糖尿病（與神經病變性）潰瘍（DIABETIC (AND NEUROPATHIC) ULCERS）
糖尿病病人一生中發生足部潰瘍的風險為 10%–25%。這些足部潰瘍構成重大的醫療與經濟負擔，伴隨可觀的罹病率與受損的生活品質。約 15% 有足部潰瘍的糖尿病病人最終將接受下肢截肢。第 1 型與第 2 型糖尿病發生率的上升，使糖尿病足潰瘍成為高收入國家中下肢截肢最重要的危險因子。
致病機轉（Pathogenesis）
糖尿病潰瘍形成的病因是多因子的。雖然缺血、外傷與感染在傳統上被歸咎為潛在致病因子，現今糖尿病神經病變被認為是糖尿病病人足部潰瘍的主要成因。
糖尿病神經病變典型侵犯感覺、運動與自主神經，其中感覺神經病變大幅損害病人對觸覺、深部壓力、溫度與關節位置的感知。隨著保護性感覺喪失，足部外傷未被察覺，而此可導致潰瘍。周邊運動神經病變導致足部內在肌肉的無力與萎縮，產生改變的生物力學與結構變形，在有感覺神經病變的情況下，會增加因重複性機械應力造成皮膚損傷與潰瘍的風險。對骨突處上方皮膚的持續壓力，典型導致形成厚的角化性斑塊（胼胝 callus），最終破裂並潰瘍。自主神經病變亦扮演一角，因其可導致排汗喪失，隨之而來的乾燥皮膚易產生龜裂與裂隙，成為細菌的入侵門戶。此外，自主神經病變的一個潛在後果是皮膚微循環內的動靜脈分流，導致皮膚灌流與氧飽和度下降，因而促成潰瘍與對感染反應的受損。再者，此異常的血管自我調節，加上感覺神經病變，促成 Charcot 關節（退化性關節病變）的發生，因壓力分布異常與足部變形而進一步增加潰瘍風險。
糖尿病亦伴隨發生 PAD 的風險增加，其特徵性地侵犯膝與踝之間的血管。雖然微循環功能失常在糖尿病病程早期即發生，但這些病人的缺血併發症主要仍歸因於動脈粥狀硬化性大血管疾病。一般而言，糖尿病足潰瘍並非純粹與血管阻塞有關；而是在血液供應減少的情況下，典型發生於失去知覺之足部的機械性損傷，迅速造成神經缺血性（neuroischemic）潰瘍。PAD 亦促成對足部感染反應的改變與傷口癒合不良。免疫反應低下加上皮膚血液供應減少的組合，在蜂窩性組織炎、膿瘍與骨髓炎的發生中扮演關鍵角色，而這些皆增加肢體截肢的風險。
偶爾，糖尿病病人會在類脂質漸進性壞死（necrobiosis lipoidica）病灶內發生潰瘍，以及因鏈球菌感染所致的潰瘍。
臨床特徵（Clinical Features）
糖尿病潰瘍通常位於壓力點與骨突處，例如蹠骨頭、大腳趾與腳跟（圖 105.15）。它們常在旺盛、潮濕、惡臭的胼胝內發生（mal perforans）。在無周邊動脈粥狀硬化疾病的情況下，糖尿病足是溫暖的，膚色良好且脈搏可觸及，但感覺減退。足部變形常存在，例如槌狀趾、爪狀趾、縱弓塌陷（Charcot 足）。
實驗室評估（Laboratory Evaluation）
由於糖尿病潰瘍本質上具異質性，對病人的徹底評估對於判定潛在成因至關重要。更具體而言，周邊神經病變可透過下肢的神經學檢查偵測，包括使用 10 g 單絲（monofilament）測試感覺。有時需要較具侵入性的檢查，即神經傳導檢查／肌電圖。血管灌流受損的程度可透過測定 ABI 來評估（見上文）。
在評估可能相關的感染時，會取得全血球計數、ESR、C-reactive protein 濃度與血糖值。值得注意的是，有時血糖上升是感染的唯一徵象。應從傷口床取得微生物培養（細菌、分枝桿菌與黴菌）。雖然常使用拭子，但以無菌方式取得的深部組織檢體更為理想。
診斷影像，包括雙足的普通 X 光片、骨骼閃爍攝影、MRI、CT，有時還有超音波，被用來更好地界定骨骼或深部軟組織感染的存在與否。其中，MRI 是診斷骨髓炎最準確的檢查。若懷疑骨髓炎，送培養與組織學處理的骨骼切片是黃金標準。
治療（Treatment）
糖尿病足潰瘍的保守治療包括提供適當的傷口癒合環境、根除感染，以及藉由減輕潰瘍上的機械負荷（減壓 off-loading）避免重複性外傷。減壓的方法包括臥床休息與使用輪椅、拐杖、全接觸式石膏（total contact casting）、石膏助行器（cast walkers）、氈製泡棉（felted foam）、半鞋（half-shoes）或治療鞋。全接觸式石膏被認為是最佳途徑，因其能重新分配壓力並持續為潰瘍區域減壓。病人無法自行移除石膏，確保了順從性並降低活動程度。然而，全接觸式石膏有些不切實際，因其昂貴且需要技術與經驗。此外，隨著水腫消退，常需要更換石膏與調整尺寸（通常每週兩次或更頻繁）。若傷口受感染或有大量滲出液，全接觸式石膏為禁忌，且它可能導致骨突處上方出現新的潰瘍。
另一種減壓途徑是使用特製鞋以減少前足與腳跟的壓力，以及使用增強避震的多層鞋墊。半鞋有助於為前足蹠側潰瘍減壓，因其僅支撐後足與中足，而前足則懸空。
初始傷口處置包括清潔傷口，並適當清創任何壞死物質，包括胼胝；後者可能促成失去知覺之足部的壓力增加。此外，清創藉由移除過多的細胞外基質，於細胞層次促進傷口癒合，從而釋放受困的生長因子並促進細胞遷移。與其他型別的慢性潰瘍相同，建議採濕潤傷口癒合，但避免周圍皮膚浸潤軟化（maceration）尤為重要。
除標準療法外（見上文），高壓氧已被證實對糖尿病足潰瘍病人具有特定助益。雖然它對其他型別潰瘍的助益程度尚不明確，高壓氧治療已被證實對糖尿病足潰瘍的治療有效，可縮短癒合時間並降低截肢率。以高於大氣壓的壓力間歇吸入氧氣（100%），可於全身式（單人 monoplace）艙內進行，或於多人艙（multiplace chamber）內透過面罩進行。理論上，組織缺氧損害傷口癒合，而高壓氧治療使傷口內血氧濃度上升。此外，由於周圍正常組織因高氧而血管收縮，血流會重新分配至缺氧區域。副作用包括對腦部（例如癲癇發作）與肺部的氧毒性，以及對肺、耳、鼻竇與眼的氣壓傷（暫時性近視）。
由於內源性生長因子在慢性傷口內常被降解或受困，基因工程製造的外源性生長因子已被用於嘗試促進傷口癒合。Becaplermin gel（Regranex®）是重組血小板衍生生長因子，其生物活性與內源性對應物相似，可刺激肉芽組織生成與釋放其他對傷口修復重要的生長因子。它是目前唯一核准用於慢性神經病變性糖尿病潰瘍的生長因子。在最佳傷口照護的情境下，becaplermin gel 已被證實可提高糖尿病潰瘍的癒合率並縮短癒合時間。然而，在常規臨床實務中，becaplermin 並未如此成功，且它帶有 FDA 黑框警語，指出癌症死亡率增加的風險（當暴露於三管或以上時）。較近期，策略著重於改善生長因子的活性並保護這些因子免於降解。
活體皮膚等效物（living skin equivalents，例如 Apligraf®、Dermagraft®）是生物工程產品，作為生長因子與細胞外基質的輸送系統（見第 145 章）。兩者的適應症皆為頑固性糖尿病足潰瘍，且該潰瘍沒有暴露的肌肉、骨骼或肌腱，未受感染，並已接受積極清創。
預防（Prevention）
預防傷口復發至為重要。潰瘍與／或截肢的風險，在罹患糖尿病 >10 年、男性、血糖控制不佳，或有標的器官併發症的病人中增加。與截肢風險增加相關的足部相關情況包括周邊神經病變、生物力學改變、壓力增加的證據、足部變形、PAD、潰瘍或先前截肢病史，以及嚴重的指甲病變。必須嚴格控制血糖，以預防因微血管變化所致的糖尿病併發症，因為後者使病人易罹患神經病變、缺血與感染。較低的 HbA1c 值與腿部及足部潰瘍癒合時間的縮短相關。
戒菸與控制低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDL）與總膽固醇濃度，對於預防動脈粥狀硬化性血管疾病亦相當重要。
所有糖尿病病人皆應接受年度足部檢查，以評估神經與血管狀態、生物力學、皮膚完整性，以及足部變形的存在與型別。具有潰瘍形成之顯著危險因子的病人應更頻繁地接受評估。應提供關於每日足部照護的衛教，包括檢查是否有任何刮傷、水疱或紅斑，每日以溫水清洗，適當的鞋具選擇（例如避免尖頭鞋），皮膚保濕，以及指甲與足部黴菌感染的治療。
圖 105-15：糖尿病合併周邊神經病變病人的神經病變性潰瘍（mal perforans）。常見位置為腳跟蹠面（A）與大腳趾（B）。注意其厚實的胼胝環。
Fig. 105.15 Neuropathic ulcers (mal perforans) in patients with diabetes mellitus and peripheral neuropathy. Common locations are the plantar surface of the heel (A) and the great toe (B). Note the thick rim of callus.
圖 105-16：壓力性潰瘍最常見的部位。
Fig. 105.16 Most common sites for pressure ulcers.