臨床特徵 (CLINICAL FEATURES)
皮膚表現 (Cutaneous Manifestations)
紅皮症（erythroderma）在臨床上的定義，是紅斑 (erythema) 與脫屑 (scaling) 侵犯超過 80% 的皮膚表面。依照其臨床病程，紅皮症可分為原發型 (primary) 或次發型 (secondary)。在原發型中，紅斑（通常最初位於軀幹）在數天或數週內擴展至侵犯整個皮膚表面，並伴隨脫屑的出現（圖 10.1）。次發型紅皮症的定義，則是先前既有的局部皮膚疾病的泛發化——例如乾癬 (psoriasis) 或異位性皮膚炎 (atopic dermatitis)。當潛在病因為藥物反應或皮膚炎 (dermatitis) 時，最常出現急性發作。
除了進展非常緩慢的次發型紅皮症之外，紅斑會比脫落 (exfoliation) 的出現早 2–6 天。相關的脫屑在大小與顏色上差異極大，取決於紅皮症的階段與潛在疾病的性質。在急性期，鱗屑通常較大且結痂；而在慢性狀態下，則傾向較小且較乾燥。有時，紅皮症的病因可由鱗屑的特性提示——例如異位性皮膚炎或皮癬菌病 (dermatophytosis) 為細屑、脂漏性皮膚炎 (seborrheic dermatitis) 為糠麩樣 (bran-like)、落葉型天疱瘡 (pemphigus foliaceus) 為結痂性，而藥物反應為脫落性（即剝皮狀）。皮膚的顏色也可有變化，從粉紅或紅色，到紅棕色，再到深紅或紫色。
搔癢 (pruritus) 是最常見的主訴，在高達 90% 的病人身上被觀察到；其程度依潛在病因而異，但在患有 dermatitis 或 Sézary 症候群（Sézary syndrome）的病人最為嚴重。由於搔癢—搔抓循環 (itch–scratch cycle) 的緣故，皮膚可能變厚，而三分之一的病例可見苔蘚化 (lichenification) 區域。病人，尤其是那些患有
有明顯的鱗屑脫落，其下方為紅斑。
慢性紅皮症者，可能發生色素異常 (dyspigmentation)；在某一系列研究中，色素增加 (hyperpigmentation)（90 名病人中有 40 名，45%）比色素減少或色素脫失 (hypo- or depigmentation)（90 名病人中有 18 名，20%）更常被觀察到。掌蹠角化症 (palmoplantar keratoderma) 出現於約 30% 的紅皮症病人，且常是毛髮紅糠疹 (pityriasis rubra pilaris) 的早期徵象。伴有鱗屑痂 (scale-crust) 的角化症可指向結痂型疥瘡 (crusted scabies)，而疼痛且龜裂的角化症則可出現於 Sézary syndrome。
在既有皮膚病的病例中，指甲變化可能先於紅皮症出現（例如乾癬的凹點 pits，或異位性皮膚炎的橫向脊紋 horizontal ridging），而其他則於其後才發展。據稱約 40% 的病人有指甲變化。最常被觀察到的是「亮甲」(shiny nails)，但也可見到變色、脆裂、無光澤、甲下角化過度 (subungual hyperkeratosis)、Beau 氏線 (Beau’s lines)、甲溝炎 (paronychia) 與線狀出血 (splinter hemorrhages)。指甲甚至可能完全脫落。頭皮或其他部位的瀰漫性非疤痕性禿髮 (non-scarring alopecia) 出現於 20% 的慢性紅皮症病人，包括患有 CTCL 者。疤痕性禿髮 (cicatricial alopecia) 也可發生於 Sézary syndrome 或紅皮症型 MF (erythrodermic MF) 的情境下。
紅皮症病人可發展出多發性脂漏性角化症 (seborrheic keratoses)，其顏色相較於背景的紅斑可能較為蒼白。皮膚被金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）移生 (colonization) 相當常見，並可導致次發性皮膚感染以及菌血症 (bacteremia)。雙側眼瞼外翻 (ectropion) 與化膿性結膜炎 (purulent conjunctivitis) 也可能作為眼部併發症而發生（圖 10.2）。最後，紅皮症的惡化可能接續於紫外線 (UV) 照射或藥物攝取之後；這並不一定僅限於光敏感性濕疹 (photosensitive eczema) 或藥物誘發性紅皮症的病人。
全身性表現 (Systemic Manifestations)
對紅皮症潛在全身性併發症的認識至關重要。足部或脛前水腫 (pedal or pretibial edema) 在約 50% 的病人被觀察到（380 名中有 182 名），其源自低白蛋白血症 (hypoalbuminemia) 以及液體移向細胞外空間。在 CTCL 相關或藥物誘發性紅皮症的病人中，可能發生全身性水腫 (generalized anasarca)。由於通過皮膚的血流顯著增加，以及經由蒸散 (transpiration) 造成的液體流失增加，心搏過速 (tachycardia) 侵犯 40% 的病人，且有高輸出量心衰竭 (high-output cardiac failure) 的風險，尤其在老年人。此外，皮膚灌流增加會導致體溫調節障礙。雖然高體溫 (hyperthermia) 比低體溫 (hypothermia) 更常被觀察到，但多數病人描述有發冷、寒顫樣 (rigor-like) 的感覺。慢性
A 軀幹有瀰漫性侵犯，但診斷的線索在於手臂上的個別病灶。B 側軀幹與手臂有顯著的鱗屑脫落。A, Courtesy Luis Requena, MD; B, Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
且過度的熱量流失，可導致代償性的代謝亢進 (hypermetabolism)，隨後發展出惡病質 (cachexia)。反映鐵缺乏與慢性疾病兩者的貧血 (anemia)，也可能在慢性紅皮症病人身上被觀察到。
紅皮症最常見的皮膚外表現是周邊淋巴結病變 (peripheral lymphadenopathy)，見於大約半數的病人。即使在沒有潛在淋巴增生性疾病 (lymphoproliferative disorder) 的情況下，淋巴結病變仍可能相當顯著；若是如此，建議對淋巴結進行組織學與分子檢查（特別是免疫表型研究與 T 細胞受體 (T cell receptor) 基因分析）。粗針 (core) 或切除式 (excisional) 淋巴結切片優於細針抽吸 (fine needle aspirate)，因為前者提供足夠的組織以準確評估淋巴結結構與細胞形態。主要的鑑別診斷在於淋巴瘤性侵犯與反應性皮膚病性淋巴結病變 (dermatopathic lymphadenopathy) 之間。在對腫大淋巴結進行組織病理學檢查之前，CT 或 PET-CT 掃描可辨識出形態上最異常且／或最具氟去氧葡萄糖 (fluorodeoxyglucose, FDG) 攝取性的淋巴結。
肝腫大 (hepatomegaly) 發生於 20% 的病例（578 名中有 113 名），在藥物誘發性過敏所致的紅皮症中略占優勢。脾腫大 (splenomegaly) 罕見，且最常與全身性淋巴瘤 (systemic lymphoma) 相關。
潛在疾病的特異性發現 (Specific Findings of the Underlying Disease)
除了前述的一般特徵之外，臨床表現可能具有提示潛在病因的特徵（見表 10.1 與 10.2）。
乾癬 (Psoriasis)
Psoriasis 是成人紅皮症最常見的潛在疾病。乾癬性紅皮症無一例外地先有典型的乾癬病灶（見第 8 章）。其發作最常起因於強效外用或口服皮質類固醇 (corticosteroids)、cyclosporine 或 methotrexate 的停用；偶爾，廣泛的爆發接續於全身性感染、光毒性 (phototoxicity)、對外用藥物（如焦油 tar）的刺激性接觸性皮膚炎，或標靶性免疫調節劑（「生物製劑」biologics）的停用之後。在紅斑泛發化之後，psoriasis 的典型特徵常會消失（圖 10.3），並可能發展出伴有播散性無菌性角層下膿疱的全身性膿疱型乾癬 (generalized pustular psoriasis)（見圖 1.6）。由於較慢的更替速率，指甲變化（例如油滴狀變化 oil-drop changes、甲床剝離 onycholysis 或甲凹點 nail pits）可能仍然可見，並提供乾癬性紅皮症的診斷線索。紅皮症的治療可能導致特徵性乾癬斑塊隨後再度出現。
異位性皮膚炎 (Atopic dermatitis)
雖然可發生於任何年齡，但紅皮症最常見於具有中度至重度 atopic dermatitis 病史的病人（圖 10.4）。因此，可發現既有且成熟確立的病灶，尤其是當紅皮症為近期發作時。搔癢劇烈，且常觀察到次發性抓痕 (excoriations) 或癢疹樣 (prurigo-like) 病灶。苔蘚化常相當明顯，並可見到因外用皮質類固醇所致的皮膚萎縮。血清 IgE 上升與嗜酸性球增多 (eosinophilia) 可能伴隨異位性 (atopy) 的其他徵象與症狀。
藥物反應 (Drug reactions)
被指為紅皮症病因的藥物數量之多令人咋舌（表 10.3；亦見第 21 章）。外用藥物所致的紅皮症通常始於刺激性或過敏性接觸性皮膚炎，而全身性藥物所致的紅皮症則常以麻疹樣 (morbilliform) 或猩紅熱樣 (scarlatiniform) 皮疹的急性發作開始。偶有例外，例如與鈣離子通道阻斷劑 (calcium channel blockers) 相關的慢性濕疹樣疹。在靜水壓最大的區域（遠端下肢），此皮疹可能次發性地變為紫斑性 (purpuric)。雖然藥物誘發性紅皮症的病程最短，通常在停用致病藥物後 2–6 週消退，但罕見情況下紅皮症會在停用可疑藥物後仍持續存在，此類病例則可被歸為特發性 (idiopathic)。偶爾會出現偽淋巴瘤樣 (pseudolymphomatous) 的表現，其可能與短暫的周邊血淋巴球增多 (lymphocytosis) 相關。
少數 DRESS（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，伴嗜酸性球增多與全身症狀之藥物反應）症候群的病人——亦被稱為藥物誘發性過敏症候群（drug-induced hypersensitivity syndrome, DIHS）——會變成紅皮症。除了發燒之外，這些病人可發展出周邊血嗜酸性球增多、肝炎 (hepatitis) 與周邊淋巴結病變（見表 21.9）。
特發性紅皮症 (Idiopathic erythroderma)
在約 25% 的紅皮症病人中，偵測不到潛在疾病。此族群主要由老年男性組成，他們有慢性搔癢性紅皮症，並伴隨皮膚病性淋巴結病變與廣泛的掌蹠角化症（圖 10.5）；此組合常被稱為「紅人症候群」(“red man syndrome”) 或 “l’homme rouge”（不可與伴隨 vancomycin 快速靜脈輸注而發生的輸注反應〔「red man syndrome」〕混淆）。當此族群與全體紅皮症病人相比較時，發現淋巴結病變（68% 對 44%）與周邊水腫（54% 對 40%）比其他類型的紅皮症更為常見，且低體溫多於高體溫。
在一個特發性紅皮症病人系列中，異位性皮膚炎、藥物誘發與 CTCL 是最終被辨識出的最常見病因。在第二個系列中，由於將皮膚中偵測到單株 T 細胞族群作為 CTCL 的診斷標準，後者成為最常見的潛在疾病。然而，必須注意的是，在缺乏額外臨床病理特徵的情況下，單憑皮膚中存在 T 細胞株並不足以診斷 CTCL。此外，周邊血 T 細胞株可在老年個體中被偵測到，且可能反映因免疫老化 (immune senescence) 所致的 T 細胞受體庫縮減，而非 CTCL。儘管如此，在多個切片檢體中偵測到相同的 T 細胞株，可作為 CTCL 的重要診斷線索。最後，在此族群病人中應考慮慢性光化性皮膚炎 (chronic actinic dermatitis)。
A 廣泛的紅斑伴有細白鱗屑與抓痕。B 除了口周蒼白 (circumoral pallor) 之外，尚有細白鱗屑與明顯的搔癢。A, Courtesy Lorenzo Cerroni, MD; B, Courtesy Antonio Torrelo, MD.
皮膚 T 細胞淋巴瘤（Sézary 症候群與 (Cutaneous T cell lymphoma (Sézary syndrome and)
CTCL 可模擬紅皮症的其他病因，且常構成重大的診斷挑戰。CTCL 所致的紅皮症被細分為 Sézary syndrome 與 erythrodermic MF（見第 120 章）。Sézary syndrome 的定義為紅皮症、全身性淋巴結病變，以及周邊血淋巴球增多並帶有形態異常的 Sézary 細胞此三聯徵；然而，病人在發展出紅皮症之前可能有較局限的皮膚侵犯。額外的臨床特徵包括疼痛且龜裂的角化症、瀰漫性禿髮、水腫與獅面 (leonine facies)。皮膚常呈浸潤狀或色素增加（黑色紅皮症 melanoerythroderma），且嚴重搔癢很常見（圖 10.6）。
為了區別 Sézary syndrome 與 erythrodermic MF，International Society of Cutaneous Lymphomas 與 EORTC 的 Cutaneous Lymphoma Task Force 針對 Sézary syndrome 的診斷提出了修訂標準，即紅皮症以及血液與皮膚中有相同 T 細胞株的證據，加上下列之一：(1) ≥1000 Sézary cells/mm；(2) CD4:CD8 比值 ≥10:1；或 (3) 經周邊血流式細胞術檢查，具異常表型的 CD4+ 細胞百分比增加（≥40% CD4+/CD7− 或 ≥30% CD4+/CD26−）（TNMB 分類中的 B；見表 120.4）。後者的細胞分析提供了循環腫瘤負荷更客觀的測量。Erythrodermic MF 在皮膚與血液中也可有相同的 T 細胞株，但流式細胞術結果正常，或顯示低量的血液侵犯（B 或 B）。此外，erythrodermic MF 的診斷可能具挑戰性，因為至少三分之一的病人其組織病理學發現不具診斷性。
要區別 CTCL 與特發性紅皮症，需要縱向評估，包括重複的皮膚切片與 PET-CT 掃描，以及淋巴結切片與周邊血流式細胞術。透過更敏感且更具特異性的高通量 T 細胞受體定序來辨識相同的優勢 T 細胞株，可能
證明有所助益。罕見情況下，患有其他血液惡性腫瘤的病人——特別是血管免疫母細胞性 T 細胞淋巴瘤 (angioimmunoblastic T cell lymphoma)、成人 T 細胞白血病／淋巴瘤 (adult T cell leukemia/lymphoma) 或 T 細胞前淋巴球性白血病 (T cell prolymphocytic leukemia)——可因惡性 T 細胞的皮膚浸潤而以紅皮症表現。
毛髮紅糠疹 (Pityriasis rubra pilaris)
紅皮症型毛髮紅糠疹（pityriasis rubra pilaris, PRP）可見於兒童與成人（見第 9 章）。通常，病灶呈鮭魚色至橙紅色。脫屑的程度不一，但可能相當顯著並帶有大片鱗屑（圖 10.7）。膝部、肘部與手指背側的毛囊性角化丘疹，加上 nappes claires（紅皮症之中未受侵犯的皮膚島），此組合支持 PRP 的診斷（圖 10.8）。當典型的組織學特徵存在時（見下文），這也有助於區別 PRP 與 psoriasis。偶爾，CTCL 與 Wong 型皮肌炎 (dermatomyositis) 可有類似 PRP 的外觀。
Ofuji 丘疹性紅皮症 (Papuloerythroderma of Ofuji)
此代表一種獨特的反應模式，最常被描述於較年長的男性。搔癢性、單形性的紅棕色丘疹常變得融合，並有皮膚皺褶處的倖免（「躺椅」徵 “deck-chair” sign）。在一份針對
170 例報告病例的回顧中，多數病人未能辨識出致病因子。在其餘的個體中，CTCL 代表最常見的潛在病因，因而必須予以排除（其他病因見表 10.1）。
副腫瘤性紅皮症 (Paraneoplastic erythroderma)
副腫瘤性紅皮症最常與淋巴增生性疾病相關，包括全身性淋巴瘤，罕見為胸腺瘤 (thymomas)。在實體器官惡性腫瘤的病人中，紅皮症罕見，且通常僅出現於疾病的晚期。值得注意的是，在這些病人中，皮膚並不含有惡性細胞浸潤。細鱗屑與紅斑可伴隨一種褐色調（即 melanoerythroderma）。也可能見到惡性腫瘤的其他徵象，例如惡病質或倦怠。
水疱性皮膚病 (Bullous dermatoses)
在水疱性皮膚病之中，pemphigus foliaceus 是最有可能——儘管仍屬罕見——以紅皮症表現者；紅皮症型的副腫瘤性天疱瘡 (paraneoplastic pemphigus) 與大疱性類天疱瘡 (bullous pemphigoid) 亦曾有報告（見表 10.1；亦見第 29 與 30 章）。在 pemphigus foliaceus 中，膿痂疹樣 (impetigo-like) 的水疱與糜爛之後接續出現領圈狀鱗屑 (collarettes of scale) 與鱗屑樣痂（圖 10.9）。紅皮症通常先有臉部與上軀幹的局部病灶。
魚鱗癬 (Ichthyoses)
因症候群性或非症候群性遺傳性魚鱗癬之一所致的紅皮症，通常自出生或嬰兒期即存在（見表 57.1）。在新生兒中，應考慮先天性魚鱗癬樣紅皮症（congenital ichthyosiform erythroderma, CIE；先前稱為非水疱型 CIE）、表皮鬆解性魚鱗癬 (epidermolytic ichthyosis)（先前稱為水疱型 CIE）與 Netherton 症候群（Netherton syndrome）（見表 10.2）。原則上，CIE 以膠膜嬰兒 (collodion baby) 表現（90% 的病例），並於出生後數天內出現伴有細白鱗屑的紅皮症。Epidermolytic ichthyosis 最初表現為全身性紅斑並疊加表淺水疱與糜爛。此疾病可能被誤診為葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群 (staphylococcal scalded skin syndrome) 或某型表皮鬆解水疱症 (epidermolysis bullosa)。之後，兒童會發展出棘刺狀、波紋狀的角化過度，尤其在屈側區域，而水疱與糜爛則變得較不常見。Netherton syndrome 在新生兒表現為魚鱗癬樣紅皮症。它與竹節狀髮 (trichorrhexis invaginata，“bamboo hair”)、血清 IgE 濃度上升，以及可導致危及生命之感染（特別是在生命最初幾年內）的免疫缺陷有關。之後，魚鱗癬樣紅皮症或者持續存在，或者發展成迴旋線狀魚鱗癬 (ichthyosis linearis circumflexa)，其特徵為花環狀的鱗屑性皮疹。由於有極為罕見的魚鱗癬可以魚鱗癬樣紅皮症表現，且有多個基因與特定的魚鱗癬相關（見表 57.1），由大型基因套組次世代定序 (next generation sequencing) 或全外顯子定序 (whole exome sequencing) 所組成的分子診斷，已成為重要的評估工具。
葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群 (Staphylococcal scalded skin syndrome)
葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS；見第 74 章）主要見於兒童（<5 歲），其肇因於 S. aureus 所產生的循環性脫落毒素 (exfoliative toxin)。由於 desmoglein 1 會被脫落毒素 A (exfoliative toxin A) 切割，pemphigus foliaceus 與 SSSS 呈現臨床上的相似性，而後者常變成紅皮症。初始感染的常見病灶部位包括鼻孔 (nares)、鼻咽 (nasopharynx)、結膜 (conjunctivae) 與臍部 (umbilicus)。在 1–2 天的低度發燒期之後，出現大片壓痛性紅斑。皮膚顯得緊繃，並出現角層下水疱，其隨後脫屑。一個非常相似的症候群——毒性休克症候群 (toxic shock syndrome)——可由葡萄球菌或鏈球菌外毒素 (exotoxins) 引起，但更常侵犯成人，且肢端脫落出現得較晚，通常在 2 週之後。
Omenn 症候群 (Omenn syndrome)
Omenn syndrome 代表一種體染色體隱性遺傳形式的嚴重複合型免疫缺乏症（severe combined immunodeficiency, SCID；見表 60.16）。其特徵為生長遲滯 (failure to thrive)、白血球增多並伴顯著的嗜酸性球增多、低丙種球蛋白血症 (hypogammaglobulinemia)，以及血清 IgE 濃度上升。出現於新生兒的皮膚發現，一般是此症候群的首發徵象，包括伴有瀰漫性禿髮的紅皮症。全身性表現包括顯著的淋巴結病變、肝脾腫大 (hepatosplenomegaly) 與反覆性腹瀉。在缺乏造血幹細胞或骨髓移植的情況下，嚴重感染會導致早期死亡。其他形式的 SCID 也可在新生兒引起脫落性皮膚炎 (exfoliative dermatitis)（見表 60.16）。
圖 10-1：紅皮症伴脫屑。
Fig. 10.1 Erythroderma with desquamation.
圖 10-2：紅皮症情境下的眼瞼外翻。
Fig. 10.2 Ectropion in the setting of erythroderma.
圖 10-3：乾癬性紅皮症。
Fig. 10.3 Psoriatic erythroderma.
圖 10-4：異位性皮膚炎所致的紅皮症。
Fig. 10.4 Erythroderma due to atopic dermatitis.
圖 10-5：特發性紅皮症。此即需要縱向評估以排除皮膚 T 細胞淋巴瘤發展的病人類型。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
Fig. 10.5 Idiopathic erythroderma. This is the type of patient who requires longitudinal evaluation to exclude the development of cutaneous T cell lymphoma. Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 10-6：Sézary syndrome。瀰漫性紅皮症伴紅棕色。注意下背部有搔抓的證據。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
Fig. 10.6 Sézary syndrome. Diffuse erythroderma with a red–brown color. Note the evidence of scratching on the lower back. Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 10-7：毛髮紅糠疹所致的紅皮症。可見大片薄鱗屑以及特徵性的橙紅色。
Fig. 10.7 Erythroderma due to pityriasis rubra pilaris. Large thin scales are seen as well as the characteristic orange–red color.
圖 10-8：續發於毛髮紅糠疹的紅皮症。可注意到側腹與乳房有倖免島。注意鮭魚色。
Fig. 10.8 Erythroderma secondary to pityriasis rubra pilaris. Islands of sparing are noted on the flank and breast. Note the salmon color.
圖 10-9：落葉型天疱瘡所致的紅皮症。全身性紅斑伴廣泛的鱗屑痂與大面積糜爛。
Fig. 10.9 Erythroderma due to pemphigus foliaceus. Generalized erythema with widespread scale-crusts and large areas of erosion.
表 10-1：成人紅皮症的病因。
Table 10.1 Causes of erythroderma in adults.
表 10-2：新生兒與嬰兒紅皮症的病因。
Table 10.2 Causes of erythroderma in neonates and infants.
表 10-3：與紅皮症相關的藥物。
Table 10.3 Drugs associated with erythroderma.