動脈性潰瘍（ARTERIAL ULCERS）
周邊動脈疾病（peripheral arterial disease, PAD）是動脈粥狀硬化常見的表現。吸菸與糖尿病是最強的危險因子，高血壓、血脂異常與高同半胱胺酸血症則為其他危險因子。腿部潰瘍的病人中高達 25% 有 PAD，且相當數量的病人合併有動脈與靜脈功能不全。
致病機轉（Pathogenesis）
血液灌流不足降低組織耐受力並導致組織壞死；它也藉由減少氧氣、養分與參與修復過程之可溶性介質的供應，而阻礙傷口癒合。雖然單獨的 PAD 鮮少誘發潰瘍，動脈功能不全在延遲傷口癒合以及包括壞疽在內的併發症中扮演主要角色。缺血性足部潰瘍常在動脈功能不全症狀相對輕微的病人中由外傷所誘發。在此類個體，皮膚灌流的程度足以維持皮膚完整性，但不足以支持適當的傷口癒合。在此情境下，除非灌流獲得恢復，潰瘍終將進展為慢性傷口或壞疽。
臨床表現（Clinical Manifestations）
多數具有顯著 PAD 的病人並無症狀。間歇性跛行（intermittent claudication）定義為因行走而誘發、休息後緩解的腿部疼痛，代表下肢 PAD 最早且最常見的表現症狀。隨著疾病進展，病人開始抱怨休息時的疼痛，尤其在夜間雙腿於床上抬高時，並在下垂時獲得改善。跛行症狀通常局限於小腿或大腿，而休息時的疼痛則常在足部感受到。在 PAD 的進展期，皮膚血液供應的減少可導致缺血性潰瘍與壞疽，並可能因而需要截肢。
動脈性潰瘍通常為圓形、邊界清晰分明，且以無出血為特徵（圖 105.13）。這些傷口典型發生於遠端下肢，常位於骨突處上方。周圍皮膚可能無毛、有光澤且萎縮。傷口疼痛常相當顯著，並在肢體抬高時加劇。
足部動脈灌流受損的其他表現包括足背脈搏減弱或消失、雙足冰冷、腿部抬高時足部蒼白隨後在放低時發紅（下垂性潮紅 dependent rubor）、腳趾微血管再充填緩慢、指甲增厚，以及腳趾毛髮缺如（見表 105.1）。
實驗室評估（Laboratory Evaluation）
踝肱壓力指數（ankle–brachial pressure index），更常稱為踝肱指數（ankle–brachial index, ABI），是一項簡單、非侵入性的檢查，廣泛用於 PAD 的診斷與嚴重度評估。ABI 的計算方式為在病人處於休息仰臥姿勢時，以踝部的收縮壓除以手臂的收縮壓（表 105.8）。踝部動脈血壓（相對於中央血壓）的下降，意味著自主動脈至踝部之間任一處的動脈狹窄。ABI 的正常範圍為 0.91 至 1.40，讀值 <0.9 則指示 PAD。
依病人的表現與症狀，可採用進一步的非侵入性影像技術，包括雙功能超音波、電腦斷層血管攝影（computed tomography angiography, CTA）與磁振血管攝影（magnetic resonance angiography, MRA）。CTA 與 MRA 皆以橫斷面切片產生血管構造的影像，並可重組為三維血管攝影影像。CTA 較 MRA 便宜，且空間解析度較高。然而，CTA 涉及游離輻射與含碘顯影劑的使用。PAD 診斷與評估的黃金標準是侵入性的數位減影血管攝影，但在放射科醫師之間，它正被 CTA 與 MRA 所取代。
經皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure, TcPO2）的測量可量化皮膚氧合並間接評估血流。TcPO2 的下降與下肢缺血的嚴重度相關，當 TcPO2 <40 mmHg 時，傷口癒合受損。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
PAD 的病人亦可能因膽固醇栓塞（cholesterol emboli）而發生皮膚潰瘍（圖 105.14），危險因子包括動脈或冠狀動脈導管術與抗凝治療（見第 23 章）。在 Buerger 病中，潰瘍發生於上肢與下肢的遠端，吸菸為危險因子。Martorell 高血壓性缺血性潰瘍源於小動脈硬化（arteriolosclerosis），與動脈性潰瘍不同，其典型位於小腿後外側。這些潰瘍以劇烈疼痛為特徵，且病人有治療抗性的高血壓。組織學上，皮下狹窄性小動脈硬化與中膜鈣化（medial calcinosis）相當明顯。治療包括外科清創、皮膚移植，以及疼痛與血壓控制。
其他應考慮的疾病示於圖 105.1，包括瀰漫性真皮血管瘤病（diffuse dermal angiomatosis；見下文）。
治療（Treatment）
動脈性潰瘍可受益於周邊動脈血流的恢復，可經由血管內介入（例如經皮血管成形術、支架置放、冷凍成形術 cryoplasty），或較具侵入性的手術重建（例如股膕動脈繞道）。原則上，動脈性潰瘍的局部治療與其他型別的皮膚潰瘍相似，但有兩項主要例外：(1) 銳器清創應極為謹慎地施行或加以避免，以防止進一步壞死與潰瘍擴大；以及 (2) 應避免 VAC 療法，因其可導致潰瘍惡化。其他介入措施包括戒菸、運動訓練、抗血小板藥物（例如 aspirin、clopidogrel）、cilostazol，以及糖尿病、高血脂與高血壓的治療。
圖 105-1：腿部潰瘍的成因。Behçet 病的病人因血管炎與／或與深部靜脈栓塞有關的靜脈功能不全而發生下肢潰瘍，且偶爾 erosive pustular dermatosis 亦為腿部潰瘍的成因。Hydroxyurea 誘發的腿部潰瘍常位於踝部或脛骨嵴，極度疼痛，且周圍有萎縮的皮膚。其他與潰瘍相關的遺傳症候群列於表 105.10。GVHD，graft-versus-host disease。
Fig. 105.1 Causes of leg ulcers. Patients with Behçet disease develop lower extremity ulcers due to vasculitis and/or venous insufficiency related to deep vein thromboses, and, occasionally, erosive pustular dermatosis is a cause of leg ulcers. Hydroxyurea-induced leg ulcers are often on the malleolus or tibial crest, exceedingly painful, and surrounded by atrophic skin. Additional genetic syndromes associated with ulceration are listed in Table 105.10. GVHD, graft-versus-host disease.
圖 105-13：動脈性潰瘍。穿鑿樣（punched-out）外觀與周圍平滑有光澤的皮膚是常見特徵。
Fig. 105.13 Arterial ulcer. The punched-out appearance and surrounding smooth shiny skin are common features.
圖 105-14：膽固醇栓塞。腳趾的缺血與壞死，並有早期潰瘍形成。
Fig. 105.14 Cholesterol emboli. Ischemia of the toes and necrosis with early ulcer formation.
表 105-1：三大類腿部潰瘍臨床發現的比較。
Table 105.1 Comparison of clinical findings in the three major types of leg ulcers.
表 105-8：踝肱指數（ABI）的判定與判讀。
Table 105.8 Determination and interpretation of the ankle–brachial index (ABI).