脂漏性皮膚炎（Seborrheic Dermatitis）
重點特徵（Key features）
分為嬰兒型與成人型
病灶好發於頭皮、耳部、顏面、胸部中央及間擦部位（intertriginous areas）
病因與活躍的皮脂腺、異常的皮脂組成，以及 Malassezia（Pityrosporum）spp. 有關
可為 HIV 感染的皮膚徵象
引言（Introduction）
脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）是一種常見、輕微、慢性的濕疹，典型上侷限於皮脂分泌量高的皮膚區域與大型體褶處。雖然其致病機轉尚未完全闡明，但與皮脂分泌過多（脂漏，seborrhea）、共生酵母菌 Malassezia，以及個體易感性有關。
歷史（History）
脂漏性皮膚炎最早由 Unna 描述，他同時也懷疑 Malassezia furfur（Pityrosporum ovale）為致病因子。脂漏性皮膚炎的疾病分類地位曾被廣泛討論數十年之久，焦點在於皮脂腺功能異常，以及脂漏性皮膚炎鱗屑中存在的大量 M. furfur。1984 年顯示脂漏性皮膚炎可被全身性 ketoconazole 抑制。此發現於後續研究中獲得證實，並逐漸明確脂漏性皮膚炎與這些酵母菌有強烈關聯。今日已被接受的是，數種 Malassezia 物種（包括 M. furfur）在脂漏性皮膚炎中扮演直接角色（見 Table 77.3）。
流行病學（Epidemiology）
有嬰兒型與成人型兩種形式，前者為自限性且在出生後最初 3–4 個月最為盛行，後者則為慢性且在第四至第六個十年達到高峰。脂漏性皮膚炎的盛行率估計為 5%，但其終生發生率可能高出許多。男性罹患較女性頻繁。廣泛且對治療有抗性的脂漏性皮膚炎是 HIV 感染的重要皮膚徵象。它在有神經疾病（例如帕金森氏症 Parkinson disease、腦血管意外 cerebrovascular accidents）或免疫抑制的病人中更常被觀察到。其他促成因素包括營養缺乏、表皮屏障受損，以及偶爾的藥物（例如抗精神病藥 neuroleptics、非典型抗精神病藥 atypical antipsychotics）。類脂漏性皮膚炎的疹子（Seborrheic dermatitis-like eruptions）亦曾見於 dupilumab 與抗腫瘤藥物（例如 tyrosine kinase inhibitors）之報告。
致病機轉：Malassezia（Pathogenesis Malassezia）
Malassezia 屬由親脂性酵母菌組成，是正常常駐皮膚菌叢的一部分。關於特定 Malassezia spp. 是否佔優勢的研究結果彼此矛盾。M. furfur 可表現為伺機性病原（例如接受靜脈脂肪乳劑的新生兒發生黴菌血症 fungemia），或造成、加重一系列皮膚疾病：花斑癬（pityriasis versicolor）、Malassezia（Pityrosporum）毛囊炎、脂漏性皮膚炎，以及可能的異位性皮膚炎（atopic dermatitis）。
M. furfur 與相關物種可規律地從脂漏性皮膚炎病灶分離出來，包括嬰兒脂漏性皮膚炎（然而健康的青春期前兒童並未被顯著地移生）。這與新生兒期皮脂腺增大的存在相吻合。酵母菌數量與脂漏性皮膚炎嚴重度之間並無單純的量性關係，未受侵犯的皮膚也可能帶有與脂漏性皮膚炎病灶相似的菌量。即使在 M. furfur 於常駐菌叢中佔優勢的頭皮，從脂漏性皮膚炎區域回收到的酵母菌也可能僅為正常對照組的兩倍。在 AIDS 病人中，不論臨床上有無脂漏性皮膚炎，帶有 Malassezia spp. 的情形相當；然而，酵母菌的數量上有差異。
活躍的皮脂腺與脂漏性皮膚炎（Active sebaceous glands and seborrheic dermatitis）
脂漏性皮膚炎主要發生於皮脂腺活躍的皮膚區域，且常伴隨皮脂分泌過多，而後者反過來又可促進 Malassezia 的生長。在嬰兒，皮脂於出生後數週內分泌，而成人型脂漏性皮膚炎在青春期之前不會發生。這支持雄性素（androgens）活化皮脂腺所扮演的角色。然而，脂漏性皮膚炎病人可能有正常的皮脂分泌，而皮脂分泌過多者往往沒有脂漏性皮膚炎。因此，單就皮脂分泌量本身似乎並非決定性的危險因子。
有人提出皮膚表面脂質的組成才是相關因子。在脂漏性皮膚炎病人中，三酸甘油酯（triglycerides）與膽固醇（cholesterol）上升，但角鯊烯（squalene）與游離脂肪酸（free fatty acids）顯著下降。游離脂肪酸（具有已知的抗微生物作用）是由三酸甘油酯經由具脂解能力的 Cutibacterium（舊稱 Propionibacterium）acnes 所產生的細菌脂肪酶（lipases）形成。C. acnes 為常駐皮膚微生物菌叢的主要組成，在脂漏性皮膚炎中已被發現大幅減少。因此，脂漏性皮膚炎可能與微生物菌叢的失衡有關。
針對 Malassezia 的免疫機轉之病因學角色——特別是考量到脂漏性皮膚炎在 HIV 感染者中的顯著性——雖曾被懷疑，但從未被令人信服地證實。宿主的內在因子，例如皮脂分泌的改變與有缺陷的表皮屏障，可能有利於 Malassezia spp. 的過度生長，繼而引發宿主的發炎反應。然而，關於細胞免疫的其他研究則產生互相矛盾的結果。脂漏性皮膚炎所見的發炎可能屬刺激性，由毒性代謝產物、脂肪酶與活性氧物種（reactive oxygen species）所引起。
臨床特徵（Clinical Features）
脂漏性皮膚炎由臨床參數定義，包括：
●界線分明的斑塊（patches）或薄的丘斑（thin plaques），顏色從粉黃色到暗紅色到紅棕色不等，帶有麩皮樣至片狀的「油膩」鱗屑；可能出現水疱化與結痂，但很罕見且多半由於刺激所致
●好發於富含皮脂腺的區域——頭皮、顏面、耳部、胸骨前區——較少見於間擦部位
●病程輕微，僅有輕度或中度不適。脂漏性皮膚炎最常見的是範圍侷限，但也可能出現全身性甚至紅皮症（erythrodermic）型，儘管相當罕見。
嬰兒脂漏性皮膚炎（Infantile seborrheic dermatitis）
此型通常在出生後約一週開始，可能持續數個月。起初在頭頂（vertex）與前囟（anterior fontanelle）區域出現輕微的油膩鱗屑並附著其上，之後可能擴展至整個頭皮。發炎與滲液最終可能形成一片連貫的鱗屑與痂皮團塊，覆蓋大部分頭皮（「乳痂」，“cradle cap”；Fig. 13.1A）。腋窩、腹股溝皺褶、頸部與耳後皺褶的病灶常呈急性發炎、滲液、界線分明，並被衛星狀病灶（satellite lesions）環繞（Fig. 13.1B）。可能發生 Candida spp. 或偶爾細菌（例如 A 群鏈球菌 group A Streptococcus）的重複感染。一種
A 頭皮受侵犯，厚厚附著的黃色鱗屑覆蓋在輕度發炎之上，常被稱為「乳痂」（“cradle cap”）。B 頸部、腋下與腹股溝皺褶以及陰莖與臍部的亮紅色丘斑。注意軀幹與四肢上的散播性病灶。A，承蒙 Antonio Torello, MD 提供；B，承蒙 Robert Hartman, MD 提供。
具乾癬樣外觀之鱗屑性丘疹的播散性疹子（「乾癬樣 id 反應」，“psoriasiform id reaction”）可能發生於軀幹、近端四肢與顏面，並與旺盛或重複感染的脂漏性皮膚炎（尤其是尿布區者）相關。
成人脂漏性皮膚炎（Adult seborrheic dermatitis）
在成人，脂漏性皮膚炎一般見於頭皮，以及通常強度較輕微的顏面；較少見的是病灶發生於上胸部中央與間擦部位。紅皮症型脂漏性皮膚炎已被描述為一種罕見情形。
單純頭皮糠疹（Pityriasis simplex capillitii，即頭皮屑 dandruff）定義為頭皮與顏面終毛生長區（鬍鬚區）瀰漫性、輕度至中度的細白色或油膩性脫屑，但沒有明顯的紅斑或刺激感。鱗屑會明顯地堆積在深色衣物上。此一常見情形可被視為頭皮脂漏性皮膚炎最輕微的形式。
在頭皮的脂漏性皮膚炎中，除了頭皮屑之外還有發炎與搔癢。以頭頂與頂骨（parietal）區域受侵犯為主，但呈現比乾癬那種離散丘斑更瀰漫的分布型態。朝向前額處，紅斑與脫屑通常與未受侵犯的皮膚界線分明，其邊界不是位於髮際線，就是略微越過髮際線。搔癢通常為中度，但也可能相當劇烈，特別是在有男性型禿髮（male pattern alopecia）的病人；毛囊炎（folliculitis）、癤（furuncles）與瞼板腺炎（meibomitis）是不算罕見的併發症，由搔抓與摩擦所引發。
顏面皮膚的脂漏性皮膚炎往往呈現顯著的對稱性，侵犯前額、眉毛內側部分、上眼瞼、鼻唇溝與鼻部外側面、耳後區域，偶爾也侵犯枕部與頸部（Fig. 13.2）。病灶呈黃紅色，帶有典型的麩皮樣鱗屑。常可觀察到非化膿性外耳炎（non-purulent otitis externa）。若軀幹有病灶，則較好發於胸骨前與間擦部位（Fig. 13.3）；位於胸部中央者可能呈現花瓣狀（petaloid）外觀。脂漏性皮膚炎與反轉型乾癬（inverse psoriasis）一樣，是間擦疹（intertrigo）的成因之一（Fig. 13.4）。
在脂漏性皮膚炎病人中，皮膚對刺激敏感，而日曬或受熱、發熱性疾病，以及過度激進的局部治療都可能誘發惡化與播散。反彈性惡化（Rebound flares）也可能發生於全身性皮質類固醇（systemic corticosteroids）減量之後。脂漏性皮膚炎在皮膚光型 I–II 型的病人中於冬季較為常見，這最可能反映了乾燥（xerosis）增加與表皮屏障功能下降。
受刺激的脂漏性皮膚炎病灶可能變得鮮紅並產生糜爛。Malassezia（Pityrosporum）毛囊炎是另一種併發症，其特徵為搔癢的紅斑性毛囊丘疹，有時為膿疱，典型上發生於富含皮脂腺的部位。
成人脂漏性皮膚炎為慢性復發性的病程。病人自覺良好，且無全身性徵象。然而，廣泛且嚴重的脂漏性皮膚炎應引起對潛在 HIV 感染的懷疑。在接受 HIV 感染檢測的脂漏性皮膚炎病人中，2% 被發現為陽性，且往往處於其疾病的晚期。在帕金森氏症病人中，脂漏性皮膚炎連同脂漏是常見的發現。然而，其嚴重度與帕金森氏症的嚴重度並不相關。帕金森氏症病人的顏面不動可能導致皮膚上皮脂的更多堆積，因而對 Malassezia 的生長產生允許性效應。脂漏性皮膚炎在具有其他不動原因（例如腦血管意外）的病人中可能也較為常見。
病理學（Pathology）
急性脂漏性皮膚炎顯示海綿水腫（spongiosis），伴隨主要由淋巴球組成的表淺血管周圍與毛囊周圍淋巴球浸潤。較舊的病灶顯示不規則棘皮症（acanthosis）與局部性角化不全（parakeratosis）。後者看起來可能與乾癬相似，但缺乏嗜中性球的外滲（exocytosis of neutrophils）、Munro 微膿瘍（Munro microabscesses）與融合性的角化不全角質層。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
嬰兒脂漏性皮膚炎與異位性皮膚炎的區別在於其較早發病、不同的分布型態，以及最重要的——缺乏搔癢、易怒與失眠。與異位性皮膚炎相比，
罹患脂漏性皮膚炎的嬰兒一般進食良好且情緒滿足。刺激性尿布皮膚炎（Irritant diaper dermatitis）侷限於尿布區域，且傾向於不侵犯皮膚皺褶（見下文）。尿布區的念珠菌症（Candidiasis）可源自糞便酵母菌的移生，有些嬰兒則是
脂漏性皮膚炎合併重疊的念珠菌感染。鑑別診斷還包括鏈球菌性間擦疹（streptococcal intertrigo；見 Fig. 13.12）。嬰兒乾癬（Infantile psoriasis）可能難以與乾癬樣脂漏性皮膚炎區分。雖然乾癬樣尿布皮膚炎可代表乾癬的初始表現，但許多受影響的嬰兒其後並未在他處發展出乾癬。
需要納入考量的罕見疾病包括朗格漢斯細胞組織球增生症（Langerhans cell histiocytosis）、「營養性皮膚炎」（“nutritional dermatitis”，例如腸病性肢端皮膚炎 acrodermatitis enteropathica；見 Fig. 51.13），以及 Leiner disease。最後提及者是一個有疑問的疾病實體，曾被認為是嬰兒脂漏性皮膚炎的最大變異型，但如今被視為潛在免疫抑制背景下的紅皮症（見 Chs. 10 & 60）。
當青春期前、尤其是黑人兒童出現頭皮脫屑時，應考慮由 Trichophyton tonsurans 所致頭癬（tinea capitis）的可能性。在石綿狀糠疹（pityriasis amiantacea）中，厚實如石綿般的鱗屑附著於一束束的頭皮毛髮上；受影響的兒童與青少年中，最多有三分之一最終發展為乾癬。
有若干疾病實體被納入成人脂漏性皮膚炎的鑑別診斷中。要區分頭皮的脂漏性皮膚炎與乾癬可能相當困難，且在某些病人中兩者可能重疊（「脂漏性乾癬」，“sebopsoriasis”）。然而，乾癬的丘斑傾向於較厚，帶有銀白色鱗屑，較為離散，較不搔癢，且不伴隨脂漏。此外，乾癬的特徵可能在他處被發現。頭皮的乾性脫屑，連同乾燥易斷的毛髮（相對於油膩的毛髮），是乾燥性皮膚的症狀（例如在異位性皮膚炎中），經常被誤認為（並被誤治為）脂漏性皮膚炎。後頭皮的輕微紅斑與鱗屑，常伴隨可證實的落髮，可見於皮肌炎（dermatomyositis）。
顏面的脂漏性皮膚炎可能與早期玫瑰斑（rosacea）以及全身性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus）的蝴蝶狀病灶極為相似。紅斑狼瘡很少侵犯鼻唇溝，且往往有清楚可辨的光曝分布。值得注意的是，脂漏性皮膚炎與玫瑰斑經常共存。接受 dupilumab 治療病人所見的顏面皮膚炎可能類似脂漏性皮膚炎。軀幹脂漏性皮膚炎的鑑別診斷包括玫瑰糠疹（pityriasis rosea，但在後者中病灶呈橢圓形、有領圈狀脫屑，且不好發於胸部中央），以及表淺爆發性乾癬（superficial eruptive psoriasis）與亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous lupus erythematosus）。
間擦部位的脂漏性皮膚炎必須與反轉型乾癬、紅癬（erythrasma）、間擦性皮膚炎（intertriginous dermatitis）、念珠菌症，以及罕見的朗格漢斯細胞組織球增生症區分（見 Fig. 13.4）。
治療（Treatment）
嬰兒脂漏性皮膚炎（Infantile seborrheic dermatitis）
嬰兒脂漏性皮膚炎通常對沐浴與潤膚劑（emollients）的塗抹反應令人滿意。Ketoconazole cream (2%) 適用於範圍較廣或持續不退的病例。初期可短期使用低效價的局部皮質類固醇以抑制發炎。建議使用溫和的洗髮精以移除頭皮鱗屑與痂皮。避免刺激（例如使用強力角質溶解性洗髮精或以機械方式移除頭皮鱗屑）相當重要。
成人脂漏性皮膚炎（Adult seborrheic dermatitis）
治療的主軸是使用局部 azoles（例如 ketoconazole），以洗髮精（頭皮）或乳膏（身體）形式使用。此治療的高反應率（75%–90%）已在雙盲試驗中被記錄。Ciclopirox olamine 具有抗黴菌與抗發炎活性，並已在雙盲隨機試驗中被證實以洗髮精或乳膏形式有效。若未建立維持療程，脂漏性皮膚炎傾向於復發。
由於 M. furfur 的增殖速率緩慢，要經過兩週至數週的間隔才會出現復發。局部治療的間隔應依循此節奏。
其他措施，特別是在治療的初始階段，包括潤膚劑與低效價局部皮質類固醇；在一項 Cochrane 分析中，後者被發現與局部 azoles 具有同等療效。第二線治療選項包括 zinc pyrithione、selenium sulfide 與煤焦油（tar）洗髮精，以及局部 calcineurin inhibitors。全身性抗黴菌藥（例如每週一次的 fluconazole）僅應用於嚴重表現或頻繁復發的病例。
圖 13-1：嬰兒脂漏性皮膚炎
Fig. 13.1 Infantile seborrheic dermatitis.
圖 13-2：成人顏面、耳部與頭皮的脂漏性皮膚炎
Fig. 13.2 Adult seborrheic dermatitis of the face, ear and scalp.A Rather sharply demarcated pink plaque with flaky white and greasy scale. Note the fissure in the retroauricular sulcus. B Sharply demarcated pink–orange thin plaques with yellow, greasy scale, especially in the nasolabial fold. When this degree of severity is seen, the possibility of underlying HIV infection needs to be considered. C Symmetric red–brown to violet plaques of the central forehead, nasal bridge, and medial cheeks with an associated hypopigmented peripheral and figurate rim. D Involvement of the upper eyelids, medial canthal regions, and infraorbital creases; seborrheic dermatitis confined to the major crease in the outer canthal region can also be seen. C, Courtesy Jeffrey P. Callen, MD; D, Courtesy Kalman Watsky, MD.
A 界線相當分明的粉紅色丘斑，帶有片狀白色油膩鱗屑。注意耳後溝的裂隙。B 界線分明的粉橘色薄丘斑，帶有黃色油膩鱗屑，尤其在鼻唇溝處。當見到此種嚴重程度時，需考慮潛在 HIV 感染的可能性。C 前額中央、鼻樑與內側頰部對稱的紅棕色至紫色丘斑，並伴有周邊色素減退的環狀花紋邊緣。D 上眼瞼、內眥區域與眶下皺褶受侵犯；亦可見侷限於外眥區主要皺褶的脂漏性皮膚炎。C，承蒙 Jeffrey P. Callen, MD 提供；D，承蒙 Kalman Watsky, MD 提供。
圖 13-3：成人胸骨前區的脂漏性皮膚炎
Fig. 13.3 Seborrheic dermatitis of the presternal region in an adult. It sometimes resembles the petals of a flower.
有時看起來像花瓣。
圖 13-4：成人間擦部位皮膚病的鑑別診斷
**Fig. 13.4 Differential diagnosis of intertriginous dermatoses in adults. Individual patients often have multiple disorders superimposed upon one another. Bullous impetigo and streptococcal intertrigo are considerably more common in children than adults. *Also referred to more nonspecifically as intertriginous dermatitis or intertrigo. The term “sebopsoriasis” may be used when features of both seborrheic dermatitis and psoriasis are present. Insets: Courtesy Luis Requena, MD; Eugene Mirrer, MD; Louis A. Fragola, Jr, MD; David Mehregan, MD; Julie V. Schaffer, MD.
個別病人常有多種疾病彼此重疊。大疱性膿痂疹（bullous impetigo）與鏈球菌性間擦疹在兒童中遠比成人常見。*亦以較不具特異性的方式稱為間擦性皮膚炎（intertriginous dermatitis）或間擦疹（intertrigo）。**當同時存在脂漏性皮膚炎與乾癬的特徵時，可使用「sebopsoriasis」一詞。插圖：承蒙 Luis Requena, MD；Eugene Mirrer, MD；Louis A. Fragola, Jr, MD；David Mehregan, MD；Julie V. Schaffer, MD 提供。
圖 13-12：尿布皮膚炎的鑑別診斷
*Fig. 13.12 Differential diagnosis of diaper dermatitis. While the most common etiologies are irritant contact dermatitis, cutaneous candidiasis and seborrheic dermatitis, patients often have a combination with one disorder superimposed on another. The spectrum of “erosive papulonodular dermatosis” due to chronic irritation in the diaper area includes granuloma gluteale infantum, pseudoverrucous papules, and Jacquet erosive dermatitis. Discrete papules or nodules are seen in scabies, whereas congenital syphilis often presents with erosions and even ulcerations, MIS-C, SARS-CoV-2-related multisystem inflammatory syndrome in children. Potential allergens include sorbitan sesquioleate (an emulsifier in diaper balms), fragrances, disperse dyes, rubber additives (e.g. mercaptobenzothiazole), and preservatives in baby wipes (e.g. iodopropynyl butylcarbamate). Insets: Courtesy Robert Hartman MD; Julie V. Schaffer, MD.
雖然最常見的病因是刺激性接觸性皮膚炎、皮膚念珠菌症與脂漏性皮膚炎，但病人常有多種疾病合併、其中一種疾病重疊於另一種之上。尿布區慢性刺激所致「糜爛性丘疹結節性皮膚病」（“erosive papulonodular dermatosis”）的範疇包括嬰兒臀部肉芽腫（granuloma gluteale infantum）、偽疣狀丘疹（pseudoverrucous papules）與 Jacquet 糜爛性皮膚炎（Jacquet erosive dermatitis）。疥瘡（scabies）可見離散的丘疹或結節，而先天性梅毒（congenital syphilis）則常以糜爛甚至潰瘍表現。MIS-C，兒童 SARS-CoV-2 相關多系統發炎症候群。*潛在的過敏原包括 sorbitan sesquioleate（尿布護膚膏中的乳化劑）、香料、分散性染料、橡膠添加物（例如 mercaptobenzothiazole），以及嬰兒濕紙巾中的防腐劑（例如 iodopropynyl butylcarbamate）。插圖：承蒙 Robert Hartman MD；Julie V. Schaffer, MD 提供。