脂肪瘤（Lipoma）
重點特徵（Key features）
由成熟脂肪組成的常見良性腫瘤
無症狀、柔軟至橡皮樣的皮下結節，可發生於任何部位，但在手足少見
多發性脂肪瘤可見於家族性多發性脂肪瘤病（familial multiple lipomatosis）、
Madelung disease、痛性脂肪症（adiposis dolorosa）、Gardner syndrome、PTEN 錯構瘤腫瘤症候群與 Proteus syndrome
前言（Introduction）
（一般型）脂肪瘤是由成熟脂肪細胞組成的良性腫瘤。它們是人類最常見的腫瘤之一，並且是最常見的間質腫瘤。脂肪瘤常為孤立性，但 5%–10% 的病人有多發性脂肪瘤，通常見於脂肪瘤病（lipomatosis）的情境中，較少見於多系統症候群。
流行病學（Epidemiology）
脂肪瘤可發生於任何年齡，但通常在第四至第六個十年間才於臨床上顯現。多數研究報告脂肪瘤的發生率在男性略高於女性。
致病機轉（Pathogenesis）
關於脂肪瘤的致病機轉所知甚少。值得注意的是，脂肪瘤的發生率在過重個體、糖尿病人與血清膽固醇升高的病人中增加。在家族性多發性脂肪瘤病中，明顯有遺傳成分。約三分之二的病人存在克隆性染色體異常（表 117.4）。
臨床特徵（Clinical features）
典型上，脂肪瘤表現為孤立性、無痛、柔軟（至橡皮樣）、可移動的皮下結節，其上方表皮正常。它們常呈卵圓形，觸診可有多小葉的感覺。多數脂肪瘤直徑為數公分，但偶爾可達超過 10 cm 的大小。雖然脂肪瘤可發生於任何脂肪組織內，但好發部位為頸部、近端肢體、前臂與臀部；脂肪瘤也發生於軀幹，但極少見於手足。它們主要出現於 30 歲以上的成人。
脂肪瘤通常呈現最初的緩慢生長期，之後大小維持穩定且無消退的傾向。生長速率可能在體重增加期間加快，但體重減輕即使極為顯著，似乎也不影響其大小。然而，體重減輕可能使脂肪瘤在臨床上變得更為明顯。
多發性脂肪瘤可見於患有脂肪瘤病的病人，或見於多系統症候群的情境中，例如 Proteus syndrome。
浸潤性或瀰漫性脂肪瘤病（infiltrating or diffuse lipomatosis）的特徵為無包膜的成熟脂肪浸潤皮下組織、肌肉、皮膚，有時甚至浸潤筋膜與骨骼。此一疾病實體通常發生於 30 歲之前，且甚少為先天性。瀰漫性脂肪瘤病曾被描述
與結節性硬化症（見第 61 章）與麻痺性小兒麻痺症有關。下肢最常受影響，但頭部、頸部、臉部與上肢的侵犯皆曾被報告。骨盆受侵犯可能導致泌尿道、腸道甚至腔靜脈的阻塞。
家族性多發性脂肪瘤病亦稱為 familial multiple lipomas、multiple circumscribed lipomas、hereditary multiple lipomas 與 discrete lipomatosis。此疾病的特徵為多發性脂肪瘤發生於同一家系的數位成員。這些腫瘤界線分明、可移動且被包膜所包繞，與良性對稱性脂肪瘤病（Madelung disease）所觀察到的瀰漫且浸潤性腫瘤生長相反。好發部位包括但不限於前臂與大腿（圖 117.9）。頸部與肩部一般不受影響。
Proteus syndrome 是一種複雜的偶發性疾病，肇因於 AKT1 致癌基因活化性突變的鑲嵌現象。其特徵為多種組織不對稱、不成比例（即進行性且造成變形）的過度生長，以及多發性錯構瘤性畸形（見第 62 章）。組織的過度生長傾向於青春期後達到平台期。
發生於 Proteus syndrome 情境中的脂肪瘤病，伴隨多種組織以鑲嵌型態過度生長，這可導致頭部或肢體的部分巨大化、血管畸形與骨骼變形，以及脂肪發育不全（lipohypoplasia）的區域（見表 104.5）。結締組織痣（特別是掌蹠的腦回狀病灶）與表皮痣在這些病人身上亦常被觀察到。
PIK3CA（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha）相關的過度生長光譜包括：(1) 半側增生－多發性脂肪瘤病（hemihyperplasia–multiple lipomatosis），其特徵為多發性脂肪瘤伴隨不對稱（但非進行性且不造成變形）的過度生長、輕度巨指症、微血管畸形，以及蹠部皮膚增厚並有明顯的皺褶；以及 (2) CLOVES syndrome，其特徵為先天性脂肪瘤性過度生長（典型上非進行性）、血管畸形、表皮痣與骨骼／脊柱異常（見表 104.5）。其他具有 Proteus 樣特徵的個體則有 PTEN 的生殖細胞系突變，加上受影響組織中合子後的「第二次打擊（second hit）」，這導致節段性過度生長、脂肪瘤病、動靜脈畸形與表皮痣（SOLAMEN）。
良性對稱性脂肪瘤病（Benign symmetric lipomatosis）在美國文獻中亦稱為 Madelung disease，在歐洲文獻中稱為 benign symmetric lipomatosis of Launois–Bensaude，而在 OMIM 中稱為 multiple symmetric lipomatosis。它由頭部、頸部與肩帶區域廣泛的對稱性脂肪堆積所構成（圖 117.10）。當縱膈腔受侵犯時，可能隨之發生與占位性腫塊相關的併發症。大多數病人為男性，且高比例的病人罹患酒精成癮；這或許可解釋數種被報告與良性對稱性脂肪瘤病相關的疾病，例如周邊神經病變、頭頸部鱗狀細胞癌與巨球性貧血。
鎖骨上區、胸部外側與腹部的大型對稱性脂肪堆積。
在一部分良性對稱性脂肪瘤病的病人中，曾描述 MT-TK（編碼粒線體 tRNA lysine）的致病性變異。當病人有其他發現如部分脂肪萎縮、肌病變與高三酸甘油酯血症時，可考慮 LIPE（lipase E, hormone sensitive type；見第 101 章）或 MFN2（mitofusin 2，一種粒線體蛋白）突變的可能性。在一個家族中，曾觀察到 CAPSL 致病性變異的異型合子，其蛋白產物 calcyphosine-like 被推測在脂肪生成中扮演角色。
在痛性脂肪症（adiposis dolorosa，Dercum disease）中，多發性疼痛性脂肪瘤主要存在於手臂、軀幹與關節周圍軟組織。此病最常影響停經前婦女，並伴隨虛弱與精神症狀如憂鬱。疼痛為間歇性，但可能造成失能，需要複雜的疼痛處置。疼痛係由脂肪瘤壓迫鄰近神經所致。
此外，脂肪瘤可能是 Gardner syndrome 的一部分。此症候群包括結腸息肉病（若無手術介入最終將導致結腸癌）、齒瘤（odontomas）、多發性表皮樣囊腫（常含有毛母質分化的病灶）、骨瘤（osteomas）、平滑肌瘤與硬纖維瘤病（desmoid fibromatosis）（見第 63 章）。視網膜色素上皮錯構瘤（retinal pigment epithelial hamartomas, RPEH）是 Gardner syndrome 的早期特徵性發現。APC 的突變為此症候群以及家族性腺瘤性息肉病的成因。
多發性脂肪瘤亦可見於 Bannayan–Riley–Ruvalcaba syndrome 與 Cowden syndrome，此二者為體染色體顯性遺傳的錯構瘤症候群，肇因於抑癌基因 PTEN 的突變。如表 63.3 所述，這兩種疾病具有重疊的特徵並存在於同一疾病光譜之上。如今它們被稱為 PTEN 錯構瘤腫瘤症候群。
病理（Pathology）
脂肪瘤由一群一致的成熟脂肪細胞所組成，其細胞核小、一致且偏心（圖 117.11）。脂肪細胞排列成小葉，微血管散布於整個病灶。有絲分裂象缺如。在顯微鏡下，脂肪瘤可能與成熟脂肪組織無法區分。有些脂肪瘤含有具核內空泡的脂肪細胞，必須與脂肪母細胞（lipoblasts）區分。纖維脂肪瘤（fibrolipoma）與黏液脂肪瘤（myxolipoma）分別代表混雜有大量纖維組織與黏液樣基質的脂肪瘤。偶爾可出現軟骨組織灶與骨化生（osseous metaplasia）。主要因外傷所致的次發性變化包括局灶性脂肪壞死和／或泡沫狀巨噬細胞的聚集。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
無開口的表皮樣囊腫是臨床鑑別診斷中最常見的疾病實體，前額的額肌下（subfrontalis）
脂肪瘤亦然。可進行超音波檢查以區分這兩種疾病實體（見圖 117.1）。由於脂肪瘤在組織學上與正常脂肪無法區分，若檢體過小而無法顯示整體構築，則可能無法做出確定診斷。
治療（Treatment）
小型孤立性脂肪瘤通常藉單純切除即可治癒。切除後的局部復發在較大型的脂肪瘤中較為常見。較大的病灶或全身性脂肪瘤病，可能適合以抽脂處理（見第 156 章）。
Fig. 117.1 Clinical differential diagnosis of a dermal/subcutaneous nodule in an adult. GA, granuloma annulare.
圖 117-1：成人真皮／皮下結節的臨床鑑別診斷。GA，環狀肉芽腫。
Fig. 117.9 Familial multiple lipomatosis. Several discrete lipomas are present on the forearm.
圖 117-9：家族性多發性脂肪瘤病。前臂上有數個界線分明的脂肪瘤。
Fig. 117.10 Benign symmetric lipomatosis (Madelung disease).
圖 117-10：良性對稱性脂肪瘤病（Madelung disease）。
Fig. 117.11 Lipoma (ordinary). A uniform population of mature adipocytes with small and eccentric nuclei is seen.
圖 117-11：脂肪瘤（一般型）。可見一群一致的成熟脂肪細胞，其細胞核小且偏心。
Table 117.4 Adipose neoplasms – cytogenetic abnormalities, immunohistochemical staining, and fluorescent in situ hybridization (FISH). Both atypical lipomatous tumors and dedifferentiated liposarcomas also stain positively for p16 (>80%). CDK4, cyclin-dependent kinase 4 (cell cycle regulation); DDIT3, DNA-damage-inducible transcript 3; FUS (RNA binding protein); HMGA2 (transcription factor); IHC, immunohistochemical; MDM2 (binds p53); PLAG1, pleomorphic adenoma gene 1 (transcription factor); NA, not available; SAS, member transmembrane 4 superfamily. More common findings by IHC and FISH are in bold. Adapted from http://surgpathcriteria.stanford.edu.
表 117-4：脂肪腫瘤 —— 細胞遺傳學異常、免疫組織化學染色與螢光原位雜交（FISH）。非典型脂肪瘤性腫瘤與去分化脂肪肉瘤兩者對 p16 染色亦呈陽性（>80%）。CDK4，cyclin-dependent kinase 4（細胞週期調控）；DDIT3，DNA-damage-inducible transcript 3；FUS（RNA 結合蛋白）；HMGA2（轉錄因子）；IHC，免疫組織化學；MDM2（會結合 p53）；PLAG1，pleomorphic adenoma gene 1（轉錄因子）；NA，無法取得；SAS，transmembrane 4 superfamily 成員。IHC 與 FISH 中較常見的發現以粗體標示。改編自 http://surgpathcriteria.stanford.edu。