區域性濕疹性疾患（REGIONAL ECZEMATOUS DISORDERS）
鬱積性皮膚炎（Stasis Dermatitis）
同義詞：Gravitational dermatitis Varicose eczema Congestion eczema
重點特色（Key features）
常伴隨其他靜脈高壓（venous hypertension）的徵象
可因過敏性接觸性皮膚炎（allergic contact dermatitis）而複雜化
為散播性濕疹最常見的原因之一
（自體致敏性皮膚炎，autosensitization dermatitis）
引言（Introduction）
鬱積性皮膚炎是下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency）臨床譜系中常見的一部分（見第 105 章）。它可能作為慢性靜脈功能不全的早期徵象出現，但也可能持續存在或在所有階段復發，且往往在潰瘍存在時最為顯著。慢性靜脈高壓本身無疑是鬱積性皮膚炎的初始觸發因子。隨著時間推移，其他病因因子可能共同作用，其中最重要的是對外用治療成分的接觸致敏化（contact sensitization）。鬱積性皮膚炎是皮膚炎次發性散播最常見的原因之一，因此是一個複雜且多因子的病況。
歷史（History）
「stasis dermatitis」一詞由 Pillsbury 提出，而「gravitation dermatitis」一詞由 Belisario 提出。
流行病學（Epidemiology）
慢性靜脈功能不全的盛行率在不同族群與社會之間各異。在中歐，約 15% 的成人人口有慢性靜脈功能不全的症狀，而約 1% 罹患靜脈性潰瘍。盛行率明顯隨年齡上升。
致病機轉（Pathogenesis）
下肢靜脈高壓與直立姿勢有關，由多重因素造成，其中最重要的是深部小腿靜脈的瓣膜閉鎖不全（valvular incompetence）（見 Fig. 105.2）。伴隨靜脈高壓，微血管系統內的血流減慢、微血管擴張，且微血管通透性屏障受損，使得液體與血漿蛋白通過進入組織（水腫），以及紅血球外滲（鬱積性「紫斑」與含鐵血黃素沉積）。這些過程導致微血管病變（microangiopathy），並帶來嚴重的後果（Table 13.2）。
微血管病變與慢性發炎兩者皆可能是鬱積性皮膚炎的成因。鬱積性皮膚炎典型上發生在微血管病變最劇烈的相同區域（即內踝上方區域），而皮膚炎的斑片優先出現於
擴張的靜脈曲張上方。此外，已知真皮發炎會誘發表皮功能障礙，包括屏障受損。
有時病人報告在濕疹出現之前就有劇烈搔癢。搔癢可能由反覆的充血與消腫，以及真皮內發炎介質的釋放所引起。搔抓或摩擦會惡化並使皮膚炎持續。此外，病人常塗抹外用製劑以對抗搔癢與乾燥，增加了接觸性皮膚炎的風險（見 Table 13.2）。
臨床特徵（Clinical features）
慢性靜脈功能不全的第一個徵象通常是脛部與小腿內側、踝關節周圍及其近端呈墊狀的凹陷性水腫（pitting edema），對應於主要交通靜脈的位置（Table 13.3）。水腫在
注意這位對 neomycin 有過敏性接觸性皮膚炎、並同時有鬱積性皮膚炎與靜脈性潰瘍的病人，其上肢伸側受到侵犯。承蒙 Jean L. Bolognia, MD 提供。
傍晚較為明顯，並在隔夜消退。鬱積性紫斑的發作導致含鐵血黃素沉積的區域。在此階段，鬱積性皮膚炎輕微或不存在；皮膚可能乾燥且搔癢。之後，水腫延伸至小腿遠端三分之一，並出現筋膜下水腫，常伴隨可能類似蜂窩性組織炎的發炎（急性脂肪皮膚硬化症，acute lipodermatosclerosis；「假性丹毒」，“pseudoerysipelas”）。歷經數年，皮膚、皮下脂肪組織與深筋膜逐漸硬化並相互黏連（慢性脂肪皮膚硬化症，chronic lipodermatosclerosis）。形成一圈堅硬的環狀束帶，看似勒緊遠端小腿，造成倒置酒瓶的外觀。皮膚可能顯示強烈的含鐵血黃素色素沉著以及白色萎縮（atrophie blanche）的變化。在此情況下，靜脈性潰瘍會自發形成，或由搔抓或其他外傷所觸發。它們最常發生於踝上區域，但之後可能擴大（見第 105 章）。
鬱積性皮膚炎常在脂肪皮膚硬化症發展時出現（見 Fig. 105.5）。紅斑與脫屑在內踝周圍最為顯著，但可能延伸而侵犯整個下肢遠端。鬱積性皮膚炎明顯搔癢，可由多處抓痕證明，這些抓痕導致滲液與結痂。水疱形成的發作並不常見，一旦出現總是引起對合併接觸致敏化的懷疑。鬱積性皮膚炎的慢性病灶必然呈現相當程度的苔癬化。一旦潰瘍形成，鬱積性皮膚炎常變得高度受刺激、滲液且糜爛（見 Fig. 105.4）。
接觸致敏化常導致次發性散播。濕疹斑片以顯著對稱的分布型態出現，特別是在對側腿的前側、大腿前側，以及上肢的伸側（Fig. 13.8）；病灶可能全身化而侵犯軀幹與臉部。
病理（Pathology）
濕疹（包括鬱積性皮膚炎）的組織學特徵依病灶階段而異。在急性濕疹性疹中，以上皮內水腫（海綿樣變性，spongiosis）為主，伴隨局部液體聚積形成微水疱或巨水疱，並伴有淋巴球在淺層真皮呈血管周圍排列，以及淋巴球移入表皮（exocytosis）。通常有局部的角化不全（parakeratosis）。在亞急性期，海綿樣變性仍然明顯，但可能較不顯著，且表皮內水疱較不突出。表皮呈不等程度增厚，並局部出現角化不全（見 Fig. 13.7D）。淋巴球持續存在於真皮與表皮中。在急性與亞急性兩個階段，乳頭層真皮皆可能出現水腫。
在慢性期，表皮增厚（棘層肥厚，acanthosis）更為明顯，且呈規則的類乾癬（psoriasiform）型態，或更常呈較不規則的輪廓。發炎與海綿樣變性輕微，也可能不存在。顆粒層的變化不一，從增厚（類似慢性單純苔癬）到變薄（此時型態更接近乾癬）；後者較常見於錢幣狀濕疹（nummular eczema）。要根據這一組組織學發現來歸因皮膚炎的特定原因是不可能的。
在鬱積性皮膚炎中，切片標本顯示前述的組織學特徵，以及靜脈高壓的徵象：微血管數目增加且擴張，周圍被纖維蛋白（fibrin）套環包繞、含鐵血黃素沉積，以及增生（有時為血栓性）的小靜脈（Fig. 13.9）。血管數目的增加可能顯著到類似血管增生。在較晚期，出現真皮結締組織的纖維化與脂肪組織的硬化（見第 100 章）。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
若存在靜脈高壓的皮膚徵象，鬱積性皮膚炎是一個直截了當的診斷（見 Table 13.2）。困難可能出現在區分個別的病因成分，例如乾燥性濕疹（asteatotic eczema）與刺激性或過敏性接觸性皮膚炎。需要貼膚試驗來排除後者。鬱積性皮膚炎的斑塊可能被誤認為錢幣狀濕疹、乾癬，甚至蕈狀肉芽腫（mycosis fungoides）。
治療（Treatment）
治療的主要目標是處理靜脈高壓——這是一個複雜的目標，於第 105 章中回顧。基本措施包括規律使用適當的壓迫繃帶或彈性襪以改善靜脈回流、生活型態改變，以及小腿肌肉運動。若有適應症，則採行手術策略（見第 155 章）。
然而，這些手術方式並不能取代持續壓迫治療的必要性。外用治療與其他類型的濕疹相同：謹慎使用外用皮質類固醇與潤膚劑。
汗皰疹性濕疹（Dyshidrotic Eczema）
同義詞：Pompholyx（較大的水疱與大疱） 急性與復發性水疱性手部皮膚炎（Acute and recurrent vesicular hand dermatitis）
重點特色（Key features）
手掌、足底以及手指與足趾內外側緣的堅實、搔癢性水疱
與異位性皮膚炎及接觸性皮膚炎（過敏性與刺激性）相關
汗腺功能無異常
引言（Introduction）
汗皰疹性濕疹是一種並不少見的慢性、復發性掌蹠濕疹性皮膚病，以堅實、搔癢的水疱與大疱為特徵。雖然水疱源自表皮內的海綿樣變性，但其保持完整的特性可由這些部位厚實、不易撕裂的角質層來解釋。汗皰疹性濕疹並非獨立的疾病實體，因為它常是其他類型濕疹的表現，尤其是異位性皮膚炎與刺激性或過敏性接觸性皮膚炎。
致病機轉（Pathogenesis）
雖然水疱的形成與汗腺功能異常或汗液滯留於表皮內無關（如同此名詞可能暗示的），但多汗症（hyperhidrosis）在某些病人身上可能是加重因子。值得注意的是，以 onabotulinumtoxin A 治療多汗症可能改善汗皰疹性濕疹。
汗皰疹性濕疹常是異位性皮膚炎的一種表現，特別是作為晚期的表現。在這些病人中，其嚴重度通常為輕至中度，病程遷延且反覆，並僅伴隨少數其他異位性皮膚炎的徵象。較少見的情況下，汗皰疹性濕疹是急性或亞急性過敏性接觸性皮膚炎的一種表現。惡化也可因暴露於已知的刺激物而引起（見第 15 章）。
偶爾，給予 IVIg 之後會接著發生急性的汗皰疹性濕疹發作。攝入物（尤其是 nickel 與 cobalt）所扮演的角色一直有爭論，但已觀察到（在口服激發試驗陽性的鎳敏感病人中）低鎳飲食可帶來改善。最後，惡化也可能發生於情緒壓力期之後，以及暴露於炎熱氣候，罕見情況下為日光暴露之後。
臨床特徵（Clinical features）
汗皰疹性濕疹的特徵為手掌、手指內外側緣，以及較少見的足底與足趾出現對稱、堅實、深在性的水疱（Fig. 13.10A）。水疱的大小可從針頭大小到數公分不等（「pompholyx」）。當較小的病灶聚集時，被比喻為西米露布丁（tapioca pudding）（Fig. 13.10B）。這些明顯搔癢的水疱起初含有清澈液體，但有化膿性續發感染的傾向。汗皰疹性濕疹經由特徵性厚鱗屑的脫屑而消退。
Dyshidrosis lamellosa sicca（亦稱為 keratolysis exfoliativa）是一種最輕微的變異型，不呈現水疱，僅有白色鱗屑的小型環狀領圈（見 Fig. 39.13）。
病理（Pathology）
組織學上，可見海綿樣皮膚炎（spongiotic dermatitis），在表皮內形成微水疱與巨水疱（Fig. 13.10C）。與汗腺並無關聯。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
需要考慮發炎性手癬與足癬（inflammatory tinea manuum and pedis）、疥瘡，以及掌蹠膿疱性乾癬，還有 dyshidrosiform pemphigoid、汗皰疹型皮膚 T 細胞淋巴瘤、多形性
在拇指側緣與大魚際隆起處可見堅實的水疱，其中部分為深在性。B 在水疱破裂處，可見成簇的微小水疱與環狀鱗屑領圈，疊加於皮膚炎斑塊之上。C 組織學上，表皮內的海綿樣變性伴隨巨水疱；厚實的角質層指向肢端部位。A，承蒙 Louis A. Fragola, Jr, MD 提供；B、C，承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
紅斑（erythema multiforme）、固定性藥物疹，以及在兒童中的嬰兒肢端膿疱症（infantile acropustulosis）。要區分侵犯手掌或足底的 id reaction 與汗皰疹性濕疹有時可能困難，某些臨床醫師視它們為重疊的疾病實體。
治療（Treatment）
外用潤膚劑與皮質類固醇是治療的主軸。其他外用治療，例如鈣調磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors）、retinoids 與 PUVA（浸泡式 > 全身性），也可能有幫助。需要考慮並處理潛在的過敏性或刺激性接觸性皮膚炎。在慢性復發或頑固的病例中，可考慮全身性治療（例如 retinoids、口服皮質類固醇，或其他免疫抑制劑如 cyclosporine）。
感染性濕疹性皮膚炎（Infectious Eczematous Dermatitis）
此疾病實體被視為對一處伴有膿性分泌之局部感染的濕疹性反應，最常見的原因為 Staphylococcus 或 Streptococcus spp.。一般認為它源自對細菌抗原的致敏化。臨床上，膿疱與水疱自感染病灶（infectious nidus）向外擴散。較進展的階段以結痂、脫屑與滲液為特徵。在兒童中，鼻孔、耳部與臉部是最常受侵犯的部位，而在成人中，則最常侵犯下肢遠端。較輕微的形式可以開放式濕敷、外用抗生素、外用皮質類固醇與潤膚劑治療，而較嚴重的疾病通常需要加上口服抗生素，有時還需口服皮質類固醇。
感染性濕疹性皮膚炎應與自體致敏化所致的濕疹區分，後者的病灶發生於遠離原發部位之處。最後，此疾病不應與 HTLV 相關的感染性皮膚炎（infective dermatitis）混淆（見前述）。
幼年性蹠部皮膚病（Juvenile Plantar Dermatosis）
同義詞：Atopic winter feet Forefoot dermatitis Dermatitis plantaris sicca Moon-boot foot syndrome Sweaty sock dermatitis
重點特色（Key features）
前足蹠面乾燥、脫屑、光亮如釉且有龜裂
侵犯青春期前兒童
與異位性體質及外源性因子相關
引言（Introduction）
足部是各種濕疹性皮膚病相當常見的部位（Table 13.4）。幼年性蹠部皮膚病是一種特徵性的病況，主要（但非僅限於）發生在具異位性素質（atopic diathesis）的兒童。
歷史（History）
幼年性蹠部皮膚病最早由 Mackie 與 Husain 報告。
流行病學（Epidemiology）
幼年性蹠部皮膚病發生於青春期前兒童，自 3 歲起及其後，此時鞋子被穿著較長的時間。它僅偶爾見於成人。有季節性變化，於冬季惡化，且男孩受侵犯的頻率略高於女孩。
致病機轉（Pathogenesis）
異位性素質顯然是危險因子，但外源性因子扮演同等重要的角色，包括年輕人常整天穿著的塑膠與橡膠製運動鞋。潮濕的環境導致角質層水合，使其對磨損的抵抗力大為降低。當角質層被摩擦去除時，會導致皮膚呈現特徵性的光亮如釉且變薄的外觀。隨著受侵犯區域變得乾燥，便形成裂隙。異位性個體本身乾燥的皮膚可能是易感因子。成人蹠部皮膚的角質層厚得多，因此發生此病況的風險較低。
臨床特徵（Clinical features）
足球部（balls of the feet）與趾墊呈現顯著對稱的變化：界限相當清楚、有光澤、泛紅、觸痛、乾燥的病灶，伴有
某些脫屑（Fig. 13.11），且常伴隨疼痛的龜裂與裂隙。足背、趾間隙與足弓內側典型上不受侵犯。較少見的情況下，手部也可見類似病灶。
病理（Pathology）
組織學上，可見慢性濕疹性皮膚炎的特徵（見「鬱積性皮膚炎」一節）。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
幼年性蹠部皮膚病需與對皮革所含化學物質（例如 chromates、染料）或橡膠的過敏性接觸性皮膚炎區分。然而，後者在兒童中並不常見，且若存在，通常也侵犯足背。足癬（tinea pedis）在兒童中同樣不常見，且通常以趾間隙受侵犯為主。貼膚試驗與 KOH 抹片可能有助於建立診斷。
治療（Treatment）
幼年性蹠部皮膚病是一種慢性但會自行緩解的病況。應建議病人避免穿著不透氣的襪子與鞋子，並且塗抹潤膚劑、角質溶解劑，及／或石蠟類（paraffin-type）軟膏是有益的。當脫下鞋子時，襪子若潮濕也應脫下並換上乾襪。
尿布皮膚炎（Diaper Dermatitis）
重點特色（Key features）
常為尿布區因密封與長時間暴露於尿液與糞便所致的刺激性皮膚炎
常發生 Candida albicans 的次發性感染
可能與脂漏性皮膚炎與乾癬相關
流行病學（Epidemiology）
尿布皮膚炎發生於至少 50% 的嬰兒，並占嬰幼兒皮膚科門診相當比例的原因。脂漏性皮膚炎是易感因子。
致病機轉（Pathogenesis）
尿布皮膚炎是數項因子累積的結果，特別是潮濕以及暴露於尿液與糞便。過去，源自尿液中尿素的氨（ammonia）被認為是尿布皮膚炎的主因。較近期，責任被歸咎於尿液的（鹼性）pH 值以及糞便細菌的角色。糞便細菌所產生的酵素，以及糞便中殘餘的胰臟蛋白酶與脂解酶，作為刺激物，且這些酵素在
鹼性環境中也會被活化。此外，糞便細菌會產生尿素酶（ureases），導致尿液 pH 值進一步上升。這解釋了為何尿布皮膚炎較容易出現在餵食牛奶的嬰兒而非母乳哺育的嬰兒：牛奶配方被較多量的產尿素酶細菌所定殖。
長期使用尿布、潮濕，以及上述詳列的因子，導致角質層屏障功能的破壞。鹼性 pH 值也促進次發性 C. albicans 感染的發生。
由於尿布皮膚炎傾向在大腿內側、生殖器與臀部最為顯著，皮膚與尿布材質之間的摩擦很可能作為導致進一步刺激的物理因子。此外，尿布及／或外用製劑與嬰兒濕紙巾的化學成分可能導致接觸致敏化。
臨床特徵（Clinical features）
尿布皮膚炎嚴格局限於尿布區，表現為輕微至明顯的紅斑、糜爛與脫屑。在因刺激性接觸性皮膚炎所致的常見形式中，生殖器股溝皺褶（genitocrural folds）典型上不受侵犯。依是否有次發性感染或潛在的皮膚病（例如脂漏性皮膚炎、乾癬）而定，臨床表現可有所不同（Fig. 13.12）。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
鑑別診斷概述於 Fig. 13.12。
治療（Treatment）
在急性期，溫和的皮質類固醇製劑有幫助。若有 Candida spp. 的次發性感染，則加上外用 imidazole 乳霜。長期處置的主要目標是避免致病因子。頻繁更換高吸收力的拋棄式尿布與較低的尿布皮膚炎發生率與嚴重度相關，並帶來較符合生理的 pH 值。含白石蠟（white paraffin，Vaseline®）的潤膚劑或軟性氧化鋅糊劑（soft zinc pastes）可提供保護與舒緩的效果。
額外圖片可於我們的電子書中取得（存取碼見封面內頁）。
圖 13-8：靜脈性潰瘍病人的自體致敏性皮膚炎。
Fig. 13.8 Autosensitization dermatitis in a patient with venous ulceration.
圖 13-9：鬱積性皮膚炎——組織學特徵。表皮呈正角化過度（orthohyperkeratosis）與極輕微的海綿樣變性。在略為纖維化的乳頭層真皮中，血管數目增加且周圍被纖維蛋白套環包繞。亦請注意紅血球外滲與輕度淋巴球浸潤。承蒙 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
Fig. 13.9 Stasis dermatitis – histologic features. Orthohyperkeratosis and minimal spongiosis in the epidermis. There is an increased number of blood vessels surrounded by a fibrin cuff in a slightly fibrotic papillary dermis. Note also extravasation of erythrocytes and a mild lymphocytic infiltrate. Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 13-10：汗皰疹性濕疹——臨床與組織病理特徵。A
Fig. 13.10 Dyshidrotic eczema – clinical and histopathologic features.A
圖 13-11：一名兒童的幼年性蹠部皮膚病。雙側大腳趾與第五趾蹠面以及足球部的紅斑與脫屑。注意左足皮膚光亮如釉的外觀。承蒙 Kalman Watsky, MD 提供。
Fig. 13.11 Juvenile plantar dermatosis in a child. Erythema and scaling of the plantar surface of the great toes and fifth toes as well as the ball of the foot bilaterally. Note the glazed appearance of the skin of the left foot. Courtesy Kalman Watsky, MD.
圖 13-12：尿布皮膚炎的鑑別診斷。雖然最常見的病因為刺激性接觸性皮膚炎、皮膚念珠菌症與脂漏性皮膚炎，但病人常為多者併存，其中一種疾病疊加於另一種之上。因尿布區慢性刺激所致的「糜爛性丘疹結節性皮膚病（erosive papulonodular dermatosis）」譜系包括 granuloma gluteale infantum、pseudoverrucous papules 與 Jacquet erosive dermatitis。疥瘡可見散在的丘疹或結節，而先天性梅毒常以糜爛甚至潰瘍表現。MIS-C，SARS-CoV-2 相關的兒童多系統發炎症候群。*潛在的過敏原包括 sorbitan sesquioleate（尿布藥膏中的乳化劑）、香料、分散染料（disperse dyes）、橡膠添加物（例如 mercaptobenzothiazole），以及嬰兒濕紙巾中的防腐劑（例如 iodopropynyl butylcarbamate）。插圖：承蒙 Robert Hartman MD；Julie V. Schaffer, MD 提供。
*Fig. 13.12 Differential diagnosis of diaper dermatitis. While the most common etiologies are irritant contact dermatitis, cutaneous candidiasis and seborrheic dermatitis, patients often have a combination with one disorder superimposed on another. The spectrum of “erosive papulonodular dermatosis” due to chronic irritation in the diaper area includes granuloma gluteale infantum, pseudoverrucous papules, and Jacquet erosive dermatitis. Discrete papules or nodules are seen in scabies, whereas congenital syphilis often presents with erosions and even ulcerations, MIS-C, SARS-CoV-2-related multisystem inflammatory syndrome in children. Potential allergens include sorbitan sesquioleate (an emulsifier in diaper balms), fragrances, disperse dyes, rubber additives (e.g. mercaptobenzothiazole), and preservatives in baby wipes (e.g. iodopropynyl butylcarbamate). Insets: Courtesy Robert Hartman MD; Julie V. Schaffer, MD.
表 13-1：HTLV 相關感染性皮膚炎（infective dermatitis）的診斷標準。要建立診斷需符合四項主要標準，且必須納入人類 T 細胞親淋巴／白血病病毒第一型（HTLV-1）血清陽性。就第一項主要標準而言，需至少兩個身體區域受侵犯。改編自 La Grenade L, Manns A, Fletcher V, et al. Clinical, pathologic, and immunologic features of human T-lymphotrophic virus type I-associated infective dermatitis in children. Arch Dermatol 1998;134:439–44。
Table 13.1 Criteria for the diagnosis of HTLV-associated infective dermatitis. To establish the diagnosis, four major criteria are required, with mandatory inclusion of human T-cell lymphotropic/leukemia virus type I (HTLV-1) seropositivity. For the first major criterion, the involvement of at least two body regions is required. Adapted from La Grenade L, Manns A, Fletcher V, et al. Clinical, pathologic, and immunologic features of human T-lymphotrophic virus type I-associated infective dermatitis in children. Arch Dermatol 1998;134:439–44.
表 13-2：鬱積性皮膚炎的致病因子。見 Fig. 105.3。
Table 13.2 Pathogenetic factors in stasis dermatitis. See Fig. 105.3.
表 13-3：慢性靜脈高壓的皮膚徵象。見 Figs. 105.4、105.5 與 105.7。
Table 13.3 Cutaneous signs of chronic venous hypertension. See Figs. 105.4, 105.5 and 105.7.
表 13-4：足部皮膚炎的鑑別診斷。
Table 13.4 Differential diagnosis of dermatitis of the foot.
Dermatol. 1897;6:827–846.2. Shuster S. The aetiology of dandruff and the mode of