治療 (Treatment)
- 施行冷凍手術前，務必先以臨床檢查、皮膚鏡 (dermoscopy) 和／或組織學檢查確立正確診斷，再選擇適當技術（見 Table 138.2）。
良性病灶 (Benign Lesions)
- 可用冷凍手術處理的良性疾病見 Table 138.4；部分（如疣 verrucae）冷凍手術為第一線選項。
- 技術選擇：
- 開放噴灑 (open spray)：多數良性病灶，包括疣與痤瘡囊腫 (acne cysts)。
- 半開放式或冷凍鑷 (cryotweezers)：絲狀疣 (filiform warts)、皮贅 (acrochordons)。
- 閉鎖式（接觸、探頭）：小型附屬器囊腫、假性囊腫（如黏液囊腫 mucoceles）、皮脂腺增生 (sebaceous hyperplasia)，以及血管病灶（血管瘤、蜘蛛狀微血管擴張 spider telangiectasias、化膿性肉芽腫 pyogenic granulomas）。
- 良性病灶通常單一凍融循環 (single freeze–thaw cycle) 即足夠；可使用 LN 以外的冷凍劑。
- 使用噴灑技術時，小口徑噴孔加上間歇噴灑可讓噴霧更細緻、減少周邊正常皮膚受損。
- 疣：去除過多角質並潤濕病灶可提升療效。
- 去除疣與脂漏性角化時，冷凍鋒面應延伸超過臨床邊界數毫米，避免形成甜甜圈狀疣 (doughnut wart) 或殘留病灶。
- 血管病灶用閉鎖／接觸技術：最好先預凍探頭以防黏在皮膚表面，並用力加壓。歸納為 PPPP 法則：probe（探頭）• pressure（加壓）• prefreezing（預凍）• patience（耐心）。若探頭凍黏於病灶，只需等待解凍再移除；黏膜病灶亦同。黏液囊腫可先引流再以閉鎖式處理。
- 雀斑樣痣 (lentigines)：以短暫 3–4 秒冷凍即可淡化，開放噴灑或棉棒沾取式皆可。
- 蟹足腫 (keloids)：偏好開放噴灑（單獨或緊接在類固醇注射之前）或病灶內注入技術。
- 較深膚色光型：可先在美觀不敏感的「隱蔽」部位做測試點，觀察有無色素減退或增加後，再處理其他部位。
癌前病灶，含光化性角化症 (AKs)
- 冷凍手術對 AK 與其他癌前病灶是非常有效的治療選項。
- 1 cm 病灶通常一次 20–40 秒凍融循環即足夠；表面溫度達 −15° 至 −20°C，凍住後病灶可用兩指夾起。
- 初始冷凍點在 AK 中心，冷凍鋒面再向側方擴展至超過臨床邊界約 2–3 mm。
- 部分臨床醫師採每個病灶做兩次 15 秒凍融循環。
- 復發病灶應評估是否需排除鱗狀細胞癌 (squamous cell carcinoma)。
- 區域癌化 (field cancerization)：顯著光傷害區域內鮮少只有單一 AK，而是多發 AK 加上亞臨床表皮發育異常。最佳處理為冷凍手術併用外用藥（5-fluorouracil、imiquimod）或光動力治療 (photodynamic therapy)——後者處理亞臨床與薄病灶，冷凍手術處理較厚的角化型 AK。邏輯上應先治療 field，再以冷凍手術處理殘餘病灶。
- 冷凍換膚 (cryopeeling)：以冷凍手術做大面積光傷害皮膚的 field treatment。受累區域淺層冷凍 5–10 秒；因疼痛明顯，最好在術前與術後立即塗外用麻醉劑。個別較厚病灶可同次以較長冷凍時間處理。
- 光化性唇炎 (actinic cheilitis) 冷凍時間為 10 至 20 秒。
皮膚惡性腫瘤 (Cutaneous Malignancies)
- 冷凍手術是治療皮膚癌的合理替代選項（見 Table 138.5），但病灶與技術需謹慎選擇。
- 雙次凍融循環 (double freeze–thaw cycle) 破壞力較強，為皮膚癌的建議做法。
- 除極小病灶外，均需給予局部麻醉。
- 角質為不良導冷體，故以刮除或削平去除過多角質有助於在腫瘤基底達到正確冷凍溫度、提升療效。
- 最常用技術為開放噴灑與閉鎖式（接觸、探頭）；閉鎖式較佳，因冷凍更深更快。
- 需選用與腫瘤大小形狀相符的探頭以確保完全貼合；探頭與腫瘤表面間若有氣袋（“interphase”）會妨礙達到目標溫度。
- 開放噴灑：由腫瘤中心開始，冷凍鋒面向側方擴展至超過腫瘤臨床邊界 5 mm；閉鎖式也應取得類似邊界。
- 因冷以等溫線 (isotherms) 推進，溫度應於外緣測量。可用紅外線溫度計測外緣表面溫度，據以推論腫瘤基底溫度。
- 高頻超音波 (high frequency ultrasound, HFUS; ~22 MHz)：可測腫瘤寬度、深度與形狀，協助選擇最佳技術。基底細胞癌 (basal cell carcinomas, BCCs) 薄者噴灑或探頭皆安全；較深的結節型 BCC 則偏好探頭技術。
- HFUS 亦可監測冷凍過程：腫瘤完全凍住時出現初始黑色區域；腫瘤影像重現代表解凍，解凍先發生於表面、最後才到腫瘤基底。結合外緣溫度測量即可推論基底溫度。
- 多發 BCC 病人：可於同一次療程中對每個病灶做皮膚鏡診斷與 HFUS，再施行雙次凍融循環。
- BCC 位於鼻、耳、眼瞼等多處部位皆曾成功以冷凍手術治療。
- 免疫冷凍手術 (immunocryosurgery)：外用 imiquimod 5 週療程，並於第 2 週施行雙次凍融循環，亦用於皮膚癌。
- 惡性小痣 (lentigo maligna)：黑素細胞對冷極為敏感，冷凍手術是選定病例的選項，但務必確保毛囊上皮內的黑素細胞也被破壞。
- 冷凍手術併用 imiquimod 亦曾用於黑色素瘤的局部區域皮膚轉移。
緩和性治療 (Palliative Treatment)
- 冷凍手術長期用於皮膚癌的緩和（憐憫性）治療（見 Table 138.6）；施行前應與病人及／或家屬／照顧者詳細討論。
- 目標：減少疼痛、出血、感染、組織破壞、惡臭，和／或造成個人與社交排斥的腫瘤團塊。
- 可改善無法手術腫瘤、拒絕傳統治療、或因內科疾病而手術風險高者的生活品質。
- 大型腫瘤團塊的兩種處理法：
- 分段技術 (segmental technique)：以假想線把腫瘤分成數塊，各段獨立處理並讓冷凍鋒面互相重疊；目的是避免在冷凍鋒面尚未到達周邊前，中心已過度冷凍。
- 分次技術 (fractional technique)：先處理腫瘤中心並讓其癒合；中央疤痕收縮後腫瘤直徑縮小，再處理殘餘病灶。部分病人可反覆處理中央以進一步減少腫瘤負荷。
- 技術選擇：
- 開放噴灑最常用，尤其表面不規則的腫瘤，或有出血體質 (bleeding diathesis) 而應避免刮除者。
- **閉鎖式（探頭）**雖為皮膚癌治療的理想選擇，但需大小相符的探頭，而此類腫瘤通常很大，不易取得合適探頭。
- **半閉鎖式（chamber）**破壞力極強，只要腫瘤放得進腔室，是皮膚轉移灶的理想選擇。
- 極大腫瘤：病灶內注入技術為一選項。
圖 138-6：以閉鎖式（探頭、接觸、cryoprobe）技術治療鼻部基底細胞癌。A 治療前。B 以大小合適的冷凍探頭壓在腫瘤上，施行雙次凍融循環。C 數週後幾近完全癒合。
表 138-5：適合冷凍手術的皮膚惡性腫瘤。
表 138-6：緩和性冷凍手術的適應症。