皮膚白血病 (Leukemia Cutis)
重點特徵
- 粉紅至紅棕或紫色丘疹與結節；出血性潰瘍。
- 真皮瀰漫的腫瘤性白血球浸潤。
- 部分型別為單形性的未成熟前驅細胞。
流行病學
- 白血病型別多，各有其流行病學特徵：
- 急性淋巴性白血病 (ALL)：傾向為兒童期腫瘤。
- 急性骨髓性白血病 (AML) 與慢性骨髓性白血病 (CML)：主要發生於成人。
- 慢性淋巴性白血病 (CLL) 與毛細胞白血病 (hairy cell leukemia)：最常見於年長病人。
- CML 相關皮膚白血病的發生可能是胚細胞轉化 (blast transformation) 的前兆；骨髓分化不良症候群 (MDS) 病人發生皮膚白血病則提示進展為 AML。
- 部分 MDS 病人曾描述皮膚病灶內累積外觀良性的樹狀細胞與骨髓細胞，且病程慢性。
- 皮膚白血病最常見於 NPM1 突變型 AML，較少見於 CLL。
致病機轉
- 特定染色體異常與特定白血病亞型相關：
- 費城染色體 (Philadelphia chromosome)：CML 的主要診斷特徵，為染色體 9 與 22 之間的易位 t(9;22)，造成 BCR 與 ABL 兩基因融合，融合致癌蛋白的酪胺酸激酶活性呈組成性活化；此激酶活性即被 imatinib mesylate (Gleevec®) 選擇性抑制。
- 95% 的前骨髓細胞性白血病 (promyelocytic leukemia) 病人有 t(15;17) 易位，導致融合型視網酸受體異常表現，是 all-trans retinoic acid 治療的標靶。
- ALL 與 AML 存在多種非隨機染色體異常可影響預後；AML 中特定基因突變可為有利（如 CEBPA）或不利（如 FLT3-ITD）。
- NPM1 是細胞遺傳學正常的 AML 病人最常突變的基因；如前述，NPM1 突變型 AML 是最常與皮膚白血病相關的亞型。
臨床特徵
- 白血病可導致非特異性反應性皮膚病灶或特異性浸潤。
- 特異性浸潤最常表現為多發、全身性或局限的堅實丘疹與結節，顏色從粉紅至紅棕至紫色。
- 丘疹結節常變成出血性，血小板低下通常在此相關出血中扮演角色。可有潰瘍性、罕見大水泡性病灶。
- 可發生於任何位置，但頭、頸、軀幹最常受累；白血病浸潤可出現於外傷部位或疤痕。
- 罕見骨髓性白血病可表現為真皮或皮下結節，稱骨髓性肉瘤 (myeloid sarcomas) 或綠色瘤 (chloromas)；這些皮膚病灶可比全身性白血病早數個月出現。
- 牙齦增生 (gingival hyperplasia) 因白血病浸潤所致，偏好急性單核細胞性或急性骨髓單核細胞性白血病，特別是帶 NPM1 突變者。
- 一系列研究中，白血病的皮膚皮疹佔白血病病人所有皮膚切片檢體的 30%；其他診斷包括 GVHD、藥物疹、感染過程、紫斑、小血管血管炎。
- 多數急性白血病病人的皮膚病灶在診斷或復發時即存在，但偶爾皮膚侵犯先於周邊血抹片出現白血病（「非白血病性 (aleukemic)」皮膚白血病）。罕見皮膚白血病比明顯骨髓侵犯早數月甚至數年。
- CLL 的無症狀真皮白血病浸潤可在原發皮膚腫瘤（如鱗狀細胞癌）或發炎／感染性疾病（如單純疱疹與帶狀疱疹病毒感染）的切片檢體中被發現。此現象顯示這些腫瘤細胞保留對趨化刺激反應並遷入組織的能力（inflammatory oncotaxis）。
病理
- 組織學特徵依白血病型別而異。腫瘤浸潤可為血管周圍、間質、結節狀與／或瀰漫；偶爾緻密圍繞汗腺。
- 當血管周圍與附屬器周圍浸潤稀疏而擬似發炎性疾病時診斷較困難。
- AML：未成熟骨髓細胞的腫瘤性增生，含多種亞型。腫瘤細胞一般重現骨髓前驅細胞未成熟發育階段的樣貌，許多病例可見胞質顆粒。
- 侵犯皮膚且新生 (de novo，無先前全身疾病證據) 表現的最常見 AML 型別是分化較好的亞型——急性骨髓單核細胞性與急性單核細胞性白血病。
- 免疫組化：myeloperoxidase、CD33、CD34、CD68 陽性，通常 CD123 陰性。
- CML：可見一系列骨髓前驅細胞，含 promyelocytes、metamyelocytes、bands 與成熟中性球。皮膚病灶罕見，典型見於慢性骨髓單核細胞性白血病病人，並與胚細胞轉化及不良預後相關。
- ALL：未成熟淋巴細胞的株性擴增，最常為 B 細胞系，較少 T 細胞系。罕見可有胞質顆粒性，對應前驅 B 細胞免疫表型。ALL 細胞在皮膚切片檢體中可能難以辨識，terminal deoxytransferase (TdT) 免疫染色可能有幫助。
- 皮膚 CLL：緻密浸潤，由外觀均一、小而圓的 B 細胞系淋巴細胞構成。細胞外觀成熟，但浸潤的單形性與缺乏其他細胞型別提示為白血病浸潤；淋巴細胞常圍繞附屬器與血管結構。
- 免疫組化：LEF1、CD5（表現不一）、CD20、CD23 陽性。
鑑別診斷
- 臨床：皮膚淋巴瘤、皮膚淋巴組織增生、感染性栓子、血管炎、脂肪炎、藥物疹。
- 組織學鑑別依白血病型別而定；部分皮膚白血病與侵犯皮膚的淋巴瘤區分可能困難。
- 骨髓性白血病的鑑別主要包括：骨髓外造血、瀰漫大細胞淋巴瘤、組織細胞樣 Sweet 症候群 (histiocytoid Sweet syndrome)。
- 值得注意：部分組織細胞樣 Sweet 症候群病例的浸潤內可能存在 AML 的腫瘤細胞。
治療
- 目前無針對皮膚白血病的特異治療。
- 皮膚皮疹典型在白血病成功治療後消退。
圖 121-8：皮膚白血病。
圖 121-9：慢性淋巴性白血病。
表 121-5：慢性淋巴性白血病中特定分子異常與預後的關係。TP53 位於染色體 17p，17p 缺失常涉及 TP53。IGHV = 免疫球蛋白重鏈可變區基因。
表 121-7：不同型皮膚白血病的特徵。ALL = 急性淋巴性白血病；AML = 急性骨髓性白血病；CLL = 慢性淋巴性白血病；CML = 慢性骨髓性白血病；CMML = 慢性骨髓單核細胞性白血病；SCC = 鱗狀細胞癌；TdT = terminal deoxytransferase。