臨床特徵（Clinical Features）
與年齡相關的皮膚表現（Age-Related Cutaneous Findings）
AD 具有廣泛的臨床光譜，其表現依病人的年齡而異。它可分為嬰兒期（infantile）、兒童期（childhood）與青少年／成人期（adolescent/adult）三個階段（Fig. 12.3）。在每個階段中，病人都可能出現急性、亞急性與慢性的濕疹性病灶，這些病灶皆劇烈搔癢並常有抓破痕（excoriated）。急性病灶在嬰兒期 AD 中佔主導地位，其特徵為水腫性、紅斑性的丘疹與斑塊，可能出現水疱形成（vesiculation）、滲液（oozing）與漿液性結痂（serous crusting）。亞急性濕疹性病灶則呈現紅斑、脫屑與程度不一的結痂。慢性病灶是青少年／成人期 AD 的典型表現，呈現為增厚的斑塊，伴有苔蘚化（lichenification）以及鱗屑；亦可能發展出類似癢疹結節（prurigo nodule-like）的病灶（見下文）。毛囊周圍加強（perifollicular accentuation）與小的扁平頂丘疹（丘疹型濕疹，papular eczema）在黑人或亞洲病人中特別常見（Fig. 12.4）。在 AD 的任何階段中，病情最嚴重的病人都可能發展出全身性的脫屑性紅皮症（generalized exfoliative erythroderma）（見 Ch. 10）。所有型態的 AD 病灶在消退後，都可能留下發炎後色素過度沉著（hyperpigmentation）、色素減退（hypopigmentation），或偶爾造成脫色（depigmentation）（Fig. 12.5）。
嬰兒期 AD（年齡 <2 歲）典型上在出生後第二個月之後出現，最初常表現為兩頰上的水腫性丘疹與丘疱疹（papulovesicles），而中央顏面（central face）則不受侵犯；病灶可能演變為伴有滲液與結痂的大斑塊（Fig. 12.6）。頭皮、頸部、四肢伸側（extensor aspects）與軀幹亦可能受侵犯，通常尿布區（diaper area）不受影響（Fig. 12.7）。在最初
Courtesy Thomas Bieber, MD and Caroline Bussmann, MD.
6 個月的生命期間，超過 90% 的 AD 病人臉部會受到侵犯。年幼的嬰兒可能會試圖以身體摩擦寢具的動作來緩解搔癢，而較大的嬰兒則較能直接搔抓受侵犯的部位。
在兒童期 AD（年齡 2 至 12 歲）中，病灶傾向較少滲出，且常變為苔蘚化。典型的好發部位是肘前窩（antecubital fossae）與膕窩（popliteal fossae）（屈側濕疹，flexural eczema）（Fig. 12.8）。其他常見的部位包括手腕、手、腳踝、足、頸部與眼瞼，不過任何部位都可能受侵犯（Fig. 12.9）。乾燥症（xerosis）典型上會變得明顯且範圍廣泛。
成人／青少年期 AD（年齡 >12 歲）同樣以亞急性至慢性的苔蘚化病灶為特徵，且屈側皺褶（flexural folds）的侵犯通常持續存在（Fig. 12.10）。然而，臨床樣貌亦可能改變。患有 AD 的成人常表現為慢性手部皮膚炎（chronic hand dermatitis），兼具內因性與外因性的成分（Fig. 12.11），另有一些人則主要表現為顏面皮膚炎（Fig. 12.12），常伴有嚴重的眼瞼侵犯（見下文）。自兒童期起持續罹患 AD 的病人，較可能有廣泛且對治療具抗性的病灶。這類個體亦可能因為習慣性搔抓與摩擦而出現嚴重的抓破痕與慢性丘疹性皮膚病灶（Fig. 12.13A）。
老年人的 AD（年齡 >60 歲）以顯著的乾燥症為特徵。這些病人大多數並沒有兒童與較年輕成人 AD 所典型的苔蘚化屈側病灶。
異位性皮膚炎的區域性變異型（Regional Variants of Atopic Dermatitis）
數種 AD 的區域性變異型可以單獨出現，或與上述典型的年齡相關侵犯模式同時發生（見 Fig. 12.3）。顏面是部位特異性表現的常見所在。嘴唇的濕疹，稱為乾燥性唇炎（cheilitis sicca），在 AD 病人中很常見，尤其是在冬季（Fig. 12.14A）。其特徵為唇紅（vermilion lips）的乾燥（「乾裂 chapping」），有時伴有脫皮與皸裂，並可能與口角炎（angular cheilitis）相關。病人會試圖以舔的方式濕潤嘴唇，這反過來可能刺激口周皮膚，造成所謂的舔唇性濕疹（lip-licker’s eczema）。兒童期 AD 的另一項常見特徵是耳部濕疹（ear eczema），表現為耳垂下方與耳後區域的紅斑、脫屑與皸裂，有時伴隨細菌性續發感染。眼瞼濕疹（eyelid eczema）可以是 AD 的唯一表現，尤其是在成人。與其他原因造成的眼瞼濕疹不同，其特徵為眼周皮膚的苔蘚化。
「頭頸部皮膚炎（head and neck dermatitis）」代表一種典型上發生於青春期之後的 AD 變異型，主要侵犯顏面、頭皮與頸部。當較大的兒童與青少年表現出此型 AD 時，通常會持續至成年期。Malassezia 酵母菌是頭頸部區域皮膚微生物體（skin microbiome）的成員，可能是此種表現的加重因子，而以 itraconazole 或 fluconazole 進行全身性抗黴菌治療可能有助益。
濕疹的變異型亦可發生於肢端部位。幼年蹠部皮膚病（juvenile plantar dermatosis）表現為 AD 兒童足底前掌與腳趾蹠側的「上釉樣（glazed）」紅斑、脫屑與皸裂（見 Ch. 13）。異位性手部濕疹（atopic hand eczema）（見 Fig. 12.11）侵犯約 60% 的成人 AD 病人，且可能是此疾病的唯一表現。FLG 突變與兒童
A 伸側手臂的慢性瀰漫性侵犯，伴有脫屑與色素過度沉著。注意軀幹上的毛囊突起。B 手臂伸側的錢幣狀病灶與乳頭濕疹。B, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
及成人手部濕疹的可能性增加有關，而在家庭或職業環境中頻繁接觸水與其他刺激物則代表另一項風險因子。異位性手部濕疹典型上侵犯掌側手腕與手背。手掌與手指側面可能發展出汗疱疹性濕疹（dyshidrotic eczema）的深在性水疱（見 Ch. 13）。
AD 的癢疹型（prurigo form）好發於四肢伸側，其特徵為堅實的圓頂狀丘疹與結節，中央有鱗屑－結痂，類似於非異位性病人的結節性癢疹（prurigo nodularis）病灶（Fig. 12.13B）。錢幣狀（盤狀，nummular/discoid）病灶亦傾向發生於兒童與成人 AD 病人的四肢，表現為硬幣形狀的濕疹性斑塊，通常直徑 1 到 3 cm，且常有明顯的滲液與結痂（Fig. 12.13C；見 Fig. 12.7B）。它們在外觀上類似於發生在異位性體質之外的錢幣狀皮膚炎（nummular dermatitis）（見 Ch. 13）。摩擦性苔蘚樣疹（frictional lichenoid eruption）好發於異位性兒童，表現為肘部以及（較少見於）膝部與手背上多發的小型、扁平頂、粉紅色至膚色的丘疹。最後，慢性乳頭濕疹（chronic nipple eczema）可發生於患有 AD 的兒童與成人（Fig. 12.14B）。
相關的皮膚特徵（Associated Cutaneous Features）
搔癢（Pruritus）
劇烈搔癢是 AD 的標誌。搔癢常在傍晚時加劇，並可能被外源性因子如流汗或羊毛衣物所惡化。因應搔癢而產生的摩擦與搔抓可以引發病情發作或惡化既有的皮膚炎，這說明了為何 AD 被稱為「會起疹子的癢（the itch that rashes）」。抓破痕（線狀或點狀）經常出現，提供了搔抓的證據（Fig. 12.15；見 Figs. 12.8–12.10）。隨著反覆的摩擦與搔抓，皮膚會變得增厚且如皮革般，皮紋加深，此即所謂的苔蘚化（見 Fig. 12.10 與 12.11）。
異位性體質徵象（Atopic stigmata）
在 AD 病人身上常被觀察到、皮膚炎以外的理學檢查發現，呈現於 Table 12.3 與 Figs. 12.16–12.18。
白色糠疹（Pityriasis alba）
白色糠疹常侵犯患有 AD 的兒童與青少年。其特徵為多發、界線不清的色素減退斑（macules）與斑片（patches），通常直徑 0.5 到 2 cm，並有細微的脫屑。病灶典型上位於顏面，尤其是兩頰（見 Fig. 12.18），但偶爾也出現在肩部與手臂。白色糠疹在深色素皮膚的個體以及／或曬太陽之後最為明顯。一般認為它是由低度的濕疹性皮膚炎所致，此發炎擾亂了黑色素體（melanosomes）從黑色素細胞（melanocytes）轉移至角質形成細胞（keratinocytes）的過程。
類似的色素減退病灶也可能在較明顯發炎的紅斑性 AD 病灶消退後出現。白色糠疹的鑑別診斷還包括續發於其他皮膚病（如脂漏性皮膚炎 seborrheic dermatitis 或慢性苔蘚樣糠疹 pityriasis lichenoides chronica）的發炎後色素減退。花斑癬（tinea versicolor）典型上界線較為分明，其小病灶可能在受侵犯區域的中央融合；而白斑（vitiligo）同樣界線分明，且為脫色而非色素減退。若有顏面以外的侵犯，色素減退型蕈狀肉芽腫（hypopigmented mycosis fungoides）偶爾也可能是需要考慮的診斷。規律使用防曬劑與其他形式的光防護可能可以將白色糠疹的外觀降到最低。
感染性併發症（Infectious Complications）
細菌與病毒感染是 AD 最常見的併發症。考量到 S. aureus 移生於絕大多數 AD 病人的皮膚，膿痂疹化（impetiginization）頻繁發生並不令人意外，它亦可由 Streptococcus pyogenes 所引起（Fig. 12.19）。細菌感染可能藉由刺激發炎級聯反應（inflammatory cascade）而使 AD 惡化，例如經由作為超級抗原（superantigens）的 S. aureus 外毒素（見前文）。
疱疹性濕疹（eczema herpeticum）代表單純疱疹病毒感染在 AD 病人的濕疹性皮膚上快速播散。它最初以水疱疹的形式出現，但受侵犯的個體更常表現為多發、單形性、鑿孔狀（punched-out）且帶有出血性結痂的糜爛（Fig. 12.20）。疱疹性濕疹常為廣泛分布，可發生於任何部位，好發於頭部、頸部與軀幹。它常伴有發燒、倦怠與淋巴結病變，併發症可能包括 S. aureus 或 S. pyogenes 的續發感染，以及疱疹性角結膜炎（herpetic keratoconjunctivitis）與腦膜腦炎（meningoencephalitis）。帶有 filaggrin 基因突變的病人，以及同時患有嚴重 AD 與氣喘的病人，發生疱疹性濕疹的風險增加，而抗微生物胜肽（antimicrobial peptides）生成減少可能扮演致病角色。AD 病人亦易於發展出廣泛的傳染性軟疣（molluscum contagiosum）（見 Ch. 81）。
對生活品質的衝擊（Impact on Quality of Life）
AD 對受侵犯的兒童與成人，以及他們的家庭與照顧者的生活品質，具有深遠且多面向的不良衝擊。劇烈搔癢與污名化常導致睡眠障礙、心理困擾、社交孤立、家庭動力受擾，以及在學校或職場功能受損。患有 AD 的兒童在生活品質上所經歷的損害，大於患有糖尿病（diabetes mellitus）或癲癇（epilepsy）的兒童，而對成人生產力的不利影響亦已被記載。
相關的皮膚外疾患（Associated Extracutaneous Disorders）
眼部表現（Ocular manifestations）
除了過敏性鼻結膜炎（allergic rhinoconjunctivitis）之外，異位性眼疾的光譜還包括慢性表現，例如典型上侵犯成人的異位性角結膜炎（atopic keratoconjunctivitis），以及好發於居住在溫暖氣候地區之兒童的春季角結膜炎（vernal keratoconjunctivitis）。症狀包括眼部搔癢、灼熱、流淚與黏液分泌物，常伴隨結膜充血（conjunctival injection）以及表現為眼瞼腫脹與脫屑的眼瞼炎（blepharitis）。春季角結膜炎的特徵是上眼瞼結膜上大型、鵝卵石樣的乳頭（papillae），而異位性角結膜炎則較易造成疤痕。AD 其他不常見的眼部併發症包括圓錐角膜（keratoconus）與囊下白內障（subcapsular cataracts），其中前囊白內障（anterior cataracts）與 AD 的關聯更為特異，而後囊白內障（posterior cataracts）則較常發生；罕見情況下會有視網膜剝離（retinal detachment）。
精神疾病與社會心理負擔（Psychiatric disease and psychosocial burden）
AD 與憂鬱症、焦慮症、自殺意念、睡眠障礙，以及（在兒童）注意力不足過動症（attention deficit hyperactivity disorder）的風險增加有關。睡眠剝奪、搔癢、可見的疾病、壓力與低自尊，都助長了 AD 的社會心理負擔。
心血管併發症（Cardiovascular complications）
一項近期針對世代研究（cohort studies）的統合分析（meta-analysis）發現，AD 與成年期心血管併發症風險增加有關，例如心絞痛（angina）與心肌梗塞（myocardial infarction）、腦血管意外（cerebrovascular accidents）與心衰竭（heart failure）。
圖 12-3：異位性皮膚炎（AD）的分布模式與區域性變異型。*可能是成人 AD 的唯一表現。†不可與發生在 AD 之外的錢幣狀濕疹混淆。
圖 12-4：異位性皮膚炎－丘疹型。此臨床變異型較常見於皮膚色素較深的病人。肘前窩亦有苔蘚化。Courtesy Gail Todd, MD.
圖 12-5：異位性皮膚炎的發炎後色素減退。
圖 12-6：顏面的嬰兒期異位性皮膚炎。A 兩頰上帶有鱗屑－結痂的紅斑。注意中央顏面未受侵犯。B 更嚴重、更廣泛的顏面皮膚炎，口周的鱗屑－結痂加強。A, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 12-7：伸側手臂的嬰兒期異位性皮膚炎。
圖 12-8：兒童的屈側異位性皮膚炎。膕窩是典型的部位。注意抓破痕。Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 12-9：兒童的廣泛性異位性皮膚炎。可見抓破痕、結痂與苔蘚化。
圖 12-10：慢性異位性皮膚炎。A 肘前窩的苔蘚化、脫屑與點狀抓破痕。B 因慢性搔抓與摩擦造成腳踝上融合的丘疹與苔蘚化。C 手背與手腕上厚實的濕疹性斑塊，伴有苔蘚化與抓破痕。Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 12-11：伴有嚴重慢性手部侵犯的異位性皮膚炎。注意明顯的苔蘚化。Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 12-12：成人伴有顏面侵犯的嚴重異位性皮膚炎。
圖 12-13：異位性皮膚炎的變異型。A 長期疾病下因習慣性摩擦與搔抓所致的慢性丘疹性病灶。B 癢疹病灶表現為堅實的圓頂狀丘疹與結節，中央有出血性結痂。C 腿部帶有滲液與結痂的錢幣狀斑塊。A, Courtesy Thomas Bieber, MD and Caroline Bussmann, MD; B, C, Courtesy Antonio Torrelo, MD.
圖 12-14：異位性皮膚炎的區域性變異型。A 異位性唇炎，同時侵犯唇紅與周圍皮膚（舔唇性濕疹）。B 青少年的乳頭濕疹。Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 12-15：異位性皮膚炎的相關特徵。見 Table 12.3。手部插圖：Courtesy Jean L. Bolognia, MD.
圖 12-16：抓破痕。下背部丘疹型濕疹區域內多發的點狀與少數線狀抓破痕。Courtesy Antonio Torrelo, MD.
圖 12-18：白色糠疹。注意兩頰上色素減退斑與斑片所伴隨的輕微脫屑。Courtesy Antonio Torrelo, MD.
圖 12-19：異位性皮膚炎病人的 A 群 Streptococcus 續發感染。可見膿疱與膿痂疹樣的結痂。Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 12-20：疱疹性濕疹。
表 12-3：異位性皮膚炎的相關特徵（「異位性體質徵象」）。AD，異位性皮膚炎。見 Fig. 12.15。