治療 (Treatment)
總則與觸發因子避免
- 治療主要在緩解症狀，因本病無法治癒。許多皮膚型與 ISM 病人幾乎無症狀，因此僅需極少或不需治療。
- 應提供病人環境觸發因子（如摩擦、熱）與潛在肥大細胞去顆粒藥物的資訊。
- 直接或間接被指涉可誘發類過敏反應 (anaphylactoid reactions) 的全身性麻醉劑需注意；相對地，局部注射 lidocaine 在這些病人可安全使用。
- 建議接受全身麻醉的病人術後監測至少 24 小時，因可能發生延遲性過敏性休克。
抗組織胺
- 常有助控制症狀。首選第二代抗組織胺 cetirizine、loratadine、fexofenadine，因半衰期較長且對 H1 受體拮抗較專一。
- 常需多重藥物與高於標準劑量才能控制症狀。
- 作者建議成人控制 histamine 相關症狀：早上 fexofenadine 360 mg，夜間 cetirizine 至多 40 mg。
- 部分情況加上 H2 拮抗劑（cimetidine、famotidine、nizatidine）有益，尤其胃酸過度分泌者。
肥大細胞穩定劑
- 口服 cromolyn sodium (disodium cromoglycate; 400–800 mg/day)：口服吸收差的肥大細胞穩定劑，可緩解胃腸表現，對皮膚與中樞神經症狀效果較次。
- 外用 cromolyn 用於皮膚型亦有描述，但療效有限。
光療
- 窄波 UVB 或 psoralen 加 UVA (PUVA)，每週至多四次，可協助控制搔癢與皮膚膨疹。
- 此治療可降低皮膚肥大細胞 histamine 含量，但不能消除肥大細胞浸潤。
類固醇與骨骼治療
- 強效外用皮質類固醇（尤其封閉 6 週以上）可消除搔癢與皮膚膨疹並減少病灶肥大細胞數目，但也可導致皮膚萎縮。
- 病灶內注射 triamcinolone acetonide 亦成功清除皮膚肥大細胞浸潤。
- SM 病人以 prednisone 單獨或與 cyclosporine 併用可緩解皮膚與胃腸症狀。但若可能應避免全身性類固醇，因有惡化相關骨質疏鬆的風險。
- 骨密度下降的病人可能受益於 bisphosphonates 或 denosumab（RANK ligand 抑制劑）。
過敏性休克／低血壓的緊急處置
- 部分嚴重病人在介質釋放後發生反覆、致命性低血壓，應提供預先量測的 epinephrine (adrenaline) 製劑（如 EpiPen®、Auvi-Q®）供緊急使用。
- 部分病人在初次事件後數小時內可再發類似攻擊；prednisone 20–40 mg/day 給 2–4 天可抑制這些反覆反應。
Omalizumab
- 人源化小鼠抗 IgE 單株抗體，已核准用於氣喘與慢性自發性蕁麻疹；曾報告可控制抗組織胺治療無效病人的症狀。
- 一系列 40 名皮膚型或 ISM 成人：omalizumab (150–300 mg 每 2 週) 使 22 名 (55%) 病人介質相關症狀減少 >50%，反應時間中位數 2 個月。
- 此研究與多數其他報告中，omalizumab 減少症狀但不降低血清 tryptase 或皮膚病灶。
- 惟有兩名病人以 omalizumab (300 mg 每月) 治療 5–7 個月後，斑疹丘疹病灶減少 50%–90%。
- 目前 omalizumab 在肥大細胞增生症的作用機轉仍不明。
酪胺酸激酶抑制劑
- 多標靶酪胺酸激酶抑制劑可限制 D816V 表現肥大細胞的增生並促進其凋亡。
- midostaurin 與 avapritinib 已獲 FDA 核准治療侵襲型 SM（含 ASM、SM-AHN、MCL），整體反應率分別 ≥60% 與 ≥75%；midostaurin 在此族群的存活中位數約 30–40 個月。
- imatinib mesylate 阻斷 KIT 與 PDGF 受體，以及慢性骨髓性白血病相關的 BCR-ABL 致癌蛋白。但 imatinib 在 KIT 受體內的作用位點靠近常見第 816 密碼子突變影響的位置，所產生的胺基酸取代阻礙 imatinib 與 KIT 結合，因而抵銷其潛在療效。
- imatinib 可能緩解具其他 KIT 突變（如 del419、K509I、F522C、V560G）病人，以及野生型 KIT 或帶 FIP1L1–PDGFRA 融合基因骨髓增生性疾病病人的徵象與症狀。
- SM 中其他突變基因及其路徑未來可能成為潛在治療標靶。
化學治療與其他
- 化療藥物中，靜脈 cladribine 在減少進展型 SM（含帶 D816 KIT 突變者）皮膚病灶與 BMMCs 的療效證據最多。
- 但近期以登錄資料為基礎的分析發現，進展型 SM 以 midostaurin 治療者整體存活與無病存活顯著長於接受 cladribine 者。
- SM-AHN 病人的化療應針對相關血液疾病。
- 局部放射治療約 20–40 Gy、於 7 至 14 天期間給予，可能有助因骨侵犯疼痛的病人。
- 脾臟切除對有脾功能過強並發生顯著血球減少的病人有幫助，並可能改善侵襲型疾病病人的存活。
- Interferon α-2b 用於侵襲型病人成效有限；非清髓性異體造血幹細胞移植曾用於致命性 SM 病人，效益不一。
表 118-3：肥大細胞增生症的治療階梯。肥大細胞去顆粒的臨床相關觸發因子在病人間差異甚大；環境與飲食暴露及藥物的避免應個別化考量病人先前的經驗。其他正研究用於全身性肥大細胞增生症的酪胺酸激酶抑制劑包括 repretinib，以及（用於非第 816 密碼子 KIT 突變病人的）masitinib。證據等級：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。