治療（TREATMENT）
在未先經由臨床檢查、皮膚鏡檢查及／或組織學檢查確立正確診斷之前，不應執行冷凍手術。接著再選擇適當的技術（見表 138.2）。
良性病灶 (Benign Lesions)
表 138.4 列出適合以冷凍手術處置的良性病症。對其中某些疾病，例如疣，它是第一線選項。開放式（噴灑）技術用於多數良性病灶，包括疣與痤瘡囊腫，而半開放式技術或冷凍鑷可能是絲狀疣與皮膚贅瘤 (acrochordons) 的首選（影片 138.1）。封閉式（接觸、探頭）技術可用於小型附屬器囊腫、假性囊腫（例如黏液囊腫 mucoceles）與皮脂腺增生，以及血管性病灶（例如血管瘤、蜘蛛狀微血管擴張、化膿性肉芽腫）（圖 138.3）。對良性病灶而言，單次凍融循環通常已足夠，且可使用 LN 以外的冷凍劑（見上文）。每當使用噴灑技術時，採用小直徑孔徑與間歇噴灑可產生更精細的噴灑，並減少對周圍正常皮膚的損傷。
對於疣，去除過多的角質並使病灶濕潤可提升冷凍手術的效果（見上文）。在去除疣與脂漏性角化症時，冷凍鋒面應延伸至臨床邊緣以外數毫米，以避免形成甜甜圈狀疣或殘留病灶。若使用封閉式或接觸式技術治療血管瘤與其他血管性病灶，最好先預冷探頭以防止其黏附於皮膚表面，並用力加壓
（見圖 138.3）。這些建議反映在 PPPP 法則中：probe（探頭）• pressure（壓力）• prefreezing（預冷）• patience（耐心）。若探頭確實凍黏在皮膚病灶上，只需等待解凍後再移除探頭。此作法對黏膜病灶也同樣建議。黏液囊腫可在以封閉式技術治療前先行引流。
著色斑以短暫 3 至 4 秒的冷凍即可變淡，可採用開放噴灑或棉棒沾取技術。對於蟹足腫，首選開放噴灑技術（單獨使用或在皮質類固醇注射前立即使用）或病灶內技術。在皮膚光型較深者，可先在美容上不敏感（「隱蔽」）位置的測試部位執行預定的冷凍手術技術。之後在對其他部位進行冷凍手術前，檢查該部位是否出現色素減退或色素沉著。
癌前病灶，包括光化性角化症 (Premalignant Lesions, Including Actinic Keratoses)
冷凍手術對 AK 與其他癌前病症是非常有效的治療選項（圖 138.4）。對 1 cm 的病灶而言，一次 20 至 40 秒的凍融循環通常已足夠。表面溫度達到 −15° 至 −20°C，且一旦冷凍後，病灶可用兩指夾住（圖 138.5）。初始冷凍應在 AK 的中央，接著讓冷凍鋒面向側方擴展至臨床邊緣以外約 2–3 mm
。某些臨床醫師以兩次 15 秒的凍融循環治療每個病灶。復發應加以評估，以判定是否需要排除鱗狀細胞癌。
在有顯著皮膚光損傷的區域內，鮮少只有單一 AK，而是有多發 AK 以及次臨床的表皮發育不良。這常被稱為「場域癌化」(field cancerization)，最好以冷凍手術加上外用製劑（例如 5-fluorouracil、imiquimod）或光動力療法的組合來治療。後者用於治療次臨床疾病與薄病灶，而冷凍手術則用於治療較厚的角化型 AK。較合乎邏輯的作法是先治療整個場域，再以冷凍手術處理殘留病灶。
冷凍換膚 (Cryopeeling) 指的是治療大面積光損傷皮膚，即經由冷凍手術進行場域治療。受侵犯區域表淺冷凍 5–10 秒，而由於伴隨的疼痛，最好在術前與術後立即施用外用麻醉劑（見第 143 章）。個別較厚的病灶可同時以較長的冷凍時間治療（見上文）。光化性唇炎的冷凍時間為 10 至 20 秒。
皮膚惡性腫瘤 (Cutaneous Malignancies)
冷凍手術是治療皮膚癌合理的替代選項（表 138.5），但病灶與技術需要謹慎選擇。由於雙次凍融循環破壞力更強，它是治療皮膚癌所建議的冷凍手術程序。除了非常小的病灶之外，均給予局部麻醉。此外，由於角質是低溫的不良傳導體，經由刮除或削平去除過多的角質，將有助於在腫瘤基底達到正確的冷凍溫度，從而提升效果。
最常使用的技術是開放式（噴灑）與封閉式（接觸、探頭）；封閉式技術較受青睞，因為它帶來更深且更快的冷凍（見表 138.2）。然而，重要的是使用與腫瘤大小和形狀相符的探頭，以確保完全貼合。探頭與腫瘤表面之間存在氣袋（「介面」interphase）可能妨礙達到所欲的最終溫度。若選擇開放式（噴灑）技術，冷凍
應由腫瘤中央開始，接著使冷凍鋒面向側方擴展至腫瘤臨床邊緣以外 5 mm。以封閉式技術也應取得相似的邊緣。
由於低溫以等溫線方式推進（見圖 138.1D,E），應在外側邊緣測量溫度。可藉由（以紅外線溫度計）測量外側邊緣的表面溫度來監測溫度，從而推知腫瘤基底的溫度。較近期，高頻超音波（high frequency ultrasound, HFUS；約 22 MHz）已被用於判定腫瘤的寬度、深度與形狀，從而為選擇最佳冷凍手術技術提供非常有用的資訊。例如，當基底細胞癌（basal cell carcinomas, BCCs）較薄時，可安全地以噴灑或探頭技術治療；而對於較深的結節型 BCC，則以探頭技術為首選（圖 138.6；影片 138.2）。
HFUS 也可用於監測冷凍過程。當腫瘤完全冷凍時可見到最初的黑色區域。腫瘤再度顯現代表解凍，解凍首先發生於其表面，最後才見於腫瘤基底。將此資訊與冷凍腫瘤外緣的溫度測量結合，即可推知腫瘤基底的溫度。
對於有多發 BCC 的病人，可對每個病灶進行皮膚鏡診斷與 HFUS，接著進行雙次凍融循環，全部在一次治療療程中完成。位於數個部位（包括鼻、耳與眼瞼）的 BCC 已成功以冷凍手術治療。免疫冷凍手術包含為期 5 週的外用 imiquimod 療程並於第二週施行雙次凍融循環，也已被用於皮膚癌（圖 138.7）。最後，已知黑色素細胞對低溫非常敏感，而冷凍手術對選定的惡性小痣 (lentigo maligna) 病例是一個選項（圖 138.8）。然而，確保毛囊上皮內的黑色素細胞被破壞至關重要。值得注意的是，冷凍手術也曾與 imiquimod 併用，作為黑色素瘤局部區域皮膚轉移的治療。
緩和性治療 (Palliative Treatment)
冷凍手術長久以來被用於皮膚癌的緩和性（人道）治療（表 138.6）。在施行緩和性治療前，應與病人及／或家屬／照顧者進行詳盡的討論。目標是減少疼痛、出血、感染、組織破壞、惡臭，及／或造成個人與社交排斥的腫瘤腫塊。緩和性冷凍手術可改善無法手術之腫瘤病人，或拒絕傳統療法者、或因潛在內科疾病而不適合手術者的生活品質。
大型腫瘤腫塊可藉由下列方式治療：(1) 分段技術；或 (2) 分次技術。在分段技術中，腫瘤以假想線分割為數個部分。每一段獨立治療，讓冷凍鋒面彼此重疊。目的是避免在冷凍鋒面抵達周邊之前，腫瘤中央已過度冷凍。在分次技術中，先治療腫瘤中央，然後讓其癒合。隨著中央
A 治療前。B 八個月後，經過為期 5 週的外用 imiquimod 療程並於第二週施行雙次凍融循環。
疤痕收縮，腫瘤直徑縮小，接著即可治療殘留疾病。在某些病人，會重複治療腫瘤中央以進一步減少腫瘤負荷。
最常採用開放式（噴灑）技術，特別是在表面不規則的腫瘤，或在應避免刮除的出血體質病人。封閉式（探頭）技術雖然是治療皮膚癌的理想選擇，但需要尺寸與腫瘤適當相符的探頭，而由於這些腫瘤通常非常大，合適的探頭可能難以取得。半封閉式（腔室式）技術破壞力極強，只要腫瘤能容納於腔室內，就是皮膚轉移的理想選擇。對於非常大的腫瘤，病灶內技術是一個選項。
圖 138-2：以液態氮作為麻醉之後，削除脂漏性角化症。A 以 2–3 mm 邊緣冷凍脂漏性角化症（seborrheic keratosis, SK）。B 一旦組織開始解凍，以刮匙或手術刀迅速一劃即可讓 SK「彈出」。在完全解凍前施用止血溶液（aluminum chloride）。
圖 138-3：以封閉式（探頭、接觸、cryoprobe）技術去除櫻桃狀血管瘤。A 治療前。B 將預先冷凍的探頭壓入病灶。C 可見冷凍的血管瘤與暫時性的凹陷。
圖 138-4：以開放噴灑技術治療的光化性角化症。A 治療前。B 三週後。承蒙 Emanuel G. Kuflik, MD 提供。
圖 138-5：肥厚型光化性角化症的冷凍手術。A 治療前。B 開放噴灑技術應產生一塊可用兩指夾住的冷凍組織；表面溫度約為 −15°C。
圖 138-6：以封閉式（探頭、接觸、cryoprobe）技術治療鼻部的基底細胞癌。A 治療前。B 將尺寸適當的冷凍 cryoprobe 壓在腫瘤上；施行雙次凍融循環。C 數週後癒合已近乎完成。
圖 138-7：以免疫冷凍手術治療大型、界線不清的耳後基底細胞癌。
圖 138-8：一名 72 歲男性額部的惡性小痣。A 病灶大小為 3.1 × 2.5 cm。B 對整個病灶施行冷凍手術。請注意冷凍向側方廣泛擴展。C 治療後 5 個月已癒合的冷凍手術部位。承蒙 Emanuel G. Kuflik, MD 提供。
表 138-2：冷凍手術技術。B，良性病灶；LN，液態氮 (liquid nitrogen)；M，惡性病灶；PM，癌前病灶。
表 138-4：據報告適合冷凍手術治療的良性病灶清單。承蒙 Emanuel G. Kuflik, MD 提供。
表 138-5：適合冷凍手術的皮膚惡性腫瘤。
表 138-6：緩和性冷凍手術的適應症。