全身性抗細菌藥物（SYSTEMIC ANTIBACTERIAL AGENTS）
全身性抗細菌藥物有可能造成廣泛的不良反應，並與其他全身性藥物產生顯著的交互作用。例如，rifampin 可能降低
口服避孕藥的效力。抑菌性抗細菌藥物可降低殺菌性抗細菌藥物的效力，因為後者以正在活躍分裂的細胞為標的。此外，全身性抗細菌藥物的使用可導致細菌抗藥性的發展。主要抗細菌藥物類別的作用機轉列於表 127.4，並圖示於圖 127.2。皮膚外科醫師可能在圍手術期使用全身性抗生素，以預防高風險情況下的手術部位感染，例如涉及下肢或腹股溝的處置、唇部或耳部的楔形切除、鼻部皮瓣，以及植皮。對於感染性心內膜炎或全人工關節置換血行性感染的高風險病人，若接受涉及口腔黏膜或感染皮膚的手術，亦建議給予抗生素預防（見第 151 章）。
Penicillins
作用機轉（Mechanism of action）
Penicillins 是 β-lactam 類抗生素，藉由結合並使細菌細胞壁中的 penicillin-binding proteins 失活而發揮殺菌效果。它們藉由阻斷 peptidoglycan 鏈的 transpeptidase 交聯而抑制細菌細胞壁合成（圖 127.3）。
天然 penicillins（penicillin G 與 penicillin V）對革蘭氏陽性與革蘭氏陰性球菌、大多數革蘭氏陽性桿菌與螺旋體具活性。抗青黴素酶 penicillins（methicillin、nafcillin 與 dicloxacillin），稱為抗葡萄球菌 penicillins，對 S. aureus 有較佳的療效。Aminopenicillins（ampicillin、amoxicillin）的抗菌範圍擴大至包括 H. influenzae、E. coli、Salmonella 與 Shigella spp.，以及其他一些革蘭氏陰性細菌，但不含 Pseudomonas spp.。抗綠膿桿菌 penicillins（例如 piperacillin、azlocillin）涵蓋 P. aeruginosa，並視特定藥物而涵蓋 B. fragilis 與 Klebsiella spp.。然而，一般而言此類 penicillins 已被 cefepime 取代，而當需要涵蓋厭氧菌時則以 carbapenem 類的 meropenem 取代。加入 β-lactamase 抑制劑 clavulanic acid、sulbactam、tazobactam、avibactam 與 durlobactam，可將 penicillins 的抗菌範圍擴大至包括 staphylococci 與其他產 β-lactamase 的細菌（圖 127.4）。
適應症（Indications）
Penicillins 用於梅毒與鏈球菌性皮膚感染（例如丹毒 erysipelas），以及其他皮膚感染如類丹毒（erysipeloid）。Amoxicillin 併用 clavulanic acid 是貓、狗與人咬傷的首選藥物。它對急性甲溝炎（acute paronychia）亦有用。抗青黴素酶 penicillins，例如 dicloxacillin，用於疑似 MSSA 的
β-lactam 類抗生素（penicillins、cephalosporins）與 glycopeptides（例如 vancomycin、dalbavancin）干擾細菌細胞壁（peptidoglycan）合成中酵素步驟之作用機轉的簡化示意圖。
皮膚感染，如膿痂疹、毛囊炎與非化膿性蜂窩組織炎；然而，當臨床上顧慮 MRSA 時應取得敏感性試驗（見第 74 章）。當 doxycycline 為禁忌時，可使用 amoxicillin 治療萊姆病（Lyme disease）。
劑量（Dosages）
常用 penicillins 的兒科與成人劑量列於表 127.5。Amoxicillin 與 amoxicillin 併 clavulanic acid 應與食物一同服用。其他 penicillins 應空腹服用。
禁忌症（Contraindications）
對任何 penicillin 有已知立即型（IgE 媒介）過敏的病人，例如有 penicillin 相關蕁麻疹、血管性水腫或過敏性休克病史者，penicillins 為禁忌。然而，在自述有 penicillins 過敏病史的病人中，僅 10%–20% 在皮膚測試中被確認有過敏。在對 penicillin 過敏的病人中，約 2%–15% 因交叉反應而對 cephalosporins 過敏，<1% 對 carbapenems 過敏。
Penicillin 過敏的皮膚測試使用：(1) 主要過敏原 benzylpenicilloyl polylysine；(2) 次要過敏原 benzylpenicillin G、benzylpenicilloate 與 penicilloyl propylamine；以及 (3) 陰性（生理食鹽水）與陽性（histamine）對照。可進行表皮（點刺）或皮內測試，通常由過敏專科醫師執行。測試前應避免使用抗組織胺。曾對 penicillin 發生危及生命反應的病人，應先以 100 倍稀釋的過敏原測試，之後才在可提供過敏性休克治療的監控環境中以全濃度過敏原測試。
自述有 penicillin 過敏病史但對所有主要與次要過敏決定簇皮膚測試皆為陰性的病人，可在監控環境下使用 penicillin。皮膚測試陽性的病人可在醫院環境中以口服或靜脈注射方式於約 4 小時內進行減敏。罕見情況下，可能發生嚴重的 IgE 媒介過敏反應。血液檢驗亦可用於偵測針對 penicillin 的特異性 IgE，但此方法的敏感度與資訊量不如皮膚測試。
主要副作用（Major side effects）
Penicillin 類藥物在 5%–15% 的病人造成以蕁麻疹、潮紅與搔癢為特徵的過敏反應。在嚴重病例中，可能發生過敏性休克、休克，甚至死亡。此外，penicillins 可造成麻疹樣（morbilliform）與其他發疹性藥疹
（圖 127.5A），可能伴隨發燒與嗜酸性球增多。血清病樣反應（serum sickness-like reactions）、Stevens–Johnson 症候群（SJS）、毒性表皮壞死溶解（toxic epidermal necrolysis, TEN），以及膿疱性藥疹如急性泛發性發疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）則較少發生。這些藥物偶爾亦會導致自體免疫現象，包括溶血性貧血或血管炎。值得注意的是，ampicillin 與 amoxicillin 在傳染性單核球增多症（infectious mononucleosis）病人身上幾乎必然造成泛發性麻疹樣藥疹；此反應在慢性淋巴球性白血病病人以及同時服用 allopurinol 者身上也較可能發生。
Penicillins 可誘發急性間質性腎炎，特徵為蛋白尿、血尿、腎圓柱、嗜酸性球增多、嗜酸性球尿、發燒與腎功能下降。長期使用 penicillins 可能導致可逆的嗜中性球低下、貧血、顆粒球缺乏症與血小板功能異常。Penicillins 可造成腹瀉、偽膜性結腸炎與肝功能異常。以 penicillins 治療約與 10% 的病人發生口腔或陰道 Candida spp. 過度生長有關。
交互作用（Interactions）
由於 probenecid 阻斷 penicillins 在遠端腎小管的分泌，同時投予這兩種藥物會增加 penicillins 的血清濃度與作用時間。當 amoxicillin 或 ampicillin 與 allopurinol 併用時，麻疹樣藥疹的風險增加；而當 tetracyclines 與 penicillins 併用時，penicillins 的殺菌效果會降低。
懷孕與哺乳（Pregnancy and lactation）
Penicillins 在懷孕期間與哺乳母親中一般是安全的。
Cephalosporins
作用機轉（Mechanism of action）
與 penicillins 相同，cephalosporins 是具殺菌性的 β-lactam 類抗生素，結合至 penicillin-binding proteins 並干擾細菌細胞壁合成（表 127.6）。第一代 cephalosporins 對革蘭氏陽性菌（staphylococci 與 streptococci）非常有效，對革蘭氏陰性菌則效果較差；然而，它們對 E. coli、Klebsiella 與 Proteus spp. 具活性。第二代 cephalosporins 對革蘭氏陽性與革蘭氏陰性細菌同樣有效。其抗菌範圍包括第一代 cephalosporins 所涵蓋的所有菌種，再加上 Enterobacter spp.、Neisseria gonorrhea 與 H. influenzae。第三代 cephalosporins 對革蘭氏陰性細菌比對革蘭氏陽性細菌更有效。第四代 cephalosporins 對革蘭氏陰性（包括 Enterobacter 與 Klebsiella spp.）與革蘭氏陽性菌有擴大的抗菌範圍，但對 β-lactamase 的抵抗力極小。第五代 cephalosporins（例如 ceftaroline）對 S. aureus（包括 MRSA）、Str. pyogenes、Str. agalactiae、Str. pneumoniae、H. influenzae、E. coli 與 Klebsiella 具活性。Cephamycins 是與 cephalosporins 非常相似的 β-lactam 類抗生素，對 β-lactamase 具抵抗力且抗菌範圍廣，包括 E. coli、Klebsiella、Proteus、Serratia 與 Bacteroides spp.。
適應症（Indications）
Cephalosporins 對葡萄球菌與鏈球菌的皮膚與軟組織感染有用。第一代藥物如 cephalexin 或 cefadroxil 是非複雜性皮膚感染（如膿痂疹、葡萄球菌性毛囊炎、丹毒、蜂窩組織炎與臁瘡 ecthyma）的首選 cephalosporin。然而，除了第五代藥物（例如 ceftaroline）之外，MRSA 對 cephalosporins 具抗藥性。
劑量（Dosages）
較常用 cephalosporins 的劑量見表 127.7。
im, intramuscularly；iv, intravenously；po, orally。
禁忌症（Contraindications）
對此類藥物有立即型（IgE 媒介）過敏病史的病人，cephalosporins 為禁忌。約 10%–15% 對 penicillins 過敏的成人與 2% 的兒童對 cephalosporins 有交叉反應。
Sulfonamides 抑制 dihydropteroate synthetase 將 pteridine 前驅物與 PABA 轉換為葉酸。Trimethoprim 抑制 dihydrofolate reductase 將 dihydrofolate 轉換為 tetrahydrofolate。兩種作用的最終結果都是抑制細菌核酸合成。
主要副作用（Major side effects）
皮膚反應與 penicillins 所見者相似，包括麻疹樣藥疹、蕁麻疹、過敏性休克與 AGEP。與其他 cephalosporins 及其他抗生素類別相比，cefaclor 在兒童中與顯著較高的血清病樣反應發生率有關（圖 127.5B）。Cephalosporins 亦可能導致嗜中性球低下、血小板低下與 Coombs 陽性溶血性貧血，尤其是在腎功能不全的情況下。它們可造成腹瀉、噁心與偽膜性結腸炎。某些具有 methylthiotetrazole 側基的 cephalosporins/cephamycins（例如 cefotetan、cefoperazone、cefamandole），在同時攝取酒精時可造成類似 disulfiram 的反應，並具有抗維生素 K 效果而導致出血風險升高。
Cephalosporins（特別是 cefepime）可造成中毒性代謝性腦病變。它在開始用藥後 1–10 天表現為癲癇發作、肌陣攣、意識混亂，較不常見者為精神病。危險因子包括血漿藥物濃度升高、腎功能不全，以及既有的 CNS 損傷。
交互作用（Interactions）
口服 cephalosporins 與 aminoglycosides 併用可增加腎毒性的可能性。Probenecid 可能降低 cephalosporins 的腎臟清除率。制酸劑、didanosine 與質子幫浦抑制劑可能降低某些口服 cephalosporins（例如 cefuroxime）的吸收。
懷孕與哺乳（Pregnancy and lactation）
Cephalosporins 未顯示於懷孕或哺乳期間有不良反應，並被認為與哺乳相容。
Sulfonamides 與 Co-trimoxazole
作用機轉（Mechanism of action）
Sulfamethoxazole、sulfasalazine 與 sulfisoxazole 是 sulfonamides，會與對胺基苯甲酸（para-aminobenzoic acid, PABA）競爭成為 dihydropteroate synthetase 的受質（圖 127.6）。Dihydropteroate synthetase 催化將 pteridine 前驅物與 PABA 結合以製造葉酸的反應。因此，sulfonamides 阻止細菌葉酸的合成，而葉酸是細菌核酸合成的必要輔因子。它們對革蘭氏陽性細菌（尤其是 S. aureus）、革蘭氏陰性細菌、Chlamydia 與 Nocardia spp. 具抑菌效果。
Co-trimoxazole 是 sulfamethoxazole 與 trimethoprim 的協同組合。它阻斷細菌核酸生合成中連續的兩個步驟（見圖 127.6）。Sulfonamide 抑制 dihydropteroate synthetase，而 trimethoprim 阻斷 dihydrofolate reductase 的作用，後者正常會將 dihydrofolate 轉換為 tetrahydrofolate（葉酸的活性形式）。此組合可能為殺菌性或抑菌性，視藥物濃度與感染菌的敏感性而定。它對大多數革蘭氏陽性與革蘭氏陰性菌具活性。
適應症（Indications）
Co-trimoxazole 用於疑似由 MRSA 所致的癤（furuncles）或化膿性蜂窩組織炎、對其他抗細菌藥物頑固的發炎性尋常性痤瘡，以及腹股溝肉芽腫（granuloma inguinale）。Co-trimoxazole 的其他適應症包括呼吸道、前列腺、泌尿道與胃腸道感染。它被用於治療 Pneumocystis jirovecii 肺炎，以及作為因全身性藥物或 HIV 感染而免疫抑制病人的 P. jirovecii 預防。全身性 sulfonamides 亦用於 Chlamydia 結膜炎與 Nocardia 感染。Sulfasalazine 常被處方用於潰瘍性結腸炎與乾癬性關節炎。
劑量（Dosages）
一顆雙倍強度的 co-trimoxazole 膠囊含 160 mg trimethoprim 與 800 mg sulfamethoxazole（Septra DS®、Bactrim DS®），成人每日給予兩次；用於 Pneumocystis 預防時，則每週服用三次。在兒童，劑量為每日 8–12 mg/kg 的 trimethoprim 與每日 40–60 mg/kg 的 sulfamethoxazole，分成兩次給予。口服 sulfadiazine 與 sulfisoxazole 的典型劑量為成人每日 2–4 g 或兒童每日 75–150 mg/kg，每 4–8 小時分次給予。
禁忌症（Contraindications）
對此類藥物有過敏病史的病人，sulfonamides 與 co-trimoxazole 為禁忌。Sulfonamides 於懷孕第三孕期與哺乳中的病人為禁忌（見下文）。它們在紫質症的病人亦為禁忌。Sulfonamides 可誘發假性紫質症（pseudoporphyria）或真性紫質症的急性發作，可能是藉由肝細胞損傷、刺激 cytochrome P450 活性或抑制其他肝臟酵素而使紫質濃度上升。Co-trimoxazole 在有巨母紅血球性貧血、葉酸缺乏或 G6PD 缺乏的病人為禁忌。它應謹慎用於肝功能或腎功能受損的病人，以及有骨髓抑制的個體。
主要副作用（Major side effects）
Sulfonamides 與 co-trimoxazole 可能造成固定型藥疹或麻疹樣藥疹、蕁麻疹、血管性水腫、光敏感、SJS、TEN、剝落性紅皮症與血管炎。其他不常見的皮膚副作用包括 AGEP、Sweet 症候群、線狀 IgA 水疱性皮膚病、結節性紅斑與放射線回憶反應（radiation recall）。在 HIV 感染的病人中，這些藥物是特別常見的皮疹原因。非皮膚副作用包括 G6PD 缺乏情況下的溶血性貧血、顆粒球缺乏症、血小板低下、嗜酸性球增多、變性血紅素血症（methemoglobinemia）、腎毒性、肝毒性、神經毒性，以及新生兒的核黃疸（kernicterus）。Co-trimoxazole 亦可能造成噁心、嘔吐、舌炎與口腔炎，以及頭暈與頭痛。Trimethoprim（單獨使用或與 sulfamethoxazole 併用）可誘發葉酸缺乏，伴隨巨母紅血球性貧血、白血球低下與顆粒球低下。它也可能造成血小板低下。投予 folinic acid 可逆轉葉酸缺乏的後遺症，且因其不進入細菌，故不損害抗細菌活性。
交互作用（Interactions）
Sulfonamides 降低 methotrexate 的蛋白結合與腎臟清除，且兩種藥物（以及 co-trimoxazole 中的 trimethoprim）皆抑制葉酸代謝；這些機制可導致可能危及生命的 methotrexate 誘發骨髓抑制與其他毒性如黏膜炎。Sulfonamides 與 co-trimoxazole 可增強口服降血糖藥的效果與 warfarin 的抗凝血效果。它們不應用於因泌尿道感染而服用 methenamine 的病人。單胺氧化酶（monoamine oxidase, MAO）抑制劑與 probenecid 可能分別藉由改變肝臟代謝與腎臟清除而增加 sulfonamide 的不良反應。
懷孕與哺乳（Pregnancy and lactation）
Co-trimoxazole 於懷孕與哺乳期間以及出生後最初 2 個月應避免使用。Sulfonamides 與 co-trimoxazole 因在前兩個孕期抑制葉酸而可能造成胎兒傷害；它們在第三孕期也會導致核黃疸的風險增加。全身性 sulfonamides 會排入母乳，並可能在哺乳中的嬰兒造成肝毒性、貧血與其他不良反應。
Macrolides
作用機轉（Mechanism of action）
Macrolides 為抑菌性，藉由結合至 50 S 核糖體次單元而抑制細菌蛋白質合成。Erythromycin 對革蘭氏陽性與革蘭氏陰性球菌、大多數革蘭氏陽性桿菌與螺旋體有效。Clarithromycin 的抗菌範圍擴大至包括 H. influenzae 與 Moraxella catarrhalis。Azithromycin 亦涵蓋 H. influenzae。Clarithromycin 與 azithromycin 對非典型分枝桿菌、Treponema pallidum 與 Borrelia burgdorferi 皆有效；然而，它們並非後兩種菌感染的第一線藥物。
Macrolides 亦具抗發炎效果，包括抑制促發炎細胞激素（例如 interleukin [IL]-8、tumor necrosis factor [TNF]）的產生、減少基質金屬蛋白酶的表現，以及降低白血球的移行與黏附。
適應症（Indications）
Macrolides 常用於對 penicillins 過敏之病人的葡萄球菌與鏈球菌皮膚感染。然而，在某些地區有相當比例的 S. aureus 分離株對 erythromycin 具抗藥性，且 Str. pyogenes 偶爾也對 erythromycin 具抗藥性。Erythromycin 與 azithromycin 的其他皮膚科應用包括發炎性痤瘡或酒糟、紅癬、凹陷性角質溶解（pitted keratolysis）、桿菌性血管瘤病（bacillary angiomatosis）與貓抓病。這些藥物亦可用於急性與慢性型式的苔癬樣糠疹（pityriasis lichenoides）。此外，macrolides 適用於數種性傳染病，包括軟性下疳（chancroid）、性病性淋巴肉芽腫（lymphogranuloma venereum）、chlamydia 與腹股溝肉芽腫。Macrolides 被用於非結核分枝桿菌感染與多種細菌性呼吸道感染，包括咽炎、黴漿菌肺炎、退伍軍人症、白喉與百日咳。
劑量（Dosages）
表 127.8 概述常被處方之 macrolides 的劑量。Erythromycin base 應空腹服用；其他劑型應與食物一同服用。
禁忌症（Contraindications）
對此類藥物有過敏病史或相關肝功能損傷的病人，macrolides 為禁忌。這些藥物應謹慎用於有 QT 延長、電解質異常（例如低血鉀、低血鎂）、肝功能異常或腎功能異常者。
主要副作用（Major side effects）
Erythromycin 的使用可能受胃腸道副作用（例如噁心、嘔吐、腹部絞痛）所限制，而 azithromycin 的胃腸道耐受性較佳。Erythromycin estolate 在成人可造成肝內膽汁鬱積，且此風險在懷孕期間增加。較不常見的副作用包括口腔炎、黃疸、暫時性失聰與心律不整。雖然對 macrolides 的過敏反應不常見，但可能發生 AGEP。蕁麻疹、SJS、TEN 與血管炎是不尋常的併發症。
交互作用（Interactions）
Macrolides 有許多重要的藥物交互作用。由於抑制 CYP3A4（見第 131 章），macrolides（clarithromycin 與 erythromycin > azithromycin）在與 grepafloxacin、sparfloxacin、terfenadine、astemizole 或 cisapride 併用時會增加尖端扭轉型室性心動過速（torsades de pointes）的風險；由於此心臟風險，後述所有藥物皆已自美國
與全球大多數市場下架。透過相同機制，macrolides 增加抗癲癇藥、benzodiazepines、buspirone、類固醇、warfarin、HMG-CoA reductase 抑制劑、colchicine、口服避孕藥、cyclosporine、tacrolimus、disopyramide、felodipine 與麥角生物鹼的血清濃度與潛在毒性。Macrolides 可藉由抑制 CYP1A2 而增加 theophylline 的血清濃度，導致心律不整。Macrolides 亦可能藉由改變代謝 digoxin 的腸道菌叢而增加 digoxin 濃度。
Clarithromycin 與鈣離子通道阻斷劑併用會增加心搏過緩與低血壓的風險。Erythromycin 與 lovastatin 併用曾被報告造成橫紋肌溶解症。Macrolides 可能干擾 chloramphenicol 或 clindamycin 的效力（見下文），而制酸劑可降低 azithromycin 的吸收。當 clarithromycin 與 fluconazole、hexobarbital、alfentanil、disopyramide 或 bromocriptine 併用時，其濃度可能上升。
懷孕與哺乳（Pregnancy and lactation）
Erythromycin（erythromycin estolate 除外）與 azithromycin 一般被認為於懷孕期間安全，而 clarithromycin 則因動物研究中的不良胎兒效應而不被建議。Erythromycin estolate 因有母體膽汁鬱積性肝炎的風險，於懷孕期間為禁忌。這可能是對 estolate 成分的過敏反應，除了與肝臟疾病相關的表現（例如噁心、嘔吐、腹痛、黃疸、肝臟酵素異常）之外，還可能伴隨皮疹、發燒、白血球增多與嗜酸性球增多。在下列情況下曾描述嬰兒肥厚性幽門狹窄的風險增加：(1) 母親於懷孕晚期或新生兒期哺乳時接受口服 macrolides；以及 (2) 嬰兒於出生後最初兩週接受 macrolides。
Tetracyclines
作用機轉（Mechanism of action）
Tetracyclines（表 127.9）藉由結合至 30 S 核糖體次單元而抑制細菌蛋白質合成。它們主要為抑菌性，但在高濃度時可為殺菌性。Tetracyclines 對許多細菌具活性，包括 MRSA、Rickettsia、Chlamydia 與 Mycoplasma spp.。然而，它們對 Proteus spp. 或 P. aeruginosa 無活性。Tetracyclines 亦具抗發炎效果，例如抑制基質金屬蛋白酶活性、白血球趨化作用，以及促發炎細胞激素（例如 TNF、IL-1β）的產生。
適應症（Indications）
Tetracyclines 適用於尋常性痤瘡、酒糟與口周皮膚炎（periorificial dermatitis）。它們是立克次體感染（例如落磯山斑點熱、立克次體痘、斑疹傷寒、Q 熱、戰壕熱）、萊姆病與艾利希體病（ehrlichiosis）的第一線治療。這些藥物用於梅毒（對 penicillin 過敏的病人）、腹股溝肉芽腫、chlamydia 感染（包括性病性淋巴肉芽腫與鸚鵡熱）、放線菌病、布氏桿菌病、黴漿菌肺炎與霍亂。Tetracyclines 對治療 MRSA 所致的皮膚感染（例如癤、化膿性蜂窩組織炎）以及 MSSA、Vibrio vulnificus 與 Mycobacterium marinum 所致者亦有用。此外，tetracyclines 被用於苔癬樣糠疹，並與 nicotinamide 併用治療類天疱瘡（bullous pemphigoid）。
劑量（Dosages）
Doxycycline、minocycline 與 sarecycline 可與食物一同服用或空腹服用。為降低食道炎的可能性，藥丸不應「乾吞」，並應於就寢前至少半小時服用。表 127.9 列出常被處方之 tetracyclines 的劑量。
禁忌症（Contraindications）
Tetracyclines 不應在 <8 歲的病人使用超過 21 天（以避免牙齒變色），亦不應用於孕婦（見下文）。除 doxycycline 與 omadacycline 之外的所有 tetracyclines，在腎功能損傷的病人應調整劑量（見表 127.9）。Sarecycline 尚未在末期腎臟病或嚴重肝功能損傷的情況下被研究。
主要副作用（Major side effects）
Tetracyclines 常見的副作用包括胃腸不適、陰道念珠菌感染與光毒性（尤其是 doxycycline）。Minocycline 通常不導致明顯的光毒性，但可能造成瀰漫性「泥棕色」色素沉著，於日曬部位更為明顯，以及疤痕（包括痤瘡所致者）與正常皮膚（特別是脛前）的藍色變色（圖 127.7；見表 67.5）。口腔黏膜、鞏膜、指甲與牙齒的灰色至藍灰色變色（包括成人偶發的牙齒變色）亦可能發生，甲狀腺的黑色色素沉著也可能出現。Tetracyclines 在兒童會沉積於牙齒與骨骼，造成牙齒（乳齒與恆齒）變色與發育不全，偶爾暫時性地抑制生長。頭暈是 minocycline 另一項潛在的副作用。
Tetracyclines（尤其是 minocycline）可造成過敏反應，包括蕁麻疹與 minocycline「過敏症候群」
（伴嗜酸性球增多與全身症狀的藥物反應 [drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS]；見第 21 章），常包含肺炎與肝炎；這些反應在黑人病人可能更常發生。Tetracyclines 亦與血清病樣反應、食道潰瘍、感染性小腸結腸炎、血液惡病質、特發性顱內高壓（與全身性 retinoid 併用時風險可能增加）、腎毒性、腎源性尿崩症與肝炎有關。Minocycline 的使用被連結至多種自體免疫疾病，包括藥物誘發性狼瘡、結節性多動脈炎、多發性關節炎、抗磷脂質抗體症候群與自體免疫性肝炎。這些自體免疫反應常在治療一年或更久之後發生，而受影響的個體常有抗嗜中性球細胞質抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA），通常呈核周染色並具 myeloperoxidase 特異性，以及抗核抗體（anti-nuclear antibodies, ANA）。
Omadacycline 的其他不良反應包括輸注部位反應、高血壓、失眠，以及在治療社區型細菌性肺炎的病人中，相較於 moxifloxacin 死亡率增加（2% vs 1%）。
交互作用（Interactions）
食物使 tetracycline 與 omadacycline 的吸收降低約 50%。病人在服用 tetracycline 前 2 小時至服用後 1 小時內，或在服用 omadacycline 前 4 小時與服用後 2 小時（乳製品、制酸劑與綜合維他命則為 4 小時）
內，不應進食或飲用（水除外）。Minocycline、doxycycline 與 sarecycline 可與食物一同服用以避免胃腸不適。Tetracyclines 的吸收會被多價陽離子如鈣、鋁、鎂、鐵、鋅與鉍所損害。因此，tetracyclines 的吸收可能被制酸劑、某些瀉劑、含鎂藥物（例如 quinapril）、膳食補充劑與乳製品（後者主要針對 tetracycline 與 omadacycline）所抑制。制酸劑、H2 阻斷劑與質子幫浦抑制劑亦可藉由提高胃部 pH 而降低 tetracycline 的吸收。Tetracyclines 增加 digoxin、lithium 與 warfarin 的血清濃度與潛在毒性，並可減少胰島素的需求量。Barbiturates、phenytoin 與 carbamazepine 縮短 doxycycline 的半衰期。如上文所述，抑菌性的 tetracyclines 可能干擾殺菌性 penicillins 的效力，而 tetracyclines 與口服 retinoids 併用可能增加特發性顱內高壓的風險。
懷孕與哺乳（Pregnancy and lactation）
全身性 tetracyclines 不應於懷孕或哺乳期間使用。這些藥物會通過胎盤並排入母乳，可能導致發育中的胎兒與哺乳中的嬰兒發生乳齒染色、琺瑯質發育不全與骨骼生長受損。
Clindamycin
作用機轉（Mechanism of action）
Clindamycin 是一種 lincosamide，藉由結合至細菌 50 S 核糖體次單元而抑制細菌蛋白質合成。它對革蘭氏陽性球菌具活性，包括 S. aureus、Streptococcus pneumoniae、Str. pyogenes、Str. viridans 與厭氧性 streptococci。它對 enterococci 無活性。Clindamycin 對厭氧菌亦具活性，包括 peptostreptococci、peptococci、Bacteroides spp. 與 fusobacteria。
適應症（Indications）
Clindamycin 可用於厭氧菌膿瘍、chlamydia 感染與細菌性陰道炎。Clindamycin 對 MRSA 以及 MSSA 或 Str. pyogenes 所致的皮膚感染可能有效，包括膿痂疹、蜂窩組織炎、毛囊炎、癤病與臁瘡。它對壞死性筋膜炎，以及（考量其對蛋白質產生的抑制）毒素媒介的疾病如葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群與毒性休克症候群，亦可能有用。值得注意的是，在初步敏感性試驗中對 clindamycin 敏感但對 erythromycin 具抗藥性的 staphylococci 與 β 溶血性 streptococci，應以 D（雙盤擴散）試驗評估可誘導性 clindamycin 抗藥性。此現象發生於帶有 erm 基因的細菌，該基因編碼 erythromycin ribosomal methylase；當此蛋白質的表現被誘導（例如被 erythromycin）或成為組成型表現（於 clindamycin 治療期間被篩選出來）時，它會修飾細菌核糖體並導致對 macrolides 與 lincosamides 兩者的抗藥性（見第 74 章）。
劑量（Dosages）
Clindamycin 有口服、靜脈注射與肌肉注射劑型。成人的典型劑量為每日 3–4 次、每次 150–450 mg，兒童則為每日 8–25 mg/kg 分成 3–4 次給予。
禁忌症（Contraindications）
Clindamycin 在對此藥物過敏的病人與有結腸炎的病人為禁忌。
主要副作用（Major side effects）
Clindamycin 帶有相對較高的偽膜性結腸炎風險，報告的發生率從 0.01% 到 10%。它偶爾會使肝臟酵素的血清濃度上升。Clindamycin 亦可能造成過敏反應（尤其是 HIV 陽性的病人）、暫時性嗜中性球低下、血小板低下、嗜酸性球增多，以及可能的神經肌肉阻斷。SJS 與 TEN 是罕見的副作用。
交互作用（Interactions）
Clindamycin 結合於 erythromycin 與 chloramphenicol 結合位或其附近。這些藥物不應併用。它可能增強肉毒桿菌毒素或神經肌肉阻斷劑的神經肌肉效果。
懷孕與哺乳（Pregnancy and lactation）
全身性 clindamycin 對發育中胎兒並無已知的不良反應。在大鼠與小鼠研究中，口服與皮下 clindamycin 未被顯示會造成先天缺陷。雖然 clindamycin 一般被認為與哺乳相容，但它可能改變哺乳中嬰兒的腸道菌叢，並可能干擾發燒之哺乳嬰兒細菌培養結果的判讀。
Quinolones
作用機轉（Mechanism of action）
Quinolones 藉由抑制兩種細菌第 II 型拓樸異構酶 DNA gyrase 與 topoisomerase IV 而快速殺菌。它們對革蘭氏陰性需氧菌、staphylococci 與 streptococci 具活性，但對厭氧菌無活性。
表 127.10 列出此類藥物。
適應症（Indications）
Quinolones 適用於鼻竇炎、慢性支氣管炎急性惡化、社區型肺炎、泌尿道感染、胃腸道感染、chlamydia、骨髓炎，以及某些皮膚與軟組織感染。
第二代 quinolones（例如 ciprofloxacin、ofloxacin、norfloxacin）對革蘭氏陰性桿菌涵蓋良好並有部分革蘭氏陽性涵蓋，且是效力最強的抗綠膿桿菌 quinolones。第三代 quinolones（例如 levofloxacin）為廣效，涵蓋革蘭氏陰性桿菌並對革蘭氏陽性球菌有更佳涵蓋，尤其是 Streptococcus spp.。第四代 quinolones（例如 moxifloxacin、gemifloxacin）為極廣效，涵蓋革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、厭氧菌與非典型細菌。它們的抗綠膿桿菌活性極小，但涵蓋 Streptococcus spp. 與 S. aureus；然而，後者對 quinolone 的抗藥性可能迅速產生。較新的 quinolone，delafloxacin，對 MRSA 具活性，並獲核准用於細菌性皮膚感染與社區型細菌性肺炎。
劑量（Dosages）
Ciprofloxacin 與 levofloxacin 的劑量為每日兩次、每次 250 至 750 mg。Quinolone 的劑量必須依腎功能損傷調整。雖然在兒科病人一般避免使用 quinolone，除非沒有安全且有效的替代藥物（見下文），但曾將 ciprofloxacin 每日 20–40 mg/kg 分兩次給予兒童。
禁忌症（Contraindications）
Quinolones 在有 QT 延長或低血鉀的病人，以及對此類藥物有過敏病史者為禁忌。由於關節病變與肌腱病變的潛在風險，quinolones 在懷孕期間與 18 歲以下的病人亦盡可能避免使用（見下文）。
主要副作用（Major side effects）
在涉及幼年動物的研究中，quinolones 已被證明會損害承重關節的軟骨。然而，quinolones 曾被用於治療囊狀纖維化的兒童，而一項系統性文獻回顧發現，關節變化（最常為關節痛或僵硬）是可逆的，且影響 <1.5%（232/16 184）接受 ciprofloxacin 治療的兒科病人。Quinolones 可能造成胃腸不適、味覺改變、肝功能檢查異常、光毒性、腎毒性、頭痛、頭暈、頭重腳輕、嗜睡，以及罕見的顱內壓增高與癲癇發作。偶爾可觀察到肌腱斷裂，特別是阿基里斯腱。亦曾描述重症肌無力的惡化，而 gatifloxacin 與血糖異常（dysglycemia）有關。
交互作用（Interactions）
陽離子（例如鈣、鋁、鎂、鐵與鋅鹽）、制酸劑與 sucralfate 會阻止 quinolones 的吸收。Quinolones 因抑制 CYP1A2 而增加 caffeine、theophylline 與 aminophylline 的血清濃度與潛在毒性。它們亦可能增加 warfarin 的血清濃度。Quinolones 與 cyclosporine 併用可能使腎移植病人的血清 creatinine 濃度上升。Quinolones 亦可藉由降低 procainamide 的腎臟清除而增加其循環濃度。
Quinolones 應謹慎用於正在服用抗心律不整藥、erythromycin、抗精神病藥、三環抗憂鬱劑，或其他可造成 QT 延長或降低癲癇閾值之藥物的病人。若與 NSAIDs 併用，quinolones 亦可能增加癲癇發作風險。使用 gatifloxacin，或程度較輕的其他 quinolones，與 sulfonylureas 併用會增加低血糖的風險，尤其是在年長病人。
懷孕與哺乳（Pregnancy and lactation）
由於動物研究中所發現的關節病變，quinolones 於懷孕或哺乳期間應避免使用。
Metronidazole
作用機轉（Mechanism of action）
Metronidazole 是一種 nitroimidazole。其作用機轉被認為源自 DNA 股斷裂。
適應症（Indications）
除了抗原蟲作用之外，metronidazole 對厭氧性球菌（包括 Peptococcus 與 Peptostreptococcus spp.）、厭氧性革蘭氏陰性桿菌（包括 Bacteroides 與 Fusobacterium spp.），以及厭氧性革蘭氏陽性桿菌（包括 Clostridium spp.）具活性。它適用於滴蟲病、阿米巴病與厭氧細菌感染。Metronidazole 曾被用於皮膚與軟組織感染；口腔與牙齒感染；腹內、骨盆腔與腦部膿瘍；厭氧性肺部感染；以及骨髓炎。它與廣效 β-lactamase 抑制劑－penicillin 複方併用以治療 Fournier 壞疽。Metronidazole 亦用於治療梨形鞭毛蟲病（giardiasis）、新世界皮膚黏膜利什曼原蟲病與細菌性陰道炎。另一種 nitroimidazole，secnidazole，近期獲核准以單次口服劑量（2 g）治療 ≥12 歲病人的細菌性陰道炎與滴蟲病。
劑量（Dosages）
Metronidazole 有口服與靜脈注射劑型。對細菌感染，其給法為口服 500 mg 每 6 至 8 小時一次，持續 7 至 14 天。對細菌性陰道炎或滴蟲病，給予單次 2 g 劑量，或每日兩次每次 500 mg 服用 7 天。兒科劑量為每日 30 mg/kg，每 6 小時分次給予。
禁忌症（Contraindications）
Metronidazole 在先前對此藥物過敏的病人為禁忌。它應謹慎用於肝功能受損的病人。
主要副作用（Major side effects）
Metronidazole 可造成麻疹樣或玫瑰糠疹樣藥疹、搔癢、發燒、胃腸道障礙、金屬味與口乾。其他潛在的不良反應包括血栓性靜脈炎、暫時性白血球低下、深色尿液，以及神經症狀（例如頭痛、意識混亂、暈厥、癲癇發作、感覺神經病變）。
交互作用（Interactions）
Metronidazole 增加 cyclosporine、tacrolimus 與 phenytoin 的循環濃度；它可能增強 warfarin 的抗凝血效果。Metronidazole 與乙醇或蛋白酶抑制劑併用時可造成類似 disulfiram 的反應，而 metronidazole 與 disulfiram 併用可能誘發精神病。Metronidazole 可能增加反轉錄酶抑制劑所致神經病變的風險。
懷孕與哺乳（Pregnancy and lactation）
雖然 metronidazole 會通過胎盤，但多項針對孕婦的橫斷面與世代研究顯示，對發育中的人類胎兒無致畸性或致突變效應。因此 CDC 不再建議於懷孕第一孕期避免使用 metronidazole。Metronidazole 會分泌至母乳，但已報告的系列並未顯示暴露的哺乳嬰兒有不良反應。其使用被認為與哺乳相容，儘管有些臨床醫師建議在以單次 2 g 劑量治療後暫停哺乳 24 小時。
用於革蘭氏陽性皮膚感染的其他抗細菌藥物（Other Antibacterial Agents Used in Gram-Positive Skin Infections）
除了 vancomycin 之外，linezolid 與 tedizolid（oxazolidinones）、quinupristin/dalfopristin（streptogramins）與 tigecycline（一種 glycylcycline）可用於治療嚴重的鏈球菌與葡萄球菌皮膚感染，包括 MRSA（表 127.11）。後述這三類抗生素抑制細菌蛋白質合成（見表 127.4）。Vancomycin 是一種環狀 glycopeptide，與相關的 lipoglycopeptides（例如 dalbavancin、oritavancin、telavancin）結合至 peptidoglycan，從而抑制細菌細胞壁合成（見圖 127.3）；此外，oritavancin 與 telavancin 破壞細菌細胞膜的完整性。Daptomycin 是一種用於複雜性皮膚感染的環狀脂胜肽，也藉由對細胞膜的作用殺死細菌，造成去極化而抑制蛋白質與核酸合成。表 127.11 概述這些抗細菌藥物的適應症、劑量與副作用。
Dapsone
Dapsone 的口服劑型是一種 sulfone 類藥物，用於痲瘋病的合併治療與嗜中性球性皮膚病的治療，於第 31 章與第 130 章討論。
圖 127-2：抗細菌藥物的作用部位
圖 127.2 抗細菌藥物的作用部位。此圖說明一個典型的細菌細胞。每一類抗細菌藥物對細胞的特定組成部分發揮其作用。
圖 127-3：β-lactam 與 glycopeptide 類抗生素的作用機轉
圖 127.3 β-lactam 與 glycopeptide 類抗生素的作用機轉。
圖 127-4：以龐大側鏈或 β-lactamase 抑制劑抑制 β-lactamase
圖 127.4 以龐大側鏈或 β-lactamase 抑制劑抑制 β-lactamase。在 penicillin 分子上置入龐大的側鏈（例如 methicillin、nafcillin、dicloxacillin）可抑制細菌 β-lactamase，將 penicillin 與 β-lactamase 抑制劑（例如 clavulanic acid、sulbactam、tazobactam）併用亦然。後者這類藥物本身並無抗細菌活性。抑制 β-lactamase 可使抗生素保持活性並抑制細菌 transpeptidase。
圖 127-5：β-lactam 類抗生素引起的藥疹
圖 127.5 β-lactam 類抗生素引起的藥疹。A 由 amoxicillin 所致的麻疹樣發疹。B 一位以 cefaclor 治療的嬰兒出現血清病樣反應，表現為融合的環狀紅斑性斑塊。注意部分病灶呈暗色的中心。A，感謝 Julie V. Schaffer, MD 提供。
圖 127-6：sulfonamides 與 trimethoprim 的作用機轉
圖 127.6 sulfonamides 與 trimethoprim 的作用機轉。
圖 127-7：Minocycline 色素沉著
圖 127.7 Minocycline 色素沉著。痤瘡疤痕的藍灰色變色 (A)，以及原本正常皮膚上的變色，包括脛前一處不明顯的單一斑片 (B) 與較廣泛的斑點與斑片 (C, D)。脛前與手臂的侵犯可能被誤診為瘀斑。
表 127-4：不同類別全身性抗細菌藥物的作用部位
表 127.4 不同類別全身性抗細菌藥物的作用部位。
表 127-5：常用 penicillins 的口服劑量
表 127.5 常用 penicillins 的口服劑量。BID, twice daily；h, hours；q, every。
表 127-6：不同類別的 cephalosporins 與給藥途徑
表 127.6 不同類別的 cephalosporins 與給藥途徑。
表 127-7：常被處方之 cephalosporins 的劑量
表 127.7 常被處方之 cephalosporins 的劑量。除另有註明外，給藥途徑均為口服。BID, twice daily；h, hours；im, intramuscularly；q, every；TID, three times daily。
表 127-8：常用 macrolides 的劑量
表 127.8 常用 macrolides 的劑量。BID, twice daily；h, hours；q, every。
表 127-9：tetracyclines 的劑量與給藥途徑
表 127.9 tetracyclines 的劑量與給藥途徑。Sarecycline 獲核准用於治療 ≥9 歲病人的中度至重度、非結節性、發炎性尋常性痤瘡，但尚未就感染的治療進行評估。Omadacycline 適用於治療成人的社區型細菌性肺炎與細菌性皮膚感染。CrCl, creatinine clearance；h, hours；im, intramuscularly；iv, intravenously；min, minute；po, orally；q, every。
表 127-10：Quinolones
表 127.10 Quinolones。im, intramuscularly；iv, intravenously；po, orally。
表 127-11：用於革蘭氏陽性皮膚感染的其他抗細菌藥物
表 127.11 用於革蘭氏陽性皮膚感染的其他抗細菌藥物。aPTT, activated partial thromboplastin time；INR, international normalized ratio；MAOI, monoamine oxidase inhibitor；MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus；PT, prothrombin time；SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor。h, hours；iv, intravenous(ly)；po, orally；q, every。