動脈性潰瘍 (Arterial Ulcers)
流行病學與危險因子
- 周邊動脈疾病 (peripheral arterial disease, PAD) 是動脈硬化的常見表現。
- 最強的危險因子為吸菸與糖尿病；其他危險因子：高血壓、血脂異常、高同半胱胺酸血症。
- 高達 25% 的下肢潰瘍病人有 PAD；相當多病人同時有動脈與靜脈功能不足。
致病機轉
- 血流灌流不足降低組織耐受力並導致組織壞死；亦因減少氧氣、養分與修復過程所需可溶性介質的供應而阻礙傷口癒合。
- 單獨 PAD 少會引發潰瘍，但動脈功能不足在傷口癒合延遲與壞疽等併發症上扮演重要角色。
- 缺血性足部潰瘍常由外傷在動脈功能不足症狀相對輕微的病人身上引發：
- 此類病人的皮膚灌流程度足以維持皮膚完整，但不足以支持適當的傷口癒合。
- 此情境下，除非恢復灌流，潰瘍必然進展為慢性傷口或壞疽。
臨床表現
- 大多數顯著 PAD 的病人無症狀。
- 間歇性跛行 (intermittent claudication)：走路誘發、休息緩解的腿部疼痛，是下肢 PAD 最早且最常見的表現症狀。
- 疾病進展後，病人開始抱怨休息時疼痛，特別是夜間躺床抬腿時，而低垂時緩解。
- 跛行症狀通常局限於小腿或大腿；休息時疼痛則常在足部。
- PAD 晚期，皮膚血供減少可導致缺血性潰瘍與壞疽，可能需截肢。
潰瘍特徵
- 通常圓形、邊界鋒利分明、無出血。
- 典型發生於遠端下肢，常在骨突處。
- 周圍皮膚可無毛、有光澤、萎縮。
- 傷口疼痛常相當顯著，並因抬高肢體而加重。
足部動脈灌流受損的其他表現
- 足背脈搏減弱或消失、足部冰冷。
- 抬腿時足部蒼白，之後放低時轉紅（dependent rubor）。
- 足趾微血管回填緩慢、指甲增厚、足趾無毛。
檢驗評估
Ankle–brachial index (ABI)
- 簡單、非侵入性檢查，廣泛用於 PAD 的診斷與嚴重度評估。
- 計算方式：病人休息仰臥時，以踝部收縮壓除以手臂收縮壓。
- 踝部動脈壓（相對於中央血壓）下降，意味主動脈至踝部之間任何位置的動脈狹窄。
- ABI 正常範圍為 0.91 至 1.40；讀值 <0.9 表示 PAD。
其他影像
- 依病人表現與症狀，可採 duplex 超音波、電腦斷層血管攝影 (CTA)、磁振血管攝影 (MRA)。
- CTA 與 MRA 皆產生血管結構的橫斷影像，可重組為三維血管攝影影像。
- CTA 比 MRA 便宜、空間解析度較高，但涉及游離輻射與含碘對比劑的使用。
- 診斷與評估 PAD 的黃金標準是侵入性的數位減影血管攝影 (digital subtraction angiography)，但在放射科醫師間正被 CTA 與 MRA 取代。
經皮氧分壓 (TcPO₂)
- 量化皮膚氧合並間接評估血流。
- TcPO₂ 下降與下肢缺血嚴重度相關；TcPO₂ <40 mmHg 時傷口癒合受損。
鑑別診斷
- 膽固醇栓子 (cholesterol emboli)：PAD 病人亦可因此發生皮膚潰瘍；危險因子包括動脈或冠狀動脈導管檢查與抗凝治療。
- Buerger 病：潰瘍發生於上肢與下肢的遠端，吸菸為危險因子。
- Martorell 高血壓性缺血潰瘍：源自小動脈硬化 (arteriolosclerosis)；與動脈性潰瘍相反，典型位於小腿後外側。
- 特徵為極度疼痛，病人有治療抗性高血壓。
- 組織學上皮下狹窄性小動脈硬化與中膜鈣化 (medial calcinosis) 明顯。
- 治療包括手術清創、皮膚移植，以及疼痛與血壓控制。
- 其他需考慮的疾病包括 diffuse dermal angiomatosis。
治療
- 可受益於恢復周邊動脈血流：
- 血管內介入（經皮血管擴張術、置放支架、cryoplasty）。
- 或較侵入性的手術重建（如股–膝動脈繞道 femoral popliteal bypass）。
- 局部治療原則上與其他型別皮膚潰瘍相似，但有兩大例外：
- 銳性清創應極謹慎施行或避免，以防進一步壞死與潰瘍擴大。
- 應避免 VAC（負壓）治療，因可導致潰瘍惡化。
- 其他介入：戒菸、運動訓練、抗血小板藥物（aspirin、clopidogrel）、cilostazol，以及治療糖尿病、高血脂與高血壓。
圖 105-13：動脈性潰瘍。打洞狀 (punched-out) 外觀與周圍光滑有光澤的皮膚是常見特徵。
表 105-8：Ankle–brachial index (ABI) 的測定與判讀。