治療（TREATMENT）
Mastocytosis 病人的治療主要以緩解症狀為目標，因為此疾病無法治癒。許多皮膚型 mastocytosis 與 ISM 病人幾乎沒有症狀，因此只需要少量或不需要治療。應提供 mastocytosis 病人關於環境誘發因子（例如摩擦、熱）與潛在肥大細胞去顆粒化物質的資訊（Table 118.3）。曾被直接或間接認為會誘發 mastocytosis 病人類過敏性反應（anaphylactoid reactions）的全身性麻醉藥劑，也列於 Table 118.3。相對地，局部注射 lidocaine 在這些病人中可安全使用。已有建議指出，接受全身麻醉的 mastocytosis 病人在術後應至少監測 24 小時，因為可能發生延遲性過敏性休克。
抗組織胺常有助於控制與 mastocytosis 相關的症狀。第二代抗組織胺 cetirizine、loratadine 與 fexofenadine 較受青睞，因其半衰期較長且對 H1 受體的拮抗更具專一性（見 Table 18.5）。常需使用多種藥劑與高於標準的劑量以控制症狀。舉例而言，本文作者建議成人早上使用 fexofenadine 360 mg，夜間使用至多 40 mg 的 cetirizine，以控制組織胺相關症狀。在某些情況下，加入 H2 拮抗劑（例如 cimetidine、famotidine、nizatidine）可能有益，尤其是在胃酸過度分泌的病人。
口服 cromolyn sodium（disodium cromoglycate；400–800 mg/day）是一種口服吸收不佳的肥大細胞穩定劑，可能緩解 mastocytosis 相關的腸胃道表現，以及（程度較低地）皮膚與中樞神經系統症狀。局部使用 cromolyn 治療皮膚型 mastocytosis 也曾被描述，但療效有限。
窄波段紫外線 B（Narrowband ultraviolet B）或 psoralen 加 UVA（PUVA）光療，每週施行至多四次，可能有助於控制 mastocytosis 病人的搔癢與皮膚風疹塊形成。雖然此治療可減少皮膚肥大細胞的組織胺含量，但並不能消除肥大細胞浸潤。
強效外用類固醇，尤其在封閉性敷料下使用 6 週或更久，可能消除搔癢與皮膚風疹塊形成，並減少病灶皮膚肥大細胞的數目，但這也可能導致皮膚萎縮。病灶內注射 triamcinolone acetonide 在清除皮膚肥大細胞浸潤上也曾成功。在 SM 病人中，曾描述以 prednisone 單獨或合併 cyclosporine 緩解皮膚與腸胃道症狀。然而，若可能的話應避免使用全身性類固醇，因為有惡化相關骨質疏鬆的風險。骨密度下降的 mastocytosis 病人可能從雙磷酸鹽類（bisphosphonates）或 denosumab（一種 RANK ligand 抑制劑）的治療中獲益。
某些嚴重 mastocytosis 的病人在肥大細胞介質釋放後會經歷復發性、危及生命的低血壓發作，因此應提供預先計量的腎上腺素（epinephrine, adrenaline）製劑（例如 EpiPen®、Auvi-Q®）以供
圖 118-13：偵測真皮肥大細胞的特殊染色。
Fig. 118.13 偵測真皮肥大細胞的特殊染色。A Leder 方法利用 naphthol AS-D chloroacetate esterase，肥大細胞顆粒呈紅色。B 以 Giemsa 染色，肥大細胞顆粒異染性（metachromatically）染成紫色。也可使用辨識 CD117/KIT 受體（C）或 tryptase（D）的單株抗體進行免疫組織化學染色。A, B, Courtesy Lorenzo Cerroni, MD；C, D, Courtesy Antonio Subtil, MD。
表 118-3：Mastocytosis 的治療階梯。
Table 118.3 Mastocytosis 的治療階梯（Therapeutic ladder）。肥大細胞去顆粒化在臨床上相關的誘發因子在 mastocytosis 病人之間差異甚大；避免環境與飲食暴露以及藥物，應以個別化方式處理，並考量病人先前的經驗。正在研究用於治療全身性 mastocytosis 的其他酪胺酸激酶抑制劑包括 repretinib，以及（對於非 codon 816 KIT 突變的病人）masitinib。實證支持等級說明：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。
緊急使用。在某些情況下，這些病人可能在初次事件後數小時內經歷額外的類似發作；prednisone 20–40 mg/day 使用 2–4 天可能抑制這些復發性反應。
Omalizumab 是一種人源化鼠源抗 IgE 單株抗體，已核准用於治療氣喘與慢性自發性蕁麻疹，曾被報告可控制對抗組織胺治療有抗性的 mastocytosis 病人的症狀。在一系列 40 名皮膚型 mastocytosis 或 ISM 的成人中，omalizumab（每 2 週 150–300 mg）在 22 名病人（55%）中誘發肥大細胞介質相關症狀 >50% 的減少，反應時間中位數為 2 個月。在此報告與多數其他報告中，omalizumab 減少了 mastocytosis 病人的症狀，但未降低血清 tryptase 濃度或皮膚病灶。然而，曾有兩名 mastocytosis 病人以 omalizumab（每月 300 mg）治療 5–7 個月後，斑丘疹病灶減少 50%–90% 的報告。目前，omalizumab 在 mastocytosis 中的作用機轉仍不清楚。
多標靶酪胺酸激酶抑制劑能夠限制表現 D816V 之肥大細胞的增生並促進其細胞凋亡。在此類藥劑中，midostaurin 與 avapritinib 已獲 FDA 核准用於治療侵襲性 SM（包括 ASM、SM-AHN 與 MCL），整體反應率分別為 ≥60% 與 ≥75%，而 midostaurin 在此病人族群中的存活中位數約為 30–40 個月。Imatinib mesylate 是一種酪胺酸激酶抑制劑，可阻斷 KIT 與 PDGF 受體，以及與慢性骨髓性白血病相關的 BCR-ABL 致癌蛋白。然而，KIT 受體內 imatinib 的活性位點鄰近常見 codon 816 突變所影響的位置（見圖 118.2）。所產生的胺基酸取代阻礙 imatinib 與 KIT 的結合，從而抵消其潛在的治療效果。另一方面，imatinib 可能緩解具有其他 KIT 突變（例如 del419、K509I、F522C、V560G；見圖 118.2）的病人，以及具有野生型 KIT 或與 FIP1L1–PDGFRA 融合基因相關之骨髓增生性疾患病人的 mastocytosis 徵象與症狀。在 SM 中發生突變的其他基因及其各自的路徑，未來可能作為潛在的治療標靶。
在化學治療藥劑中，靜脈注射 cladribine 在減少晚期 SM 病人（包括具有 D816 KIT 突變者）的皮膚病灶與 BMMCs 上有最多的療效證據。然而，近期一項以登錄資料為基礎的分析發現，與接受 cladribine 者相比，以 midostaurin 治療的晚期 SM 病人有顯著較長的整體存活與無疾病存活。對於 SM-AHN 病人，化學治療應針對相關的血液疾患。
局部放射治療於 7 至 14 天期間給予約 20–40 Gy，可能使因骨骼侵犯而疼痛的病人獲益。脾臟切除對於有脾功能亢進並經歷顯著血球減少的 mastocytosis 病人可能有幫助，並可能改善侵襲性疾病病人的存活。Interferon α-2b 曾用於侵襲性形式 mastocytosis 的病人，但成效有限；非清髓性異體造血幹細胞移植（non-myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation）曾施行於危及生命的 SM 病人，效益不一。
圖 118-2：KIT 受體與 mastocytosis 兒童及成人病人中胺基酸變化（源自 KIT 突變）的位置。
Fig. 118.2 KIT 受體與 mastocytosis 兒童及成人病人中胺基酸變化（源自 KIT 突變）的位置。舉例而言，D816V 意指第 816 密碼子的突變導致纈胺酸（V）被天門冬胺酸（D）取代。位於細胞膜上的 KIT 受體由三個不同區域組成：(1) 細胞外區域（五個免疫球蛋白樣重複序列 [橘色]）；(2) 跨膜區域；以及 (3) 細胞內區域（兩個酪胺酸激酶結構域 [綠色]）。活化性突變最常見的位置是 exon 17，其中包含 codon 816。其結果為受體的組成性、非配體依賴性活化。TK, 酪胺酸激酶結構域（其一結合 ATP，另一具有磷酸轉移酶活性）。