臨床特徵（CLINICAL FEATURES）
皮膚表現
- 定義：紅斑與脫屑侵犯 >80% 皮膚表面。依病程分兩型：
- 原發型（primary）：紅斑（常先出現於軀幹）在數天至數週內擴及全身皮膚，並伴隨脫屑出現。
- 次發型（secondary）：既有侷限皮膚病（如乾癬、異位性皮膚炎）泛發化。
- 急性發作最常見於藥物反應或皮膚炎為底層病因時。
- 除極緩慢進展的次發型外，紅斑通常比脫屑（exfoliation）早 2–6 天出現。
- 鱗屑大小與顏色差異大：急性期鱗屑大而帶結痂；慢性期較小而乾燥。
- 鱗屑性質有時提示病因：
- 異位性皮膚炎或皮癬菌感染（dermatophytosis）→ 細碎鱗屑
- 皮脂性皮膚炎 → 麩皮樣（bran-like）
- 落葉型天疱瘡（pemphigus foliaceus）→ 帶結痂
- 藥物反應 → 剝落型（exfoliative／peeling）
- 皮膚顏色可從粉紅／紅、紅棕，到深紅或紫色。
- 搔癢（pruritus）：最常見主訴，高達 90% 病人；以皮膚炎與 Sézary syndrome 最嚴重。因搔抓循環（itch–scratch cycle）皮膚變厚，三分之一病例出現苔癬化（lichenification）。
- 色素異常（dyspigmentation）：慢性者尤然。某系列中色素增加 40/90（45%）比色素減少／缺失 18/90（20%）更常見。
- 掌蹠角化症（palmoplantar keratoderma）：約 30% 紅皮症病人，常是毛髮紅糠疹（pityriasis rubra pilaris, PRP）的早期徵象。伴鱗屑結痂的角化 → 提示結痂型疥瘡（crusted scabies）；疼痛且龜裂的角化 → 可見於 Sézary syndrome。
- 指甲變化：約 40% 病人。既有皮膚病者甲變化可先於紅皮症（如乾癬的凹點 pits、異位性皮膚炎的橫向溝紋 horizontal ridging）。最常見為「亮甲（shiny nails）」，也可見變色、脆裂、失去光澤、甲下角化過度、Beau’s lines、甲床旁炎（paronychia）、線狀出血（splinter hemorrhages），甚至整片脫甲。
- 脫髮：20% 慢性紅皮症病人（含 CTCL）出現瀰漫性非疤痕性脫髮；Sézary syndrome 或紅皮症型 MF 也可發生疤痕性脫髮（cicatricial alopecia）。
- 可出現多發性皮脂性角化症（seborrheic keratoses），顏色相對於背景紅斑偏淡。
- 金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）皮膚移生常見，可導致次發皮膚感染與菌血症。
- 眼部併發症：雙側眼瞼外翻（ectropion）與膿性結膜炎（purulent conjunctivitis）。
- UV 照射或藥物攝取後可致紅皮症惡化，且不限於光敏性濕疹或藥物性紅皮症病人。
全身表現
- 足部或前脛水腫：約 50%（182/380），源自低白蛋白血症與體液移至細胞外空間；CTCL 相關或藥物性紅皮症可發展為全身性水腫（generalized anasarca）。
- 心跳過速：40% 病人（因皮膚血流大增與蒸散失水），有高輸出量心衰竭（high-output cardiac failure）風險，老年人尤然。
- 體溫調節障礙：皮膚灌流增加所致。高體溫比低體溫更常見，但多數病人主訴發冷、寒顫樣感覺。慢性過度失熱可致代償性高代謝（hypermetabolism），續而惡體質。
- 貧血：慢性紅皮症可見，反映鐵缺乏與慢性病兩者。
- 周邊淋巴結腫大（peripheral lymphadenopathy）：最常見的皮膚外表現，約半數病人。
- 即使無底層淋巴增生疾病也可能明顯；此時建議做淋巴結組織學與分子檢查（特別是免疫表現型研究與 T 細胞受體基因分析）。
- 建議核心切片或切除式淋巴結切片優於細針抽吸，因可提供足夠組織評估淋巴結結構與細胞形態。
- 主要鑑別為淋巴瘤侵犯 vs. 反應性皮膚病性淋巴結病（dermatopathic lymphadenopathy）。
- 切片前可用 CT 或 PET-CT 找出形態最異常／FDG 攝取最高的淋巴結。
- 肝脾：肝臟腫大 20%（113/578），藥物性過敏所致者略多；脾臟腫大罕見，最常與全身性淋巴瘤相關。
各潛在病因的特異表現
乾癬（Psoriasis）
- 成人紅皮症最常見的底層疾病；乾癬性紅皮症幾乎都先有典型乾癬病灶。
- 觸發最常見為停用強效外用或口服皮質類固醇、cyclosporine 或 methotrexate；偶見於全身性感染、光毒性、對外用藥（如 tar）的刺激性接觸皮膚炎，或停用標靶免疫調節劑（生物製劑 biologics）後。
- 紅斑泛發後典型乾癬特徵常消失，可發展為泛發性膿疱型乾癬（generalized pustular psoriasis）伴散布的無菌角層下膿疱。
- 因指甲代謝較慢，油滴狀變化（oil-drop changes）、甲床剝離（onycholysis）、甲凹點仍可見，是重要診斷線索；紅皮症治療後典型乾癬斑塊可再現。
異位性皮膚炎（Atopic dermatitis）
- 任何年齡皆可，但最常見於中重度異位性皮膚炎病史者。
- 新近發作者仍可見既有病灶；搔癢劇烈，常見次發抓痕（excoriations）或癢疹樣（prurigo-like）病灶。
- 苔癬化常明顯；可見外用類固醇造成的皮膚萎縮。
- 可伴血清 IgE 上升與嗜伊紅性白血球增多，及其他過敏症狀。
藥物反應（Drug reactions）
- 涉及藥物數量驚人（見表 10.3）。
- 外用藥引起者通常始於刺激性或過敏性接觸皮膚炎；全身性藥物則常以急性麻疹樣（morbilliform）或猩紅熱樣（scarlatiniform）疹起始。
- 例外：鈣離子通道阻斷劑（calcium channel blockers）相關的慢性濕疹性疹。
- 靜水壓最高處（下肢遠端）疹子可次發呈紫斑（purpuric）。
- 藥物性紅皮症病程最短，通常在停藥後 2–6 週緩解；少數即使停藥仍持續，此類可歸為自體性。
- 偶呈假淋巴瘤（pseudolymphomatous）表現，可伴暫時性周邊血淋巴球增多。
- 少數 DRESS（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms；亦稱 drug-induced hypersensitivity syndrome, DIHS）病人會變成紅皮症；除發燒外可有周邊血嗜伊紅增多、肝炎、周邊淋巴結腫大。
自體性紅皮症（Idiopathic erythroderma）
- 約 25% 紅皮症病人查不到潛在疾病。
- 主要為老年男性，慢性搔癢性紅皮症＋皮膚病性淋巴結病＋廣泛掌蹠角化症；此組合常稱「red man syndrome」或「l’homme rouge」（勿與 vancomycin 快速靜脈輸注的輸注反應混淆）。
- 與全體紅皮症病人相比：淋巴結腫大（68% vs 44%）與周邊水腫（54% vs 40%）更常見，且低體溫多於高體溫。
- 追蹤後最終確認的病因：某系列以異位性皮膚炎、藥物性與 CTCL 最常見；另一系列（以皮膚中偵測到單株 T 細胞群為 CTCL 診斷標準）則以 CTCL 最常見。
- 重要警示：若缺乏其他臨床病理特徵，單憑皮膚中存在 T 細胞株（T cell clone）不足以診斷 CTCL；老年人周邊血也可測到 T 細胞株，可能反映免疫老化造成 T 細胞受體庫縮減而非 CTCL。
- 但在多份切片檢體中偵測到相同的 T 細胞株，可作為 CTCL 的重要診斷線索。
- 此族群亦應考慮慢性光敏性皮膚炎（chronic actinic dermatitis）。
皮膚 T 細胞淋巴瘤（CTCL：Sézary syndrome 與紅皮症型 MF）
- CTCL 可模仿其他病因，常是重大診斷挑戰；分為 Sézary syndrome 與紅皮症型 MF。
- Sézary syndrome 三聯：紅皮症＋泛發性淋巴結腫大＋周邊血淋巴球增多伴形態異常的 Sézary 細胞；但病人在紅皮症前皮膚侵犯可較侷限。
- 其他臨床特徵：疼痛且龜裂的角化、瀰漫性脫髮、水腫、獅面（leonine facies）；皮膚常呈浸潤感或色素增加（melanoerythroderma），嚴重搔癢常見。
- 修訂診斷標準（International Society of Cutaneous Lymphomas 與 EORTC Cutaneous Lymphoma Task Force）：紅皮症＋血液與皮膚中有相同 T 細胞株，加上下列之一：
- ≥1000 Sézary cells/mm
- CD4:CD8 比 ≥10:1
- 周邊血流式細胞儀顯示異常表現型的 CD4+ 細胞比例增加（≥40% CD4+/CD7− 或 ≥30% CD4+/CD26−）
- 上述細胞分析提供較客觀的循環腫瘤負荷量測。
- 紅皮症型 MF 皮膚與血液也可有相同 T 細胞株，但流式細胞儀正常或僅低度血液侵犯；且至少三分之一病人組織病理無診斷性，診斷困難。
- 需縱向評估（重複皮膚切片、PET-CT、淋巴結切片、周邊血流式細胞儀）以區分 CTCL 與自體性紅皮症；高通量 T 細胞受體定序（high-throughput T cell receptor sequencing）辨識相同優勢株可能有幫助。
- 罕見其他血液惡性腫瘤亦可因惡性 T 細胞浸潤皮膚而呈紅皮症：angioimmunoblastic T cell lymphoma、adult T cell leukemia/lymphoma、T cell prolymphocytic leukemia。
毛髮紅糠疹（Pityriasis rubra pilaris, PRP）
- 兒童與成人皆可見；病灶多呈鮮鮭魚色至橘紅色。
- 脫屑程度不一，可明顯呈大片鱗屑。
- 支持診斷的組合：膝、肘與手指背側的毛囊性角化性丘疹＋nappes claires（紅皮症內未受侵犯的皮膚島）。
- 具典型組織學特徵時有助與乾癬區分；偶爾 CTCL 與 Wong 型皮肌炎（dermatomyositis）外觀類似 PRP。
Ofuji 丘疹性紅皮症（Papuloerythroderma of Ofuji）
- 獨特反應型，多見於年長男性。
- 搔癢、單一形態的紅棕色丘疹常融合，皮膚皺褶處不受侵犯（「躺椅徵」deck-chair sign）。
- 一篇 170 例回顧中多數找不到病因；其餘以 CTCL 最常見，故必須排除。
副腫瘤性紅皮症（Paraneoplastic erythroderma）
- 最常與淋巴增生性疾病相關（含全身性淋巴瘤，罕見胸腺瘤 thymomas）。
- 實質器官惡性腫瘤引起者罕見，通常只在疾病晚期出現；此類病人皮膚不含惡性細胞浸潤。
- 細鱗屑與紅斑可伴棕色調（melanoerythroderma）；可見惡性腫瘤其他徵象如惡體質、疲倦。
水泡性皮膚病（Bullous dermatoses）
- 落葉型天疱瘡（pemphigus foliaceus）最可能（雖仍罕見）呈紅皮症；副腫瘤性天疱瘡與大水泡性類天疱瘡的紅皮症型亦有報告。
- 落葉型天疱瘡：先有膿疱病樣（impetigo-like）水泡與糜爛，之後出現領圈狀鱗屑（collarettes of scale）與鱗屑樣結痂；紅皮症前通常先有臉部與上軀幹的侷限病灶。
魚鱗症（Ichthyoses）
- 症候群性或非症候群性遺傳性魚鱗症所致紅皮症通常出生時或嬰兒期即存在。
- 新生兒應考慮：先天性魚鱗症樣紅皮症（congenital ichthyosiform erythroderma, CIE；舊稱 non-bullous CIE）、表皮分解性魚鱗症（epidermolytic ichthyosis；舊稱 bullous CIE）、Netherton syndrome。
- CIE：通常以膠膜嬰兒（collodion baby）表現（90% 病例），出生後數天出現紅皮症伴細白鱗屑。
- Epidermolytic ichthyosis：初始為泛發紅斑伴表淺水泡與糜爛，易誤診為 SSSS 或某型表皮鬆解症（epidermolysis bullosa）；日後出現刺狀、波紋狀角化過度（尤其皺褶處），水泡糜爛減少。
- Netherton syndrome：新生兒期呈魚鱗症樣紅皮症，伴套疊性脆髮症（trichorrhexis invaginata，「竹節狀髮」bamboo hair）、血清 IgE 升高，以及可導致致命感染的免疫缺陷（尤其出生頭幾年）。日後或持續紅皮症，或發展為 ichthyosis linearis circumflexa（花環狀鱗屑疹）。
- 因罕見魚鱗症亦可呈魚鱗症樣紅皮症、且單一魚鱗症可對應多個基因，**次世代定序（next generation sequencing）大型基因套組或全外顯子定序（whole exome sequencing）**已成重要評估工具。
葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（Staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS）
- 主要見於兒童（<5 歲），由 S. aureus 產生的循環性剝落毒素（exfoliative toxin）所致。
- 因 desmoglein 1 被 exfoliative toxin A 切斷，SSSS 與落葉型天疱瘡臨床相似，且 SSSS 常變成紅皮症。
- 初始感染常見病灶：鼻前庭（nares）、鼻咽、結膜、臍部。
- 經 1–2 天低度發燒後，出現大片壓痛性紅斑；皮膚呈緊繃感並出現角層下水泡，隨後脫屑。
- 極相似的**毒性休克症候群（toxic shock syndrome）**由葡萄球菌或鏈球菌外毒素引起，較常見於成人，且肢端脫屑延遲出現（通常 2 週後）。
Omenn syndrome
- 體染色體隱性遺傳的重度複合型免疫缺乏（severe combined immunodeficiency, SCID）之一型。
- 特徵：生長遲滯（failure to thrive）、白血球增多伴顯著嗜伊紅增多、低伽瑪球蛋白血症、血清 IgE 升高。
- 皮膚表現在新生兒期出現，通常是本症候群的第一個徵象：紅皮症伴瀰漫性脫髮。
- 全身表現：明顯淋巴結腫大、肝脾腫大、反覆腹瀉。
- 若未接受造血幹細胞或骨髓移植，嚴重感染導致早期死亡。其他型 SCID 亦可在新生兒造成脫屑性皮膚炎。
圖 10-1：紅皮症伴脫屑——明顯的鱗屑剝落與底下的紅斑。
圖 10-8：毛髮紅糠疹次發的紅皮症——側腹與乳房可見未受侵犯的皮膚島（nappes claires），注意鮮鮭魚色。
表 10-3：與紅皮症相關的藥物。