扁平苔癬 (LICHEN PLANUS)
同義詞：Lichen ruber planus
重點特徵 (Key features)
一種侵犯皮膚、毛髮、指甲與黏膜的自發性 (idiopathic) 發炎性疾病，最常見於中年成人
平頂 (flat-topped)、紫羅蘭色 (violaceous) 的丘疹與斑塊，好發於手腕、前臂、生殖器、下肢遠端與薦前 (presacral) 區域
臨床變異型包括光化型 (actinic)、環狀型 (annular)、萎縮型 (atrophic)、水疱型 (bullous)、肥厚型 (hypertrophic)、反轉型 (inverse)、線狀型 (linear)、潰瘍型 (ulcerative)、外陰陰道—牙齦型 (vulvovaginal–gingival)、毛髮扁平苔癬 (lichen planopilaris)、色素性扁平苔癬 (lichen planus pigmentosus)，以及藥物誘發型
部分苔癬樣藥物疹 (lichenoid drug eruptions) 呈光曝部位分布，而另一些則在臨床與組織學上與自發性扁平苔癬無法區分
最常被歸咎的藥物包括 angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors、thiazide diuretics、antimalarials、quinidine，以及（尤其是在過去）gold
在大多數病人中，針對免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor, ICI）相關苔癬樣疹的治療策略為外用類固醇並繼續使用 ICI；當疹子嚴重或頑固時，可能需要全身性類固醇與短暫的藥物假期 (drug holiday)
組織學上，可見緻密的帶狀 (band-like) 淋巴球浸潤，以及角質形成細胞 (keratinocyte) 凋亡並伴隨表皮基底細胞層的破壞
在此 T 細胞介導的自體免疫疾病中，基底角質形成細胞在其表面表現出被改變的自體抗原 (altered self-antigens)
前言 (Introduction)
扁平苔癬（lichen planus, LP）是苔癬樣皮膚病 (lichenoid dermatoses) 的原型，為一種侵犯皮膚與黏膜的自發性發炎性疾病。典型 LP 的特徵是搔癢性、紫羅蘭色、好發於四肢的丘疹。組織學上，可見緻密的帶狀淋巴球浸潤，位於呈棘皮症 (acanthotic) 的表皮之下，並伴隨顆粒層增厚 (hypergranulosis)、細胞凋亡與基底細胞層的破壞。LP 的病因與致病機轉尚未完全明瞭，但此疾病已被連結到多種環境暴露，包括病毒感染、藥物、疫苗接種與牙科修復材料。
類似自發性 LP 的 LP 樣病灶亦可發生於慢性移植物抗宿主病 (chronic GVHD)，其中辨識外來主要組織相容性複合體（major histocompatibility complex, MHC）分子的同種反應性 (alloreactive) T 細胞為核心效應者（見第 52 章）。這支持了以下假說：針對已被病毒或藥物抗原修飾的病灶角質形成細胞上抗原表位 (epitopes) 的自體免疫反應，可能為 LP 的成因。
若干臨床上不同的發炎性皮膚病共同具有程度不一的苔癬樣組織反應 (lichenoid tissue reaction) 成分，這些疾病被統稱為苔癬樣皮膚病（Table 11.1）。
歷史 (History)
lichen planus 一詞最初由 Erasmus Wilson 於 1869 年提出，用以描述先前被 Hebra 命名為 leichen ruber 的病況。
流行病學 (Epidemiology)
雖然其發生率依地理區域而異，皮膚型 LP 據報影響 0.2% 至 1% 的成年人口，而口腔病灶則在高達 1%–4% 的人口中被觀察到。並無明顯的種族傾向。LP 最常在第五或第六個十年發病，三分之二的病人在 30 至 60 歲之間發病。在嬰兒與老年人中皆屬罕見，而典型上僅 1%–4% 的病人為兒童。然而，較近期的研究提示 LP 在兒童中可能其實更為常見，尤其是在阿拉伯族群中。口腔 LP 在年輕人中亦相當少見，通常影響中年至老年個體（診斷時平均年齡為 52 歲）。雖然 LP 常被認為沒有性別偏好，但部分研究發現女性受影響的頻率近乎男性的兩倍。
高達 75% 的皮膚型 LP 病人可觀察到黏膜侵犯，尤其是口腔病灶，但黏膜病灶也可能是此病唯一的表現。初始表現為口腔 LP 的病人中，僅 10%–20% 最終會發展出皮膚型 LP。雖然家族性 LP 的報告罕見，其發生可能比先前所認為的更為頻繁；例如，在受影響病人的一等親中，高達 10% 會發生 LP。家族性 LP 的病例傾向於發病年齡較早、復發率較高，且口腔黏膜侵犯較為頻繁。值得注意的是，同住的同卵雙胞胎同時發生 LP 的報告，提示有環境觸發因子。最後，患有 Good 症候群 (Good syndrome)——一種與胸腺瘤 (thymomas) 相關的原發性免疫缺乏症——的個體，發展出扁平苔癬的風險增加。
致病機轉 (Pathogenesis)
愈來愈多的證據顯示，LP 代表 T 細胞介導、針對表面表現改變自體抗原之基底角質形成細胞的自體免疫損傷。
標的抗原 (Target antigens)
臨床觀察與軼事性證據長久以來即提示，暴露於多種外源性物質（例如病毒、藥物、接觸性過敏原）與 LP 的發生之間存在關聯（見 Table 11.1）。理論上，正常情況下不對皮膚（表皮）侷限性抗原起反應的 T 細胞，當外源性物質具有可經由分子擬態 (molecular mimicry) 活化自體反應性 T 細胞的交叉反應抗原時，便會被這些外源性物質致敏 (primed)。換言之，誘發皮膚黏膜 LP 的 T 細胞其 T 細胞受體，可能與外源性抗原產生交叉反應。
在眾多潛在外源性抗原中，病毒——特別是 C 型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）——的可能角色受到相當大的關注。在數項病例對照研究中，LP 病人的 HCV 盛行率
(3.5%–38%) 較對照組高出 2 至 13.5 倍。此關聯在日本與地中海族群中似乎最強，可能是由於這些國家 HCV 感染的高盛行率所致。在美國，一項病例對照研究發現 22 名 LP 病人中有 12 名（55%）具有 anti-HCV 抗體，此比例顯著高於 40 名乾癬病人中的 25%，或血液捐贈者中檢驗陽性的 0.17%。然而，一項針對現有流行病學研究的系統性回顧與統合分析顯示，LP 與 HCV 感染之間的關聯確實存在於某些地理區域（例如東亞與東南亞、南美洲、中東、歐洲），但不存在於其他區域（例如北美洲、南亞與非洲）。
在義大利 HCV 相關口腔 LP 病人中，已有 HLA-DR6 對偶基因頻率增加的報告，這提出了一種可能性：因辨識與 HLA-DR6 分子結合的 HCV 編碼胜肽而被活化的 CD4+ T 細胞，可能直接參與 LP 的致病機轉。支持此可能性的是，HCV 四聚體 (tetramer) 分析顯示，HCV 特異性 CD4+ 與／或 CD8+ T 細胞在口腔 LP 病灶中的出現頻率高於循環區室 (circulating compartment)，提示它們在 LP 的致病機轉中扮演角色。
在各型 LP 中，最常被視為 HCV 感染表現者為口腔型。以 PCR 檢測，93% 的口腔 LP 病灶中偵測到 HCV RNA，提示 HCV 在 LP 病灶內複製。然而，這些 PCR 結果未被其他研究所證實。在接受抗 HCV 治療的病人中——最初是 interferon 與 ribavirin，較近期則是針對非結構蛋白的直接作用抗病毒藥物——對皮膚黏膜 LP 的影響各異。部分病人病灶改善，其他病人則經歷疾病活性的發作 (flare)。
關於其他病毒在 LP 中的角色，在部分 LP 病灶中偵測到人類疱疹病毒（human herpesvirus, HHV）-6 與 HHV-7 的 DNA。LP 的緩解與 HHV-7 蛋白表現下降相關，特別是在浸潤的漿細胞樣樹突細胞 (plasmacytoid dendritic cells) 內。已有多篇報告指出 SARS-CoV-2（COVID-19）感染或 COVID-19 疫苗皆可能觸發 LP。值得注意的是，在兩篇近期的系統性回顧中，觀察到 LP 與 COVID-19 疫苗接種之間的關聯，較之與 COVID-19 感染之間的關聯更強10a,10b。亦有零星的病例報告指出，LP 病灶發生於近期受單純疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）或水痘—帶狀疱疹病毒（varicella–zoster virus, VZV）感染影響的部位（見 Table 80.7）。可能的解釋包括非特異性的 Koebner 現象或同位反應 (isotopic response)，或是對該病毒的免疫反應。在一項納入八名病人的免疫組織化學研究中，若 LP 病灶呈皮節 (dermatomal，帶狀疱疹樣) 分布，則在其小汗腺上皮內可偵測到 VZV-gE 抗原；但若病灶沿 Blaschko 線呈線狀排列則否。呈皮節分布的病人中有兩名表示先前並無帶狀疱疹發作史，使作者推測 LP 是否可能由亞臨床 (sub-clinical) 的 VZV 再活化所觸發。基於在病灶內鑑定出 HPV-16 特異性 CD8+ T 細胞的株系擴增 (clonal expansion)，人類乳突病毒（human papillomavirus, HPV）與口腔 LP 之間的關聯亦被提出。
雖然（經由 PCR）測量病灶皮膚或血液內的病毒基因體結果並不確定，但如上所述，已在病灶內偵測到病毒特異性 T 細胞。這提示病理變化是免疫反應的直接後果，或許是針對病毒誘導的表皮細胞抗原性改變，而非針對病毒本身。然而，另一種可能性是病毒特異性 T 細胞在全身性或在遠處局部被活化後，非特異性地被困陷於發炎部位，接著擴增並因與其他抗原（例如藥物）的交叉反應而「意外地」介導組織損傷。
除了 COVID-19 疫苗（見上文）之外，已有若干報告描述在施打流感疫苗、狂犬病疫苗與不同類型 B 型肝炎病毒 (HBV) 疫苗後出現 LP。從初始劑量到皮膚或黏膜病灶出現之間的時間間隔，從數天到 5 個月不等。有一項建議是：在完成疫苗接種系列之前發生 LP 的病人應避免進一步注射，因為發展出嚴重 LP 病灶（包括水疱型變異型）的風險增加。
關於細菌與皮膚型 LP 之間關係的研究相當有限。在組織與唾液檢體中，口腔 LP 病人與健康對照組相比，其微生物群落的多樣性與組成有所不同，提示局部微生物體 (microbiome) 可能扮演某種角色。
基於暴露於金屬牙科修復物或補綴物、貼膚試驗 (patch test) 陽性結果，以及在移除致敏金屬並以其他材料替換後病灶消退或完全清除，接觸性過敏於多種金屬在口腔 LP 的惡化或誘發中的角色已被詳細描述。然而，在貼膚試驗陰性的病人中移除金屬後亦曾觀察到改善。據報會加重口腔 LP 的金屬包括 amalgam（mercury）、copper 與 gold。
值得注意的是，LP 病人在牙科修復物中發生金屬接觸性過敏，或可以金屬經由受損黏膜輕易穿透來解釋。
在臨床與組織學上與 LP 相似甚至完全相同的皮膚疹，已被連結至多種藥物。「扁平苔癬樣 (lichen planus-like)」與「苔癬樣 (lichenoid)」這兩個詞常被用來描述此現象。多種藥物已被與苔癬樣藥物疹相關聯，且此類藥物的清單持續增加（Table 11.2）。然而，對於這些藥物中的大多數，並未有藥物再挑戰 (rechallenge) 後病灶復發的紀錄。
自體抗原，包括腫瘤抗原 (Autoantigens, including tumor antigens)
在偶發的病人中，LP 曾被報告為由潛在腫瘤所觸發的可能自體免疫反應。此外，副腫瘤性天疱瘡 (paraneoplastic pemphigus) 病人也可見苔癬樣組織反應。在這些
報告病人中，LP 與潛在腫瘤之間的時序關係提示，腫瘤可能刺激了針對腫瘤抗原的細胞介導免疫反應，進而產生與表皮細胞上所表現抗原發生交叉反應的自體反應性 T 細胞。
雖然眾多病例報告描述了同時患有 LP 與自體免疫疾病的病人，但納入較大量 LP 病人的研究並未顯示自體免疫疾病的發生率增加。多位研究者曾描述特定 HLA 抗原（例如 HLA-DR1、-DR6、-DR9）與 LP 之間的顯著關聯。然而，由於顯著的地理異質性與臨床病人選擇偏差，要確立與特定 HLA 對偶基因的真正關聯一直很困難。
已利用能產生干擾素-γ（interferon-γ, IFN-γ）與腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF-α）的自體反應性 T 細胞，建立了 LP 的小鼠模型（Fig. 11.1）。將 CD4+ 自體反應性 T 細胞株系皮內注射至同基因 (syngeneic) 小鼠的足墊，可誘發類似 LP 或苔癬樣皮膚疾病的局部組織學變化。在此模型中，自體反應性 T 細胞可對巨噬細胞與 Langerhans 細胞上組成性表現的自體 MHC class II 抗原起反應，並遷移進入表皮，導致表皮損傷。因此，這些 T 細胞可以在表皮抗原性未有任何改變的情況下誘發 LP 樣病灶。在後續研究中，desmoglein 特異性 T 細胞同樣能夠在組織學上誘發 LP 樣變化。因此，LP 可由不同類型的 T 細胞誘發——包括特異性標的表皮內組成性表現抗原的 T 細胞，也包括標的並非在表皮內表現之抗原的 T 細胞。
此外，在自然的疾病過程中，外源性物質（例如病毒感染、藥物）可能誘發表皮細胞抗原性的改變並觸發 T 細胞的活化。值得注意的是，此類自體攻擊性反應可能具有清除被這些外源性物質改變之異常角質形成細胞的功能。然而，當最初對被外源性物質修飾之自體抗原起反應的 T 細胞，隨後變得與某些自體抗原表位產生交叉反應時，這些 T 細胞便會慢性地對先前被忽略的自體抗原表位起反應，導致此類 T 細胞所致自體免疫攻擊的持續存在，而非清除異常的角質形成細胞。
效應細胞 (Effector cells)
關於 LP 病灶中發炎浸潤的表現型，資料互相矛盾。雖然初期的免疫組織化學研究顯示細胞浸潤中 CD4+ : CD8+ T 細胞的比值增加，但其他研究者發現以 CD8+ T 細胞為主，特別是在較舊的病灶中。支持 CD8+ T 細胞在對基底角質形成細胞的自體免疫損傷中扮演關鍵角色的證據，來自從病灶皮膚分離出的 CD8+ T 細胞；這些 T 細胞對自體的病灶與正常角質形成細胞展現特異性細胞毒殺活性。
以凋亡 DNA 片段為佐證的細胞損傷，在表皮基底層內最為顯著。一個可能的機轉如下：CD8+ T 細胞產生的 IFN-γ 上調角質形成細胞的 Fas 表現，使其易受 T 細胞介導、Fas ligand 驅動的凋亡影響。此交互作用觸發一連串細胞內酵素反應，導致 DNA 片段化（見第 107 章）。除 Fas 之外，死亡受體誘發的凋亡還涉及經由 TNF-R1、TRAIL-R1 與 2，以及 DR3 或 DR6 的訊息傳遞過程。由於第 1 型輔助 T 細胞 (Th1)——例如小鼠模型中的自體反應性 CD4+ T 細胞（見 Fig. 11.1）——活化後能產生大量 IFN-γ 與 lymphotoxin-α (TNF-β)，並藉此誘發或增強 Fas 與 TRAIL 等凋亡相關蛋白的表現，它們也可能藉由促進角質形成細胞的凋亡性死亡，而在廣泛的表皮損傷中扮演角色。較近期的研究顯示，在人類中，由 CD4+ 與 CD8+ T 細胞介導之細胞毒性的主要途徑是伴隨 perforin 與 granzyme B 釋放的顆粒胞吐作用 (granule exocytosis)，而非 Fas/Fas-ligand 系統。然而，兩種機轉的組合最有可能，何者佔優勢則取決於疾病過程中的特定階段。
近期研究提供了 Toll 樣受體（Toll-like receptor, TLR）訊息傳遞參與自體免疫誘發的證據。如 Figure 4.1 所示，某些 TLR 可辨識病毒 RNA 以及 imidazoquinolones（例如 imiquimod）。有趣的是，外用 imiquimod 可導致真皮樹突細胞的遷移與成熟增強，隨後促發炎細胞激素的產生增加並活化抗原特異性 CD8+ T 細胞，因而可能使 LP 病灶惡化。
在某些自體免疫疾病中，T 細胞分化可能從 Treg 細胞（免疫抑制）轉移至 Th17 細胞（見第 4 章），但在 LP 病灶中發現這兩種族群皆增加。然而，這些病灶內 Treg 細胞的功能性已受到質疑。
LP 病灶中免疫反應啟動的關鍵事件，是記憶型 T 細胞從循環遷移至特定皮膚
部位。從活化的漿細胞樣樹突細胞 (pDCs) 與角質形成細胞釋放第 1 型干擾素（如 IFN-α），可能對誘導效應記憶型 T 細胞的皮膚導向遷移至關重要（Fig. 11.2A）。病原體或內源性配體（經由皮膚損傷釋放）刺激 pDCs 與角質形成細胞上表現的 TLRs，代表最早期的事件之一，且足以誘發第 1 型干擾素的產生。第 1 型干擾素訊息傳遞與第 1 型干擾素誘導型趨化因子（例如 IP-10/CXCL10）接著透過 CXCR3/IP-10 交互作用，將表現趨化因子受體 CXCR3 的效應記憶型 T 細胞（Th1 細胞）募集進入皮膚（Table 11.3）。若干其他分子間的交互作用，例如分別表現於 T 細胞與角質形成細胞上的 CCR4/TARC、CCR10/CTACK 與 LFA-1/ICAM-1，亦被認為參與
記憶型 T 細胞與 pDCs 向真皮—表皮交界處的募集。由於來自 pDCs 的 IFN-α 可誘發 T 細胞產生 IFN-γ，而 IFN-γ 亦維持 IFN-α 的產生，LP 病灶內可能存在一個正回饋迴路。此一有序的事件序列，為何以 LP 病灶會在受創部位與病毒誘發的病灶處發生提供了一個可能的解釋。
雖然在發炎皮膚部位所產生的趨化因子被認為調控 Th1 或 Th2 驅動之細胞浸潤的組成，但具有「監視 (surveillance)」功能的記憶型 T 細胞在非發炎狀態下亦可遷移至皮膚部位（Fig. 11.2B）。在非發炎狀態下組成性產生的「恆定型 (homeostatic)」趨化因子，可介導這些「免疫監視」T 細胞的皮膚導向遷移（見 Table 11.3），從而清除入侵的病原體如病毒。此外，具有抑制活化 T 細胞能力的 Treg 細胞亦能進入發炎的皮膚部位。然而，在 LP 病灶中，並無明確方法可將「免疫監視」T 細胞或保護性 Treg 細胞與「致病性」T 細胞區分開來。最後，由於皮膚病灶內同時存在皮膚組織駐留記憶型 T 細胞（tissue-resident memory T cells, Trm cells）與效應記憶型 T 細胞（effector memory T cells, Tem cells），使得辨識造成 LP 的細胞更加複雜；前者的生理角色包括對病原體的局部保護，卻轉而成為組織損傷的介導者。
值得注意的是，雖然在苔癬樣組織反應中，效應 T 細胞的表皮趨向性遷移導致表皮損傷顯然是一個複雜的多步驟過程，但在固定型藥物疹（fixed drug eruptions, FDE）的情況下，此過程可（至少部分地）被繞過。這是因為造成表皮損傷的效應 CD8+ T 細胞會以穩定族群的形式持續存在於先前受影響的部位，即使皮膚外觀已恢復正常亦然。特別是，CD8+ Trm 細胞（見上文）駐留於「靜止期」FDE 病灶的表皮內，雖然這些細胞是
皮膚組織駐留記憶型 T 細胞（Trm 細胞）與效應記憶型 T 細胞（Tem 細胞）在造成組織損傷上皆扮演角色。在靜止階段，一群穩定的 CD8+ Trm 細胞駐留於表皮內而未發揮其細胞毒殺潛能（這些細胞的生理角色包括對病原體的局部保護）。當受到藥物等交叉反應抗原刺激時，Trm 細胞便對周圍角質形成細胞展現細胞溶解活性。Trm 細胞亦將 IFN-γ 與 TNF-α 釋放至局部環境中，導致 CD4+ 與 CD8+ Tem 細胞從循環被募集進入皮膚。這造成額外的組織損傷。在消退階段，Treg 細胞被募集至發炎部位，部分是由於肥大細胞釋放包括 IL-16 在內的預形成細胞激素所致。雖然大多數活化的細胞族群經由凋亡被清除（見 Fig. 11.2），仍有一部分 Trm 細胞因周圍角質形成細胞產生的 IL-15 而免於凋亡。
局部組織損傷的主要介導者，但從循環募集而來的 CD4+ 與 CD8+ Tem 細胞亦促成表皮損傷（Fig. 11.3）。
排汗障礙 (Sweating disturbance)
汗液含有介白素（interleukin, IL）-1、IL-6、IL-8 與 TNF-α，這些促發炎細胞激素已被認為參與誘發 T 細胞向皮膚的募集。理論上，滲出的汗液可解釋 LP 早期病灶中偶爾可見的汗管趨向性 (syringotropic) T 細胞遷移。近期研究顯示，汗液滲漏至真皮—表皮交界處會啟動一連串複雜的事件，導致汗管趨向性 T 細胞遷移。
臨床特徵 (Clinical Features)
LP 特徵性的原發病灶為小型、多角形、紫羅蘭色的平頂丘疹（Fig. 11.4）；丘疹偶爾呈臍窩狀 (umbilicated)。表面略帶光澤或呈半透明，並可見稱為「Wickham 條紋 (Wickham striae)」的細白線網絡或小的灰白色點狀斑點。後者在組織學上對應於顆粒層的局部增厚。以皮膚鏡 (dermoscopy) 檢查可輕易看見 Wickham 條紋（見第 0 章）。發炎後色素沉著亦為常見的發現（Fig. 11.5）。
LP 的丘疹可能廣泛散布，或可能聚集或融合成較大的斑塊。LP 通常會搔癢。雖然 Koebner 現象（即同形反應 isomorphic response）在 LP 中常見（Fig. 11.6），但抓痕與細菌感染化 (impetiginization) 則不常見。病灶的線狀排列可能是 Koebner 現象的結果、在已癒合帶狀疱疹部位的同位反應，也可見於沿 Blaschko 線分布的線狀型 LP。
最常侵犯的部位為手腕與前臂的屈側、手背、脛部與薦前區域。超過半數的病人黏膜受影響，尤其是口腔黏膜（見下文），且此常為唯一的疾病部位。病灶亦常見於龜頭 (glans penis)（Fig. 11.7A），該處病灶可呈環狀或圖案狀 (figurate) 外形，並可能變為糜爛性。
疾病的病程可因 LP 變異型而異。發疹型 LP 的病灶通常在一年內消退，而肥厚型、口腔型與指甲型 LP 則傾向較為持久。特別是潰瘍型口腔 LP 可能是終生的苦痛。
光化型 LP (Actinic LP)
此變異型以多種名稱被報告，包括 LP actinicus、LP subtropicus、LP tropicus 與 lichenoid melanodermatitis。
雖然大多數被報告的病人來自中東國家，此變異型在全世界皆有觀察到。多數病人為年輕成人或兒童，但無性別偏好。病灶主要侵犯臉部的日曬部位皮膚，其次為頸部與手部及手臂的背側面。病灶通常由呈環狀構型的紅棕色斑塊組成，但亦曾觀察到類似黑斑 (melasma) 的色素沉著斑片。在溫帶氣候中，冬季月份可能出現自發性改善。
急性（發疹型）LP (Acute [exanthematous] LP)
由於病灶通常廣泛分布且快速散播，此型亦稱為發疹型 (exanthematous) 或爆發型 (eruptive) LP。常受影響的部位包括軀幹（Fig. 11.8）、手腕內側面與足背。文獻中此變異型的報告可能包含了苔癬樣藥物疹。臨床病程通常為自限性，一般而言病灶在 3 至 9 個月內消退並留下色素沉著。
環狀型 LP (Annular LP)
此型被認為是丘疹向周邊擴展而中央區域消退時發生。環狀邊緣略為隆起，典型上
足背上帶有白色鱗屑與 Wickham 條紋的紫羅蘭色丘疹與斑塊。B 注意陰莖上紫羅蘭色丘疹的平頂（苔癬樣）特性。C–E 雖然紫羅蘭色是最常見的顏色，病灶顏色可從粉紅色到深紫黑色不等。B, Courtesy Louis A. Fragola, Jr, MD; C, Courtesy Julie V. Schaffer, MD; D, Courtesy Jeffrey M. Cohen, MD; E, Courtesy Kalman Watsky, MD
病灶亦出現在曾貼過 Steri-Strips™ 之處。
萎縮型 LP (Atrophic LP)
考量病灶的病史，萎縮型 LP 可能代表 LP 的消退階段：丘疹融合形成較大的斑塊，隨時間中央變得萎縮，並殘留色素沉著。萎縮型 LP 的臨床外觀可能是表皮變薄的結果，而非彈性纖維的退化，且使用強效外用類固醇可能會加重表皮萎縮。常見的侵犯部位包括間擦 (intertriginous) 區域與下肢（Fig. 11.9A）。
水疱型 LP 與類天疱瘡型 LP (Bullous LP and LP pemphigoides)
在水疱型 LP 中，因強烈的苔癬樣發炎與顯著的表皮損傷，水疱與大疱在先前存在的 LP 病灶內形成（Fig. 11.9B）。這導致表皮—真皮分離，即誇大的 Max-Joseph 腔隙。相對地，類天疱瘡型 LP (LP pemphigoides) 的病人具有針對 180 kDa BP 抗原（BP180；BPAG2）的循環 IgG 自體抗體，如同自發性類天疱瘡 (BP)。然而，與 BP 相比，類天疱瘡型 LP 的發病年齡較輕。在此變異型中，大疱可發生於 LP 病灶內或先前未受侵犯的皮膚（Fig. 11.9C），但 LP 的診斷通常先於類天疱瘡型 LP。這些發現提示，苔癬樣浸潤對基底層的損傷可能使隱藏的抗原暴露於自體反應性 T 細胞，導致自體抗體與表皮下大疱的形成。確實，已有類天疱瘡型 LP 演變為結節性類天疱瘡 (pemphigoid nodularis) 的描述。關於類天疱瘡型 LP 的自體抗原，研究結果互相矛盾，但有一項研究提示 BP180 之 C 端 NC16A 區域內的一個新抗原表位（見 Fig. 31.9）。迄今尚未偵測到對 230 kDa BP 抗原、第 VII 型膠原蛋白或 laminin-5 次單元的反應性。這兩種疾患之間的另一項差異在於，水疱型 LP 病灶的上真皮中可見大量帶有 VZV 抗原的單核球與肥大細胞，而此類細胞在類天疱瘡型 LP 中則罕見。
肥厚型 LP (Hypertrophic LP)
此變異型亦稱為 LP verrucosus（Fig. 11.10）。極度搔癢、厚實、過度角化的斑塊主要見於脛部或足部背側，且可能覆有細緻的附著性鱗屑。病灶通常對稱，並因反覆搔抓而傾向於慢性化。據報，在病灶已清除的病人中，肥厚型 LP 的平均持續時間為 6 年。慢性靜脈鬱滯常促成此病況的發生。如同肥厚型紅斑性狼瘡 (hypertrophic LE)，鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）可能發生於長期存在的肥厚型 LP 之內，而要區分偽上皮瘤性增生 (pseudoepitheliomatous hyperplasia) 與 SCC 可能很困難。在一項回溯性回顧中，嗜酸性球數目增加指向肥厚型 LP 的診斷。
反轉型 LP (Inverse LP)
在此不尋常的變異型中，可觀察到反轉型的分布模式。粉紅至紫羅蘭色的丘疹與斑塊出現於間擦區域（腋窩 > 腹股溝與乳房下皺褶），較少見於膕窩
色素性扁平苔癬 (LP pigmentosus)
色素性扁平苔癬典型上表現為臉部與頸部日曬部位的棕色至灰棕色斑，通常沒有先前的紅斑，且常演變為瀰漫性或網狀的色素沉著（見第 67 章）。此變異型好發於皮膚類型 III 與 IV 的個體，特別是來自南亞、拉丁美洲與中東者。偶爾可觀察到間擦部位的侵犯（Fig. 11.12），亦曾有沿 Blaschko 線的線狀分布之描述。在光曝分布的型式中，外用芥子油 (mustard oil)——其含有一種潛在的光敏感物質——已被認為是可能的觸發因子。
由於組織學發現相似，與持久性色素異常性紅斑（erythema dyschromicum perstans, EDP）的區分主要依據臨床特徵。
在 EDP 中，常有軀幹侵犯、平均發病年齡較輕，且缺乏瀰漫性色素沉著或偶爾並存的 LP 病灶。值得注意的是，基底層內可見小巢狀的角質形成細胞，這些可能被誤認為黑色素細胞巢。
毛髮扁平苔癬 (Lichen planopilaris)
在毛髮扁平苔癬中，臨床與組織學上皆可觀察到毛囊的侵犯。此變異型亦稱為毛囊型 LP 與 LP acuminatus。多發性、被狹窄紫羅蘭色邊緣圍繞的角化性栓塞主要見於頭皮，不過其他長毛部位亦可能受影響（Fig. 11.13）。發炎過程可能導致疤痕形成與毛囊結構的喪失，即永久性禿髮。隨著時間，受侵犯區域的中央常「燃盡 (burn out)」，與其他原因造成的「末期」瘢痕性禿髮無法區分（見第 69 章）。然而，檢查周邊可能顯示原發病灶。女性受影響的頻率高於男性，且此型可能單獨發生，或伴隨他處典型的 LP 病灶。
毛髮扁平苔癬有一種變異型稱為 Graham-Little–Piccardi–Lassueur 症候群，其特徵為以下三聯徵：(1) 非瘢痕性的陰毛與腋毛脫落，以及散布的棘狀或尖形毛囊性丘疹（見 Fig. 11.13B）；(2) 典型的皮膚或黏膜 LP；以及 (3) 頭皮的瘢痕性禿髮，伴或不伴萎縮（見 Fig. 11.13C）。這些特徵不必同時出現。頭皮 LP 另一個較近期被辨識的變異型是額部纖維化性禿髮 (frontal fibrosing alopecia)，較常發生於年長女性，亦可影響眉毛（見第 69 章）；病人也可能有色素性扁平苔癬與臉部丘疹。
線狀型 LP (Linear LP)
雖然 LP 病人常因 Koebner 現象而在搔抓或創傷部位出現線狀病灶，但線狀型 LP（Fig. 11.14）一詞通常保留給自發出現於 Blaschko 線內的病灶（見 Fig. 11.13A）。此型亦曾被稱為帶狀疱疹樣 (zosteriform)，但除了在先前帶狀疱疹部位發生的 LP 之外，線狀型 LP 的分布模式一般並非皮節性。有一種可能性是，當 LP 呈嚴格的皮節分布時，其前可能有「無疹型帶狀疱疹 (zoster sine herpete)」。如同先前所述（見致病機轉），在一個病例系列中，於 LP 的帶狀疱疹樣變異型中偵測到 VZV 抗原，但在線狀變異型中則否。判定受侵犯與未受侵犯皮膚之間基因差異的嘗試仍在進行中。
圓盤狀紅斑性狼瘡／扁平苔癬 (Discoid lupus erythematosus/lichen planus)
已有病人的病灶同時具有 LP 與紅斑性狼瘡（lupus erythematosus, LE）重疊特徵的報告。這些病灶優先位於肢端部位，特別是手掌與足底。組織學與
直接免疫螢光（direct immunofluorescence, DIF）顯微鏡的發現顯示 LP 與 LE 兩者的特徵。這些病人是否存在高效價 ANA 等全身性免疫異常仍有爭議，但病例報告提示部分病人的疾病落在慢性皮膚型 LE 這一端的臨床光譜，而其他病人則符合全身性 LE 的診斷標準（見第 41 章）。
指甲 LP (Nail LP)
約 10% 的 LP 病人指甲受影響，且通常數個指甲受影響（見第 71 章）。特徵性的指甲異常包括側方變薄（Fig. 11.15A）、縱向脊狀隆起與裂隙形成（Fig. 11.15B）。這些變化是甲母質 (matrix) 損傷的表現，若不加以治療可導致疤痕形成與背側翼狀胬肉 (dorsal pterygium) 的形成（Fig. 11.15C）。甲床的非特異性變化包括黃色變色、甲剝離 (onycholysis) 與甲下過度角化。在部分病人中，二十甲失養症 (twenty-nail dystrophy) 可能代表 LP 的一種變異型。以二十甲失養症表現的指甲 LP 在
兒童中遠較成人常見，不過其他形式的指甲侵犯在兒童中則極為罕見。
口腔 LP (Oral LP)
口腔 LP 可以至少七種型式出現，這些型式可單獨或同時發生：萎縮型、水疱型、糜爛型、丘疹型、色素型、斑塊樣與網狀型。口腔 LP 最常見且最具特徵性的型式是網狀模式（Fig. 11.16A）。其特徵為略為隆起、呈蕾絲狀模式或呈帶有短放射狀棘的環形之白色線狀紋路。此型通常無症狀，最常侵犯的部位為頰黏膜；病灶常為雙側且對稱。牙齦侵犯常見，而僅侵犯牙齦的口腔 LP 見於約 10% 的病例。其典型上表現為慢性剝脫性牙齦炎 (chronic desquamative gingivitis)（見 Fig. 72.7）。牙齦炎亦作為「外陰陰道—牙齦症候群」的一個組成部分而發生（見下文）。
萎縮型、糜爛型與水疱型病灶伴隨的症狀從輕微不適到嚴重疼痛不等（Fig. 11.16B）。吸菸者中斑塊樣病灶的發生率較高。基於未知的原因，口腔 LP 在年輕病人中非常少見，且在部分研究中，女性受影響的頻率約為男性的兩倍。
口腔 LP 病人應被詢問與食道侵犯相關的症狀，並檢查是否有其他黏膜病灶，特別是生殖器病灶，反之亦然，因為約 70% 患有黏膜外陰陰道 LP 的病人具有口腔 LP 的臨床徵象。食道 LP 已日益受到辨識。其傾向於慢性化，並與吞嚥困難、狹窄帶 (strictures)、狹窄 (stenosis) 甚至 SCC 的發生相關。
據報告，糜爛型或潰瘍型的口腔 LP 與皮膚型 LP 相關的頻率低於所有其他型式的口腔 LP。此類黏膜病灶較抗治療，且較不易
自發性緩解，相較於皮膚病灶而言。已有長期不癒之口腔 LP 惡性轉化的報告，但必須與偽上皮瘤性增生區分。由於此風險，WHO 已將口腔 LP 定義為一種「癌前病況 (premalignant condition)」。
數項研究曾報告口腔 LP 與慢性肝病之間的關係，特別是 HCV 感染所致者（見致病機轉）。在 HCV 陽性的口腔 LP 組中，口腔病灶較常位於舌頭、唇黏膜與牙齦。
潰瘍型 LP (Ulcerative LP)
潰瘍可發生於 LP 的掌蹠病灶內，特別是足底的病灶。掌蹠型 LP 並不如過去所認為的那麼罕見，通常出現於第三至第五個十年之間。雖然掌蹠型 LP 在男性中比女性常見，但潰瘍型 LP 以女性病人居多。身體其他部位可能出現典型的 LP 病灶。潰瘍極度疼痛，且常對傳統療法頑固不應。慢性潰瘍性病灶有發展出 SCC 的風險。
外陰陰道 LP (Vulvovaginal LP)
外陰的 LP 可表現為數種臨床變異型，但最常見者似乎是糜爛性病變。高達 70% 患有糜爛性外陰 LP 的女性有陰道侵犯，且由於常同時有口腔黏膜侵犯，因而引入了「外陰陰道—牙齦症候群」一詞。外陰 LP 與外陰陰道 LP 的鑑別診斷分別包括硬化性苔癬 (lichen sclerosus) 與水疱性疾病（見第 73 章）。由於疤痕形成可能是外陰陰道 LP 的後遺症，病人應被仔細監測是否發生 SCC，包括在活動性疾病消退之後。較少見者可觀察到肛門—牙齦型變異型。
苔癬樣藥物疹（藥物誘發型 LP）(Lichenoid drug eruption [drug-induced LP])
儘管 LP 與苔癬樣藥物疹之間有顯著重疊（Fig. 11.17），仍有臨床與組織學線索傾向支持其中一項診斷（Table 11.4）。
從藥物引入到皮膚疹出現，通常有數個月的潛伏期。在一個由多種藥物誘發苔癬樣疹的 17 名病人系列中，平均潛伏期為 12 個月。潛伏期不僅依致病藥物而異，也依其他因素而異，例如給藥頻率、劑量，以及病人個體對致病藥物反應的強度。舉例而言，據報 penicillamine 的潛伏期介於 2 個月至 3 年之間，β-blockers 約為 1 年，而 quinacrine 為 4–6 週。與麻疹樣 (morbilliform) 藥物疹相反，從停藥到病灶消退之間的時間過程可能為數週至數個月。
在接受 TNF inhibitors 的病人中已觀察到廣泛的皮膚疹；這些包括乾癬的新發或矛盾性惡化（包括掌蹠膿疱症）、濕疹樣疹、間質性肉芽腫性皮膚炎、皮膚小血管炎、皮膚型 LE 與苔癬樣疹。後者不限於任何特定的 TNF inhibitor，而雖然部分病人有類似自發性 LP 的臨床特徵，其他病人在臨床上的皮膚病灶較不具特異性，但在組織學檢查上可見苔癬樣界面變化。從開始 TNF 阻斷到苔癬樣疹出現的時間間隔從 3 週到 16 個月不等。在部分病人中，停用 TNF inhibitor 後隨即完全消退或顯著改善，而在另一些病人中，儘管持續給藥仍發生病灶清除。由於 TNF inhibitors 被用來治療嚴重的 LP，對於矛盾性誘發苔癬樣疹的一個可能解釋是 Th1 對 Th2 免疫反應、Treg 對 Th17 細胞反應，或 IFN-α 對 IFN-γ 產生之間平衡的傾斜。或許抑制 TNF 使得其他細胞激素如 IFN-α 得以上調。
「苔癬樣肉芽腫性皮膚炎 (lichenoid granulomatous dermatitis)」，亦稱為「巨細胞苔癬樣皮膚炎 (giant cell lichenoid dermatitis)」，通常與藥物相關，其特徵為苔癬樣皮膚炎伴隨由組織球與多核巨細胞組成的肉芽腫性浸潤。除了
因 hydrochlorothiazide 所致的光曝分布苔癬樣疹（注意錶帶下方的倖免區）。B 因抗 PD-1 抗體療法治療非小細胞肺癌而續發的苔癬樣皮膚炎，其特徵為背部帶有白色鱗屑與結痂的粉紫色丘疹與斑塊。B, Courtesy Jonathan S. Leventhal, MD.
藥物誘發之外，其亦可與皮膚 T 細胞淋巴瘤、類風濕性關節炎、類肉瘤病 (sarcoidosis) 與病毒感染相關。病人表現為紅紫色的丘疹與斑塊，診斷則依據組織學特徵。涉及的藥物包括抗生素、ACE inhibitors、β-blockers、降血脂藥物、phenolphthalein 與非類固醇消炎藥（NSAIDs）。
免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）包括結合細胞毒性 T 淋巴球相關抗原 4（CTLA-4）、程序性細胞死亡蛋白 1（PD-1）或程序性細胞死亡配體 1（PD-L1）的單株抗體。它們日益被用於廣泛的惡性腫瘤，而免疫相關不良事件（immune-related adverse events, irAEs）的發生與治療反應相關。皮膚 irAEs 發生於至少 50% 的病人，且可能早期出現，即在 1 至 2 個月內。除了搔癢之外，斑丘疹樣、乾癬樣、濕疹樣與苔癬樣疹是最常被觀察到的皮膚 irAEs。在部分病人中，苔癬樣疹是新發生的，而在其他病人中則由斑丘疹演變而來，典型上是在 ICI 治療數個月之後。值得注意的是，疹子可能延遲發作，甚至可能在停用 ICI 之後才出現。
ICI 誘發的苔癬樣疹範圍從典型 LP 到發疹型。組織學上，與典型 LP 相比，可見嗜酸性球與數量不等的組織球。考量臨床情境，目標是使用外用與全身性類固醇、光療或其他藥物（例如 acitretin、methotrexate、apremilast），以使 ICI 得以繼續使用或僅需短暫的藥物假期。若發生嚴重的皮膚不良反應，例如 Stevens–Johnson 症候群，則停用 ICI。
病理學 (Pathology)
儘管臨床表現各異，LP 的組織病理學相對一致。主要特徵為不伴角化不全 (parakeratosis) 的過度角化、顆粒細胞層的局部增厚、呈「鋸齒狀 (sawtooth)」外觀的不規則棘皮症、基底細胞層的空泡樣退化，以及真皮—表皮交界處的帶狀淋巴球浸潤（Fig. 11.18）。代表凋亡或角化不良之角質形成細胞的膠樣體 (colloid bodies)（亦稱為 Civatte 體、透明體或類細胞體 cytoid bodies）通常存在於表皮下層與淺層真皮。基底細胞層內的空泡樣變化可能變得融合，並導致表皮與真皮之間的小分離，稱為「Max-Joseph 腔隙」。常有色素失禁 (incontinence of pigment) 伴隨多個真皮噬黑色素細胞 (melanophages)。
在活動性病灶中，表皮 Langerhans 細胞的數目通常增加。發炎浸潤中的大多數細胞為淋巴球，主要是 CD3+ T 細胞（見致病機轉）。然而，
在 LP 中，淋巴球向表皮的胞吐 (exocytosis) 通常並不大量。真皮內可能可見漿細胞、巨噬細胞、嗜酸性球與肥大細胞，但並不常見。偶爾也可見汗管遠端與近端的發炎與破壞。
口腔 LP 病灶常呈現角化不全而非過度角化，且上皮在晚期可能變得萎縮。毛髮扁平苔癬的病灶特徵是即使在早期階段，毛囊周圍亦有發炎細胞浸潤（見第 69 章）。大部分的發炎侵犯毛囊的上半部，三分之一的病人則侵犯峽部 (isthmus)。毛囊被破壞並伴隨纖維化代表較晚期的階段。在類天疱瘡型 LP 中，水疱性病灶的一項主要組織學特徵是表皮下分離並伴有大量嗜酸性球（偶爾為嗜中性球為主的浸潤），而丘疹性病灶則具有 LP 的一般特徵。
膠樣體常以非特異性的「海綿狀 (sponge-like)」方式對 IgM、IgA、IgG 或 C3 染色，這是 DIF 顯微鏡下的特徵性發現。在毛髮扁平苔癬的病灶中，可在毛囊—真皮界面沿線發現 IgM、IgG 與 IgA 以不同的組合出現。
苔癬樣藥物疹的組織學變化與自發性 LP 中的變化非常相似（見 Table 11.4）。在一項針對 15 名自發性 LP 病人與 15 名苔癬樣藥物疹病人的回溯性研究中，沒有任何單一組織學特徵在後者中出現的機率顯著高於前者。雖然嗜酸性球僅出現於苔癬樣藥物疹中，但它們僅在 15 個病例中的 2 例被發現。這些結果指出，嗜酸性球的缺乏不能被解讀為自發性 LP 的徵象。此外，傳統的 LP 中偶爾也可能見到少數嗜酸性球。因此，僅依組織學標準即做出苔癬樣藥物疹的診斷是不明智的。
鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
LP 可被視為對藥物、病毒、接觸性過敏原等多種外源性物質反應的主要反應模式之一。在將病人標記為「自發性 LP」之前，應進行深入的搜尋以辨識任何此類誘發因子，因為並無明確的標準（無論是臨床或組織學）可用於區分藥物誘發型 LP 與自發性 LP。口腔 LP 病灶與金屬牙科修復物相鄰的病人，應接受相關金屬的貼膚試驗（見第 14 章）。這些金屬包括 amalgam（mercury）、copper 與 gold。在對鎳 (nickel) 有接觸性皮膚炎的兒童中可見苔癬樣「id」反應，例如對褲子上的金屬扣。
臨床鑑別診斷中的其他發炎性病況包括 LE 與持久性色素異常性紅斑，以及其他丘疹鱗屑性疾患如玫瑰糠疹、乾癬與二期梅毒，還有其他苔癬樣皮膚病如光澤苔癬 (lichen nitidus)、線狀苔癬 (lichen striatus)、慢性苔癬樣角化症 (keratosis lichenoides chronica)、苔癬樣 GVHD，以及在肛門生殖器區域的硬化性苔癬。肥厚型 LP 需與慢性單純苔癬 (lichen simplex chronicus) 區分，但在部分病人中後者可能疊加於前者之上。副腫瘤性天疱瘡病人可能具有皮膚黏膜苔癬樣疹的臨床特徵（見第 29 章）。發生於日光受損皮膚的多發性苔癬樣角化症，可能被誤診為苔癬樣藥物疹。
要區分 LP 與 LE 可能很困難，特別是當僅有口腔或頭皮病灶時，且可能需要縱向觀察、額外的切片與 DIF 研究。在患有全身性 LE (100%) 或圓盤狀 LE (73%) 者的病灶黏膜中，已顯示基底膜區有顆粒狀或均質狀的免疫球蛋白帶，但在 LP 中僅罕見 (4%)。當皮膚型 LE 病人在接受抗瘧藥（antimalarial drug，苔癬樣藥物疹較常見的原因之一）期間發生疾病發作時，情況會變得更加複雜（見 Table 11.2）。
當 LP 侵犯外陰的黏膜表面時，病灶在臨床或組織學上可能難以與其他發炎性疾病區分，特別是硬化性苔癬。LP 典型上侵犯小陰唇的內側面，並由觸碰時容易出血的釉面樣紅斑 (glazed erythema) 組成；而硬化性苔癬典型上見於小陰唇的外側面，且陰道與口腔黏膜通常不受侵犯（見第 73 章）。此種 LP 的黏膜外陰變異型影響成年女性，且未曾有青春期前的報告，而硬化性苔癬則常見於兒童。硬化性苔癬與 LP 皆可侵犯肛門周圍皮膚。
治療 (Treatment)
要評估 LP 中不同治療形式的療效有其困難，因為大多數的治療建議都是基於小型病例系列或軼事報告（Table 11.5）。此外，皮膚型與口腔型 LP 在經過長短不一的時間後可能自發性緩解。例如，高達三分之二的病人在 1 年後被觀察到皮膚型 LP 的自發性緩解，而口腔 LP 據報的平均持續時間約為 5 年，且糜爛型鮮少自發性消退。
在所有情況下，在著手治療之前都應考慮 LP 為藥物誘發的可能性。苔癬樣藥物疹的診斷，是藉由停用可疑藥物後病灶逐漸消失、再次暴露於該藥物後病灶復發來確認。然而，再挑戰 (rechallenge) 常不予執行。已有貼膚試驗與涉及與致病藥物一同培養的體外試驗（例如淋巴球刺激試驗與巨噬細胞遷移抑制試驗）被用於辨識致病藥物的報告，但它們在確認診斷上的價值仍然有限。
下一步是決定應停用哪一種藥物——若同時處方多種藥物，則是哪些藥物。困難程度取決於能否以不相關但同等有效的藥物替代。最後，必須告知病人與開立該藥物的醫師：停用致病藥物可能不會迅速使皮疹消退，且可能需要用到治療自發性 LP 的療法。
已被詳細描述的 LP 療法包括外用、病灶內與全身性類固醇、全身性 retinoids、窄波段 UVB、PUVA、外用 calcineurin inhibitors、antimalarials，以及針對嚴重或抗治療病例的口服免疫抑制劑（見 Table 11.5）。對於輕度疾病，症狀治療包括外用類固醇與口服抗組織胺以減輕搔癢。外用類固醇對兒童特別受歡迎。肥厚型 LP 病灶可能受益於病灶內類固醇，或封閉療法下的外用類固醇。外陰陰道 LP 最好以超強效（class I）外用類固醇與 calcineurin inhibitors 加上陰道內類固醇治療，但若失敗，則可能需要口服免疫抑制藥物（例如 methotrexate、azathioprine、mycophenolate mofetil）與／或低劑量口服 prednisone。吸入型類固醇有時被用於口腔 LP。值得注意的是，儘管外用類固醇在全世界被當作治療的主力使用，其在皮膚型 LP 中的療效尚未被系統性地評估。
在數項研究中，tacrolimus 0.1% 軟膏被發現能有效減輕對更傳統療法無反應之口腔 LP（包括糜爛性疾病）的症狀。多數病人在每日兩次塗抹後不到 1 個月即經歷症狀改善。然而，在一項研究中，中位復發時間為 5 週（範圍 2 至 20 週），且病人常需要間歇性治療作為維持，以預防後續發作。灼熱感的症狀確實會隨著持續使用軟膏而消退。迄今尚未有長期使用（>1 年）造成嚴重不良反應的報告。然而，考量 FDA 對外用 calcineurin inhibitors 與皮膚癌風險可能增加的警告，加上糜爛型口腔與外陰 LP 情境下發生 SCC 的風險增加，建議持續進行安全性監測。
在一個較近期的小型病例系列中，外用 rapamycin (sirolimus) 使頑固性糜爛型口腔 LP 的個體在 3 個月時達到完全緩解（4/6 病人）或部分緩解（2/6 病人）。在一項開放標籤、隨機、對照試驗中，外用 calcipotriene (calcipotriol) 與 betamethasone valerate 具有相同的療效。亦有以 apremilast 口服懸浮液（將兩顆 30 mg 錠劑壓碎；漱口後吞服）獲得改善的報告。維持口腔衛生對口腔 LP 病人至關重要（見第 72 章）。
全身性療法 (Systemic therapies)
在嚴重的急性 LP 中，全身性類固醇仍是常被採用的介入措施。雖然已有不同的劑量方案被提出，prednisone 的最低有效每日劑量通常為 15 至 20 mg；治療持續 2–6 週，然後在數週內
逐漸減量。可能發生反彈與復發，但應避免以全身性類固醇進行長期維持治療。一項研究顯示，類固醇治療組的中位清除時間為 18 週，安慰劑組則為 29 週。
Acitretin 是唯一在治療皮膚型 LP 之療效上具有相對良好證據等級的全身性 retinoid。
一項由 acitretin 30 mg/day 使用 8 週組成的治療方案，使治療組中 64% 的人獲得顯著改善或緩解，相較之下安慰劑組為 13%。在病例報告中，alitretinoin 用至 25 mg/day 共 4 週，據報可清除口腔、食道與皮膚的 LP。
據報長期（3 至 6 個月）給予 griseofulvin 可使 86% 的 LP 病人達到完全反應。特別是口腔糜爛性病灶據報對此藥物反應良好。因此，griseofulvin 常在此類病人身上被嘗試。以 metronidazole 500 mg 每日兩次使用 20 至 60 天，觀察到泛發型 LP（疾病平均持續時間 3.5 個月）的完全反應或顯著改善（79%）。較近期在一項回溯性研究中，hydroxychloroquine（200 mg 每日兩次）被顯示能改善毛髮扁平苔癬與額部纖維化性禿髮；後者亦以口服 5-α-reductase inhibitors、tetracyclines 與 mycophenolate mofetil 治療。據報口服 sulfasalazine 以遞增劑量從 1.5 至 3 g/day 給予至少 4 週，對皮膚型 LP 有效但對黏膜型 LP 無效。一項使用最高 2.5 g/day sulfasalazine 的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，在第六週觀察到 82.6% 的病人有皮膚改善（>50%），相較於 9.6%。
基於一個病例系列，每週低劑量 methotrexate 被指出可改善口腔 LP。methotrexate 對泛發型 LP 的療效亦曾被描述。
基於一個小型病例系列，口服 cyclosporine 據報可有效誘導對全身性 retinoids 與類固醇具抗性之嚴重 LP 病例的緩解。在 cyclosporine 劑量從 1 至 6 mg/kg/day 的範圍內觀察到完全反應。大多數病人在數個月的追蹤期間經歷復發，且停用 cyclosporine 後可能發生疾病活性的反彈。在毛髮扁平苔癬中亦描述了類似的結果；症狀的緩解、臨床活性的消退與落髮進展的中止在 3 至 5 個月內達成。然而，長期使用 cyclosporine 可能與腎毒性、高血壓，以及發生皮膚 SCC 的風險增加相關（見第 130 章）。
Mycophenolate mofetil 是一種可特異性且可逆地抑制活化 T 細胞增生的免疫抑制劑，據報在處理散播型、糜爛型、肥厚型與水疱型 LP 變異型以及毛髮扁平苔癬上有效。由於其較安全的副作用型態，它可能優於 cyclosporine 等其他免疫抑制藥物。Thalidomide 亦被報告為一種有效的療法。
TNF inhibitors 已被用於零星的嚴重頑固性 LP 病人。矛盾的是，TNF inhibitors 可誘發 LP 樣疹（見上文），通常在初次給藥後兩個月內。然而，在少數病人中儘管持續使用該藥物仍觀察到病灶消退。
一項針對 apremilast（一種口服第四型磷酸二酯酶抑制劑）的開放標籤先導研究，納入 10 名中度至重度 LP 病人，顯示所有病人在 12 週後皆有統計上顯著的臨床改善。在一名類固醇難治型口腔 LP 病人中，於 2 個週期的 IVIg（0.4 g/kg/day 共 5 天）合併口服 prednisolone（20 mg/day）後觀察到改善。Janus kinase (JAK) inhibitors，無論外用或全身性，正成為皮膚疾病的一項新治療工具53a。口服 JAK inhibitors，包括 tofacitinib、upadacitinib 與 baricitinib，已使糜爛型 LP 以及指甲 LP、毛髮扁平苔癬與肥厚型 LP 獲得顯著改善54–57,57a。
光療 (Phototherapy)
在頑固性長期存在的 LP 病人中，接受浴療或全身性 PUVA 後觀察到顯著改善。然而，促進致癌的風險——特別是在皮膚類型 I 與 II 的病人中——必須與其益處權衡。PUVA 的有用性促使人們評估體外光分離術（extracorporeal photopheresis, ECP）用於頑固性 LP。一個病例系列顯示，全部七名病人的糜爛型口腔 LP 在平均 24 次 ECP 療程（每月連續兩天）後清除，且 24 個月的追蹤顯示無復發。窄波段 UVB 用於頑固性 LP 亦曾被報告。在一項納入 10 名頑固性 LP 病人的開放前瞻性試驗中，五名病人在 30 次照射（平均累積劑量 17.7 J/cm）後完全清除，其餘病人則觀察到部分反應。準分子雷射 (excimer laser, 308 nm) 被用於治療對傳統療法無反應的口腔 LP，據報產生極佳的結果。
緩解時間從 2 至 17 個月不等。值得注意的是，該研究中唯一反應不佳者患有慢性活動性 HCV 感染。
圖 11-1：苔癬樣組織反應的小鼠模型
Fig. 11.1 苔癬樣組織反應的小鼠模型。由於在人類身上所有的分析都是在已存在的皮膚病灶上進行（在發炎反應已經展開之後），因此難以提供對起始事件的洞察，也難以確立所存在的 T 細胞是否確實與致病機轉相關。此實驗誘發的動物模型的優點在於，導致表皮損傷的一連串有序事件可以從一開始並隨時間被檢視。值得注意的是，注射次適量或超適量劑量的 T 細胞，可分別導致固定型藥物疹或毒性表皮壞死溶解的組織學特徵。
圖 11-2：扁平苔癬的各期
Fig. 11.2 扁平苔癬的各期。A 在誘導期，角質形成細胞與漿細胞樣樹突細胞 (pDCs) 在其 Toll 樣受體 (TLRs) 受到病原體或內源性配體刺激後，可釋放第 1 型干擾素（例如 IFN-α）；此為導致 T 細胞介導表皮損傷之連鎖反應中的早期事件。活化的角質形成細胞經由產生 IL-1β 與 TNF-α，可誘導 DCs 的活化與遷移。由 pDCs 在局部釋放的趨化因子，例如 IP-10/CXCL10，可吸引表現 CXCR3 的 CD8+ 或 CD4+ 效應記憶型 T 細胞（這些細胞是在淋巴結內，經由 DCs 呈現被外源性抗原〔病毒、藥物與接觸性過敏原〕修飾的自體胜肽之後，從初始 T 細胞分化而來）。其他趨化因子與趨化因子受體配對亦被認為參與此過程（見 Table 11.3），而釋放至組織中的趨化因子與細胞激素之精確組合，在決定發炎浸潤的組成上扮演重要角色。B 在演變期，開始表現皮膚歸巢受體（E-selectin 配體）的效應 T 細胞 (Te) 遷移至發炎部位，並在辨識抗原後被活化並釋放促發炎細胞激素與細胞毒殺顆粒，這些接著造成表皮損傷。此外，Fas/FasL 交互作用可觸發淋巴球與角質形成細胞兩者的細胞死亡，並可能清除潛在有害的自體攻擊性 T 細胞。由角質形成細胞產生的「發炎性」與「恆定性」趨化因子，不僅引導「致病性」T 細胞 (Te)，也引導「免疫監視」T 細胞 (Ts) 或調節性 T 細胞 (Treg) 進入該部位；所產生趨化因子的相對平衡可能決定 T 細胞介導免疫反應的結果。FasL, Fas ligand。
圖 11-3：固定型藥物疹病灶內的推定事件連鎖反應
Fig. 11.3 固定型藥物疹病灶內的推定事件連鎖反應。
圖 11-4：扁平苔癬
Fig. 11.4 扁平苔癬。A
圖 11-5：伴隨發炎後色素沉著的扁平苔癬
Fig. 11.5 伴隨發炎後色素沉著的扁平苔癬。A 臨床診斷依據紫羅蘭色斑塊伴鱗屑、Wickham 條紋（最上方的病灶）與發炎後色素沉著的存在。B 最顯著的發現為發炎後色素沉著，但其分布於手腕屈側，以及右臂上方病灶中 Wickham 條紋的存在，指向此診斷。A, Courtesy Frank Samarin, MD
圖 11-6：扁平苔癬在隱靜脈切除部位的 Koebner 化
Fig. 11.6 扁平苔癬在隱靜脈 (saphenous vein) 切除部位的 Koebner 化。
圖 11-7：環狀扁平苔癬
Fig. 11.7 環狀扁平苔癬。A 在陰莖上，病灶具有圖案狀外形，帶有細薄的淡紫色邊緣與中央色素沉著。B 在軀幹上，病灶帶有細薄的色素沉著邊緣。A, Courtesy Frank Samarin, MD 呈紫色至白色，而中央部分則為色素沉著或膚色（見 Fig. 11.7）。病灶可能類似汗孔角化症 (porokeratosis)、癬 (tinea)，或若鱗屑極少則類似環狀肉芽腫 (granuloma annulare)。環狀病灶發生於約 10% 的 LP 病人，且通常散布於較典型的病灶之間（見 Fig. 11.4C），但環狀病灶也可能是主要的發現。最常侵犯的部位是腋窩，其次為陰莖、四肢與腹股溝。雖然部分病人有搔癢，但大多數病人無症狀。
圖 11-8：發疹型扁平苔癬
Fig. 11.8 發疹型扁平苔癬。背部的丘疹鱗屑性病灶。
圖 11-9：扁平苔癬的不尋常變異型
Fig. 11.9 扁平苔癬的不尋常變異型。A 下肢的萎縮型扁平苔癬。B 脛部的水疱型扁平苔癬。C 一名具有抗 BP180 自體抗體病人的類天疱瘡型扁平苔癬。
圖 11-10：肥厚型扁平苔癬
Fig. 11.10 肥厚型扁平苔癬。A 在脛部，非常厚實、分立且伴有色素異常的斑塊，與較小的線狀斑塊及發炎後色素沉著區域混雜。B 在手指背側，除了厚實的角化性斑塊（好發於指節）之外，還有細薄的紫羅蘭色斑塊。Courtesy Joyce Rico, MD
圖 11-11：反轉型扁平苔癬
Fig. 11.11 反轉型扁平苔癬。腋窩處卵圓形細薄的紫羅蘭色斑塊。亦有發炎後色素沉著。Courtesy Jeffrey P. Callen, MD 與肘窩（Fig. 11.11）。偶爾身體其他部位亦有 LP 病灶。通常也存在色素沉著，且色素沉著可能是唯一的表現，導致與色素性扁平苔癬重疊。
圖 11-12：色素性扁平苔癬——間擦部位變異型
Fig. 11.12 色素性扁平苔癬——間擦部位變異型。最初的臨床表現為腋窩穹窿內多發性的色素沉著斑與斑片。
圖 11-13：毛髮扁平苔癬
Fig. 11.13 毛髮扁平苔癬。A 線狀變異型中被紫羅蘭色邊緣圍繞的角化性棘。B 腿部多簇毛囊性角化栓塞，與小的紫羅蘭色丘疹混雜，其中部分以毛囊為中心。C 瘢痕性禿髮，中央呈「末期」變化，但邊緣有毛囊周圍發炎。
圖 11-14：線狀扁平苔癬
Fig. 11.14 線狀扁平苔癬。四肢上沿 Blaschko 線融合、帶有 Wickham 條紋的紫羅蘭色病灶。注意近端的發炎後色素沉著。Courtesy Joyce Rico, MD.
圖 11-15：指甲扁平苔癬
Fig. 11.15 指甲扁平苔癬。A 甲板變薄並伴側方缺損。B 縮短甲板的縱向裂隙。C 甲周區域的紫羅蘭色變色並伴翼狀胬肉形成。
圖 11-16：口腔扁平苔癬
Fig. 11.16 口腔扁平苔癬。A 頰黏膜上的白色蕾絲狀模式與一處糜爛，頰黏膜是網狀型最常見的位置。注意帶有短放射狀棘的環形構型。B 舌頭外側面的糜爛，另有蕾絲狀白色斑塊與疤痕。B, Courtesy Louis A. Fragola, Jr, MD.
圖 11-17：苔癬樣藥物疹
Fig. 11.17 苔癬樣藥物疹。A
圖 11-18：扁平苔癬——組織病理學特徵
Fig. 11.18 扁平苔癬——組織病理學特徵。過度角化、顆粒層局部增厚、表皮呈鋸齒狀並伴基底層角化，以及苔癬樣浸潤。亦可見角質形成細胞的凋亡。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
表 11-1：主要的苔癬樣皮膚病與可能相關的標的抗原
Table 11.1 主要的苔癬樣皮膚病與可能相關的標的抗原。臨床表現的差異可能反映出表皮細胞受損之效應機轉與／或標的抗原的不同。網底標示的疾病於本章討論。Allo, alloantigens（同種抗原）; Auto, autoantigens（自體抗原）; C, contact allergens（接觸性過敏原）; D, drug antigens（藥物抗原）; T, tumor antigens（腫瘤抗原）; V, viral antigens（病毒抗原）。
表 11-2：與苔癬樣藥物疹相關的藥物
Table 11.2 與苔癬樣藥物疹相關的藥物。較常相關的藥物以粗體標示。外用藥物，例如 imiquimod，可使 LP 惡化。CTLA-4, cytotoxic T lymphocyte-associated antigen; NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs; PD, programmed cell death protein; PD-L, programmed cell death ligand。
表 11-3：參與 T 細胞遷移進入皮膚的趨化因子與趨化因子受體
Table 11.3 參與 T 細胞遷移進入皮膚的趨化因子與趨化因子受體。MCP-1 (CCL2) 與單核球上 CCR2 的結合，在單核球被募集至皮膚發炎部位上扮演重要角色。CCR, receptor for CC chemokines; CTACK, cutaneous T cell-attracting chemokine; CXCR, receptor for CXC chemokines; IP-10, interferon-inducible protein 10; I-TAC, interferon-inducible T cell α-chemoattractant; MCP-2, monocyte chemoattractant protein 2; MDC, macrophage-derived chemokine; MEC, mucosal-associated epithelial chemokine; MIG, monokine induced by interferon-γ; MIP-1α, macrophage inflammatory protein 1α; RANTES, regulated on activation normal T cell expressed and secreted; TARC, thymus- and activation-regulated chemokine。
表 11-4：區分苔癬樣藥物疹與扁平苔癬的特徵
Table 11.4 區分苔癬樣藥物疹與扁平苔癬的特徵。與苔癬樣藥物疹相關的藥物列於 Table 11.2
表 11-5：扁平苔癬的治療階梯
Table 11.5 扁平苔癬的治療階梯。全身性治療通常保留給較嚴重的疾病。近期，口服 minoxidil 已被用於增加毛髮扁平苔癬 (LPP) 中殘餘頭皮毛髮的粗細。實證支持等級對照：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。