皮脂性皮膚炎（SEBORRHEIC DERMATITIS）
重點一覽
- 分嬰兒型（infantile）與成人型（adult）。
- 病灶偏好頭皮、耳部、臉部、胸部中央、皺褶部位（intertriginous areas）。
- 病因與活躍的皮脂腺（active sebaceous glands）、皮脂組成異常，以及 Malassezia（Pityrosporum）spp. 相關。
- 可為 HIV 感染的皮膚徵象。
導論與歷史
- 常見、輕微的慢性濕疹，典型侷限於皮脂分泌高的皮膚區域與大型體皺褶。
- 機轉未完全釐清，但與皮脂過度分泌（seborrhea）、共生酵母菌 Malassezia 及個體易感性有關。
- 最早由 Unna 描述，他也懷疑 Malassezia furfur（Pityrosporum ovale）為致病因子。
- 數十年間本病的分類地位廣受討論，焦點在皮脂腺功能失常與皮脂性皮膚炎鱗屑中大量存在的 M. furfur。
- 1984 年證實皮脂性皮膚炎可被全身性 ketoconazole 壓制；後續研究印證，本病與這些酵母菌強烈相關。
- 現今接受數種 Malassezia species（含 M. furfur）在皮脂性皮膚炎中扮演直接角色。
流行病學
- 嬰兒型：自限性，生命前 3–4 個月最盛行。
- 成人型：慢性，高峰在第四至第六個十年。
- 盛行率估計約 5%，但終生發生率可能高得多。男性較女性常受影響。
- 廣泛且抗治療的皮脂性皮膚炎是 HIV 感染的重要皮膚徵象。
- 在神經疾病（如帕金森病 Parkinson disease、腦血管意外）病人或免疫抑制者較常見。
- 其他促成因子：營養缺乏、表皮屏障受損，偶爾為藥物（如 neuroleptics、非典型抗精神病藥 atypical antipsychotics）。
- 皮脂性皮膚炎樣疹亦曾隨 dupilumab 與抗腫瘤藥物（如 tyrosine kinase inhibitors）出現的報告。
致病機轉
Malassezia
- Malassezia 屬為嗜脂性酵母菌，屬正常常駐皮膚菌群。關於哪些 Malassezia species 佔優勢的研究結果互相矛盾。
- M. furfur 可作為機會性病原（如接受靜脈脂肪乳劑的新生兒發生真菌血症 fungemia），或造成／加重一系列皮膚病：汗斑（pityriasis versicolor）、Malassezia（Pityrosporum）毛囊炎、皮脂性皮膚炎，可能還有異位性皮膚炎。
- M. furfur 與相關菌種可常規從皮脂性皮膚炎病灶（含嬰兒型）分離出，而健康的青春期前兒童並無顯著移生——這與新生兒期皮脂腺增大的時期一致。
- 酵母菌數量與嚴重度間並無簡單的量化關係：未受影響的皮膚可帶有與病灶相似的菌量。
- 即使在 M. furfur 於常駐菌群中佔優勢的頭皮，皮脂性皮膚炎區域回收的酵母菌也僅約為正常對照的兩倍。
- AIDS 病人中，不論臨床上有無皮脂性皮膚炎，帶有 Malassezia spp. 的情形相當；但酵母菌的量有差異。
活躍皮脂腺
- 皮脂性皮膚炎主要發生於皮脂腺活躍的皮膚區域，常伴皮脂過度分泌，後者又可促進 Malassezia 生長。
- 嬰兒出生後數週會產生皮脂；成人型在青春期前不會發生——支持雄性素（androgens）活化皮脂腺的角色。
- 但皮脂性皮膚炎病人的皮脂產量可能正常，而皮脂過多者常無皮脂性皮膚炎。因此單純皮脂量並非決定性危險因子。
- 有人提出皮膚表面脂質的組成才是相關因素：
- 皮脂性皮膚炎病人的三酸甘油酯（triglycerides）與膽固醇升高，但 squalene 與游離脂肪酸（free fatty acids）顯著降低。
- 游離脂肪酸（已知具抗微生物作用）由三酸甘油酯經脂解性 Cutibacterium（舊稱 Propionibacterium）acnes 產生的細菌脂解酶（lipases）形成。
- C. acnes 為常駐皮膚菌群主要成員，在皮脂性皮膚炎中發現大幅減少。
- 因此皮脂性皮膚炎可能與微生物菌群失衡有關。
- 針對 Malassezia 的免疫機轉在病因中的角色（特別考慮 HIV 感染者中本病突出）已被懷疑，但從未被令人信服地證實。
- 內在宿主因子（皮脂分泌改變、表皮屏障缺陷）可能有利 Malassezia spp. 過度生長，繼而引發宿主發炎反應。
- 但關於細胞免疫的其他研究結果互相矛盾。
- 皮脂性皮膚炎所見的發炎可能是刺激性的，由毒性代謝物、脂解酶與活性氧（reactive oxygen species）造成。
臨床特徵
依臨床參數定義：
- 界線清楚的斑片或薄斑塊，顏色從粉黃、暗紅到紅棕，帶麩皮樣至片狀「油膩」鱗屑；可有水泡形成與結痂，但罕見且多因刺激所致。
- 偏好皮脂腺豐富的區域——頭皮、臉、耳、胸骨前區；較少見於皺褶區。
- 病程輕微，僅輕度或中度不適。範圍多侷限，但泛發甚至紅皮症型（erythrodermic）雖罕見亦可發生。
嬰兒型皮脂性皮膚炎
- 通常在出生後約一週開始，可持續數個月。
- 初期為附著於頭頂（vertex）與前囟（anterior fontanelle）區的輕度油膩鱗屑，日後可擴及整個頭皮。
- 發炎與滲液最終可形成覆蓋大部分頭皮的連貫鱗屑結痂團塊——即「乳兒帽（cradle cap）」。
- 腋下、腹股溝褶、頸部與耳後褶的病灶常呈急性發炎、滲液、界線清楚，並被衛星病灶（satellite lesions）圍繞。
- 可發生 Candida spp. 或偶爾細菌（如 A 群鏈球菌 group A Streptococcus）的次發感染。
- 在旺盛或次發感染的皮脂性皮膚炎（尤其尿布區）情形下，軀幹、四肢近端與臉部可發展出乾癬樣外觀的散播性鱗屑丘疹疹——「乾癬樣 id 反應（psoriasiform id reaction）」。
成人型皮脂性皮膚炎
- 一般見於頭皮，臉部通常較輕；較少見於上胸中央與皺褶區。紅皮症型皮脂性皮膚炎僅屬罕見。
- Pityriasis simplex capillitii（頭皮屑 dandruff）：頭皮與臉部終端毛髮區（鬍鬚區）瀰漫、輕至中度的細白或油膩脫屑，但無顯著紅斑或刺激；鱗屑在深色衣物上明顯堆積。此常見狀況可視為頭皮皮脂性皮膚炎的最輕型。
- 頭皮皮脂性皮膚炎：除頭皮屑外還有發炎與搔癢。
- 主要影響頭頂與頂區（parietal），但比乾癬的散在斑塊呈更瀰漫的模式。
- 靠前額處，紅斑與脫屑通常與未受侵犯皮膚界線清楚，邊界位於髮線或略微越過。
- 搔癢通常中度但可劇烈，男性型脫髮（male pattern alopecia）病人尤然；抓搔摩擦引起的毛囊炎、膿瘤（furuncles）與瞼板腺炎（meibomitis）併發症不少見。
- 臉部皮脂性皮膚炎：常明顯對稱，影響前額、眉毛內側部分、上眼瞼、鼻唇溝與鼻側面、耳後區，偶及枕部與頸部。
- 病灶呈黃紅色，帶典型麩皮樣鱗屑。
- 常見非膿性外耳炎（non-purulent otitis externa）。
- 軀幹病灶：偏好胸骨前與皺褶區；胸部中央者可呈**花瓣狀（petaloid）**外觀。
- 皮脂性皮膚炎如同反轉型乾癬（inverse psoriasis），是皺褶炎（intertrigo）的原因之一。
- 加重因子：病人皮膚對刺激敏感；日曬或熱暴露、發燒疾病、過度激烈的外用治療皆可促發發作與散播。全身類固醇減量後也可反彈發作。
- 膚色型 I–II 病人冬季較常發作，最可能反映乾皮症增加與表皮屏障功能下降。
- 受刺激的病灶可變成鮮紅並糜爛。
- Malassezia（Pityrosporum）毛囊炎是另一併發症，特徵為搔癢性紅斑毛囊丘疹、有時膿疱，典型出現在皮脂腺豐富部位。
- 成人型病程慢性復發；病人自覺良好，無全身徵象。
- 警訊：廣泛且嚴重的皮脂性皮膚炎應懷疑潛在 HIV 感染。接受 HIV 檢測的皮脂性皮膚炎病人中 2% 為陽性，且常處於疾病晚期。
- 帕金森病病人常見皮脂性皮膚炎與皮脂過多；但其嚴重度與帕金森病嚴重度不相關。
- 推測帕金森病病人的臉部不動（facial immobility）造成皮膚上皮脂累積更多，對 Malassezia 生長產生放任效果。
- 其他造成不動的原因（如腦血管意外）病人可能亦較常見。
病理
- 急性期：海綿樣變化（spongiosis），伴淺層血管周圍與毛囊周圍的浸潤（主要為淋巴球）。
- 較舊病灶：不規則棘皮化與局部角化不全。
- 後者外觀可能類似乾癬，但缺乏嗜中性球外滲（exocytosis of neutrophils）、Munro 微膿瘍與融合性角化不全角質層。
鑑別診斷
嬰兒型
- 與異位性皮膚炎的區分：發病較早、分布模式不同，最重要的是缺乏搔癢、易怒與失眠；與 AD 相反，患皮脂性皮膚炎的嬰兒一般吃得好且安穩。
- 刺激性尿布皮膚炎（irritant diaper dermatitis）：侷限於尿布區，且傾向不侵犯皮膚皺褶。
- 尿布區念珠菌感染（candidiasis）：可由糞便中酵母菌移生造成；部分嬰兒為皮脂性皮膚炎疊加念珠菌感染。
- 亦需考慮鏈球菌皺褶炎（streptococcal intertrigo）。
- 嬰兒型乾癬可能難與乾癬樣皮脂性皮膚炎區分；雖然乾癬樣尿布皮膚炎可為乾癬的初始表現，但許多受影響嬰兒日後並未在他處發展乾癬。
- 罕見需考慮者：Langerhans cell histiocytosis、「營養性皮膚炎」（如腸道性肢端皮膚炎 acrodermatitis enteropathica）、Leiner disease。
- Leiner disease 為存疑的疾病實體，曾被認為是嬰兒型皮脂性皮膚炎的極端變異型，現今視為潛在免疫抑制情境下的紅皮症。
- 青春期前（尤其黑人）兒童出現頭皮脫屑時，應考慮 Trichophyton tonsurans 造成的頭皮皮癬菌症（tinea capitis）。
- Pityriasis amiantacea：厚實石棉樣鱗屑附著於成束頭髮；受影響兒童與青少年中高達三分之一最終發展乾癬。
成人型
- 頭皮 vs 乾癬：區分可能困難，部分病人有重疊（「sebopsoriasis」）。
- 乾癬斑塊傾向較厚、帶銀白色鱗屑、較散在、較不搔癢，且不伴皮脂過多；此外他處可找到乾癬特徵。
- 頭皮乾性脫屑加上乾燥易脆的頭髮（相對於油膩頭髮）是乾燥皮膚（如異位性皮膚炎）的症狀，常被誤認並誤治為皮脂性皮膚炎。
- 皮肌炎（dermatomyositis）：後頭皮輕微紅斑與脫屑，常可見掉髮。
- 臉部：可極類似早期玫瑰斑（rosacea）與全身性紅斑性狼瘡的蝴蝶斑。
- 紅斑性狼瘡很少侵犯鼻唇溝，且常有明確可見的光照分布。
- 值得注意：皮脂性皮膚炎與玫瑰斑常共存。
- 接受 dupilumab 病人的臉部皮膚炎可能類似皮脂性皮膚炎。
- 軀幹：鑑別包含玫瑰糠疹（pityriasis rosea；但其病灶呈橢圓形、有領圈狀鱗屑，且不偏好胸部中央）、表淺疹發型乾癬（superficial eruptive psoriasis）、亞急性皮膚型紅斑性狼瘡。
- 皺褶區：須與反轉型乾癬、紅癬（erythrasma）、皺褶性皮膚炎（intertriginous dermatitis）、念珠菌感染，以及罕見的 Langerhans cell histiocytosis 區分。
治療
嬰兒型
- 通常對沐浴與塗抹潤膚劑反應良好。
- 較廣泛或持續的個案適用 ketoconazole cream（2%）。
- 初期可短療程使用低效價外用類固醇壓制發炎。
- 建議使用溫和洗髮精移除頭皮鱗屑與結痂。
- 避免刺激很重要（例如使用強效角質溶解洗髮精，或以機械方式移除頭皮鱗屑）。
成人型
- 治療主幹為外用 azoles（如 ketoconazole）：頭皮用洗髮精、身體用乳霜。
- 雙盲試驗記載其高反應率 75%–90%。
- ciclopirox olamine 具抗真菌與抗發炎活性，雙盲隨機試驗亦證實其洗髮精或乳霜有效。
- 若未建立維持方案，本病傾向復發。
- 因 M. furfur 增殖速率慢，復發需經兩週至數週才出現；外用治療的間隔應依此節律安排。
- 其他措施（特別在治療初期）：潤膚劑與低效價外用類固醇——後者在一篇 Cochrane 分析中發現與外用 azoles 療效相當。
- 第二線選擇：zinc pyrithione、selenium sulfide、tar 洗髮精，以及外用 calcineurin 抑制劑。
- 全身抗真菌藥（如每週 fluconazole）僅應用於嚴重表現或頻繁復發的個案。
圖 13-2：成人臉部、耳部與頭皮的皮脂性皮膚炎——(A) 界線相當清楚的粉紅斑塊伴片狀白色油膩鱗屑，注意耳後溝的龜裂；(B) 界線清楚的粉橘色薄斑塊伴黃色油膩鱗屑（尤其鼻唇溝），出現此嚴重度時須考慮潛在 HIV 感染；(C) 前額中央、鼻樑與內側臉頰對稱的紅棕至紫色斑塊，周邊伴色素減退的多形環；(D) 侵犯上眼瞼、內眼角區與眶下摺痕。
圖 13-4：成人皺褶部位皮膚病的鑑別診斷。個別病人常有多種疾病互相疊加。大水泡型膿疱病與鏈球菌皺褶炎在兒童遠比成人常見。*亦較非特異地稱為 intertriginous dermatitis 或 intertrigo。**同時具皮脂性皮膚炎與乾癬特徵時可使用「sebopsoriasis」一詞。