討論 (DISCUSSION)
生理學與結構 (Physiology and Structure)
局部麻醉劑的作用機轉是阻斷軸突細胞膜上的鈉離子通道（sodium channels），藉此防止鈉離子進入神經細胞。神經細胞無法去極化，因此動作電位（action potential）被阻斷。麻醉劑的陽離子型（cationic form）似乎會結合於電位閘控鈉離子通道（voltage-gated sodium channels）的內側孔道，可能同時導致孔道管腔變窄（立體阻斷 steric block）以及形成阻礙通透的靜電屏障。傳導痛覺、較細小的無髓鞘 C 型神經纖維，比同時攜帶冷熱感覺的中間型纖維更快、更容易被阻斷。攜帶壓覺的有髓鞘 A 型纖維與運動纖維則最後才被阻斷。臨床上，這一點的明顯表現是：當某區域對手術刀手術而言似乎已完全麻醉時，病人卻仍能感受到外科醫師手指在手術部位施加的壓力。
所有局部麻醉劑都由三個部分組成（圖 143.1）：
●一個二級或三級胺（secondary or tertiary amine）端
●一個芳香族（aromatic）端
●一個含有 ester 或 amide 的中間連接鏈。芳香族部分具疏水性與親脂性。這對於使麻醉劑能夠擴散穿過神經細胞膜而言至關重要。胺基部分具親水性，負責麻醉劑的水溶性，這對於麻醉劑的配製、儲存與投予相當重要。
局部麻醉劑是弱有機鹼，為了具有水溶性且可注射，需要加入鹽酸鹽（hydrochloride salt）。在水溶液中，
George J. Hruza Anesthesia 143
該鹽會在離子化型與非離子化型之間達成平衡。離子化型具水溶性，可讓藥物注射進入組織並在組織中擴散。然而，能夠擴散進入神經細胞膜的則是非離子化、脂溶性的鹼基型。而在鈉離子通道的內側孔道中，負責阻斷神經傳導的是離子化的陽離子（見上文）。
每種麻醉劑的解離常數（pKa）決定了在特定 pH 值下麻醉劑鹼基與其陽離子的比例。所有局部麻醉劑的 pKa 都高於生理 pH 值。對大多數局部麻醉劑而言，在 pH 7.4 時，有 80% 或更多是以陽離子的離子化型存在。將麻醉劑溶液鹼化（如加入 sodium bicarbonate 所做的那樣）會加速其作用起始，因為會有更多麻醉劑處於非離子化型。然而，若 pH 值提高過多，麻醉劑可能會自溶液中析出沉澱。麻醉劑對 pH 值的敏感性也有助於解釋為何受感染的組織難以有效麻醉。感染周圍的發炎反應會使該部位酸化（降低 pH 值），這會降低麻醉劑處於非離子化、脂溶性型態的比例。
藥理學 (Pharmacology)
局部麻醉劑依中間鏈的連結方式分為兩類（表 143.1）。Amide 類麻醉劑具有 amide 連結，ester 類麻醉劑則具有 ester 連結（圖 143.1）。兩者在代謝方式與致敏風險上有所不同。Ester 類麻醉劑由血漿假性膽鹼酯酶（plasma pseudocholinesterase）水解，代謝產物由腎臟排除。有功能性假性膽鹼酯酶缺乏的病人——這類病人常在投予標準劑量的 succinylcholine 後出現長時間麻痺才被診斷出來——發生 ester 類麻醉劑毒性的風險增加。代謝產物 para-aminobenzoic acid（PABA）是 ester 類麻醉劑所見過敏反應的原因。Amide 類麻醉劑由肝臟微粒體 cytochrome P450 酵素系統代謝，代謝產物由腎臟排除。有嚴重肝病的病人發生 amide 類麻醉劑毒性的風險可能增加。
局部麻醉劑在起效速度、作用持續時間與效價上各有不同，取決於各化合物本身的化學特性（表 143.1）。低 pKa 會導致麻醉快速起效，因為會有更多麻醉劑處於非離子化型。較高的脂溶性則與較高的麻醉效價相關，因為化合物更容易穿透神經細胞膜。作用持續時間則取決於麻醉劑與鈉離子通道孔道結合的強度。
對孕婦而言，首選的局部麻醉劑是 lidocaine。它在歷史上被歸類為 FDA 懷孕分級 B 級，意即在動物研究中未記錄到致畸胎效應。針對在懷孕第一孕期接受 lidocaine 的孕婦所進行的研究顯示，新生兒的解剖異常並未增加。然而，建議 lidocaine 如同所有其他藥理製劑一樣，在懷孕最初 4 個月（器官生成最為旺盛之時）應謹慎使用。Lidocaine 會通過胎盤進入胎兒。Lidocaine 可安全用於哺乳中的母親，但須認知部分麻醉劑可能會經由母乳排出。
Lidocaine 可安全用於兒童，但最高建議劑量應依兒童的體重與年齡向下調整。對早產兒必須謹慎，因為有心血管方面的效應。用作防腐劑的 parabens 會與白蛋白（albumin）結合。在黃疸的新生兒中，它們可能將膽紅素自白蛋白上置換下來，使高膽紅素血症惡化。基於此原因，新生兒只應使用不含 paraben 的麻醉劑。
局部麻醉劑的添加物 (Additions to Local Anesthetics)
Epinephrine
除 cocaine hydrochloride 之外，所有局部麻醉劑都會使血管平滑肌鬆弛，導致血管擴張。這會造成手術部位出血增加，並縮短麻醉作用時間，因為麻醉劑會經由擴張的血管迅速自手術部位移除。加入 epinephrine（adrenaline）具有收縮血管的有益效果，藉由減緩麻醉劑自手術部位移除而將麻醉持續時間延長 100% 至 200%。同時，由於血管收縮，術中出血也減少。加入 epinephrine 可減少所需的麻醉劑用量，因而提供更有效的麻醉。吸收速率降低則減少麻醉劑毒性，並使較大劑量得以安全使用。Epinephrine 的血管收縮效果表現為皮膚變白（blanching），需要約 15 分鐘才能完全發揮。雖然兩者通常一致，但變白的區域並不一定代表已麻醉的區域。
Epinephrine 以 1 : 100 000 或 1 : 200 000 的濃度預先與局部麻醉劑混合。然而，低至 1 : 1 000 000 的濃度即可達成有效的血管收縮，而 >1 : 100 000 的濃度則與較高的副作用風險相關。特定病人所使用的濃度應個別化。對 epinephrine 有相對禁忌症的病人應接受較低濃度，而血管豐富的區域（如頭皮）則應使用較高濃度。在 epinephrine 濃度為 1 : 100 000 時，所使用的最大劑量取決於與 epinephrine 預混的麻醉劑（表 143.1）。
Epinephrine 是強效的 β 與 α 促效劑，因此在 β 與 α 受體有改變的病人中必須謹慎使用。使用 epinephrine 的絕對禁忌症包括甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism）與嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）。服用 β-blockers、monoamine oxidase inhibitors、tricyclic antidepressants 與 phenothiazines 的病人對 epinephrine 較為敏感。因此，epinephrine 應謹慎使用，並相應地降低劑量與濃度。在服用 β-blockers 的病人中，曾有注射含 epinephrine 麻醉劑後發生嚴重高血壓的報告。這可能是由於未受拮抗的 α-腎上腺素能活性及其伴隨的血管收縮所致。所幸此反應似乎相當罕見，且主要發生在使用較高劑量時。有嚴重高血壓或嚴重心血管疾病（尤其是冠狀動脈疾病）的病人，若隨局部麻醉劑投予大量 epinephrine，其潛在疾病可能會惡化。高劑量的 epinephrine 可能誘發分娩。然而，皮膚手術所使用的低劑量 epinephrine 在懷孕期間可安全使用。在窄角性青光眼（narrow angle glaucoma）病人的眼周區域應避免使用 epinephrine，因為可能加重病人的青光眼。
在指（趾）上使用 epinephrine 一直有所爭議。歷史上，epinephrine 不被用於指（趾），是因為擔心造成血管收縮而可能導致指（趾）壞死。較近期的研究並未證實在指（趾）麻醉中使用 epinephrine 有任何風險增加。看來大多數的指（趾）壞死案例，其發生原因是注射過大量麻醉劑造成血管受壓（填塞 tamponade）、環繞式敷料造成壓迫、止血帶、術後熱敷浸泡（可能因熱誘發的水腫）、感染、使用如 cocaine hydrochloride 這類具血管收縮性的麻醉劑，或非標準方式自行混合 lidocaine 與 epinephrine。並無證據顯示單獨因市售的 lidocaine 併 epinephrine 而造成指（趾）壞死。然而，對有周邊動脈疾病的病人，epinephrine 用於指（趾）麻醉屬於禁忌。我們發現將 lidocaine 與稀釋的 epinephrine（1 : 500 000）合併並使用小量，可提供安全的指（趾）麻醉。應避免對指（趾）施行環形阻斷（ring blocks）。
Epinephrine 具自限性的全身副作用包括心悸、焦慮、恐懼、出汗、頭痛、顫抖、虛弱、心搏過速與血壓升高。這些徵象與症狀偶爾即使在皮膚手術所使用的正常劑量下也可見到，但通常在數分鐘內緩解（表 143.2）。它們較常見於注射血管豐富的區域時，尤其是顏面與頭皮。因血管收縮造成的皮膚壞死是 epinephrine 注射極為罕見的併發症，只有在注射部位有嚴重血管功能不全的病人身上才會是個問題。
Epinephrine 注射的嚴重副作用包括心律不整（如心室性心搏過速、心室顫動）、心跳停止與腦出血。在皮膚手術所使用的劑量下，這些均不應預期會發生。然而，在有嚴重心臟疾病的病人中，審慎的做法是限制注射的總劑量。
Epinephrine 僅在酸性環境中穩定。因此，當 epinephrine 與局部麻醉劑預混時，會藉由加入如 sodium metabisulfite 等酸性防腐劑，將 pH 值降至 3.5 至 5.5 的範圍以穩定 epinephrine。此酸性溶液不僅在注射當下較為疼痛，也會減緩麻醉作用的起始，因為處於非離子化型的麻醉劑較少。若每日新鮮配製混合液並於當日用畢，該混合液會有較高的 pH 值，注射時較不疼痛。在 50 ml 純 lidocaine 中加入 0.5 ml epinephrine（1 : 1000）將得到最終濃度為 1 : 100 000 的 epinephrine。或者，含 epinephrine 的 lidocaine 也可用 sodium bicarbonate 中和（見下文）。
Sodium bicarbonate
注射 pH 值為 3.5 至 5.5 的標準 lidocaine 併 epinephrine 混合液相當疼痛，因酸性 pH 值而有顯著的刺痛感。此 pH 值可藉由加入 sodium bicarbonate 予以中和。將一份 8.4% sodium bicarbonate 加入十份含 epinephrine 的 lidocaine 中，會使 pH 值進入較接近生理的 7 至 8 範圍。此混合液可顯著減輕麻醉注射的疼痛。兩種成分可在注射前立即抽入注射器中。或者，可將 5 ml sodium bicarbonate（8.4%）加入 50 ml 一瓶含 epinephrine 的 lidocaine 中。由於在鹼性或中性環境中 epinephrine 活性以每週 25% 的速率喪失，該混合液應標示配製日期、冷藏保存，並於約 1 週內使用。目前 FDA 與美國藥典（United States Pharmacopeia, USP）<https:// www.usp.org/compounding/general-chapter-797> 有逐漸演變的指引，要求任何緩衝過的局部麻醉劑（於診間內「調配 compounding」者）須於配製後 4 小時內使用。隨著各州藥事委員會採納此指引，這些州的醫師將被要求遵守。數個皮膚科學會正在制訂一份 USP 專論，以延長緩衝後的 lidocaine 於配製後可使用的時間。
Hyaluronidase
Hyaluronidase（衍生自牛睪丸 hyaluronidase）會使玻尿酸（hyaluronic acid）解聚合，藉此打散基質（ground substance），讓麻醉劑得以自注射點擴散得更遠。此外，被注射構造的變形也較少。麻醉劑擴散範圍加大可能會縮短其作用時間。Hyaluronidase 對眼周手術以及提高神經阻斷成功率最為有用。其配製方式為將 150 單位（U）加入 30 ml 局部麻醉劑中。對 hyaluronidase 的過敏反應罕見，但確有可能發生。部分外科醫師建議在使用 hyaluronidase 之前先做皮內測試。此外，此製劑可能含有 thimerosal 防腐劑，可能引起接觸性皮膚炎。
麻醉劑混合 (Anesthetic Mixtures)
為了嘗試利用不同麻醉劑的特性，部分外科醫師會將兩種局部麻醉劑合併於同一支注射器中。例如，常使用 lidocaine（取其快速起效）與 bupivacaine hydrochloride（取其較長作用時間）的組合。然而，一項探討此類組合的研究發現，這些混合液並未實現其預期。混合液似乎會呈現其中一種成分的特性，而排除另一種。因此，多數外科醫師會先注射快速起效的麻醉劑，之後再注射長效麻醉劑，以將注射疼痛降至最低並使作用時間最大化。
副作用 (Side Effects)
血管迷走神經反應 (Vasovagal reactions)
局部麻醉劑注射最常見的副作用莫過於血管迷走神經反應，即迷走神經因病人焦慮而放電，導致副交感神經張力增加（表 143.2）。血管迷走神經反應表現為頭暈、出汗、昏厥、心搏過緩與低血壓。將病人置於 Trendelenburg 姿勢可迅速緩解病人的症狀。在前額放置冷毛巾也可能有幫助。通常不需要氧氣、輸液、atropine 或 epinephrine。為避免顯著的血管迷走神經反應，病人應在平臥姿勢下接受局部麻醉劑浸潤。
過敏反應 (Allergic reactions)
局部麻醉劑最重要的副作用是過敏反應的發生。此過敏通常是第 I 型 IgE 媒介的反應，表現為蕁麻疹、血管性水腫（angioedema）、支氣管痙攣，以及在罕見情況下伴隨低血壓與心搏過速的過敏性休克（表 143.2）。多數真正的局部麻醉劑過敏都是與 ester 類麻醉劑相關的報告；amide 類麻醉劑極少被牽涉在內。加入多劑量瓶中的防腐劑，尤其是 methylparaben 與 sodium metabisulfite，常被證實是「局部麻醉劑」過敏的原因。
各種 ester 類麻醉劑之間以及各種 amide 類麻醉劑之間存在某些過敏交叉反應性，但 ester 與 amide 兩類麻醉劑之間並無交叉反應性。一般認為是 PABA
（ester 類麻醉劑的代謝產物）造成 ester 類麻醉劑的過敏反應。Ester 類麻醉劑也可能引起第 IV 型遲發性過敏反應，並與數種接觸性致敏原發生交叉反應，包括 PABA、para-amino salicylic acid 與 para-phenylenediamine（PPD）。
以「局部麻醉劑」過敏病史來就診的病人，需要就此「過敏」詳加詢問，並盡可能檢閱相關的病歷紀錄。此「過敏」往往是血管迷走神經反應或對 epinephrine 敏感的結果。若該反應似乎代表真正的過敏反應，且已知致病的麻醉劑為何（通常是 ester 類），則使用另一類（通常是 amide 類）且不含防腐劑的溶液是合理的選擇。若不確定致病藥劑為何，可能有必要由過敏專科醫師進行皮膚測試。測試應包括針刺測試（pinprick），之後再進行 ester 類麻醉劑、amide 類麻醉劑、methylparaben 與 sodium metabisulfite 的皮內測試。或者，對於小型處置，可以皮內注射 1% diphenhydramine 溶液來取得足夠的麻醉。可加入 epinephrine 以對抗 diphenhydramine 引起的血管擴張、增強麻醉效果，並減少全身性抗組織胺症狀。皮內注射含 benzyl alcohol 防腐劑的生理食鹽水，可經由對皮膚神經末梢的壓力效應以及 benzyl alcohol 防腐劑的麻醉特性，達成非常短暫的麻醉。它可用於極短的處置，例如削切式切片（shave biopsy）。
有限的過敏反應可用口服抗組織胺與 prednisone 處理。然而，發生支氣管痙攣、血管性水腫或血流動力學不穩的病人，需要立即的緊急處置，包括皮下注射 epinephrine、支氣管擴張劑、非經腸道抗組織胺、皮質類固醇、靜脈輸液與氧氣（表 143.2）。
局部副作用 (Local side effects)
局部麻醉劑浸潤後常見瘀青與水腫，尤其是在眼周區域。在前額與額部頭皮手術後，常會發生眼周水腫。有時可見到暫時性的運動神經麻痺。由於涉及大型有髓鞘神經纖維，這可能在感覺神經已麻醉後延遲一段時間才出現。麻痺可能在感覺神經恢復正常後仍持續數小時。當麻醉劑影響到運動神經時告知病人，可避免病人焦急的來電。若感覺神經因神經內注射（intraneural injection）而受損，可能發生長時間的感覺神經感覺異常（paresthesia）。這最常見於神經阻斷之後。避免神經內注射並使用小號針頭注射，可將其風險降至最低。
過量 (Overdosage)
若投予的局部麻醉劑劑量維持在建議範圍內，不太可能遭遇局部麻醉劑過量的臨床症狀。lidocaine 的最高建議劑量為：純 lidocaine（即不含 epinephrine）5 mg/kg；若含 epinephrine 且為標準（1%–2%）濃度則為 7 mg/kg；而由稀釋的 0.05%–0.1% lidocaine 併 1 : 1 000 000 epinephrine 組成的腫脹式 lidocaine 麻醉（tumescent lidocaine anesthesia）則為 35–50 mg/kg（表 143.1）。局部麻醉劑過量的症狀與其血清中的血中濃度直接相關，隨著濃度上升，中樞神經系統與心血管的徵象與症狀會逐漸惡化（表 143.2）。中樞神經症狀始於口周與指端的麻木與刺麻感，接著是頭暈、耳鳴、視覺障礙、口齒不清、肌肉抽動，最後是癲癇發作與昏迷。心血管與肺部症狀所需的劑量明顯高於早期中樞神經症狀，包括低血壓、心律不整、呼吸抑制與心跳停止。
當投予 lidocaine 時，有超過 150 種潛在的藥物—藥物交互作用。多數是輕微的，或只有在使用大劑量 lidocaine 時才有意義。接受會抑制肝臟 cytochrome P450 系統藥物（如 erythromycin、ketoconazole、itraconazole；見第 131 章）因而抑制 lidocaine 代謝的病人，可能在較低劑量下即出現 lidocaine 過量的徵象。在使用大劑量 lidocaine 時，服用第 I 類與第 III 類抗心律不整藥物（如 amiodarone）的病人發生心律不整的風險增加，而服用中樞神經抑制劑（如 opiates）者發生中樞神經毒性的風險則增加。
Bupivacaine hydrochloride 的心臟毒性風險高於 lidocaine。Prilocaine hydrochloride 代謝為 ortho-toluidine，這是一種氧化劑，能夠將血紅素轉變為變性血紅素（methemoglobin）。當劑量大於 500 mg 時，這可能變得有臨床意義。Benzocaine 用於黏膜表面時亦曾被認為會造成變性血紅素血症（methemoglobinemia）。變性血紅素血症的治療為輸注 methylene blue。
局部外用麻醉劑 (Topical Anesthetics)
皮膚 (Skin)
歷史上，唯一用於角化皮膚局部外用麻醉的麻醉劑是 benzocaine，這是一種 ester 類麻醉劑。麻醉通常只有在塗抹於受損傷的皮膚時才有效。在完整的正常皮膚上幾乎達不到麻醉效果。更令人擔憂的是 benzocaine 所見的過敏性接觸性皮膚炎（allergic contact dermatitis）發生率很高。
現今已有數種局部外用麻醉劑能對完整皮膚達成中等程度的表淺麻醉（表 143.3）。EMLA® 有乳膏劑型或貼片（disc）可供使用。它是 2.5% lidocaine 與 2.5% prilocaine hydrochloride 的低共熔混合物（eutectic mixture）。EMLA® 能夠達成表淺麻醉，麻醉程度與手術前的塗抹量及塗抹時間長度有關。乳膏應於處置前至少 1 小時以厚層塗抹並加以封閉（occlusion），而貼片本身即提供封閉。它對於減輕非剝離性（non-ablative）雷射處置的疼痛，以及減輕局部麻醉劑或其他注射的疼痛特別有用。有些皮膚科醫師單獨在 EMLA® 麻醉下施行 CO 雷射剝離性換膚，其做法是先以強力去脂處理皮膚，接著相隔 1 小時、在封閉下塗抹兩次 EMLA®。在雷射第一次通過移除表皮之後，再於皮膚上追加塗抹 EMLA®。
EMLA® 似乎是安全的，但在皮膚屏障受損的皮膚上大量使用時，以及用於可能因吸收過多 prilocaine hydrochloride 而易發生變性血紅素血症的嬰兒時，仍建議謹慎。兒童的建議使用方式見表 143.4。它不應用於有 G6PD 缺乏症的病人。EMLA® 塗抹後常使皮膚變白，移除後 30–60 分鐘則接著出現血管擴張。此血管擴張通常無臨床意義，但曾有在 EMLA® 塗抹處發生瘀點（petechiae）與紫斑（purpura）的報告。其他已報告的副作用包括偶發的灼熱與刺激感、眼睛的化學性傷害、接觸性蕁麻疹與過敏性接觸性皮膚炎，後兩種反應最常源自 prilocaine 成分。
其他為表皮穿透而最佳化的製劑包括：LMX®，含 4% 或 5% lidocaine（表 143.5）；Topicaine®，含 4% lidocaine；4% tetracaine 凝膠；30%–40% lidocaine 於 acid mantle cream 中；以及各種其他 lidocaine、benzocaine 與 tetracaine 的調配混合劑（表 143.3）。由於調配藥品（compounded medications）曾有安全性問題的報告（見下文），FDA 已嚴格限制取得調配的局部外用麻醉劑。
在一項比較研究中，EMLA® 與 LMX® 4% 被發現可達成優於 tetracaine 4% 凝膠的麻醉效果，後者又優於 Betacaine LA®，而 Betacaine LA® 又優於對照組。根據製造商說法，LMX® 不需封閉即可有效。一項比較封閉下 EMLA® 與未封閉 LMX® 的研究發現，LMX® 在不到三分之一的塗抹時間後即達成與 EMLA® 相當的麻醉效果。所有局部外用麻醉劑對掌側或蹠側表面均無任何顯著效果。
Pliaglis® 是 7% lidocaine／7% tetracaine 的製劑，在低溫時為乳膏，但置於皮膚上並暴露於空氣後會變成一層可撓的膜。一旦達成麻醉（約 30 分鐘後），可在處置前將此膜撕除。此產品對雷射處置很有用。其麻醉程度與其他局部外用麻醉劑相當。
以 1%–4% lidocaine 併 epinephrine 進行離子導入（iontophoresis）可提升局部外用麻醉的深度與有效性。它僅對相當小的區域可行，但以 1 mA 電流可於數分鐘內達成麻醉。主要缺點是需要額外的設備與耗材。超音波或以溫熱蒸氣蒸皮膚也能增強局部外用麻醉劑的效果，可能是藉由增強麻醉劑穿透。此外，分段式剝離雷射（fractionated ablative lasers）與皮膚微針裝置（skin microneedling devices）已被證實可增強局部外用麻醉劑的穿透，改善局部麻醉效果。在對大面積施行多次通過的雷射治療時，這些技術可能可減少對注射型麻醉劑的需求。
兒童使用 2.5%／prilocaine 2.5%（EMLA®）。由於含有 prilocaine，本產品不應用於：(1) 妊娠週數 <37 週的早產新生兒，因還原酶路徑未成熟而使變性血紅素血症風險增加；以及 (2) 正在接受可能增加變性血紅素血症風險藥物（如 acetaminophen、抗瘧疾藥、dapsone、nitrofurantoin、nitroglycerin、phenobarbital、phenytoin、sulfonamides）的幼童（尤其是 <1 歲者）。
局部外用皮膚麻醉劑主要對非侵入性的雷射、脈衝光（intense pulsed light）與其他能量式治療（見第 137 章）很有用。它們對於減輕進針的疼痛，以及在注射局部麻醉劑、肉毒桿菌毒素或如各種以玻尿酸為基底的填充材料（這些材料因其酸性而在注射時會刺痛）時減輕部分注射疼痛，都很有幫助。值得注意的是，填充材料現在常預先混入 lidocaine 以減輕其注射疼痛（見表 158.4）。然而，即使對於皮膚切片、刮除術（curettage）或電乾燥法（electrodesiccation）等小型手術處置，局部外用皮膚麻醉劑的麻醉效果也太不可預測而不適用。
各種製劑對於塗抹時間與是否需要封閉有不同的建議。然而，為求最大效果，麻醉劑應以厚層塗抹於預定治療區域並加以封閉至少 1 小時。當要麻醉大面積時應謹慎，尤其是使用含高濃度 lidocaine 的調配混合劑時，因為曾有數例死亡報告發生於將調配的局部外用麻醉劑在封閉下塗抹於整個下肢的病人。
黏膜 (Mucous membranes)
用於黏膜的局部外用麻醉劑遠比皮膚麻醉劑有效，因為缺少角質層（stratum corneum）屏障（表 143.3）。
兒童的使用方式。乳膏應塗抹於完整皮膚，可封閉或不封閉。目前尚未經 FDA 核准用於 <2 歲的兒童，因此用於該年齡層屬於仿單標示外使用（off-label use）。由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
在每隻眼睛滴入一至兩滴 0.5% tetracaine，經數秒的刺痛後可達成完全的結膜麻醉。這可讓眼盾（eye shields）得以置入，或可經結膜進行無痛注射。Proparacaine（proxymetacaine）hydrochloride 是同樣有效的替代結膜麻醉劑，伴隨的刺痛感較少。
2%–10% 的 cocaine hydrochloride 溶液因其極佳的血管收縮與止血特性，是鼻內麻醉的首選局部外用麻醉劑。然而，繁瑣的紀錄保存規定使其在診間使用相對不切實際。由於其顯著的心臟刺激效應，cocaine hydrochloride 在有顯著心臟疾病的病人中應謹慎使用。
口腔與肛門黏膜可用 2%–4% lidocaine 膠凍或黏稠 lidocaine（viscous lidocaine）以及各種含 benzocaine 的製劑，在數分鐘內有效麻醉。口內局部外用麻醉對於減輕經口內路徑施行神經阻斷注射的疼痛特別有幫助。
冷凍麻醉 (Cryoanesthesia)
皮膚表面的快速冷卻在許多非剝離性雷射處置中已例行使用。麻醉可藉由下列方式之一達成：將冷凍劑（cryogen）短暫噴射於皮膚表面（Dynamic Cooling
Device™）；將冷玻璃窗直接置於被治療部位上（接觸冷卻 contact cooling）；將冰凍凝膠置於被治療表面上（被動冷卻 passive cooling）；或在塗上耦合凝膠後，將 −5°C 的冷藏空氣吹送到皮膚表面（Cryo 5™）。所有這些方法都藉由冷卻皮膚以減輕雷射治療的疼痛，並保護表皮免於雷射誘發的熱傷害。
冷凍麻醉在皮膚手術中也可能有幫助。磨皮術（dermabrasion）可完全在冷凍麻醉下進行，做法是在磨皮前先以冷凍劑噴霧將皮膚凍結。可惜的是，最有效且安全的冷凍劑噴霧（Frigiderm®、Fluro-Ethyl®）含有對臭氧層有害的氟氯碳化物，其生產已停止。Ethyl chloride 噴霧可透過蒸發冷卻達成短暫麻醉，以減輕進針的疼痛。一塊冰塊或 −5°C 的強制送風冷卻（見上文）同樣可使皮膚麻木，時間剛好足以減輕進針的疼痛。我們發現強制送風冷卻對於減輕為多汗症（hyperhidrosis）於掌部與手指注射 botulinum toxin A 的疼痛很有幫助。然而，若將冷空氣直接對準針頭，針內的液體可能會瞬間凍結，使針頭看似阻塞。將冷風機移離針頭 5 至 10 秒，可讓針內的內容物解凍，使注射得以繼續。
麻醉劑注射技術 (Anesthetic Injection Techniques)
局部浸潤 (Local infiltration)
絕大多數的皮膚外科處置都是在局部浸潤所達成的麻醉下進行。有數種操作手法可顯著減輕注射的疼痛。進針的疼痛可藉由安撫、言語轉移注意力，以及如在注射部位捏一下這類機械性轉移注意力而減輕。機械性轉移注意力的作用是透過疼痛的閘門理論（gate theory of pain）。捏壓會刺激皮膚神經，使它們對緊接而來的進針針刺感覺變得有些不反應。另一項非常有用的輔助方式——同樣利用疼痛的閘門理論——是在注射部位或其緊鄰近端使用震動。這在對非常焦慮或年幼的病人注射麻醉劑時非常有用，也使我們在對許多病人的手掌與腳掌注射 botulinum toxin A 時，得以免除神經阻斷麻醉的需要。在注射部位使用震動器時必須小心，因為在針頭插入皮膚前，針頭可能因震動而在皮膚表面上不可預測地移動。使用細小的 30-gauge 針頭並快速插入可進一步減輕疼痛。緩慢、遲疑的進針比快速進針讓病人感覺更明顯。如上文所述，局部外用麻醉幾乎可完全消除進針的疼痛。
麻醉劑實際注射時會造成明顯的刺痛感，通常遠比進針更痛。將麻醉劑緩衝至生理 pH 值，並使用已加溫至體溫的麻醉劑，可減輕刺痛感。以實務上可行的最慢速度注射麻醉劑，可減輕麻醉劑液體使組織膨脹所造成的疼痛，這也讓追加的麻醉劑得以經由已麻木的區域注射。後續的穿刺應穿過已麻木的區域，而注射應自感覺神經支配來源的那一側開始，向遠端進行。使用實務上可行的最小注射器規格（通常為 1 或 3 ml），可讓注射壓力較低，較不疼痛。皮下麻醉劑注射比皮內注射較不疼痛，但麻醉起效較慢且持續時間較短。我們通常先製造一個小的皮內丘疹（wheal），接著進行皮下注射，最後在切口線上進行皮內注射，以增強麻醉與止血效果。
也有將 lidocaine 送入真皮的壓縮空氣輸送系統，它們在兒童身上可能有用（表 143.6）。
區域阻斷麻醉 (Field block anesthesia)
區域阻斷麻醉是在預定手術部位周圍注射一圈麻醉劑。它對於麻醉大面積區域同時節省麻醉劑用量並使手術部位的變形最小化很有用。在囊腫（cyst）周圍注射一圈麻醉，可避免刺破囊腫。環形阻斷麻醉（ring block anesthesia）僅在神經支配是水平地經由皮膚而來的區域（如頭皮所見）才實際可行，而非如眼瞼所見那樣垂直地自較深層組織而來。環形阻斷可能達成麻醉，但在切口部位不會有止血效果。因此，建議在預定切口部位追加含 epinephrine 的皮內麻醉劑。環形阻斷麻醉最常用於頭皮、鼻部（用於鼻贅 rhinophyma 的修補）、耳廓，以及軀幹與四肢（在這些部位注射以環形阻斷開始，但往往以環形阻斷內側的浸潤結束）。
腫脹麻醉 (Tumescent anesthesia)
腫脹麻醉是將大量稀釋的 0.05%–0.1% lidocaine 併 1 : 1 000 000 epinephrine 皮下浸潤（表 143.7）。它最廣泛用於局部麻醉下的抽脂（liposuction，見第 156 章）、門診靜脈切除術（ambulatory phlebectomy）、毛髮移植與磨皮術。麻醉劑藉由幫浦協助浸潤，注射經由長的 18 至 20-gauge、3.5 英吋（8.9 cm）脊椎穿刺針或特別設計的多孔套管（multiport cannulas）進行。浸潤先以小針頭緩慢開始，然後逐漸加快，改用脊椎穿刺針，最後使用浸潤套管。先進行深部皮下平面的浸潤，接著是淺層脂肪腔室。溶液持續注射直至組織達到堅實的腫脹（tumescence）。麻醉與 epinephrine 誘發的止血作用在約 20 分鐘內出現並持續數小時，明顯長於傳統濃度 lidocaine 併 epinephrine 所達成的麻醉時間。在皮下脂肪中，稀釋的 lidocaine 吸收速率遠慢於標準 lidocaine 濃度。用於腫脹麻醉時，高達 35–50 mg/kg 的 lidocaine 劑量已被發現是安全的。
神經阻斷技術 (Nerve Block Techniques)
神經阻斷是以最少的麻醉劑量麻醉大面積區域的有效而高效率的方式，可同時將病人的不適與手術部位的變形降至最低。當在
神經所在區域注射時，必須小心不要注入伴行的血管。使用較大的 25 至 27-gauge 針頭可讓人回抽以確認針頭不在血管內。為減輕注射疼痛，應先以 30-gauge 針頭製造一個皮內丘疹。神經阻斷注射的目標是將麻醉劑沉積在神經附近而非神經內，因為神經內注射可能造成神經損傷與後續的感覺異常（dysesthesia）。針頭插入神經內時，病人通常會感覺到沿神經放射的劇烈疼痛。若發生此情形，應將針頭稍微退出並重新定位。也應避免孔內注射（intra-foramina injections），以將神經損傷的風險降至最低。若位置適當，多數神經以 1–2 ml 的注射量即可阻斷。加入 hyaluronidase 可增強麻醉劑的擴散並提高神經阻斷「成功」的比率。
多數神經阻斷使用 1% lidocaine 併 epinephrine 與 sodium bicarbonate。若希望有較長時間的麻醉，可加入 0.25% bupivacaine hydrochloride 併 epinephrine。由於感覺神經是大型有髓鞘神經，麻醉效果可能需要 10 至 20 分鐘才會出現。使用 2% lidocaine 可能提高神經阻斷的成功率。以牙科用卡管（dental carpules）供應、含或不含 epinephrine 的 Articaine 4%，對於相對無痛的顏面神經阻斷似乎特別有效，只需要非常小量（每個注射部位常 <0.2 ml）的麻醉劑即可達成有效麻醉。這似乎是由於它相較於 lidocaine 自注射部位擴散得更有效。有些外科醫師在神經阻斷麻醉劑中省略 epinephrine，因為在神經所在部位並不需要血管收縮。我們則將其納入麻醉混合液中，以延長神經阻斷的持續時間。一旦神經已被有效阻斷，沿預定切口線局部浸潤 lidocaine 併 epinephrine 以達成局部血管收縮，可能有助於減少出血。
顏面神經阻斷 (Facial nerve blocks)
眉毛以上的前額與額部頭皮由眶上神經（supraorbital nerve）支配（圖 143.2），該神經在瞳孔中線（midpupillary line）上、於眼眶緣處或緊鄰其上方經眶上孔（supraorbital foramen）離開顱骨（圖 143.3）。該切跡（notch）常可在病人身上觸摸到。以 0.5 英吋（1.3 cm）針頭於瞳孔中線上眼眶緣處、緊貼骨膜表淺處垂直插入皮膚，浸潤約 1 ml 的麻醉劑（圖 143.4）。滑車上神經（supratrochlear nerve）支配前額中部、眉間（glabella）與額部頭皮（圖 143.2）。它自眼眶的
內上部離開顱骨（圖 143.3）。在眉間與眉毛交界處的眼眶內上緣、緊貼骨膜表淺處注射 1 ml 麻醉劑，即可阻斷滑車上神經（圖 143.4）。要達成完整的前額與額部頭皮麻醉，需要自眶上神經向外側延伸一條注射入皮下平面的麻醉劑注射線，直至耳廓附著處的緊鄰上方與後方區域。這將阻斷支配前額、顳部與額部頭皮的耳顳神經（auriculotemporal nerve）與耳大神經（greater auricular nerve）分支（見第 142 章）。
眶下神經（infraorbital nerve）經眶下孔（infraorbital foramen）離開顱骨（圖 143.3），支配內側頰部、上唇與鼻翼（圖 143.2）。以 1 英吋（2.5 cm）針頭垂直於皮膚插入，於瞳孔中線上、約在眼眶緣下方 1 cm 處、緊貼上頜骨骨膜的表淺處注射 2 ml 麻醉劑（圖 143.4）。較不疼痛且更可靠的替代方式是經口內路徑阻斷眶下神經。針頭自第一與第二前臼齒（雙尖齒 bicuspids）之間插入，沿與骨膜平行的方向向頭側移動，直到抵達上頜骨的水平部分（圖 143.5）。將針頭稍微退出後注射麻醉劑。進針的疼痛可藉由在注射前數分鐘於黏膜塗抹局部外用麻醉劑而減輕。支配鼻外側與鼻背的滑車下神經（infratrochlear nerve）（圖 143.2），可藉由在鼻—頰凹陷（nose–cheek concavity）上端的眼眶內下緣、於骨膜表淺處注射麻醉劑而阻斷（圖 143.4）。鼻尖接受來自前篩神經（anterior ethmoidal nerve）鼻外分支的神經支配（圖 143.2），該分支在稍偏離中線外側的鼻軟骨與骨交界處穿出（圖 143.3）。在此處進行軟骨膜下（perichondrial）麻醉劑浸潤，將可麻醉鼻尖（圖 143.4）。為完成鼻部麻醉，可能還需要在鼻小柱基部注射幾滴麻醉劑。
下唇與部分頦部由頦神經（mental nerve）支配（圖 143.2），該神經在瞳孔中線上經頦孔（mental foramen）離開下頜骨（圖 143.3）。將 0.5 英吋（1.3 cm）針頭於瞳孔中線上、沿下頜骨向頭側一半的位置垂直於皮膚插入至骨膜的深度，注射 1 ml 麻醉劑以阻斷頦神經（圖 143.4）。口內路徑較不疼痛且更可靠。針頭自第一與第二前臼齒（雙尖齒）之間沿骨膜向尾側插入，至下頜骨向下一半的位置（圖 143.6）。
指（趾）神經阻斷 (Digital nerve blocks)
手指與腳趾的神經阻斷在技術上非常相似。麻醉一根指（趾）有兩種選擇。皮膚科醫師最常
使用的技術是阻斷沿指（趾）外側走行的感覺神經。將 0.5 英吋（1.3 cm）針頭於指（趾）近基部處、在水平面上垂直於該指（趾）插入，直到碰觸到骨頭。此時將針頭稍微退出、朝背側定位並注射麻醉劑。接著將針頭朝腹側定位並注射追加的麻醉劑。此過程在該指（趾）的另一側重複進行。此阻斷可在不含 epinephrine 或含稀釋 1 : 500 000 epinephrine 下進行，且應注射小量（通常 <1.5 ml），以將因機械性環繞壓迫該指（趾）血流供應而造成缺血性傷害的風險降至最低。然而，如前文所述，在無顯著周邊血管功能不全的病人中，使用標準 1 : 100 000 epinephrine 濃度進行指（趾）麻醉並無已記載的缺血性傷害風險（只要注射的麻醉劑量有所限制）。
或者，可在掌骨（metacarpal）或蹠骨（metatarsal）的層次阻斷該指（趾）。將 1.5 英吋（3.8 cm）針頭自背側插入掌骨／蹠骨之間，並在針頭向腹側推進時浸潤麻醉劑，大部分的麻醉劑注射在剛好位於掌側／蹠側皮膚背側之處。此注射將阻斷掌骨／蹠骨神經，該神經緊貼屈肌支持帶（flexor retinaculum）表淺處走行。此過程在被麻醉指（趾）的掌骨／蹠骨另一側重複進行。此阻斷的優點是，相較於較常施行的指（趾）阻斷，發生壓迫性傷害的風險較低。
陰莖神經阻斷 (Penile nerve block)
陰莖背神經（dorsal nerve of the penis）是陰部神經（pudendal nerve）的分支。它在陰莖基部分為主要的前（背側）分支與次要的後（腹側）分支。藉由在陰莖基部周圍的皮下平面注射一圈不含 epinephrine 或含 1 : 500 000 epinephrine 的麻醉，大部分的陰莖都會被麻醉。唯一可能需要追加麻醉劑浸潤的區域是龜頭的尿道周圍區域，有時還有腹側龜頭與繫帶（frenulum）。
手部神經阻斷 (Hand nerve block)
隨著 botulinum toxin A 用於掌蹠多汗症的普及，需要有一種麻醉掌側表面的方法。局部外用麻醉劑對掌蹠皮膚無效，而在手掌與腳掌注射局部麻醉劑則非常疼痛。正中神經（median nerve）的神經阻斷將麻醉前三根半手指的掌側表面加上三分之二的掌面（圖 143.7）。尺神經（ulnar nerve）的阻斷則將麻醉其餘的手指與手掌（圖 143.7）。正中神經位於腕隧道（carpal tunnel）內，在掌長肌（palmaris longus）肌腱深面、介於屈指淺肌（flexor digitorum superficialis）與橈側屈腕肌（flexor carpi radialis）肌腱之間。將拇指與第五指對合並使手腕稍微屈曲，掌長肌肌腱即會顯現。將 0.5–1 英吋（1.3–2.5 cm）針頭於第一道（近端）腕橫紋處、緊鄰掌長肌肌腱內側（尺側）插入（圖 143.8）。接著將其深入推進至
腕隧道，並注射數毫升麻醉劑。針頭進入腕隧道時可感覺到輕微的「啵」（popping）聲或阻力下降。
尺神經最容易在肘部阻斷，該處神經走行於鷹嘴突（olecranon process）與肱骨上髁（epicondyle of the humerus）之間。尺神經就是所謂的「麻筋兒」（“funny bone”）。將病人的手臂屈曲，針頭插入兩骨之間並注射數毫升麻醉劑。
另一種選擇是請麻醉科醫師施行 Bier 阻斷（Bier block），做法是以加壓繃帶將血液自手臂推出，上止血帶，再靜脈注射稀釋的 lidocaine。手部麻醉會在 5 至 10 分鐘內出現並持續約 1 小時。處置完成後，逐漸鬆開止血帶，麻醉劑釋放進入全身循環。因此，應監測投予的劑量以維持在安全範圍內。
足部神經阻斷 (Foot nerve block)
蹠側表面的麻醉需要阻斷下列神經：後脛神經（posterior tibial nerve），支配足跟與足底中央；腓腸神經（sural nerve），支配第五趾與足底外側；腓淺神經（superficial peroneal nerve），支配腳趾的皮膚；隱神經（saphenous nerve），支配足背內側（instep）；以及腓深神經（deep peroneal nerve），支配第一與第二趾之間的皮膚（圖 143.9）。在開始於踝部周圍注射之前，該區域應以消毒劑徹底準備，以將感染風險降至最低。
病人置於俯臥姿勢。觸診後脛動脈或以都卜勒超音波探頭定位，將 1.5 英吋（3.8 cm）針頭於緊鄰動脈搏動外側、朝前方與外側刺入，直到碰觸到骨頭。將針頭稍微退出，並在內踝（medial malleolus）與阿基里斯腱（Achilles tendon）之間的溝中注射數毫升麻醉劑（圖 143.10）。腓腸神經的阻斷方式是以與脛神經注射完全相同的方式，在外踝（lateral malleolus）與阿基里斯腱之間的溝中注射麻醉劑（圖 143.10）。
病人置於仰臥姿勢，隱神經與腓淺神經的阻斷方式是沿足背自一踝至另一踝皮下浸潤麻醉劑（圖 143.11）。腓深神經的阻斷方式是將 1.5 英吋（3.8 cm）針頭於伸拇長肌（extensor hallucis longus）肌腱外側（朝足部中央）插入直達骨頭（圖 143.11）。接著將針頭稍微退出，並注射數毫升麻醉劑。該肌腱可藉由請病人對抗阻力背屈其大腳趾而辨識。或者，可在第一與第二趾之間浸潤局部麻醉劑，以更容易且更快速地達成麻醉。
更高層級的麻醉 (Higher Levels of Anesthesia)
在焦慮的病人中，或當要麻醉相對大面積的區域時，口服或舌下抗焦慮藥物如 triazolam（Halcion®）0.25–0.5 mg
或 zolpidem tartrate（Ambien®）5–10 mg 可減輕焦慮，甚至可能對該處置產生某種程度的失憶。Diazepam（Valium®）5–10 mg 因其作用時間較長，對較長時間的處置很有用，但它不會對該處置產生失憶。加入麻醉性止痛劑如口服 oxycodone（10 mg）／acetaminophen（325 mg）（Percocet®）或肌肉注射 meperidine hydrochloride（Demerol®）50 mg，將與抗焦慮藥物產生協同作用，達成更高程度的鎮靜，並減輕局部麻醉劑浸潤的疼痛。我們發現這些對於在腫脹麻醉下進行的較長時間處置很有用。當然，在服用任何這些藥物之前必須先取得該處置的同意，且病人在處置後必須由他人送其回家。
大腳趾背屈有助於將伸拇長肌肌腱視覺化。
Fig. 143.1 Chemical structure of the ester and amide group local anesthetics. The aromatic (hydrophobic and lipophilic) end is joined to the amine (hydrophilic) end with an ester or amide linkage.
圖 143.1：ester 類與 amide 類局部麻醉劑的化學結構。芳香族（疏水性與親脂性）端以 ester 或 amide 連結與胺基（親水性）端相接。
Fig. 143.2 Sensory innervation of the central face.
圖 143.2：顏面中央部的感覺神經支配。
Fig. 143.3 Skull exit points of central face sensory nerves.
圖 143.3：顏面中央部感覺神經的顱骨穿出點。
Fig. 143.4 Locations of needle insertions for central face nerve blocks. From superior to inferior, the supraorbital, infraorbital, and mental nerves are marked with an “x” and the supratrochlear, infratrochlear, and external nasal nerves are marked with a rectangle.
圖 143.4：顏面中央部神經阻斷的進針位置。自上而下，眶上、眶下與頦神經以「x」標示，滑車上、滑車下與鼻外神經則以矩形標示。
Fig. 143.5 Intraoral route for infraorbital nerve block. The needle is inserted cephalad between the premolar (bicuspid) teeth in the midpupillary line.
圖 143.5：眶下神經阻斷的口內路徑。針頭於瞳孔中線上、自前臼齒（雙尖齒）之間向頭側插入。
Fig. 143.6 Intraoral route for mental nerve block. The needle is inserted caudally between the premolar (bicuspid) teeth in the midpupillary line.
圖 143.6：頦神經阻斷的口內路徑。針頭於瞳孔中線上、自前臼齒（雙尖齒）之間向尾側插入。
Fig. 143.7 Sensory innervation of the palmar surface and dorsal surface of the right hand.
圖 143.7：右手掌側表面與背側表面的感覺神經支配。
Fig. 143.8 Cutaneous markers for the median nerve location at the wrist. Note thumb and little finger apposition and wrist flexion to visualize the palmaris longus (PL) tendon. X, needle entry point.
圖 143.8：腕部正中神經位置的皮膚標記。注意拇指與小指對合以及手腕屈曲以顯現掌長肌（PL）肌腱。X，進針點。
Fig. 143.9 Sensory innervation of the dorsal surface and plantar surface of the right foot.
圖 143.9：右足背側表面與蹠側表面的感覺神經支配。
Fig. 143.10 Posterior tibial and sural nerve blocks.
圖 143.10：後脛神經與腓腸神經阻斷。
Fig. 143.11 Superficial peroneal, saphenous, and deep peroneal nerve blocks.
圖 143.11：腓淺神經、隱神經與腓深神經阻斷。
Table 143.1 Local anesthetics for infiltrative and nerve block anesthesia. In clinical practice, the duration of anesthesia appears to be less than stated, especially for head and neck areas. Addition of epinephrine prolongs anesthesia by a factor of two. 1% lidocaine solution = 10 mg/ml.
表 143.1：用於浸潤麻醉與神經阻斷麻醉的局部麻醉劑。在臨床實務中，麻醉持續時間似乎比所列時間為短，尤其是在頭頸部區域。加入 epinephrine 可將麻醉時間延長為兩倍。1% lidocaine 溶液 = 10 mg/ml。
Table 143.2 Differential diagnosis of local anesthetic systemic reactions. In case of systemic reactions during or after local anesthetic injections, hemodynamic signs are helpful in determining the cause of the reaction.
表 143.2：局部麻醉劑全身性反應的鑑別診斷。在局部麻醉劑注射期間或之後發生全身性反應時，血流動力學徵象有助於判定反應的原因。
Table 143.3 Topical anesthetics for mucous membrane and intact skin anesthesia. Anesthetics for topical skin anesthesia require application 0.5–2 hours prior to surgery under occlusion for maximal effect. Benzocaine is a potent topical sensitizer.
表 143.3：用於黏膜與完整皮膚麻醉的局部外用麻醉劑。用於局部外用皮膚麻醉的麻醉劑需於手術前 0.5–2 小時在封閉下塗抹方能達最大效果。Benzocaine 是強效的局部外用致敏原。
Table 143.4 Maximum recommended application of eutectic mix of lidocaine
表 143.4：lidocaine 低共熔混合物的最高建議使用量
Table 143.5 Maximum recommended lidocaine 4% liposomal cream (LMX4®)
表 143.5：lidocaine 4% 微脂體乳膏（LMX4®）的最高建議用量
Table 143.6 Compressed air delivery systems for lidocaine. Lidocaine is delivered into the dermis.
表 143.6：lidocaine 的壓縮空氣輸送系統。lidocaine 被送入真皮。
Table 143.7 Tumescent anesthesia formula. For tumescent anesthesia, a final concentration of 0.05% to 0.1% lidocaine with 1 : 1 000 000 epinephrine is prepared. Hyaluronidase may be added to enhance diffusion and corticosteroids may be added to reduce inflammation, edema, and possibly fibrosis.
表 143.7：腫脹麻醉配方。腫脹麻醉所配製的最終濃度為 0.05% 至 0.1% lidocaine 併 1 : 1 000 000 epinephrine。可加入 hyaluronidase 以增強擴散，並可加入皮質類固醇以減輕發炎、水腫，以及可能的纖維化。
更高層級麻醉的資格認證可能由州或（美國以外的）國家醫師執照主管機關與醫院所規範，醫師必須完全遵守其所在州或國家的規定。多數規定要求在全身麻醉或靜脈鎮靜下進行的處置，須在門診手術中心或醫院內、由麻醉科醫師監督下施行。涉及使用如 midazolam hydrochloride（Versed®）與 fentanyl 等靜脈藥物的更高層級麻醉，應在有適當復甦設備隨時可用的監測環境中進行。Nitrous oxide 的投予是一種有用的中度止痛方式，程度取決於所投予的濃度。在 20% 濃度下，其止痛效果相當於給予麻醉性止痛劑。在 80% 濃度下，多數病人會失去意識。Nitrous oxide 的優點是一旦關閉氣體，麻醉效果即迅速逆轉。經適當訓練後，nitrous oxide 可在診間安全投予，如同許多牙科診所多年來所實行的那樣。一種較簡便的 nitrous oxide 止痛版本，Pro-Nox™（Clarion Medical Technologies），輸送固定比例的 50% nitrous oxide 與 50% 氧氣。病人手持吸嘴並自行控制吸入量，在整個處置過程中保持清醒。全身吸入性麻醉或以 propofol 進行的深度靜脈鎮靜，一般應由麻醉科醫師執行。