皮膚白血病（Leukemia Cutis）
重點特徵（Key features）
粉紅色至紅棕色或紫色的丘疹與結節；出血性潰瘍
腫瘤性白血球的瀰漫性真皮浸潤
某些類型中為單一形態的未成熟前驅細胞
流行病學（Epidemiology）
白血病存在多種類型，各有其流行病學特徵。急性淋巴母細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）傾向為兒童期的腫瘤。急性骨髓性白血病（acute myelogenous leukemia, AML）與慢性骨髓性白血病（chronic myelogenous leukemia, CML）主要發生於成人，而慢性淋巴球性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）與毛細胞白血病（hairy cell leukemia）最常見於年長病人。CML 相關 leukemia cutis 的發生可能是芽細胞轉化（blast transformation）的先兆，而骨髓化生不良症候群（myelodysplastic syndrome, MDS）病人發生 leukemia cutis 則指向進展至 AML。在某些 MDS 病人中，曾被描述有皮膚病灶伴外觀良性的樹突細胞與骨髓細胞聚積且病程慢性。Leukemia cutis 最常見於 NPM1 突變型 AML 的病人，較少見於 CLL9,28,29a,29b。
致病機轉（Pathogenesis）
特定的染色體異常與特定的白血病亞型有關。費城染色體（Philadelphia chromosome）是 CML 的主要診斷特徵，代表第 9 與第 22 號染色體之間的轉位 [t(9;22)]。此轉位造成 BCR 與 ABL 兩個基因的融合，並使融合致癌蛋白的酪胺酸激酶活性持續性活化。正是此激酶活性被 imatinib mesylate（Gleevec®）選擇性抑制。此外，95% 的前骨髓細胞白血病（promyelocytic leukemia）病人具有 t(15;17) 轉位，此轉位導致一種融合視黃酸受體的異常表現，該受體是 all-trans retinoic acid 療法的標的。
ALL 與 AML 中存在多種非隨機的染色體異常，可影響預後；而在 AML 中，特定基因的突變可為有利（例如 CEBPA）或不利（例如 FLT3-ITD）29a,29b。NPM1 是細胞遺傳學正常之 AML 病人中最常發生突變的基因；如前所述，NPM1 突變型 AML 是最常與 leukemia cutis 相關的亞型29a,29b。Table 121.5 概述 CLL 中特定異常與預後之間的關係。
臨床特徵（Clinical features）
白血病可導致非特異性的反應性皮膚病灶（Table 121.6）或特異性浸潤。後者最常表現為多發性、全身性或侷限性的堅實丘疹與結節，顏色自粉紅色至紅棕色至紫色不等。丘疹結節常變得出血，而血小板低下通常在此相關出血中扮演角色。可發生潰瘍性病灶，罕見水疱性病灶。Leukemia cutis 可發生於任何部位，但頭部、頸部與軀幹最常受侵犯（Fig. 121.8A）。白血病性浸潤可能出現於外傷部位或疤痕處。
罕見情況下，骨髓性白血病可能表現為真皮或皮下結節，稱為骨髓性肉瘤（myeloid sarcomas）或綠色瘤（chloromas）。這些皮膚病灶可能比全身性白血病的發生早數個月出現。
續發於白血病性浸潤的牙齦增生（gingival hyperplasia），好發於急性單核球性或急性骨髓單核球性白血病，尤其是具 NPM1 突變者。
在一個系列中，白血病的皮膚疹發占白血病病人所有皮膚切片檢體的 30%。其他診斷包括 GVHD、藥物疹、感染性病變、紫斑與小血管炎。在多數急性白血病病人中，皮膚病灶於診斷或復發時已存在，但偶爾皮膚侵犯先於周邊抹片中白血病的出現（「非白血病性（aleukemic）」leukemia cutis）。罕見情況下，leukemia cutis 比明顯的骨髓侵犯早數個月甚至數年出現。
值得注意的是，CLL 無症狀的真皮白血病性浸潤，可能在原發性皮膚腫瘤（例如鱗狀細胞癌）以及發炎性或感染性疾患（如單純疱疹與帶狀疱疹病毒感染）的切片檢體中顯現。此現象顯示這些腫瘤細胞保有對趨化刺激反應並遷移進入組織的能力（發炎性趨腫瘤性 inflammatory oncotaxis）。
不同型態 leukemia cutis 的特徵摘要於 Table 121.7。
病理（Pathology）
Leukemia cutis 的組織學特徵依白血病類型而異。腫瘤性浸潤可能為血管周圍性、間質性、結節狀與／或瀰漫性；偶爾會緻密地環繞小汗腺。當血管周圍與附屬器周圍浸潤稀疏並模擬發炎性疾患時，診斷更為困難。
AML 代表未成熟骨髓細胞的腫瘤性增生，並涵蓋多種亞型29a,29b。一般而言，腫瘤細胞重現骨髓前驅細胞在其未成熟發育階段的樣貌（Fig. 121.8B）。在許多病例中可見細胞質顆粒。侵犯皮膚並以 de novo 方式表現（先前無全身疾病證據）的最常見 AML 型態，是分化程度較高的亞型——急性骨髓單核球性與急性單核球性白血病。免疫組織化學上，AML 的浸潤對骨髓性標記如 myeloperoxidase、CD33、CD34 與 CD68 呈陽性，且通常對 CD123 呈陰性9,29a,29b。
在 CML 中，存在一系列骨髓前驅細胞，包括前骨髓細胞（promyelocytes）、後骨髓細胞（metamyelocytes）、桿狀核球（bands）與成熟嗜中性球。雖然 CML 的皮膚病灶罕見，但典型上見於慢性骨髓單核球性白血病的病人，並與芽細胞轉化及不良預後相關9,29a,29b。
ALL 代表未成熟淋巴球的單株擴增，最常為 B 細胞系，較少為 T 細胞系。罕見情況下可能出現細胞質顆粒性，此與前驅 B 細胞的免疫表現型相對應。ALL 的細胞在皮膚切片檢體中可能難以辨識，此時 terminal deoxytransferase 的免疫染色可能有幫助。
皮膚 CLL 的特徵為外觀一致、小型、圓形的 B 細胞系淋巴球所構成的緻密浸潤（Fig. 121.9）。這些細胞外觀成熟，但其單一形態的本質以及浸潤內其他細胞類型的稀少，提示為白血病性浸潤。淋巴球常環繞附屬器與血管結構。免疫組織化學上，CLL 對 LEF1、CD5（不一）、CD20 與 CD23 呈陽性。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
臨床鑑別診斷包括皮膚淋巴瘤、皮膚淋巴樣增生、感染性栓子、血管炎、脂膜炎與藥物疹。Leukemia cutis 的組織學鑑別診斷取決於所存在的白血病類型。將某些 leukemia cutis 病例與侵犯皮膚的淋巴瘤區分可能有困難。對於骨髓性白血病，鑑別診斷主要包括髓外造血（見上）、瀰漫性大細胞淋巴瘤與組織球樣 Sweet 症候群（histiocytoid Sweet syndrome）。值得注意的是，在某些組織球樣 Sweet 症候群的病例中，浸潤內可能存在 AML 的腫瘤細胞。
治療（Treatment）
目前並無針對 leukemia cutis 的特異性治療。皮膚疹發典型上在白血病成功治療後消退。
Numerous violet–brown papules and plaques on the back of a patient with acute myelogenous leukemia. B Histologically, an infiltrate of atypical monocytoid cells characterized by nuclear pleomorphism and relatively abundant cytoplasm is seen.
圖 121-8：皮膚白血病。A
Fig. 121.8 Leukemia cutis.A
圖 121-9：慢性淋巴球性白血病
Fig. 121.9 Chronic lymphocytic leukemia
表 121-5：慢性淋巴球性白血病中特定分子異常與預後之間的關係
Table 121.5 Relationship between specific molecular abnormalities and prognosis in chronic lymphocytic leukemia.TP53 is located on chromosome 17p and 17p deletions often involve TP53. IGHV, immunoglobulin heavy chain variable region gene.
表 121-6：與白血病及骨髓化生不良症候群相關的「發炎性」疾患
Table 121.6 “ Inflammatory” disorders associated with leukemias and myelodysplastic syndromes. Most patients with CML who develop vitiligo-like changes are receiving imatinib. Infiltrates of leukemic cells (CLL > AML) may be seen in post-herpes zoster scars (see Table 80.7). ALL, acute lymphoblastic leukemia; AML, acute myelogenous leukemia; AMML, acute myelomonocytic leukemia; CLL, chronic lymphocytic leukemia; CML, chronic myelogenous leukemia; CMML, chronic myelomonocytic leukemia; CNL, chronic neutrophilic leukemia; GA, granuloma annulare; MDS, myelodysplastic syndrome.
表 121-7：不同類型皮膚白血病的特徵
Table 121.7 Characteristics of different types of leukemia cutis. ALL, acute lymphoblastic leukemia; AML, acute myelogenous leukemia; CLL, chronic lymphocytic leukemia; CML, chronic myelogenous leukemia; CMML, chronic myelomonocytic leukemia; SCC, squamous cell carcinoma; TdT, terminal deoxytransferase.