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全身性抗細菌製劑（Systemic Antibacterial Agents）

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tags皮膚科, medical_therapy, antimicrobial_drugs, systemic_antibiotics, penicillins, cephalosporins, tetracyclines, macrolides, quinolones
aliases全身性抗細菌藥物, Systemic antibacterial agents

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全身性抗細菌製劑（Systemic Antibacterial Agents）

總論

  • 全身性抗細菌製劑可能造成廣泛不良反應，並與其他全身性藥物有顯著交互作用（例如 rifampin 可能降低口服避孕藥效力）。
  • 抑菌性製劑可能降低殺菌性製劑的效力，因後者針對活躍分裂的細胞。
  • 使用全身性抗細菌製劑可導致細菌抗藥性發展。
  • 皮膚外科醫師可在高風險情況圍手術期使用全身性抗生素預防手術部位感染：涉及下肢或腹股溝的手術、唇或耳的楔形切除、鼻部皮瓣、皮膚移植。
  • 感染性心內膜炎或全人工關節置換血行性感染高風險者，若手術涉及口腔黏膜或感染皮膚，亦建議抗生素預防。

Penicillins

機轉與抗菌譜

  • β-lactam 抗生素，結合並使細菌細胞壁的 penicillin-binding proteins 失活而殺菌；藉阻斷 transpeptidase 對 peptidoglycan 鏈的交聯來抑制細胞壁合成。
  • 天然 penicillins（penicillin G、penicillin V）：對革蘭氏陽性與陰性球菌、多數革蘭氏陽性桿菌與螺旋體有活性。
  • 抗青黴素酶 penicillins（methicillin、nafcillin、dicloxacillin）：即抗葡萄球菌 penicillins，對 S. aureus 效力較佳。
  • Aminopenicillins（ampicillin、amoxicillin）：擴展至 H. influenzae、E. coli、Salmonella 與 Shigella spp. 及部分其他革蘭氏陰性菌，但不含 Pseudomonas spp.。
  • 抗綠膿桿菌 penicillins（如 piperacillin、azlocillin）：涵蓋 P. aeruginosa，依藥物不同也涵蓋 B. fragilis 與 Klebsiella spp.；但此群一般已被 cefepime 取代，需厭氧菌涵蓋時則用 carbapenem 類的 meropenem。
  • 加入 β-lactamase 抑制劑（clavulanic acid、sulbactam、tazobactam、avibactam、durlobactam）可將抗菌譜擴及 staphylococci 與其他產 β-lactamase 細菌。

適應症與劑量

  • 用於梅毒與鏈球菌皮膚感染（如丹毒），以及類丹毒（erysipeloid）等其他皮膚感染。
  • Amoxicillin 加 clavulanic acid 為貓、狗與人咬傷的首選藥物；對急性甲溝炎亦有用。
  • 抗青黴素酶 penicillins（如 dicloxacillin）用於疑似 MSSA 皮膚感染（膿痂疹、毛囊炎、非化膿性蜂窩組織炎）；臨床上顧慮 MRSA 時應做敏感性試驗。
  • Doxycycline 禁用時，Lyme 病可用 amoxicillin。
  • Amoxicillin 與 amoxicillin 加 clavulanic acid 應與食物併服；其他 penicillins 應空腹服用。

禁忌與過敏檢測

  • 對任何 penicillin 有立即型（IgE 介導）過敏史者禁用，如 penicillin 相關蕁麻疹、血管性水腫或過敏性休克病史。
  • 但自述有 penicillin 過敏史者，只有 10%–20% 在皮膚試驗確認有過敏。
  • Penicillin 過敏者中，約 2%–15% 對 cephalosporins、<1% 對 carbapenems 有交叉反應。
  • 皮膚試驗使用：(1) 主要過敏原 benzylpenicilloyl polylysine；(2) 次要過敏原 benzylpenicillin G、benzylpenicilloate、penicilloyl propylamine；(3) 陰性（生理食鹽水）與陽性（histamine）對照。
    • 可行表皮（點刺）或皮內測試，通常由過敏專科醫師執行；測試前應避免抗組織胺。
    • 對 penicillin 曾有危及生命反應者，應先以 100 倍稀釋的過敏原測試，再於備有過敏性休克治療的監測環境下以全濃度測試。
  • 自述過敏但對所有主要與次要決定簇皮膚試驗皆陰性者，可在監測環境下使用 penicillin。
  • 皮膚試驗陽性者可在醫院環境以口服或靜脈途徑於約 4 hours 內去敏；罕見仍可能發生嚴重 IgE 介導過敏反應。
  • 血液檢驗可偵測針對 penicillin 的特異性 IgE，但敏感度與資訊量不如皮膚試驗。

主要副作用

  • 5%–15% 病人出現以蕁麻疹、潮紅與搔癢為特徵的過敏反應；嚴重時可發生過敏性休克、休克甚至死亡。
  • 可造成麻疹樣與其他發疹型藥疹，可能伴發燒與嗜酸性球增多。
  • 較少見：血清病樣反應、Stevens–Johnson syndrome（SJS）、毒性表皮壞死溶解（TEN）、膿疱型疹如急性泛發性發疹性膿疱症（AGEP）。
  • 偶導致自體免疫現象，包括溶血性貧血或血管炎。
  • Ampicillin 與 amoxicillin 幾乎必定在傳染性單核球增多症病人造成全身性麻疹樣疹；慢性淋巴球性白血病病人及併用 allopurinol 者也較易發生。
  • 可誘發急性間質性腎炎：蛋白尿、血尿、腎圓柱、嗜酸性球增多、尿中嗜酸性球、發燒與腎功能下降。
  • 長期使用可致可逆性嗜中性球低下、貧血、顆粒球缺乏症與血小板功能異常。
  • 可造成腹瀉、偽膜性結腸炎與肝功能異常。
  • 約 10% 病人出現口腔或陰道 Candida spp. 過度生長。

交互作用與妊娠

  • Probenecid 阻斷 penicillins 在遠端腎小管的分泌，併用會提高血中濃度與作用時間。
  • Amoxicillin 或 ampicillin 併用 allopurinol 增加麻疹樣藥疹風險。
  • Tetracyclines 與 penicillins 併用會降低 penicillins 的殺菌作用。
  • Penicillins 於孕期與哺乳母親一般安全。

Cephalosporins

機轉與世代抗菌譜

  • 與 penicillins 相同為殺菌性 β-lactam，結合 penicillin-binding proteins 並干擾細菌細胞壁合成。
  • 第一代：對革蘭氏陽性菌（staphylococci、streptococci）非常有效，對革蘭氏陰性菌較差；但對 E. coli、Klebsiella、Proteus spp. 有活性。
  • 第二代：對革蘭氏陽性與陰性菌同等有效；涵蓋第一代所有菌種再加 Enterobacter spp.、Neisseria gonorrhea、H. influenzae。
  • 第三代：對革蘭氏陰性菌比革蘭氏陽性菌更有效。
  • 第四代：對革蘭氏陰性（含 Enterobacter 與 Klebsiella spp.）與陽性菌抗菌譜擴大，但對 β-lactamase 抗性極低。
  • 第五代（如 ceftaroline）：對 S. aureus（含 MRSA）、Str. pyogenes、Str. agalactiae、Str. pneumoniae、H. influenzae、E. coli、Klebsiella 有活性。
  • Cephamycins：與 cephalosporins 極相似的 β-lactam，對 β-lactamase 有抗性且抗菌譜廣，含 E. coli、Klebsiella、Proteus、Serratia、Bacteroides spp.。

適應症與禁忌

  • 用於葡萄球菌與鏈球菌的皮膚與軟組織感染。
  • 單純性皮膚感染（膿痂疹、葡萄球菌性毛囊炎、丹毒、蜂窩組織炎、臁瘡 ecthyma）以第一代（如 cephalexin、cefadroxil）為首選。
  • 除第五代（如 ceftaroline）外，MRSA 對 cephalosporins 具抗藥性。
  • 對此類藥物有立即型（IgE 介導）過敏史者禁用。
  • 對 penicillins 過敏的成人約 10%–15%、兒童約 2% 對 cephalosporins 有交叉反應。

主要副作用

  • 皮膚反應與 penicillins 相似：麻疹樣疹、蕁麻疹、過敏性休克、AGEP。
  • Cefaclor 在兒童造成血清病樣反應的比率顯著高於其他 cephalosporins 與其他類抗生素。
  • 可致嗜中性球低下、血小板低下、Coombs 陽性溶血性貧血，尤其腎功能不全時。
  • 可造成腹瀉、噁心與偽膜性結腸炎。
  • 含 methylthiotetrazole 側基的特定 cephalosporins/cephamycins（如 cefotetan、cefoperazone、cefamandole）併飲酒精時可造成 disulfiram 樣反應，並具抗維生素 K 作用而提高出血風險。
  • 可造成毒性代謝性腦病變（尤其 cefepime）：用藥後 1–10 days 出現癲癇、肌陣攣、意識混亂，較少見精神病。危險因子包括血中藥物濃度升高、腎功能不全、既有中樞神經損害。

交互作用與妊娠

  • 口服 cephalosporins 與 aminoglycosides 併用可增加腎毒性可能。
  • Probenecid 可能降低 cephalosporins 的腎清除率。
  • 制酸劑、didanosine 與質子幫浦抑制劑可能降低部分口服 cephalosporins（如 cefuroxime）的吸收。
  • 孕期或哺乳期未顯示不良反應，被認為與哺乳相容。

Sulfonamides 與 Co-trimoxazole

機轉

  • Sulfamethoxazole、sulfasalazine、sulfisoxazole 為 sulfonamides，與 para-aminobenzoic acid（PABA）競爭成為 dihydropteroate synthetase 的受質。
  • 該酵素催化 pteridine 前驅物與 PABA 結合成葉酸；故 sulfonamides 阻止細菌葉酸合成（葉酸是細菌核酸合成的必要輔因子）。
  • 對革蘭氏陽性菌（尤其 S. aureus）、革蘭氏陰性菌、Chlamydia 與 Nocardia spp. 具抑菌作用。
  • Co-trimoxazole 為 sulfamethoxazole 與 trimethoprim 的協同組合，阻斷細菌核酸生合成的兩個連續步驟：sulfonamide 抑制 dihydropteroate synthetase，trimethoprim 阻斷 dihydrofolate reductase（正常把 dihydrofolate 轉為活性型葉酸 tetrahydrofolate）。
    • 依藥物濃度與感染菌敏感性可為殺菌或抑菌；對多數革蘭氏陽性與陰性菌有活性。

適應症

  • Co-trimoxazole 用於疑似 MRSA 的癤或化膿性蜂窩組織炎、對其他抗菌劑頑固的發炎性尋常性痤瘡、腹股溝肉芽腫（granuloma inguinale）。
  • 其他適應症：呼吸道、前列腺、泌尿道與腸胃道感染。
  • 用於治療 Pneumocystis jirovecii 肺炎，以及因全身性藥物或 HIV 感染而免疫抑制病人的 P. jirovecii 預防。
  • 全身性 sulfonamides 亦用於 Chlamydia 結膜炎與 Nocardia 感染。
  • Sulfasalazine 常用於潰瘍性結腸炎與乾癬性關節炎。

劑量

  • Co-trimoxazole 一顆 double-strength 膠囊含 trimethoprim 160 mg 與 sulfamethoxazole 800 mg（Septra DS®、Bactrim DS®），成人每日兩次；Pneumocystis 預防則每週三次。
  • 兒童劑量：trimethoprim 8–12 mg/kg/day 與 sulfamethoxazole 40–60 mg/kg/day，分兩次給予。
  • 口服 sulfadiazine 與 sulfisoxazole 成人典型 2–4 g/day，兒童 75–150 mg/kg/day，每 4–8 小時分次給予。

禁忌症

  • 對此類藥物過敏史者禁用。
  • Sulfonamides 於妊娠第三孕期與哺乳病人禁用；紫質症（porphyria）病人亦禁用。
  • Sulfonamides 可誘發假性紫質症或真性紫質症急性發作，可能經由肝細胞損傷提高紫質濃度、刺激 cytochrome P450 活性或抑制其他肝酵素。
  • Co-trimoxazole 於巨球性貧血、葉酸缺乏或 G6PD 缺乏病人禁用；肝或腎功能受損者及骨髓抑制者應謹慎使用。

主要副作用

  • 皮膚：固定型藥疹或麻疹樣疹、蕁麻疹、血管性水腫、光敏感、SJS、TEN、脫屑性紅皮症、血管炎。
  • 不常見皮膚副作用：AGEP、Sweet syndrome、線狀 IgA 大疱性皮膚病、結節性紅斑、放射線回憶反應。
  • HIV 感染病人中，這些藥物特別常造成皮膚疹。
  • 非皮膚副作用：G6PD 缺乏下的溶血性貧血、顆粒球缺乏症、血小板低下、嗜酸性球增多、變性血紅素血症、腎毒性、肝毒性、神經毒性，以及新生兒核黃疸。
  • Co-trimoxazole 另可造成噁心、嘔吐、舌炎、口腔炎、頭暈與頭痛。
  • Trimethoprim（單用或與 sulfamethoxazole 併用）可誘發葉酸缺乏伴巨球性貧血、白血球低下、顆粒球低下，亦可造成血小板低下。
    • 給予 folinic acid 可逆轉葉酸缺乏後遺症，且因其不進入細菌，不會削弱抗菌活性。

交互作用與妊娠

  • Sulfonamides 降低 methotrexate 的蛋白結合與腎清除率；兩者（及 co-trimoxazole 中的 trimethoprim）皆抑制葉酸代謝，可導致可能致命的 methotrexate 骨髓抑制與黏膜炎等毒性。
  • 可增強口服降血糖藥的作用與 warfarin 的抗凝血作用。
  • 不應用於因泌尿道感染而服用 methenamine 的病人。
  • MAO 抑制劑與 probenecid 可分別經改變肝代謝與腎清除而增加 sulfonamide 的不良反應。
  • 妊娠、哺乳與出生後前 2 個月應避免 co-trimoxazole：前兩個孕期因抑制葉酸可致胎兒傷害，第三孕期增加核黃疸風險。
  • 全身性 sulfonamides 分泌至母乳，可能造成哺乳嬰兒肝毒性、貧血與其他不良反應。

Macrolides

機轉與抗菌譜

  • 抑菌性，結合 50 S 核糖體次單元抑制細菌蛋白質合成。
  • Erythromycin 對革蘭氏陽性與陰性球菌、多數革蘭氏陽性桿菌與螺旋體有效。
  • Clarithromycin 抗菌譜擴及 H. influenzae 與 Moraxella catarrhalis；azithromycin 亦涵蓋 H. influenzae。
  • Clarithromycin 與 azithromycin 對非典型分枝桿菌、Treponema pallidum 與 Borrelia burgdorferi 皆有效，但對後兩者非第一線藥物。
  • 抗發炎作用：抑制促發炎細胞激素（如 IL-8、TNF）生成、降低基質金屬蛋白酶表現、減少白血球移行與黏附。

適應症

  • 常用於對 penicillins 過敏病人的葡萄球菌與鏈球菌皮膚感染；但部分地區 S. aureus 分離株對 erythromycin 抗藥比例高，Str. pyogenes 偶爾也對 erythromycin 抗藥。
  • Erythromycin 與 azithromycin 的其他皮膚科應用：發炎性痤瘡或玫瑰斑、紅癬、凹陷性角質溶解（pitted keratolysis）、桿菌性血管瘤病、貓抓病。
  • 亦可用於急性與慢性型苔癬樣糠疹。
  • 適用於多種性傳染病：軟性下疳、性病淋巴肉芽腫、chlamydia、腹股溝肉芽腫。
  • 用於非結核分枝桿菌感染與多種細菌性呼吸道感染：咽炎、黴漿菌肺炎、退伍軍人病、白喉、百日咳。

劑量、禁忌與副作用

  • Erythromycin base 應空腹服用；其他劑型應與食物併服。
  • 對此類藥物有過敏史或相關肝損傷者禁用；QT 延長、電解質異常（如低血鉀、低血鎂）、肝功能異常或腎功能異常者應謹慎使用。
  • Erythromycin 的使用可能因腸胃道副作用（噁心、嘔吐、腹絞痛）而受限；azithromycin 腸胃耐受性較佳。
  • Erythromycin estolate 可在成人造成肝內膽汁鬱積，孕期風險上升。
  • 較少見副作用：口腔炎、黃疸、暫時性耳聾、心律不整。
  • 對 macrolides 的過敏反應不常見，但可能發生 AGEP；蕁麻疹、SJS、TEN 與血管炎為罕見併發症。

交互作用

  • 因抑制 CYP3A4，macrolides（clarithromycin 與 erythromycin > azithromycin）與 grepafloxacin、sparfloxacin、terfenadine、astemizole 或 cisapride 併用時增加 torsades de pointes 風險；後述藥物皆因此心臟風險已自美國與全球多數市場下架。
  • 同一機轉下，macrolides 提高下列藥物的血中濃度與潛在毒性：抗癲癇藥、benzodiazepines、buspirone、皮質類固醇、warfarin、HMG-CoA reductase 抑制劑、colchicine、口服避孕藥、cyclosporine、tacrolimus、disopyramide、felodipine、麥角生物鹼。
  • 可經抑制 CYP1A2 提高 theophylline 血中濃度而導致心律不整。
  • 可經改變代謝 digoxin 的腸道菌叢而提高 digoxin 濃度。
  • Clarithromycin 與鈣離子通道阻斷劑併用增加心搏過緩與低血壓風險。
  • Erythromycin 與 lovastatin 併用曾報告造成橫紋肌溶解。
  • Macrolides 可能干擾 chloramphenicol 或 clindamycin 的效力；制酸劑可降低 azithromycin 吸收。
  • Clarithromycin 與 fluconazole、hexobarbital、alfentanil、disopyramide 或 bromocriptine 併用時濃度可能上升。

妊娠與哺乳

  • Erythromycin（erythromycin estolate 除外）與 azithromycin 於孕期一般視為安全；clarithromycin 因動物研究的胎兒不良影響而不建議使用。
  • Erythromycin estolate 因母體膽汁鬱積性肝炎風險而孕期禁用；此可能為對 estolate 成分的過敏反應，除肝病相關表現（噁心、嘔吐、腹痛、黃疸、肝酵素異常）外可伴皮疹、發燒、白血球增多與嗜酸性球增多。
  • 下列情況曾描述嬰兒肥厚性幽門狹窄風險增加：(1) 母親於妊娠後期或新生兒期哺乳時接受口服 macrolides；(2) 嬰兒於出生後前兩週接受 macrolides。

Tetracyclines

機轉與適應症

  • 結合 30 S 核糖體次單元抑制細菌蛋白質合成；主要抑菌，高濃度可殺菌。
  • 對許多細菌有活性，包括 MRSA、Rickettsia、Chlamydia、Mycoplasma spp.；對 Proteus spp. 或 P. aeruginosa 無活性。
  • 抗發炎作用：抑制基質金屬蛋白酶活性、白血球趨化與促發炎細胞激素（如 TNF、IL-1β）生成。
  • 適應症：尋常性痤瘡、玫瑰斑、口周／眼周皮膚炎。
  • 立克次體感染（洛磯山斑點熱、立克次體痘、斑疹傷寒、Q 熱、戰壕熱）、Lyme 病與 ehrlichiosis 的第一線治療。
  • 亦用於梅毒（penicillin 過敏者）、腹股溝肉芽腫、chlamydia 感染（含性病淋巴肉芽腫與鸚鵡熱）、放線菌病、布氏桿菌病、黴漿菌肺炎、霍亂。
  • 用於 MRSA（癤、化膿性蜂窩組織炎）與 MSSA、Vibrio vulnificus、Mycobacterium marinum 造成的皮膚感染。
  • 亦用於苔癬樣糠疹，並與 nicotinamide 併用治療大疱性類天疱瘡。

劑量與禁忌

  • Doxycycline、minocycline、sarecycline 可與食物併服或不併服。
  • 為降低食道炎機會，藥丸不可「乾吞」，且應至少於就寢前半小時服用。
  • <8 years of age 病人使用不應超過 21 天（避免牙齒變色）；孕婦亦不應使用。
  • 除 doxycycline 與 omadacycline 外，所有 tetracyclines 在腎功能不全病人皆需調整劑量。
  • Sarecycline 未在末期腎病或重度肝功能不全情況下研究過。

主要副作用

  • 常見：腸胃不適、陰道念珠菌感染、光毒性（尤其 doxycycline）。
  • Minocycline 典型不造成明顯光毒性，但可造成瀰漫性「泥棕色」色素沉著（日曬部位加重），以及疤痕（含痤瘡疤痕）與正常皮膚（尤其小腿前側）的藍色變色。
    • 口腔黏膜、鞏膜、指甲與牙齒（成人偶爾牙齒變色）亦可呈灰至藍灰色變色；甲狀腺可出現黑色色素沉著。
  • Tetracyclines 沉積於兒童牙齒與骨骼，造成乳齒與恆齒變色與發育不全，偶爾暫時抑制生長。
  • 頭暈為 minocycline 另一潛在副作用。
  • Tetracyclines（尤其 minocycline）可造成過敏反應，包括蕁麻疹與 minocycline「過敏症候群」（DRESS），常包含肺炎與肝炎；這些反應在黑人病人可能較常發生。
  • 其他相關：血清病樣反應、食道潰瘍、感染性小腸結腸炎、血液惡病質、特發性顱內高壓（與全身性 retinoid 併用時風險可能增加）、腎毒性、腎源性尿崩症、肝炎。
  • Minocycline 使用與多種自體免疫疾病相關：藥物誘發狼瘡、結節性多動脈炎、多關節炎、抗磷脂質抗體症候群、自體免疫肝炎。
    • 這些自體免疫反應常在治療一年以上後出現，患者常有抗嗜中性球細胞質抗體（ANCA，通常為核周染色與 myeloperoxidase 特異性）與抗核抗體（ANA）。
  • Omadacycline 另有輸注部位反應、高血壓、失眠，以及治療社區型細菌性肺炎時死亡率高於 moxifloxacin（2% vs 1%）。

交互作用

  • 食物使 tetracycline 與 omadacycline 的吸收降低約 50%。
    • 服用 tetracycline 前 2 小時至後 1 小時不應進食或飲用（水除外）。
    • 服用 omadacycline 前 4 小時與後 2 小時（乳製品、制酸劑與綜合維他命為後 4 小時）不應進食。
  • Minocycline、doxycycline、sarecycline 可與食物併服以避免腸胃不適。
  • 多價陽離子（鈣、鋁、鎂、鐵、鋅、鉍）會妨礙 tetracyclines 吸收；故制酸劑、部分瀉劑、含鎂藥物（如 quinapril）、膳食補充品與乳製品（後者主要影響 tetracycline 與 omadacycline）可抑制其吸收。
  • 制酸劑、H2 阻斷劑與質子幫浦抑制劑亦可經提高胃 pH 降低 tetracycline 吸收。
  • Tetracyclines 提高 digoxin、lithium 與 warfarin 的血中濃度與潛在毒性，並可能降低 insulin 需求。
  • Barbiturates、phenytoin、carbamazepine 縮短 doxycycline 半衰期。
  • 抑菌性 tetracyclines 可能干擾殺菌性 penicillins 的效力；tetracyclines 與口服 retinoids 併用可能增加特發性顱內高壓風險。

妊娠與哺乳

  • 全身性 tetracyclines 於妊娠或哺乳期不應使用。
  • 這些藥物通過胎盤並分泌至母乳，可能造成發育中胎兒與哺乳嬰兒的乳齒染色、琺瑯質發育不全與骨骼生長受損。

Clindamycin

  • Lincosamide，結合細菌 50 S 核糖體次單元抑制蛋白質合成。
  • 對革蘭氏陽性球菌有活性，包括 S. aureus、Streptococcus pneumoniae、Str. pyogenes、Str. viridans 與厭氧性 streptococci；對 enterococci 無活性。
  • 對厭氧菌亦有活性：peptostreptococci、peptococci、Bacteroides spp.、fusobacteria。
  • 適應症：厭氧性膿瘍、chlamydia 感染、細菌性陰道炎；MRSA、MSSA 或 Str. pyogenes 造成的皮膚感染（膿痂疹、蜂窩組織炎、毛囊炎、癤病、臁瘡）。
    • 亦可用於壞死性筋膜炎，以及（考量其抑制蛋白質生成）葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群與毒性休克症候群等毒素介導疾病。
    • 初步敏感性試驗對 clindamycin 敏感但對 erythromycin 抗藥的 staphylococci 與 β-hemolytic streptococci，應以 D 試驗（雙圓盤擴散法）評估可誘導型 clindamycin 抗藥性。
    • 此現象發生於帶有 erm 基因（編碼 erythromycin ribosomal methylase）的細菌；當此蛋白表現被誘導（如被 erythromycin）或轉為組成型（clindamycin 治療期間被篩選出）時，會修飾細菌核糖體而同時對 macrolides 與 lincosamides 產生抗藥性。
  • 劑量：有口服、靜脈與肌肉注射劑型。成人典型 150–450 mg 每日 3–4 次；兒童 8–25 mg/kg/day 分 3–4 次。
  • 禁忌：對藥物過敏者與結腸炎病人。
  • 副作用：偽膜性結腸炎風險相對高，報告發生率 0.01% 至 10%。
    • 偶爾使血清肝酵素上升。
    • 可造成過敏反應（尤其 HIV 陽性病人）、暫時性嗜中性球低下、血小板低下、嗜酸性球增多，可能還有神經肌肉阻斷。
    • SJS 與 TEN 為罕見副作用。
  • 交互作用：clindamycin 結合位置在 erythromycin 與 chloramphenicol 的結合位或其附近，這些藥物不應併用；可能增強肉毒桿菌毒素或神經肌肉阻斷劑的神經肌肉效應。
  • 妊娠與哺乳：全身性 clindamycin 對發育中胎兒無已知不良反應；大鼠與小鼠研究中口服與皮下 clindamycin 未顯示造成先天缺損。
    • 一般認為與哺乳相容，但可能改變哺乳嬰兒的腸道菌叢，並可能干擾發燒哺乳嬰兒細菌培養結果的判讀。

Quinolones

  • 藉抑制兩種細菌第二型拓樸異構酶（DNA gyrase 與 topoisomerase IV）迅速殺菌。
  • 對革蘭氏陰性需氧菌、staphylococci 與 streptococci 有活性，對厭氧菌無活性。
  • 適應症：鼻竇炎、慢性支氣管炎急性惡化、社區型肺炎、泌尿道感染、腸胃道感染、chlamydia、骨髓炎，以及部分皮膚與軟組織感染。
  • 世代
    • 第二代（ciprofloxacin、ofloxacin、norfloxacin）：革蘭氏陰性桿菌涵蓋良好、部分革蘭氏陽性涵蓋，是抗綠膿桿菌效力最強的 quinolones。
    • 第三代（如 levofloxacin）：廣效，涵蓋革蘭氏陰性桿菌並對革蘭氏陽性球菌（尤其 Streptococcus spp.）涵蓋更佳。
    • 第四代（如 moxifloxacin、gemifloxacin）：極廣效，涵蓋革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、厭氧菌與非典型細菌；抗綠膿桿菌活性極低，但涵蓋 Streptococcus spp. 與 S. aureus，然而後者可迅速產生 quinolone 抗藥性。
    • 較新的 delafloxacin 對 MRSA 有活性，核准用於細菌性皮膚感染與社區型細菌性肺炎。
  • 劑量：ciprofloxacin 與 levofloxacin 為 250 到 750 mg 每日兩次；腎功能不全須調整劑量。
    • 兒科病人一般避免使用（除非無安全有效的替代方案），但曾給予兒童 ciprofloxacin 20–40 mg/kg/day 分兩次。
  • 禁忌：QT 延長或低血鉀病人，以及對此類藥物有過敏史者。
    • 因潛在關節病變與肌腱病變風險，孕期與 18 歲以下病人盡可能避免。
  • 主要副作用
    • 幼年動物研究顯示 quinolones 損害承重關節軟骨。但 quinolones 已用於治療囊性纖維化兒童，一項系統性文獻回顧發現關節變化（多為關節痛或僵硬）可逆，且影響 <1.5%（232/16 184）接受 ciprofloxacin 的兒科病人。
    • 可造成腸胃不適、味覺改變、肝功能異常、光毒性、腎毒性、頭痛、頭暈、頭重腳輕、嗜睡，罕見顱內壓升高與癲癇。
    • 偶見肌腱斷裂，尤其阿基里斯腱。
    • 亦曾描述重症肌無力惡化；gatifloxacin 與血糖異常相關。
  • 交互作用
    • 陽離子（鈣、鋁、鎂、鐵、鋅鹽）、制酸劑與 sucralfate 阻止 quinolones 吸收。
    • 因抑制 CYP1A2，提高 caffeine、theophylline 與 aminophylline 的血中濃度與潛在毒性；亦可能提高 warfarin 血中濃度。
    • 與 cyclosporine 併用可能使腎移植病人血清 creatinine 上升。
    • 可經降低腎清除率提高 procainamide 循環濃度。
    • 服用抗心律不整藥、erythromycin、抗精神病藥、三環抗憂鬱劑，或其他可造成 QT 延長或降低癲癇閾值藥物的病人應謹慎使用。
    • 與 NSAIDs 併用可能增加癲癇風險。
    • Gatifloxacin（其他 quinolones 程度較輕）與 sulfonylureas 併用增加低血糖風險，尤其老年病人。
  • 妊娠與哺乳：因動物研究發現關節病變，孕期或哺乳期應避免使用。

Metronidazole

  • Nitroimidazole，機轉推測為造成 DNA 股斷裂。
  • 除抗原蟲作用外，對厭氧球菌（含 Peptococcus 與 Peptostreptococcus spp.）、厭氧革蘭氏陰性桿菌（含 Bacteroides 與 Fusobacterium spp.）與厭氧革蘭氏陽性桿菌（含 Clostridium spp.）有活性。
  • 適應症：滴蟲病、阿米巴病與厭氧菌感染；皮膚與軟組織感染；口腔與牙科感染；腹內、骨盆與腦部膿瘍；厭氧性肺部感染；骨髓炎。
    • 與廣效 β-lactamase 抑制劑－penicillin 複方併用治療 Fournier 壞疽。
    • 亦用於梨形鞭毛蟲病、新世界皮膚黏膜利什曼病、細菌性陰道炎。
    • 另一 nitroimidazole——secnidazole 近期核准以單次口服劑量（2 g）治療 ≥12 years of age 病人的細菌性陰道炎與滴蟲病。
  • 劑量：有口服與靜脈劑型。
    • 細菌感染：口服 500 mg 每 6 到 8 小時一次，持續 7 到 14 天。
    • 細菌性陰道炎或滴蟲病：單次 2 g，或 500 mg 每日兩次持續 7 天。
    • 兒童劑量 30 mg/kg/day 每 6 小時分次給予。
  • 禁忌：曾對此藥過敏者；肝功能受損者應謹慎使用。
  • 副作用：麻疹樣或玫瑰糠疹樣疹、搔癢、發燒、腸胃障礙、金屬味、口乾。
    • 其他：血栓性靜脈炎、暫時性白血球低下、尿色變深、神經症狀（頭痛、意識混亂、昏厥、癲癇、感覺神經病變）。
  • 交互作用：提高 cyclosporine、tacrolimus 與 phenytoin 的循環濃度；可能增強 warfarin 的抗凝血作用。
    • 與乙醇或蛋白酶抑制劑併用可造成 disulfiram 樣反應；與 disulfiram 併用可能誘發精神病。
    • 可能增加反轉錄酶抑制劑造成神經病變的風險。
  • 妊娠與哺乳：雖通過胎盤，多項孕婦橫斷面與世代研究未顯示對發育中人類胎兒有致畸或致突變作用；CDC 因此不再建議孕期第一孕期避免使用。
    • 分泌至母乳，但已報告的病例系列未顯示對暴露的哺乳嬰兒有不良反應；一般認為與哺乳相容，惟部分臨床醫師建議單次 2 g 治療後暫停哺乳 24 小時。

其他用於革蘭氏陽性皮膚感染的抗菌劑

  • 除 vancomycin 外，linezolid 與 tedizolid（oxazolidinones）、quinupristin/dalfopristin（streptogramins）與 tigecycline（glycylcycline）可用於治療嚴重鏈球菌與葡萄球菌皮膚感染，包括 MRSA。後三類抗生素皆抑制細菌蛋白質合成。
  • Vancomycin（環狀醣肽）與相關脂醣肽（如 dalbavancin、oritavancin、telavancin）結合 peptidoglycan 而抑制細菌細胞壁合成；此外 oritavancin 與 telavancin 破壞細菌細胞膜完整性。
  • Daptomycin（環狀脂肽，用於複雜性皮膚感染）亦藉作用於細胞膜殺菌，造成去極化而抑制蛋白質與核酸合成。

Dapsone

  • 口服 dapsone 為 sulfone 類藥物，用於痲瘋的合併療法與嗜中性球性皮膚病的治療（詳見第 31 與 130 章）。


圖 127-2：抗細菌藥物的作用部位。此圖以一個典型細菌細胞為例，各類抗細菌藥物各自作用於細胞的特定組成。


表 127-9：tetracyclines 的劑量與投予途徑。Sarecycline 核准用於 ≥9 years of age 病人中至重度、非結節型發炎性尋常性痤瘡的治療，但未評估用於感染治療。Omadacycline 適用於成人社區型細菌性肺炎與細菌性皮膚感染。CrCl，肌酸酐清除率；h，小時；im，肌肉注射；iv，靜脈注射；min，分鐘；po，口服；q，每。


表 127-11：其他用於革蘭氏陽性皮膚感染的抗細菌製劑。aPTT，活化部分凝血活酶時間；INR，國際標準化比值；MAOI，單胺氧化酶抑制劑；MRSA，抗甲氧西林金黃色葡萄球菌；PT，凝血酶原時間；SSRI，選擇性血清素回收抑制劑；h，小時；iv，靜脈；po，口服；q，每。