糖尿病性（與神經性）潰瘍 (Diabetic and Neuropathic Ulcers)
流行病學
- 糖尿病病人終生發生足部潰瘍的風險為 10%–25%。
- 造成重大醫療與經濟負擔，伴顯著病態與生活品質受損。
- 約 15% 有足部潰瘍的糖尿病病人最終接受下肢截肢。
- 第 1 型與第 2 型糖尿病發生率上升，使糖尿病足潰瘍成為高收入國家下肢截肢最重要的危險因子。
致病機轉
- 病因為多因子。
- 傳統歸咎於缺血、外傷與感染；但現今認為糖尿病神經病變是糖尿病病人足部潰瘍的主因。
糖尿病神經病變
- 典型涉及感覺、運動與自律神經。
- 感覺神經病變大幅損害病人對觸覺、深壓覺、溫度與關節位置的知覺；保護性感覺喪失使足部外傷未被察覺，可導致潰瘍。
- 周邊運動神經病變造成足內在肌無力與萎縮，產生生物力學改變與結構變形；在有感覺神經病變的情況下，增加因反覆機械壓力造成皮膚損傷與潰瘍的風險。
- 骨突上方皮膚持續受壓典型形成厚的角質性斑塊（厚繭 callus），最終破裂並潰瘍。
- 自律神經病變：
- 可導致排汗喪失，乾燥皮膚易生裂紋與裂縫，成為細菌入口。
- 潛在後果之一是皮膚微循環內的動靜脈分流，導致皮膚灌流與氧飽和度下降，促成潰瘍並損害對感染的反應。
- 此異常血管自我調節加上感覺神經病變，促成 Charcot 關節（退化性關節病）發生，因壓力分布異常與足部變形進一步增加潰瘍風險。
血管因素
- 糖尿病亦與 PAD 風險增加相關，特徵性影響膝與踝之間的血管。
- 雖微循環功能失常在糖尿病病程早期即發生，但主要是動脈硬化性大血管疾病造成這些病人的缺血併發症。
- 一般而言糖尿病足潰瘍並非純粹與血管阻塞有關；而是感覺喪失的足部發生機械性損傷，在血供減少的情況下，快速形成神經缺血性 (neuroischemic) 潰瘍。
- PAD 亦促成對足部感染的反應改變與傷口癒合不良。
- 免疫反應低下加上皮膚血供減少，在蜂窩組織炎、膿瘍與骨髓炎的發生上扮演關鍵角色，全都增加肢體截肢的風險。
- 糖尿病病人偶爾在 necrobiosis lipoidica 病灶內發生潰瘍，亦有因鏈球菌感染造成的潰瘍。
臨床特徵
- 通常位於壓力點與骨突：蹯骨頭 (metatarsal heads)、大腳趾、腳跟。
- 常在豐厚、潮濕、惡臭的厚繭內發生（mal perforans）。
- 在無周邊動脈硬化疾病的情況下，糖尿病足是溫暖、顏色良好、脈搏可摸到，但感覺減退。
- 常有足部變形：鎚狀趾 (hammer toes)、爪狀趾 (claw toes)、縱足弓塌陷（Charcot foot）。
檢驗評估
- 因糖尿病潰瘍本質異質，徹底的病人評估對判定潛在原因至關重要。
- 周邊神經病變可經下肢神經學檢查偵測，包括使用 10 g 單絲 (monofilament) 測試感覺；有時需更侵入性的神經傳導檢查／肌電圖。
- 血管灌流受損程度可經 ABI 測定評估。
- 評估可能合併感染時應驗：全血計數、ESR、C-反應蛋白、血糖。
- 注意：有時血糖升高是感染的唯一徵象。
- 應自傷口床取微生物培養（細菌、分枝桿菌、真菌）；雖常用棉棒，但以無菌方式取得的深層組織檢體較佳。
- 影像：雙足平片、骨骼閃爍攝影、MRI、CT，有時超音波，用以判定是否有骨或深層軟組織感染。
- 其中 MRI 是診斷骨髓炎最準確的檢查。
- 若懷疑骨髓炎，送培養與組織學的骨切片為黃金標準。
治療
保守治療三要素
- 提供適當的傷口癒合環境、根除感染、藉減輕潰瘍的機械負荷避免反覆創傷（off-loading，減壓）。
減壓方法
- 臥床休息、使用輪椅、拐杖、全接觸鋪石膏 (total contact casting)、cast walkers、felted foam、半鞋 (half-shoes)、治療鞋。
- 全接觸鋪石膏被認為是最佳取徑，能重新分配壓力並持續為潰瘍區減壓；病人無法自行移除石膏，確保順從性並降低活動量。
- 但略不實用：昂貴、需技術與經驗。
- 隨水腫消退，常需更換石膏與調整尺寸（通常每週兩次或更頻繁）。
- 禁忌：傷口已感染或有大量滲出液；且可能在骨突上造成新的潰瘍。
- 另一減壓取徑：使用可降低前足與腳跟壓力的特製鞋，以及增強避震的多層鞋墊。
- 半鞋只支撐後足與中足、前足懸空，有助於前足足底潰瘍的減壓。
傷口處理
- 初始處理為清潔傷口並適當清創所有壞死物質，包括厚繭（厚繭會增加感覺喪失足部的壓力）。
- 清創亦在細胞層面促進癒合：移除過多細胞外基質，因而釋放被捕捉的生長因子並促進細胞移行。
- 與其他慢性潰瘍相同建議濕潤傷口癒合，但避免周圍皮膚浸潤軟化特別重要。
高壓氧治療
- 除標準治療外，高壓氧已顯示對糖尿病足潰瘍病人有特別益處——縮短癒合時間並降低截肢率（對其他型別潰瘍的益處程度尚不清楚）。
- 方式：間歇吸入高於大氣壓的 100% 氧氣，於全身式（單人）艙內或多人艙內經氣體面罩給予。
- 理論上組織缺氧損害傷口癒合，高壓氧提高傷口內血氧濃度；此外周圍正常組織因高氧而血管收縮，使血流重新分配至缺氧區。
- 副作用：對腦（癲癇）與肺的氧毒性；肺、耳、鼻竇與眼的氣壓傷（暫時性近視）。
生長因子
- 因內源性生長因子常在慢性傷口內被降解或捕捉，已使用基因工程外源性生長因子嘗試增強癒合。
- Becaplermin gel (Regranex®)：重組 PDGF，生物活性類似內源性對應物，刺激肉芽組織生成與其他傷口修復重要生長因子的釋放。
- 是目前唯一核准用於慢性神經性糖尿病潰瘍的生長因子。
- 在最佳傷口照護下已顯示可提高癒合率並縮短糖尿病潰瘍的癒合時間。
- 但在常規臨床實務中成效不如預期，且帶有 FDA 黑框警示：癌症死亡率增加（暴露於三支或更多藥膏時）。
- 較近期策略聚焦於改善生長因子活性並保護其免於降解。
活體皮膚等價物
- Apligraf®、Dermagraft® 等生物工程產品，作為生長因子與細胞外基質的輸送系統。
- 兩者適應症：難治的糖尿病足潰瘍，且無肌肉、骨骼或肌腱暴露、未感染、已接受積極清創。
預防
- 預防傷口復發極為重要。
- 潰瘍和／或截肢風險增加者：糖尿病病史 >10 年、男性、血糖控制不佳、有標的器官併發症。
- 與截肢風險增加相關的足部狀況：周邊神經病變、生物力學改變、有壓力增加的證據、足部變形、PAD、潰瘍史或先前截肢史、嚴重指甲病變。
- 嚴格控制血糖是預防微血管變化造成之糖尿病併發症所必需（微血管變化使病人易發生神經病變、缺血與感染）。
- 較低的 HbA1c 值與下肢及足部潰瘍癒合時間縮短相關。
- 戒菸與控制 LDL 及總膽固醇濃度，對預防動脈硬化性血管疾病也很重要。
- 所有糖尿病病人應接受每年一次足部檢查，評估神經與血管狀態、生物力學、皮膚完整性，以及足部變形的有無與型別。
- 有顯著潰瘍危險因子者應更頻繁評估。
- 應提供每日足部照護教育：檢查有無抓傷、水泡或紅斑；每日以溫水清洗；選擇適當鞋襪（如避免尖頭鞋）；皮膚保濕；治療指甲與足部真菌感染。
圖 105-15：糖尿病併周邊神經病變病人的神經性潰瘍 (mal perforans)。常見位置為腳跟足底面 (A) 與大腳趾 (B)；注意厚繭形成的厚邊緣。