其他各類藥劑（MISCELLANEOUS AGENTS）
外用 Sirolimus（Rapamycin）（Topical Sirolimus (Rapamycin)）
簡介、劑量與適應症（Introduction, dosages, and indications）
Sirolimus（rapamycin）是一種哺乳類（機制性）雷帕黴素標的（mammalian [mechanistic] target of rapamycin, mTOR）抑制劑，具抗增生與免疫調節作用。全身性 sirolimus 的用途包括實體器官移植受贈者的排斥預防，以及可能降低皮膚 SCC 風險；GVHD 的預防與治療；以及淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis）與其他和結節性硬化症複合體（tuberous sclerosis complex, TSC；見第 61 章）相關腫瘤、Kaposi 氏肉瘤、卡波西樣血管內皮瘤（kaposiform hemangioendothelioma）與淋巴管畸形的治療。外用 sirolimus 已被用於治療血管纖維瘤（angiofibromas）、其他 TSC 相關皮膚病灶、表淺型淋巴管畸形、酒色斑胎記（port-wine birthmarks，併用
脈衝染料雷射療法）、乾癬、表皮痣與皮脂腺痣、黑色棘皮症（acanthosis nigricans），以及融合性網狀乳頭瘤病（confluent and reticulated papillomatosis, CARP）。Sirolimus 0.2% 凝膠經 FDA 核准用於治療年齡 ≥6 歲之 TSC 病人的臉部血管纖維瘤。將 sirolimus 0.1%–1% 軟膏、凝膠、乳霜或溶液（例如 Rapamune® 1 mg/ml [0.1%]）每日一次或兩次塗於 TSC 的臉部血管纖維瘤，通常在 3 個月內導致病灶變平與紅斑減少，兒童的結果優於成人。
作用機轉（Mechanism of action）
Sirolimus 與 FK506 結合蛋白 FKBP12 結合，形成抑制 mTOR 的複合體（見圖 61.12）。這導致 T 淋巴球與其他免疫細胞的增生與蛋白質合成減少，以及血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）產生減少。
副作用（Side effects）
局部皮膚刺激在凝膠或溶液劑型較軟膏更為常見。外用療法觀察到極少或沒有全身性吸收。
於懷孕期間的使用（Use in pregnancy）
以口服 sirolimus 進行的動物生殖研究已顯示對胎兒的不良影響。對懷孕婦女並無足夠的研究。
Diclofenac Sodium
Diclofenac sodium 3% 於含玻尿酸（hyaluronic acid）的凝膠基劑中，經 FDA 核准用於治療 AKs。此 NSAID 抑制環氧合酶（cyclooxygenase, COX）-2，並（程度較低地）抑制 COX-1。一般認為其對抗 AKs 的作用機轉涉及誘導細胞凋亡、改變細胞增生，以及抑制血管新生。每日塗用兩次持續 60–90 天可達到高達 30%–50% 的 AK 清除率，潛在副作用包括刺激性、過敏性與光過敏性接觸皮膚炎。動物生殖研究未能顯示對胎兒的風險，且對懷孕婦女並無足夠的研究。
Ingenol Mebutate
Ingenol mebutate 是取自 Euphorbia peplus 植物的二萜酯（diterpene ester），曾經 FDA 核准作為 AKs 的外用治療。然而，此藥物因與角質形成細胞癌（keratinocyte carcinoma）風險增加相關聯，已自美國與歐洲市場撤除。將 ingenol mebutate 0.015% 或 0.05% 凝膠分別塗於臉部／頭皮或軀幹／四肢有 AKs 的部位，每日一次連續 2–3 天，可達到約 40% 的清除率。此藥劑透過破壞細胞膜與粒線體，在增生中的角質形成細胞誘發細胞死亡；它亦觸發一種可根除殘餘腫瘤細胞的發炎反應。大多數病人出現紅斑、脫屑與結痂；較不常見的是發生腫脹、水疱形成、潰瘍與色素異常。動物生殖研究已顯示對胎兒的不良影響，且對懷孕婦女並無足夠的研究。
焦油（Tar）
簡介與適應症（Introduction and indications）
外用焦油作為針對皮膚的療法已有超過 2000 年歷史，自希臘醫師 Dioscorides 使用「瀝青」（asphalt）來處置數種皮膚疾病開始。在各種焦油類型中（例如木焦油、瀝青質〔頁岩〕焦油、石油焦油、煤焦油），煤焦油（coal tar）最常被用作皮膚科治療。目前，焦油主要用於乾癬與數種形式皮膚炎（例如脂漏性、錢幣狀、異位性、手部）的處置，最常與其他治療方式併用。經典的 Goeckerman 療法採用外用焦油合併 UVB 照射來治療乾癬。
劑量（Dosages）
煤焦油有 0.5% 至 10% 的濃度可供使用，並可調配於範圍廣泛的基劑中，包括軟膏、乳液、凝膠、泡沫劑、溶液、油劑、洗髮精與肥皂。Liquor carbonis detergens 是粗製煤焦油的蒸餾物，通常以 3%–10% 的濃度使用。
作用機轉（Mechanism of action）
一般認為煤焦油抑制 DNA 合成，這在乾癬等病況中可能導致表皮分化的正常化。它似乎具有抗發炎、抗微生物與止癢作用。在動物研究中，已發現焦油可減少皮脂分泌。煤焦油（但非其他形式的焦油）在 UVA 與可見光光譜的 330–550 nm 範圍具有光敏化作用。
副作用（Side effects）
外用焦油令人不悅的氣味、髒亂與染色的可能性限制了其使用。塗用部位可能發生痤瘡樣疹、毛囊炎與刺激性接觸皮膚炎（包括乾癬斑塊內出現膿疱），且暴露於 UVA 照射後可發生「焦油刺痛」（tar smarts）。自 Sir Percivall Pott 於 1775 年描述掃煙囪工人陰囊癌風險增加以來，焦油便被指涉為潛在的致癌物。然而，用於治療皮膚疾病的外用焦油製劑會導致皮膚癌風險增加的證據並不明確。
於懷孕期間的使用（Use in pregnancy）
動物生殖研究已顯示對胎兒的不良影響，且對懷孕婦女並無足夠的研究。不建議於第一孕期使用。
Anthralin
簡介、劑量與適應症（Introduction, dosages, and indications）
Anthralin 是南美 araroba 樹樹皮中所含 chrysarobin 的合成形式，用於治療皮膚科病況已超過 80 年。它有 0.5% 與 1% 乳霜。雖然已不常用於乾癬，短時間接觸的 anthralin 療法（short-contact anthralin therapy），藉由逐步增加塗用時間 ± 濃度，仍持續被用於透過誘導刺激效應來治療圓禿（表 129.9）。
作用機轉（Mechanism of action）
Anthralin 在塗用部位誘導快速的發炎反應，此反應可能源自細胞外氧自由基的產生。一般認為對粒線體呼吸與細胞生長的抑制可減少角質形成細胞增生，並帶來抗乾癬作用。
副作用（Side effects）
Anthralin 的使用受限於塗用部位的刺激（取決於濃度與接觸時間）以及皮膚、衣物
於懷孕期間的使用（Use in pregnancy）
在動物或懷孕婦女中並無足夠的研究。
Podophyllin 與 Podophyllotoxin（Podophyllin and Podophyllotoxin）
簡介、劑量與適應症（Introduction, dosages, and indications）
Podophyllin 樹脂是取自 May apple 植物（Podophyllum peltatum 或 Podophyllum emodi）的粗製萃取物，數十年來被用於治療尖形濕疣（condylomata acuminata）。然而，在醫師診間每週塗用、並於 1 至 4 小時後洗去的 10%–25% 溶液中，其最具活性成分的濃度並未標準化。相對地，podophyllotoxin 則有穩定且標準化的 0.5% 溶液與凝膠，以及 0.15% 乳霜。這些化合物不含 podophyllin 中所發現的致突變物，可由病人自行塗用，通常每週連續三天、每日兩次，持續 4–6 週。尖形濕疣的報告清除率，podophyllin 為 30%–60%，podophyllotoxin 則為 45%–75%。
作用機轉（Mechanism of action）
Podophyllin 與 podophyllotoxin 的作用是透過可逆地與 tubulin 結合而使有絲分裂停滯。
副作用（Side effects）
與 podophyllin 及 podophyllotoxin 兩者相關的常見不良反應包括塗用部位的灼熱感、紅斑與皮膚破損。將凡士林（petrolatum）塗於周圍未受侵犯的皮膚可減輕刺激的程度。由於其經皮吸收，塗用大量 podophyllin 可導致全身性毒性（見表 129.5）。
於懷孕期間的使用（Use in pregnancy）
由於 podophyllin 的致畸胎作用，懷孕期間禁止使用。然而，一項針對接受 podophyllotoxin 治療之懷孕婦女的研究並未顯示胎兒不良結果的風險增加。
Cantharidin
簡介、劑量與適應症（Introduction, dosages, and indications）
Cantharidin 是一種取自鞘翅目（Coleoptera）Meloidae 科「起疱甲蟲」（blister beetles）的發疱劑。自 1950 年代起即被用於治療疣與傳染性軟疣（molluscum contagiosum, MC）。雖然 cantharidin 符合 1938 年《食品、藥物與化妝品法》（Food, Drug, and Cosmetic Act）所列的安全性要求，但因其製造商未能提交所需的療效資料，於 1962 年失去 FDA 核准。0.7% 濃度的 cantharidin 可以成膜溶液（film-forming solution）取得。VP-102 是一種含 cantharidin 0.7% 加上 gentian violet 的藥物遞送裝置，於 2023 年經 FDA 核准用於 MC 的診間治療。此劑型在隨機對照研究中顯示，以 3 週間隔治療 12 週後，約 50% 的病人達到 MC 完全清除。另一種主要用於疣的劑型則將 1% cantharidin 與 2% podophyllin 及 30% salicylic acid 併合。
通常在診間將薄膜狀的 cantharidin 塗於病灶。乾燥後可加以密封包紮，尤其在治療疣時。塗用後 2 至 6 小時（VP-102 則為 24 小時），由病人（或家長）以肥皂與清水或外用酒精將殘餘薄膜徹底洗去。水疱通常在接下來的 12–24 小時內形成，隨後出現表淺糜爛；治療部位的癒合（伴暫時性殘餘紅斑）發生於 4–7 天的期間。使用 cantharidin 的益處包括塗用無痛（在幼童特別有利）以及不留疤痕。
作用機轉（Mechanism of action）
Cantharidin 的作用是透過釋放中性絲胺酸蛋白酶（neutral serine proteases），造成橋粒斑（desmosomal plaque）變性，導致橋粒自張力絲（tonofilaments）分離；所產生的棘層鬆解（acantholysis）位於表皮內，因此不會留疤。
副作用（Side effects）
Cantharidin 治療後形成的水疱與糜爛可能會疼痛或搔癢，且發炎後色素減退可能需要數個月才消退。使用 cantharidin 治療疣偶爾會因病灶中央清除但周邊未清除而形成「甜甜圈疣」（doughnut wart）。已有描述誤食後的 cantharidin 中毒，後遺症包括口腔與胃腸道的水疱形成與糜爛，以及排尿疼痛、血尿與腎衰竭。然而，標準的診間 cantharidin 塗用一般不會造成全身性作用。
硫（Sulfur）
簡介（Introduction）
硫（sulfur）是一種黃色非金屬元素，已被用作脂漏性皮膚炎、酒糟、痤瘡、汗斑（tinea versicolor）與疥瘡的治療。硫通常以 2%–10% 的濃度使用，常與第二種藥劑併用，例如洗髮精中的 2% 硫加 2% salicylic acid（用於脂漏性皮膚炎），或乳霜、懸浮液或凝膠中的 5% 硫加 10% sodium sulfacetamide（用於酒糟、痤瘡與脂漏性皮膚炎；見第 127 章）。將 5%–10% 硫軟膏連續 2–3 晚塗於全身，是一種經典的疥瘡治療；然而，它劣於外用 permethrin 療法。
作用機轉（Mechanism of action）
硫具有抗細菌、抗真菌與角質溶解的特性。
副作用（Side effects）
類似臭雞蛋的難聞氣味，在缺乏遮蔽香料的情況下限制了硫的使用。副作用一般輕微，包括乾燥與搔癢。
禁忌症（Contraindications）
對硫敏感的病人禁用外用硫。
於懷孕期間的使用（Use in pregnancy）
外用硫（5%–10%）曾被用於治療幼小嬰兒與懷孕或哺乳婦女的疥瘡，但缺乏安全性資料。
Azelaic Acid
簡介與適應症（Introduction and indications）
Azelaic acid 是一種天然存在的二羧酸（dicarboxylic acid），用於治療酒糟、痤瘡、黑斑與發炎後色素過度沉著。
作用機轉（Mechanism of action）
Azelaic acid 抑制嗜中性球產生氧自由基。這減少了發炎部位的氧化性組織損傷，並降低黑色素的產生。研究亦已證實其對過度活躍與異常增生的黑色素細胞具選擇性細胞毒性與抗增生作用，而對正常黑色素細胞影響甚微。它可能作為 tyrosinase 的競爭性抑制劑，進一步解釋其皮膚美白作用。此外，azelaic acid 對 Cutibacterium（先前稱 Propionibacterium）acnes 與 Staphylococcus epidermidis 具抗微生物活性，並透過改變表皮角化而具有中等程度的抗粉刺特性。
劑量（Dosages）
Azelaic acid 每日塗用兩次，可依處方取得 20% 乳霜與 15% 凝膠，亦有 10%–14% 的成藥劑型。
副作用（Side effects）
Azelaic acid 可能造成輕度至中度的刺激性接觸皮膚炎（例如乾燥、脫皮、紅斑），此常於治療 2 至 4 週後消退。
於懷孕期間的使用（Use in pregnancy）
Azelaic acid 被認為在懷孕期間使用是安全的。
外用免疫療法（Topical Immunotherapy）
以 squaric acid dibutyl ester（SADBE）進行外用免疫療法治療皮膚疣的範例流程概述於表 129.10，而 SADBE 或 diphencyprone 用於圓禿則於第 69 章討論。
舊與新（The Old and the New）
具歷史意義的外用藥劑呈現於表 129.11。許多較新的屏障修復乳霜與保濕劑據稱在
這些藥劑經 FDA 核准為「醫療器材」，並須憑處方取得。亦有含神經醯胺（ceramides）或「類神經醯胺」（pseudoceramides）與 filaggrin 分解產物的成藥屏障修復保濕劑。
表 129-5：外用藥物潛在的全身性副作用
表 129.5 外用藥物潛在的全身性副作用。對大多數藥物而言，這些副作用的風險不是理論上的，就是僅存在於將藥物塗用於新生兒或塗用量遠超過正常暴露的情況下。CNS，中樞神經系統。
表 129-8：外用維生素 D 及其類似物
表 129.8 外用維生素 D 及其類似物。這些藥劑通常每日塗用兩次。一般而言，不建議治療超過 30% 的體表面積。Calcipotriene 為美國採用名（US Adopted Name, USAN），calcipotriol 則為國際非專利藥名（International Nonproprietary Name, INN）。
表 129-9：圓禿短時間接觸 anthralin 療法的範例流程
表 129.9 圓禿短時間接觸 anthralin 療法的範例流程。由 Julie V. Schaffer, MD 與 Jean L. Bolognia, MD 提供 以及家用物品（例如床單、家具）的染色。染色與刺激可藉由在移除含 anthralin 產品後，於治療部位塗用 triethanolamine 10% 乳霜而減輕。
表 129-10：以 squaric acid dibutyl ester（SADBE）進行外用免疫療法治療皮膚疣的範例流程
表 129.10 以 squaric acid dibutyl ester（SADBE）進行外用免疫療法治療皮膚疣的範例流程。此非 FDA 核准的藥物。
表 129-11：傳統外用藥物
表 129.11 傳統外用藥物。續
表 129-12：處方用屏障修復／保濕藥劑的例子
表 129.12 處方用屏障修復／保濕藥劑的例子。
處置各種皮膚病（例如異位性皮膚炎與刺激性接觸皮膚炎）方面具有益處；這些藥劑及其活性成分的例子列於表 129.12。
其他圖與表可於我們的電子書中取得（存取碼見封面內頁）。
表 129-12：處方用屏障修復／保濕藥劑的例子
表 129.12 處方用屏障修復／保濕藥劑的例子。