎的傷口清創途徑目前正在研究中，包括水刀手術（hydrosurgery）以及以超音波與射頻為基礎的技術。
傷口敷料（Wound dressings）
理想的傷口敷料應：(1) 提供保濕環境；(2) 吸收過多滲出液而不造成周圍皮膚浸潤軟化；(3) 抵禦細菌；(4) 不留下殘餘碎屑，但移除時不造成創傷；(5) 減少異味；以及 (6) 緩解疼痛。此外，理想的傷口敷料應具成本效益、易於操作，且既不刺激也不致敏。雖然沒有單一敷料能在整個癒合過程中滿足所有這些準則，但敷料種類繁多，敷料的選擇取決於傷口型別及其在特定時間點的特徵（表 105.3）。
傷口感染的處置（Management of wound infection）
微生物感染的存在對傷口癒合永遠是有害的。然而，所有慢性開放性傷口都有細菌移生，而區分真正的感染與細菌移生相當重要，雖然往往困難。值得注意的是，移生的定義為存在正在複製的細菌與附著的微生物，但無組織損傷的證據。
臨界移生（critical colonization）是一個相對新的概念，其中慢性傷口內的細菌負荷量並未引發感染的典型症狀或徵象，但確實延遲癒合。每公克組織中存在 >10 個細菌菌落形成單位，可預測傷口癒合延遲以及發生感染的高風險。較近期的研究已證實，在許多慢性傷口中，細菌以生物膜（biofilms）的形式持續存在。後者代表細菌群落，受黏著性聚合物基質覆蓋所保護，並透過水通道彼此溝通。
透過這些溝通通道，細菌能夠以對其有利的方式調控基因與蛋白質產物的轉錄，但此可延遲癒合（群體感應 quorum sensing）。生物膜對抗微生物治療特別具抗性。
當宿主防禦被壓倒時，傷口即在臨床上受到感染。感染的徵象與症狀包括滲出液增加、膿性分泌物、疼痛，以及周圍紅斑與腫脹。然而，有時潰瘍大小增加與惡臭或脆弱的肉芽組織，是慢性傷口內存在活動性感染的唯一線索。感染的全身性徵象如發燒、寒顫、心搏過速與白血球增多，可能提示感染已進展為菌血症或敗血症，不過前述徵象在年長病人可能不明顯，因而必須有高度的懷疑指數。
多數慢性傷口具有多重微生物菌叢。細菌培養通常長出好氧革蘭氏陽性球菌，常與革蘭氏陰性桿菌混合，有時還有厭氧菌。臨床上受感染的傷口應進行培養，並先以廣效全身性抗生素治療。抗生素療程隨後依敏感性試驗結果調整。
在經適當治療但不癒合、且顯示臨界移生的傷口中，應考慮外用抗微生物劑。外用抗微生物製劑分為兩大類：消毒劑（antiseptics）與抗生素。消毒劑具廣泛的抗微生物光譜以及多重微生物標的，但它們常對宿主組織有毒性。外用抗生素具特定的細胞標的與較狹窄的活性光譜；它們對人類細胞無毒性，但較可能誘發細菌抗藥性。常用的外用抗生素包括 bacitracin、neomycin、mupirocin、retapamulin、ozenoxacin、gentamicin 與 fusidic acid。然而，外用抗生素可造成過敏性接觸皮膚炎，特別是 neomycin 與 bacitracin。亦以避免使用具有全身性對應藥物的外用抗微生物劑為佳。
常用的消毒劑包括過氧化氫、chlorhexidine、碘基製劑（例如 povidone-iodine、cadexomer iodine）與釋銀製劑。過氧化氫與 povidone-iodine 具廣泛抗微生物光譜且抗藥性極少，但可能具細胞毒性。Cadexomer iodine 是 0.9% 元素碘與 cadexomer 微珠的複合物，後者由改質澱粉基聚合物構成。吸收滲出液後，cadexomer 珠膨脹並緩慢將碘釋放至傷口床，從而維持無毒性的碘濃度。
銀是有效的消毒劑，具廣效活性，包括對抗甲氧西林抗藥性金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）、萬古黴素抗藥性腸球菌（vancomycin-resistant enterococci, VRE）與延伸光譜 β-內醯胺酶產生菌。抗藥性鮮有報告，主要見於革蘭氏陰性菌種。只有離子化形式的銀（Ag+）具抗微生物特性，因此若來源為金屬銀，則需要暴露於傷口液或滲出液。銀離子藉由損傷細菌細胞壁以及細胞內與細胞核膜，並使細菌 DNA、RNA 與關鍵酵素（例如呼吸酵素）變性，來殺死細菌。銀亦可能藉由誘導表皮細胞產生金屬硫蛋白（metallothionein）而促進細胞增生與再上皮化。金屬硫蛋白增加細胞增生與基質重塑所需的鋅與銅依賴性酵素。銀已被納入各種敷料產品（例如紗布、水膠體、藻酸鹽、泡棉），此外還有乳霜、凝膠與屏障保護劑，它們在溶解度與銀離子釋放至傷口床的速率上有所不同。銀製品的缺點包括潛在刺激性、永久性的藍灰色變色（局部銀質沉著症 localized argyria）與費用。外用 silver sulfadiazine 曾在兒童誘發嗜中性球低下，一旦停用該乳霜即可逆轉。
最後，由於慢性傷口可能成為 Clostridium tetani 的入侵門戶，建議評估慢性腿部潰瘍病人的破傷風免疫狀態。
傷口照護的輔助措施（Adjuncts to wound care）
壓迫療法是靜脈功能不全治療的主軸。壓迫襪改善靜脈回流、減少水腫、刺激靜脈性潰瘍內較健康的肉芽組織，並改善生活品質。一項納入 39 項隨機對照試驗的 Cochrane 統合分析結論指出，相較於不使用壓迫，壓迫療法提高了潰瘍癒合率。
彈性襪，最好是漸進式壓迫者，可取得的壓迫壓力（15 至 60 mmHg）、長度與材質範圍廣泛（表 105.4）。較低程度的壓迫（20 至 30 mmHg）足以預防輕度水腫，而較高程度的壓迫（30 至 40 mmHg）則為控制鬱積性皮膚炎或促使潰瘍癒合所必需。壓迫襪亦可預防靜脈性潰瘍癒合後的復發。因此，對於有靜脈性潰瘍病史的病人，建議終身使用壓迫。除襪類外，尚有其他形式的壓迫，如繃帶與包紮，概述於表 105.5 與 105.6。值得注意的是，早期以血管內消融處理表淺靜脈逆流作為壓迫療法的輔助，較單獨壓迫療法能使靜脈性潰瘍更快癒合。
必須謹記，對未診斷出動脈功能不全的病人施行壓迫療法，可導致潰瘍惡化、壞疽甚至肢體截肢。由於許多靜脈疾病病人合併有動脈功能不全，在開立壓迫療法前必須排除臨床上顯著的動脈疾病。對於未代償的鬱血性心衰竭病人，壓迫療法亦屬相對禁忌。
水腫是靜脈性潰瘍癒合延遲的重要成因。辨識水腫的成因有助於選擇適當的療法，而後者對潰瘍消退至關重要。
然而，即使辨識並治療了促成因子（例如降低後負荷、利尿劑），水腫仍可能持續存在。
徒手淋巴引流（manual lymph drainage）是一種按摩技術，使淋巴管道更頻繁地收縮，並將淋巴液自受淋巴水腫影響的區域移向位置更中央、功能正常的淋巴集流區，從而減少水腫的體積。此徒手引流用於淋巴水腫治療的早期密集階段，並在治療後立即合併短彈性（short-stretch）壓迫繃帶包紮。此療程亦包括一系列運動，以增加淋巴經由功能正常之側枝路徑的流動、皮膚照護，以及有時使用間歇性氣壓壓迫。此密集、短期的
改編自 Phillips TJ. Current approaches to venous ulcers and compression. Dermatol Surg 2001;27:611–21.
改編自 Choucair M, Phillips TJ. Compression therapy. Dermatol Surg 1998;24:141–8.
療法稱為「完全消腫物理治療（complete decongestive physiotherapy）」，其後接續維持期，內容包括皮膚照護、彈性壓迫與運動。
在外用負壓治療中，理想上使用真空輔助關閉（vacuum-assisted closure, VAC）系統施行，藉由施加負壓以加速傷口癒合。它主要用於因靜脈疾病或糖尿病所致的潰瘍。此系統包含一個開孔泡棉導管（裁切成傷口大小），以半封閉性覆膜封住，再經由管路連接至真空來源（見圖 145.13）。當次大氣壓（100–125 mmHg）施加於泡棉—傷口介面（持續或間歇施加）時，累積的液體被輸送至收集罐。外用負壓治療藉由創造機械力刺激生物反應，同時維持潮濕環境，來促進傷口癒合。它亦移除滲出液、減少水腫、增加局部灌流、降低細菌計數，並增強肉芽組織形成。
施行前，傷口必須清除壞死組織以預防感染。外用負壓治療對缺血性傷口與潰瘍性惡性腫瘤為禁忌，因為它可能分別造成傷口邊緣壞死與腫瘤生長。泡棉應每 48 至 72 小時更換一次。有時新生肉芽組織會長入泡棉中，可導致更換泡棉時疼痛。若發生此情形，則應更頻繁更換泡棉或使用較緻密的泡棉。高達 25% 的病人會出現併發症，例如疼痛、異味、傷口周圍刺激或浸潤軟化、感染、出血與壞死；多數此類問題可藉由謹慎的病人選擇與熟練的處置而避免。
頑固性慢性潰瘍的病人有時可受益於自體皮膚移植，尤其當潰瘍係因靜脈疾病所致時（見第 148 章）。然而，此類病人使用生物性敷料與合成皮膚替代物的情形已有增加。活體皮膚替代物是組織工程產品，含有自體或異體來源的細胞成分加上可生物降解的支架，作為表皮、真皮或兩者的替代物。這些皮膚仿製物提供暫時性的傷口覆蓋，主要作為生長因子與細胞外基質的來源。雖然對傷口修復有效，但因其高昂費用與複雜技術，臨床使用仍受限（見第 145 章）。一般而言，這些活體皮膚替代物的適應症為靜脈性與糖尿病性潰瘍。
亦有僅由細胞外基質構成的生物性敷料（即它們不含細胞成分）。結構性細胞外基質成分，如膠原蛋白、纖維連接蛋白（fibronectin）與蛋白聚醣（proteoglycans），提供支持細胞增生與遷移的暫時性支架。此外，它們含有促進傷口癒合的細胞激素，例如 TGF-β、bFGF。這些敷料亦用於糖尿病性與靜脈性潰瘍。
另一種途徑是仿生的人工水凝膠基質，利用天然酵素反應而具生物活性。它能夠納入並隨後輸送生物分子（例如 MMPs、生長因子），同時被這些分子降解與重塑，最終被新形成的組織所取代。新興療法包括應用骨髓來源間質細胞、間質幹細胞來源的細胞外囊泡，以及將自體纖維母細胞與角質細胞噴灑於傷口上。
每日短時間接觸外用 tretinoin 溶液（0.05%；目前需要調製）據報告可刺激肉芽組織形成與慢性腿部潰瘍的癒合。塗抹少量 0.025% tretinoin 乳霜亦被觀察到可在缺血性傷口床誘導新生血管形成。每日塗抹 0.5% timolol maleate 溶液（每 2 cm 傷口周長一滴），亦可經由促進角質細胞遷移，改善慢性糖尿病性與靜脈性腿部潰瘍的癒合。外用生長因子，特別是 PDGF，已被用於促進傷口癒合（見下文）。
Pentoxifylline 是一種以微循環層次的發炎細胞激素釋放、白血球活化與血小板凝集為標的的藥物，偶爾是慢性靜脈功能不全治療處方的一部分。雖然此藥作為單一療法時具助益之效果的證據大致付之闕如，pentoxifylline 已被證實（劑量為 1200 mg/day）與壓迫療法併用時，相較於壓迫加安慰劑可略微改善潰瘍癒合。此效果被歸因於該藥的纖維蛋白溶解特性、抗血栓作用與／或抑制促發炎細胞激素產生的能力。
使用靜脈活性藥物（veno-active drugs），尤其是類黃酮如微粒化純化類黃酮成分（micronized purified flavonoid fraction, MPFF），無論單獨使用或與壓迫合併使用，可能促使靜脈性潰瘍癒合改善並減少水腫。所提出的機轉為抑制白血球滯留，並因而減少會損傷內皮並增加微血管通透性之促發炎分子的釋放。
續發於網狀青斑樣血管病變的潰瘍可能受益於抗血小板與抗凝血藥物，包括 aspirin、直接口服抗凝血劑（direct oral anticoagulants, DOACs）與低分子量肝素，以及纖維蛋白溶解劑、血管擴張劑與免疫抑制劑或免疫調節劑（例如 IVIg）（見第 23 章）。
圖 105.8 概述了疑似靜脈性潰瘍病人的處理途徑。
圖 105-1：腿部潰瘍的成因。Behçet 病的病人因血管炎與／或與深部靜脈栓塞有關的靜脈功能不全而發生下肢潰瘍，且偶爾 erosive pustular dermatosis 亦為腿部潰瘍的成因。Hydroxyurea 誘發的腿部潰瘍常位於踝部或脛骨嵴，極度疼痛，且周圍有萎縮的皮膚。其他與潰瘍相關的遺傳症候群列於表 105.10。GVHD，graft-versus-host disease。
Fig. 105.1 Causes of leg ulcers. Patients with Behçet disease develop lower extremity ulcers due to vasculitis and/or venous insufficiency related to deep vein thromboses, and, occasionally, erosive pustular dermatosis is a cause of leg ulcers. Hydroxyurea-induced leg ulcers are often on the malleolus or tibial crest, exceedingly painful, and surrounded by atrophic skin. Additional genetic syndromes associated with ulceration are listed in Table 105.10. GVHD, graft-versus-host disease.
圖 105-2：小腿內的靜脈血流。A 在正常情況下，血液由小腿肌肉逆重力泵送朝向心臟。血液經由穿通靜脈自表淺靜脈流向深部靜脈系統。雙尖瓣確保血流的單向性。B 當瓣膜功能不全與／或靜水壓升高時，血液回流至表淺靜脈系統，導致靜脈曲張的形成。
Fig. 105.2 Venous blood flow within the lower leg.A Under normal circumstances, blood is pumped against gravity towards the heart by the calf muscles. Blood flows from the superficial veins to the deep venous system via the perforating veins. Bicuspid valves ensure the unidirectionality of the blood flow. B When the valves are incompetent and/or hydrostatic pressure is elevated, blood flows back into the superficial venous system, leading to the formation of varicose veins.
圖 105-3：靜脈性潰瘍形成的理論。這些理論包括因 fibrinogen 滲漏所致的微血管周圍袖套、滲漏分子對生長因子的結合，以及白血球的滯留，隨後產生慢性發炎、真皮變化與潰瘍形成。TGF，transforming growth factor；VEGF，vascular endothelial growth factor。
Fig. 105.3 Theories of venous ulcer formation. The theories include the presence of pericapillary cuffs due to leakage of fibrinogen, binding of growth factors by leaked molecules, and the trapping of leukocytes, with subsequent chronic inflammation, dermal changes, and ulcer formation. TGF, transforming growth factor; VEGF, vascular endothelial growth factor.
圖 105-4：靜脈性潰瘍與鬱積性皮膚炎。
Fig. 105.4 Venous ulcer and stasis dermatitis.
圖 105-5：靜脈高壓與靜脈功能不全病人的相關發現。
Fig. 105.5 Associated findings in patients with venous hypertension and venous insufficiency.
圖 105-6：腹部脂肪垂下垂部分的脂性皮膚硬化症、慢性潰瘍與淋巴水腫。這些變化與遠端下肢所見者相似。由 Jean L. Bolognia, MD 提供。
Fig. 105.6 Lipodermatosclerosis, chronic ulceration and lymphedema of the dependent portion of the pannus. The changes are similar to those seen on the distal lower extremities. Courtesy Jean L. Bolognia, MD.
圖 105-7：網狀青斑樣血管病變。A
Fig. 105.7 Livedoid vasculopathy.A
圖 105-8：慢性靜脈性潰瘍的評估與治療途徑。踝肱指數（ABI）的判定與判讀請見表 105.8。EMG，electromyography；NCV，nerve conduction velocity test。
Fig. 105.8 Approach to the evaluation and treatment of chronic venous ulcers. See Table 105.8 for determination and interpretation of the ankle–brachial index (ABI). EMG, electromyography; NCV, nerve conduction velocity test.
表 105-1：三大類腿部潰瘍臨床發現的比較。
Table 105.1 Comparison of clinical findings in the three major types of leg ulcers.
表 105-2：腿部潰瘍病人的病史詢問與理學檢查應包含的要點。ASCVD，atherosclerotic cardiovascular disease；CTD，connective tissue disease。由 Tania Phillips, MD 提供。
Table 105.2 Points to include in the history and physical examination of patients with a leg ulcer. ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CTD, connective tissue disease. Courtesy Tania Phillips, MD.
表 105-3：傷口敷料的種類。更多細節請見第 145 章。MMPs，matrix metalloproteinases。
Table 105.3 Types of wound dressings. For additional details, see Chapter 145. MMPs, matrix metalloproteinases.
表 105-4：壓迫襪的分級。
Table 105.4 Classes of compression stockings.
表 105-5：壓迫療法的種類。
Table 105.5 Types of compression therapy.
表 105-6：壓迫繃帶的分級。
Table 105.6 Classes of compression bandages.
表 105-9：血栓形成傾向／高凝血狀態的評估。網底區域代表第一線篩檢檢驗。初始實驗室評估亦應包括含分類與血小板計數的全血球計數、周邊血抹片檢查、ESR、活化部分凝血活酶時間（partial thromboplastin time, PTT），以及肝腎功能檢查組。對於有網狀紫斑的病人可考慮檢測抗嗜中性球細胞質抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA），因為 ANCA 陽性血管炎偶爾以極少發炎的病灶表現；levamisole 誘發血管病變的病人可能有抗磷脂抗體（以及 ANCA）。感染亦可導致凝血病變（例如 COVID-19 相關者），其中可偵測到如 fibrinogen 上升或抗磷脂抗體等異常。其他遺傳性高凝血狀態的成因包括編碼內皮蛋白 C 受體、蛋白 Z 依賴性蛋白酶抑制劑與 E-selectin 之基因的多型性。AD，autosomal dominant；CBS，cystathionine β-synthase；DOACs，direct-acting oral anticoagulants；MTHFR，methylenetetrahydrofolate reductase；ND，not determined；OCP，oral contraceptive pills；RVVT，Russell viper-venom time。
Table 105.9 Evaluation for thrombophilia/hypercoagulability. Shaded areas represent first-tier screening tests. The initial laboratory evaluation should also include a complete blood count with differential and platelet count, examination of a peripheral blood smear, ESR, activated partial thromboplastin time (PTT), and hepatic and renal function panels. Testing for anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) can be considered for patients with retiform purpura, as ANCA-positive vasculitides occasionally present with minimally inflammatory lesions; patients with levamisole-induced vasculopathy may have anti-phospholipid antibodies (as well as ANCA). Infections can also lead to coagulopathy (e.g. COVID-19-associated) in which abnormalities such as elevated fibrinogen or antiphospholipid antibodies are detected. Additional inherited causes of hypercoagulability include polymorphisms in the genes encoding the endothelial protein C receptor, the protein Z-dependent protease inhibitor, and E-selectin. AD, autosomal dominant; CBS, cystathionine β-synthase; DOACs, direct-acting oral anticoagulants; MTHFR, methylenetetrahydrofolate reductase; ND, not determined; OCP, oral contraceptive pills; RVVT, Russell viper-venom time.