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討論 (Discussion)

生理與結構 (Physiology and Structure)

作用機轉

• 局部麻醉劑阻斷軸突細胞膜上的鈉離子通道，阻止鈉進入神經細胞 → 神經細胞無法去極化 → 動作電位被阻斷。
• 麻醉劑的陽離子型 (cationic form) 結合到電位閘控鈉通道的內孔，可能同時造成孔徑狹窄（立體阻斷 steric block）與形成阻礙通透的靜電屏障。
• 神經纖維被阻斷的順序：
  1. 傳導痛覺的較小、無髓鞘 C 型纖維最快、最容易被阻斷。
  2. 同時攜帶冷熱覺的中間型纖維次之。
  3. 攜帶壓覺的有髓鞘 A 型纖維與運動纖維最後被阻斷。
• 臨床對應：某區域對手術刀已完全麻醉，但病人仍能感覺到術者手指在術部的壓力。

結構三要素

1. 二級或三級胺 (amine) 端
2. 芳香 (aromatic) 端
3. 含酯基 (ester) 或醯胺基 (amide) 的中間連接鏈

• 芳香部分疏水且親脂，是麻醉劑能擴散通過神經細胞膜的關鍵。
• 胺部分親水，負責水溶性，對製備、儲存與投予麻醉劑很重要。

pKa 與 pH

• 局部麻醉劑是弱有機鹼，須加入鹽酸鹽 (hydrochloride salt) 才能水溶且可注射。
• 水溶液中鹽在離子化與非離子化型式之間達成平衡：
  • 離子化型水溶，允許注射進入並在組織中擴散。
  • 非離子化、脂溶性的鹼型才能擴散進入神經細胞膜。
  • 進入鈉通道內孔後，負責阻斷神經傳導的是離子化的陽離子。
• 每種麻醉劑的解離常數 (pKa) 決定在特定 pH 下鹼型與陽離子的比例。
• 所有局部麻醉劑的 pKa 都高於生理 pH；多數局部麻醉劑在 pH 7.4 時，80% 以上呈陽離子型。
• 加入碳酸氫鈉使溶液鹼化 → 更多麻醉劑呈非離子化型 → 加速起效。但 pH 升太高麻醉劑可能沉澱析出。
• 感染組織難以有效麻醉的原因：感染周圍的發炎反應使該部位酸化（pH 下降），降低了非離子化、脂溶性型式的比例。

藥理學 (Pharmacology)

兩大類（依中間鏈連結；見 Table 143.1）

	酯類 (Ester)	醯胺類 (Amide)
代謝	由血漿假膽鹼酯酶 (plasma pseudocholinesterase) 水解，代謝物由腎排出	由肝臟微粒體細胞色素 P450 酵素系統代謝，代謝物由腎排出
高風險族群	功能性 pseudocholinesterase 缺乏者（常在給予標準劑量 succinylcholine 後出現延長麻痺而被診斷）	嚴重肝病病人
過敏	代謝物 para-aminobenzoic acid (PABA) 為過敏反應元兇	極罕見

起效、作用時間與效價

• 低 pKa → 起效快（更多呈非離子化型）。
• 脂溶性愈高 → 效價愈強（更容易穿透神經細胞膜）。
• 作用時間取決於麻醉劑與鈉通道孔結合的強度。

特殊族群

• 孕婦：首選 lidocaine。歷史上被歸為 FDA 懷孕分級 B（動物研究未證實致畸）。第一孕期使用 lidocaine 的孕婦研究未見新生兒解剖異常增加。
  • 惟仍建議 lidocaine 與所有藥物一樣，在懷孕前 4 個月（器官形成最旺盛期）謹慎使用。
  • lidocaine 會通過胎盤進入胎兒。
• 哺乳母親：lidocaine 可安全使用，但須知部分麻醉劑可能經母乳排出。
• 兒童：lidocaine 可安全使用，但最大建議劑量應依體重與年齡下修。早產兒因心血管效應須格外小心。
• 新生兒：作為防腐劑的 parabens 會與白蛋白結合；在黃疸新生兒可能把膽紅素從白蛋白上置換下來、加重高膽紅素血症。因此新生兒只能使用不含 paraben 的麻醉劑。

局部麻醉劑的添加物

腎上腺素 (Epinephrine)

為何要加

• 除 cocaine hydrochloride 外，所有局部麻醉劑都會鬆弛血管平滑肌造成血管擴張 → 術部出血增加，且麻醉劑被快速帶離而縮短作用時間。
• 加入腎上腺素收縮血管，藉由減緩麻醉劑自術部移除，將麻醉時間延長 100% 至 200%。
• 同時減少術中出血、降低所需麻醉劑量、降低吸收速率因而降低毒性，並允許安全使用更大劑量。
• 血管收縮效果（表現為皮膚變白 blanching）約需 15 分鐘才完全發揮；變白區域通常與麻醉區域一致，但不一定代表已麻醉區域。

濃度

• 預混濃度為 1 : 100 000 或 1 : 200 000。
• 低至 1 : 1 000 000 的濃度即可達成有效血管收縮；>1 : 100 000 的濃度則副作用風險較高。
• 濃度應個別化：對腎上腺素有相對禁忌者用較低濃度；高血管分布區（如頭皮）可用較高濃度。
• 在腎上腺素濃度 1 : 100 000 時，最大劑量由與之預混的麻醉劑決定（見 Table 143.1）。

禁忌與注意

• 腎上腺素是強力 β 與 α 促效劑，在 β 與 α 受體改變的病人須謹慎使用。
• 絕對禁忌：甲狀腺功能亢進 (hyperthyroidism)、嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma)。
• 服用 β 阻斷劑、單胺氧化酶抑制劑 (MAOI)、三環抗憂鬱劑、phenothiazines 者對腎上腺素較敏感 → 應謹慎使用並相應降低劑量與濃度。
  • 服用 β 阻斷劑者注射含腎上腺素麻醉劑後曾有嚴重高血壓的報告，可能因無對抗的 α 腎上腺素活性及其血管收縮所致；此反應似乎相當罕見，且主要發生於使用較高劑量時。
• 嚴重高血壓或嚴重心血管疾病（尤其冠狀動脈疾病）者，若隨局麻藥給予大量腎上腺素，可能使其原有疾病惡化。
• 高劑量腎上腺素可誘發分娩；惟皮膚手術所用的低劑量在懷孕期間可安全使用。
• 窄角性青光眼病人應避免在眼周使用腎上腺素，可能加重青光眼。

指趾使用的爭議

• 過去因擔心血管收縮造成指趾壞死而不用於指趾；近期研究並未顯示指趾麻醉使用腎上腺素會增加風險。
• 多數指趾壞死案例的實際成因：注射過大量麻醉劑造成血管壓迫 (tamponade)、環形敷料過緊、止血帶、術後熱水浸泡（可能因熱誘發水腫）、感染、使用具血管收縮性的麻醉劑如 cocaine hydrochloride，或非標準的 lidocaine 與腎上腺素混調。
• 沒有證據顯示單獨使用市售 lidocaine with epinephrine 會造成指趾壞死。
• 但周邊動脈疾病病人的指趾麻醉禁用腎上腺素。
• 作者經驗：lidocaine 併用稀釋腎上腺素 (1 : 500 000) 加小體積，可提供安全的指趾麻醉；應避免指趾的環形阻斷 (ring blocks)。

副作用

• 自限性全身副作用：心悸、焦慮、恐懼、盜汗、頭痛、顫抖、無力、心搏過速、血壓上升（見 Table 143.2）。皮膚手術的正常劑量偶爾也會出現，通常數分鐘內緩解；注射高血管分布區（尤其顏面與頭皮）時較常見。
• 血管收縮造成皮膚壞死是極罕見的併發症，僅在注射部位有嚴重血管功能不全者才成為問題。
• 嚴重副作用：心律不整（心室頻脈、心室顫動）、心跳停止、腦出血。皮膚手術的劑量不應出現這些狀況；但嚴重心臟病病人仍宜限制注射總劑量。

酸性與穩定性

• 腎上腺素只在酸性環境中穩定 → 預混時以 sodium metabisulfite 等酸性防腐劑將 pH 降至 3.5 至 5.5 範圍以穩定腎上腺素。
• 此酸性溶液注射時更痛，且因非離子化型麻醉劑較少而減慢起效。
• 對策：每日新鮮配製、當日用畢，混合液 pH 較高、較不痛。
• 配方：於 50 ml 純 lidocaine 中加入 0.5 ml 腎上腺素 (1 : 1000)，最終濃度為 1 : 100 000 腎上腺素。
• 或者以碳酸氫鈉中和 lidocaine with epinephrine。

碳酸氫鈉 (Sodium bicarbonate)

• lidocaine with epinephrine 標準混合液 pH 3.5 至 5.5，注射時相當痛，酸性 pH 造成明顯刺痛。
• 中和配方：8.4% 碳酸氫鈉 1 份 : lidocaine with epinephrine 10 份，可將 pH 帶到較生理的 7 至 8 範圍，顯著減少注射疼痛。
• 施行方式：兩成分可在注射前立即抽入針筒；或將 5 ml 8.4% 碳酸氫鈉加入 50 ml 一瓶的 lidocaine with epinephrine。
• 保存：在鹼性或中性環境下腎上腺素活性以每週 25% 的速率流失 → 混合液應標註配製日期、冷藏保存、約 1 週內用完。
• 法規動向：FDA 與美國藥典 (USP) 的指引正演變為要求任何緩衝過的局部麻醉劑（診間「調配 compounding」）須於配製後 4 小時內使用。各州藥事委員會採納後，該州醫師即須遵守。數個皮膚科學會正在制定 USP 專論以延長緩衝 lidocaine 配製後的可用時間。

玻尿酸酶 (Hyaluronidase)

• 來源：牛睪丸玻尿酸酶。
• 機轉：解聚玻尿酸 (hyaluronic acid) → 打散基質 (ground substance) → 麻醉劑可自注射點擴散得更遠，且對注射構造的變形較少。
• 擴散增加可能縮短作用時間。
• 最有用的場合：眼周手術、以及提高神經阻斷的成功率。
• 配製：150 單位 (U) 加入 30 ml 局部麻醉劑。
• 對玻尿酸酶的過敏反應罕見但可能發生；部分術者建議使用前做皮內測試。製劑可能含 thimerosal 防腐劑，可造成接觸性皮膚炎。

麻醉劑混合 (Anesthetic Mixtures)

• 有術者在同一針筒混合兩種局部麻醉劑，例如取 lidocaine 起效快、bupivacaine hydrochloride 作用長的優點。
• 但研究顯示這類混合並不如預期——混合液似乎會呈現其中一種成分的性質，而排除另一種。
• 實務做法：多數術者先注射起效快的麻醉劑，稍後再注射長效麻醉劑，以最小化注射疼痛並最大化作用時間。

副作用 (Side Effects)

迷走神經性反應 (Vasovagal reactions)

• 局部麻醉劑注射最常見的副作用：病人焦慮導致迷走神經放電、副交感張力上升。
• 表現：頭暈、盜汗、昏厥、心搏過緩、低血壓。
• 處置：將病人置於 Trendelenburg 姿勢可迅速緩解症狀；前額敷冷毛巾亦有幫助。通常不需要氧氣、輸液、atropine 或腎上腺素。
• 預防：病人應在平躺姿勢下接受局部麻醉浸潤。

過敏反應 (Allergic reactions)

• 局部麻醉劑最重要的副作用；通常是第 I 型 IgE 介導反應，表現為蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣，罕見情況下為過敏性休克併低血壓與心搏過速。
• 多數真正的局部麻醉劑過敏由酯類引起；醯胺類極罕見。
• 多劑量瓶中添加的防腐劑，尤其 methylparaben 與 sodium metabisulfite，常被證實是「局部麻醉劑過敏」的真正原因。
• 交叉反應：各酯類之間、各醯胺類之間有部分交叉反應；但酯類與醯胺類之間無交叉反應。
• 酯類麻醉劑過敏被認為由代謝物 PABA 引起；酯類也可造成第 IV 型延遲型過敏反應，並與數種接觸致敏物交叉反應，包括 PABA、para-amino salicylic acid、para-phenylenediamine (PPD)。

處理主訴「局部麻醉劑過敏」的病人

• 須詳細詢問「過敏」細節，並盡可能查閱相關病歷。「過敏」常其實是迷走神經性反應或腎上腺素敏感。
• 若像是真正過敏且已知致敏藥（通常是酯類），改用另一類（通常是醯胺類）且不含防腐劑的溶液是合理選項。
• 若致敏藥不確定，可由過敏專科醫師做皮膚測試：先針刺、再做皮內測試，項目應包括一種酯類麻醉劑、一種醯胺類麻醉劑、methylparaben 與 sodium metabisulfite。
• 替代方案：小處置可用 1% diphenhydramine 溶液皮內注射獲得足夠麻醉。可加入腎上腺素以對抗 diphenhydramine 造成的血管擴張、增強麻醉效果、並減少全身抗組織胺症狀。
• 含 benzyl alcohol 防腐劑的皮內生理食鹽水，可經由對皮膚神經末梢的壓力效應與 benzyl alcohol 防腐劑的麻醉性質，達成極短暫的麻醉，可用於削切切片 (shave biopsy) 等極短處置。

急救處置

• 侷限性過敏反應：口服抗組織胺與 prednisone。
• 出現支氣管痙攣、血管性水腫或血流動力學受損者，需立即緊急處理：皮下腎上腺素、支氣管擴張劑、非經口抗組織胺、皮質類固醇、靜脈輸液與氧氣。

局部副作用

• 瘀青與水腫在局麻浸潤後常見，尤其眼周區域；前額與前部頭皮手術後常出現眼周水腫。
• 暫時性運動神經麻痺：有時出現，且因涉及大型有髓鞘神經纖維，可能在感覺神經麻醉後延遲一段時間才發生；並可能在感覺神經恢復正常後仍持續數小時。事先告知病人運動神經受麻醉影響，可避免病人驚慌來電。
• 延長性感覺神經感覺異常：若因神經內注射傷及感覺神經即可能發生，最常見於神經阻斷後。預防：避免神經內注射、使用小號針頭。

過量 (Overdosage)

lidocaine 最大建議劑量

• 純 lidocaine（不含腎上腺素）：5 mg/kg
• 含腎上腺素、標準濃度 (1%–2%)：7 mg/kg
• 腫脹麻醉 (tumescent)，稀釋為 0.05%–0.1% lidocaine 加 1 : 1 000 000 腎上腺素：35–50 mg/kg
• （Table 143.1 註記：1% lidocaine 溶液 = 10 mg/ml）

過量症狀（與血清濃度直接相關；濃度愈高愈嚴重）

• 中樞神經症狀（先出現）：口周與指端麻木刺痛 → 頭暈 → 耳鳴 → 視覺障礙 → 口齒不清 → 肌肉抽搐 → 最終癲癇與昏迷。
• 心血管與肺部症狀（在遠高於早期 CNS 症狀的劑量才出現）：低血壓、心律不整、呼吸抑制、心跳停止。

藥物交互作用

• lidocaine 有超過 150 種潛在藥物交互作用，多數輕微或僅在大劑量時才有意義。
• 使用抑制肝臟細胞色素 P450 系統藥物者（如 erythromycin、ketoconazole、itraconazole），因抑制 lidocaine 代謝，可能在較低劑量即出現過量徵象。
• 大劑量 lidocaine 時：服用第 I 類與第 III 類抗心律不整藥（如 amiodarone）者心律不整風險增加；服用中樞神經抑制劑（如鴉片類）者 CNS 毒性風險增加。

其他藥物特有毒性

• bupivacaine hydrochloride 心臟毒性風險高於 lidocaine。
• prilocaine hydrochloride 代謝為 ortho-toluidine，是可將血紅素轉為變性血紅素 (methemoglobin) 的氧化劑；在大於 500 mg 的大劑量時可能變得顯著。
• benzocaine 用於黏膜表面時亦曾被認為引起變性血紅素血症。
• 變性血紅素血症的治療是輸注 methylene blue。

外用麻醉劑 (Topical Anesthetics)

皮膚

• 歷史上角化皮膚唯一使用的外用麻醉劑是 benzocaine（酯類），一般只在受創皮膚上有效，完整正常皮膚幾乎無效；更令人擔憂的是其過敏性接觸性皮膚炎發生率高。

EMLA®

• 有乳膏與貼片兩種劑型，為 2.5% lidocaine 與 2.5% prilocaine hydrochloride 的低共熔混合物 (eutectic mixture)。
• 可達成表淺麻醉，麻醉程度與術前塗抹的量及時間長短相關。
• 用法：術前至少 1 小時厚敷並密封 (occlusion)；貼片本身即提供密封。
• 特別適用於減輕非剝離式雷射處置的疼痛，以及減少局部麻醉劑或其他注射的疼痛。
• 部分皮膚科醫師單以 EMLA® 麻醉施行 CO 雷射剝離式換膚：先積極去脂，再間隔 1 小時密封塗抹兩次；雷射第一遍移除表皮後再追加塗抹 EMLA®。
• 安全性：大致安全，但在皮膚屏障受損處大量使用、以及可能因吸收過多 prilocaine hydrochloride 而發生變性血紅素血症的嬰兒，須謹慎。
  • G6PD 缺乏者不可使用。
  • 因含 prilocaine，不應用於：(1) 妊娠週數 <37 週的早產新生兒（還原酶路徑未成熟，變性血紅素血症風險增加）；(2) 服用可能增加變性血紅素血症風險藥物的幼童（尤其 <1 歲），如 acetaminophen、抗瘧藥、dapsone、nitrofurantoin、nitroglycerin、phenobarbital、phenytoin、sulfonamides。
• 局部反應：塗抹後常使皮膚變白，移除後 30–60 分鐘出現血管擴張。血管擴張通常無臨床意義，但有 EMLA® 塗抹處出現瘀點與紫斑的報告。其他副作用包括偶發灼熱與刺激、眼睛化學傷害、接觸性蕁麻疹與過敏性接觸性皮膚炎——後兩者最常肇因於 prilocaine 成分。

其他為表皮穿透最佳化的製劑

• LMX®：含 4% 或 5% lidocaine
• Topicaine®：含 4% lidocaine
• 4% tetracaine gel
• 30%–40% lidocaine 於 acid mantle cream
• 以及各種 lidocaine、benzocaine、tetracaine 的調配混合物
• 因調配藥物已通報安全問題，FDA 已嚴格限制取得調配外用麻醉劑。

效力比較

• 比較研究：EMLA® 與 LMX® 4% 麻醉效果優於 4% tetracaine gel，後者優於 Betacaine LA®，再優於對照組。
• 依製造商說法，LMX® 不需密封即有效。EMLA®（密封）與 LMX®（未密封）比較，LMX® 在不到三分之一的塗抹時間即達到與 EMLA® 相當的麻醉。
• 所有外用麻醉劑對掌蹠表面都沒有顯著效果。

Pliaglis®

• 7% lidocaine / 7% tetracaine 製劑；冷時為乳膏，塗在皮膚上接觸空氣後變成可撓性膜。
• 麻醉達成後（約 30 分鐘）可在處置前把膜撕下。
• 適用於雷射處置；麻醉程度與其他外用麻醉劑相當。

加強穿透的方法

• 離子導入 (iontophoresis)：1%–4% lidocaine 加腎上腺素可加深並增強外用麻醉的效果。僅適用於相當小的區域，以 1 mA 電流可在數分鐘內達成麻醉；主要缺點是需額外設備與耗材。
• 超音波或皮膚溫熱蒸氣亦可增強效果，可能透過提升穿透。
• 分段式剝離雷射與皮膚微針裝置已證實可增強外用麻醉劑的穿透。進行大面積多遍雷射治療時，這些技術可減少對注射式麻醉的需求。

臨床定位

• 外用皮膚麻醉劑主要適用於非侵入性雷射、脈衝光與其他能量治療。
• 對減輕扎針疼痛很有幫助，也能減少注射局部麻醉劑、肉毒桿菌毒素或填充物（如各種玻尿酸填充劑，因其酸性注射時會刺痛）時的部分疼痛。填充劑現在常預混 lidocaine 以減少注射疼痛。
• 但外用皮膚麻醉劑的麻醉效果太難預測，即使是皮膚切片、刮除或電乾燥等小手術處置也不宜單獨使用。
• 各製劑對塗抹時間與是否需密封的建議不同；但為求最大效果，應在預定治療區厚敷並密封至少 1 小時。
• 警訊：麻醉大面積時須謹慎，尤其使用高 lidocaine 濃度的調配混合物——已有數例病人將調配外用麻醉劑密封塗抹於整個下肢後死亡的報告。

黏膜

• 黏膜的外用麻醉劑效力遠優於皮膚，因缺乏角質層屏障。
• 眼結膜：每眼滴入 1 至 2 滴 0.5% tetracaine，經數秒刺痛後達成完全結膜麻醉，可置入眼盾或經結膜無痛注射。Proparacaine (proxymetacaine) hydrochloride 是效果相當而刺痛感較少的替代品。
• 鼻內：2%–10% cocaine hydrochloride 溶液是首選外用麻醉劑，因其極佳的血管收縮與止血特性。但繁瑣的紀錄保存要求使其在診間使用相對不切實際；因其顯著的心臟刺激作用，明顯心臟病病人須謹慎使用。
• 口腔與肛門黏膜：2%–4% lidocaine jelly 或 viscous lidocaine，以及各種含 benzocaine 製劑，可在數分鐘內有效麻醉。口內外用麻醉對減輕經口內途徑施行神經阻斷注射的疼痛特別有幫助。

冷凍麻醉 (Cryoanesthesia)

• 快速冷卻皮膚表面是許多非剝離式雷射處置的常規做法，方法包括：
  • 短促噴出冷凍劑於皮膚表面（Dynamic Cooling Device™）
  • 冷玻璃窗直接置於治療部位（接觸式冷卻）
  • 冰凝膠置於治療表面（被動冷卻）
  • −5°C 冷藏空氣吹送於皮膚表面並塗上耦合凝膠（Cryo 5™）
• 這些方法冷卻皮膚以減少雷射治療疼痛，並保護表皮免於雷射誘發的熱傷害。
• 皮膚手術應用：磨皮術 (dermabrasion) 可完全在冷凍麻醉下進行，磨皮前以冷凍劑噴霧凍結皮膚。可惜最有效且安全的冷凍劑噴霧（Frigiderm®、Fluro-Ethyl®）含破壞臭氧層的氟氯碳化物，已停產。
• Ethyl chloride 噴霧可經蒸發冷卻達成短暫麻醉以減少扎針疼痛；冰塊或 −5°C 強制空氣冷卻同樣可讓皮膚麻木到剛好減少扎針疼痛。
• 作者經驗：強制空氣冷卻有助減少手掌與手指注射肉毒桿菌毒素 A 治療多汗症的疼痛。
• 實務小陷阱：若冷空氣直接對著針頭吹，針內液體可能瞬間凍結，看起來像針堵住了。把冷風機移開針頭 5 至 10 秒，針內容物解凍後即可繼續注射。

麻醉注射技術

局部浸潤 (Local infiltration)

減少扎針疼痛

• 安撫、言語轉移注意力、機械性轉移（在注射處捏一下）——後者依據疼痛的閘門理論 (gate theory of pain)：捏刺激皮膚神經，使其對緊接而來的針刺感覺相對不反應。
• 震動 (vibration)：置於注射部位或其緊鄰近端，同樣運用閘門理論；對極度焦慮或年幼病人非常有用，作者因此在許多病人手掌與腳掌注射肉毒桿菌毒素 A 時得以免除神經阻斷麻醉。
  • 注意：使用震動器時，針頭在插入皮膚前可能因震動而在皮膚表面不可預期地移動。
• 使用小的 30 號 (30-gauge) 針頭並快速插入可進一步減痛；緩慢、猶豫的插針比快速插針讓病人更有感。
• 外用麻醉幾乎可完全消除扎針疼痛。

減少注射本身的刺痛（通常比扎針痛得多）

• 將麻醉劑緩衝至生理 pH，並使用加溫至體溫的麻醉劑。
• 盡可能緩慢注射，減少麻醉液撐開組織造成的疼痛，也讓後續麻醉劑可經已麻木的區域注入。
• 後續扎針都應經由已麻木的區域進行；注射應從感覺神經來向的那一側開始，再往遠端推進。
• 使用可行的最小針筒（通常 1 或 3 ml），以獲得較低的注射壓力、較不疼痛。
• 皮下注射比皮內注射不痛，但起效較慢、作用時間較短。
• 作者常規：先做一個小的皮內丘疹 (intradermal wheal) → 皮下注射 → 最後在切口線做皮內注射以增強麻醉與止血。
• 另有將 lidocaine 送入真皮的壓縮空氣輸送系統，可能對兒童有用（見 Table 143.6）。

區域阻斷麻醉 (Field block anesthesia)

• 在預定術部周圍注射一圈麻醉劑。
• 優點：麻醉大面積同時節省麻醉劑用量，並最小化術部變形。在囊腫周圍注射一圈可避免刺破囊腫。
• 限制：環形阻斷 (ring block) 只在神經支配水平穿皮而來的區域（如頭皮）可行，在支配由深層組織垂直而來的區域（如眼瞼）則不可行。
• 環形阻斷可達成麻醉，但切口處沒有止血效果 → 建議在預定切口處追加含腎上腺素的皮內麻醉劑。
• 最常用於：頭皮、鼻（酒糟鼻贅 rhinophyma 修補）、耳廓，以及軀幹與四肢（先以環形阻斷開始，常在環內再以浸潤收尾）。

腫脹麻醉 (Tumescent anesthesia)

• 皮下大量浸潤稀釋的 0.05%–0.1% lidocaine 加 1 : 1 000 000 腎上腺素（見 Table 143.7）。
• 最廣泛用於：局部麻醉下的抽脂、門診靜脈切除術 (ambulatory phlebectomy)、植髮、磨皮術。
• 技術：以幫浦協助浸潤，經由長的 18 至 20 號、3.5 吋 (8.9 cm) 脊椎針或特殊設計的多孔套管注射。
  • 開始時以小針頭緩慢浸潤，再逐漸加速改用脊椎針，最後用浸潤套管。
  • 先浸潤深層皮下層面，再處理淺層脂肪腔室；注射至組織達到堅實的腫脹 (firm tumescence) 為止。
• 起效與時效：麻醉與腎上腺素誘發的止血約在 20 分鐘內出現，持續數小時——顯著長於傳統濃度 lidocaine with epinephrine 的麻醉時間。
• 原理：在皮下脂肪中，稀釋 lidocaine 的吸收速率遠慢於標準濃度。
• 腫脹麻醉時 lidocaine 劑量高達 35–50 mg/kg 已被發現是安全的。

神經阻斷技術 (Nerve Block Techniques)

通則

• 神經阻斷是以最少麻醉劑麻醉大面積的有效率方式，同時最小化病人不適與術部變形。
• 在神經區域注射時，須小心不要注入伴行血管。使用較大的 25 至 27 號針頭可回抽，確認針頭不在血管內。
• 為減少注射疼痛，應先以 30 號針頭打一個皮內丘疹。
• 目標是把麻醉劑放在神經附近而非注入神經內——神經內注射可能造成神經損傷與後續感覺異常 (dysesthesia)。
  • 針插入神經時病人通常感到沿神經放射的銳痛；若發生，應將針稍微退出並重新定位。
  • 亦應避免孔內 (intra-foramina) 注射以降低神經損傷風險。
• 位置正確時，多數神經以 1–2 ml 注射即可阻斷。
• 加入玻尿酸酶可增強麻醉劑擴散，提高神經阻斷「成功率」。

用藥選擇

• 多數神經阻斷使用 1% lidocaine with epinephrine 加碳酸氫鈉。
• 若需延長麻醉，可加入 0.25% bupivacaine hydrochloride with epinephrine。
• 因感覺神經是大型有髓鞘纖維，麻醉效果可能需 10 至 20 分鐘才發揮。
• 使用 2% lidocaine 可提高神經阻斷成功率。
• Articaine 4%（含或不含腎上腺素，牙科 carpule 包裝）對相對無痛的顏面神經阻斷似乎特別有效，有效麻醉所需體積極小（常 <0.2 ml／注射點）；這似乎是因為它自注射處擴散比 lidocaine 更有效。
• 部分術者在神經阻斷麻醉劑中省略腎上腺素，因神經處並不需要血管收縮；作者則保留它以延長阻斷時間。
• 神經有效阻斷後，沿預定切口線局部浸潤 lidocaine with epinephrine 以達成局部血管收縮，有助減少出血。

顏面神經阻斷

眶上神經 (supraorbital nerve)

• 支配眉毛以上的前額與前部頭皮。
• 自眶上孔出顱，位於眶緣處或緊鄰其上、瞳孔中線上；此凹跡常可在病人身上觸及。
• 技術：以 0.5 吋 (1.3 cm) 針垂直插入皮膚，在瞳孔中線的眶緣處、緊貼骨膜淺面，浸潤約 1 ml 麻醉劑。

滑車上神經 (supratrochlear nerve)

• 支配中前額、眉間 (glabella) 與前部頭皮；自眶的上內側部出顱。
• 技術：在眉間與眉毛交界處的上內側眶緣、緊貼骨膜淺面注射 1 ml。

完成整個前額與前部頭皮麻醉

• 需自眶上神經向外側，於皮下層面延伸一條麻醉注射線，直到耳廓附著處的緊鄰上方與後方。
• 此舉可阻斷支配前額、顳部與前部頭皮的耳顳神經與耳大神經分支。

眶下神經 (infraorbital nerve)

• 自眶下孔出顱，支配內側頰部、上唇與鼻翼。
• 經皮途徑：以 1 吋 (2.5 cm) 針垂直插入皮膚，在瞳孔中線、眶緣下方約 1 cm 處，緊貼上頜骨骨膜淺面注射 2 ml。
• 口內途徑（較不痛且較可靠）：針自第一與第二前臼齒 (premolars/bicuspids) 之間插入，平行骨膜向頭側推進，直到抵達上頜骨的水平部；稍微退針後注射麻醉劑。注射前數分鐘於黏膜塗外用麻醉劑可減少扎針疼痛。

滑車下神經 (infratrochlear nerve)

• 支配外側與鼻背；於下內側眶緣、鼻—頰凹陷上端處，貼骨膜淺面注射麻醉劑即可阻斷。

鼻尖

• 由前篩神經的外鼻分支支配，該神經在鼻軟骨與鼻骨交界處、稍偏中線外側穿出。
• 在此點做軟骨膜下浸潤即可麻醉鼻尖。
• 要完成鼻部麻醉，可能還需在鼻小柱基部滴幾滴麻醉劑。

頦神經 (mental nerve)

• 支配下唇與部分頦部；自下頜骨的頦孔出顱，位於瞳孔中線。
• 經皮途徑：0.5 吋 (1.3 cm) 針垂直插入皮膚至骨膜層，位置在瞳孔中線、沿下頜骨向頭側一半處，注射 1 ml。
• 口內途徑（較不痛且較可靠）：針自第一與第二前臼齒之間插入，沿骨膜向尾側推進至下頜骨向下一半處。

指趾神經阻斷 (Digital nerve blocks)

• 手指與腳趾的技術非常相似；有兩種方式。

方式一（皮膚科醫師最常用）：阻斷沿指趾外側走行的感覺神經

• 0.5 吋 (1.3 cm) 針在近指趾基部、於水平面垂直插入，直到觸及骨頭。
• 稍微退針，朝背側定位並注射麻醉劑；接著朝腹側定位再注射。
• 於指趾另一側重複此流程。
• 此阻斷可不加腎上腺素，或使用稀釋的 1 : 500 000 腎上腺素；應注射小體積（通常 <1.5 ml），以最小化機械性環形壓迫指趾血供造成缺血傷害的風險。
• 如前所述，在無明顯周邊血管功能不全的病人，標準 1 : 100 000 腎上腺素濃度用於指趾麻醉並無記載的缺血傷害風險（只要注射體積有限制）。

方式二：在掌骨／蹠骨層面阻斷

• 1.5 吋 (3.8 cm) 針自背側插入掌骨／蹠骨之間，一邊向腹側推進一邊浸潤，大部分麻醉劑注射在剛好位於掌／蹠皮膚背側處。
• 此注射阻斷的是走在屈肌支持帶 (flexor retinaculum) 緊鄰淺面的掌骨／蹠骨神經。
• 於該指趾的掌骨／蹠骨另一側重複。
• 優點：比較常施行的指趾阻斷更少壓迫傷害的風險。

陰莖神經阻斷 (Penile nerve block)

• 陰莖背神經是陰部神經 (pudendal nerve) 的分支，在陰莖基部分為主要的前（背側）分支與次要的後（腹側）分支。
• 在陰莖基部周圍的皮下層面注射一圈不含腎上腺素或含 1 : 500 000 腎上腺素的麻醉劑，即可麻醉大部分陰莖。
• 可能需額外浸潤的區域：龜頭的尿道周圍區，有時還有腹側龜頭與繫帶。

手部神經阻斷 (Hand nerve block)

• 背景：肉毒桿菌毒素 A 治療掌蹠多汗症盛行，需要麻醉掌面的方法。外用麻醉劑對掌蹠皮膚無效，而手掌腳掌的局麻注射非常痛。
• 正中神經 (median nerve) 阻斷：麻醉前三根半手指的掌面加上三分之二的掌面。
• 尺神經 (ulnar nerve) 阻斷：麻醉其餘手指與手掌。

正中神經阻斷技術

• 正中神經位於腕隧道內，在掌長肌腱 (palmaris longus tendon) 深面，介於屈指淺肌腱與橈側屈腕肌腱之間。
• 拇指與第五指對合、手腕稍屈曲時，掌長肌腱即顯現。
• 0.5–1 吋 (1.3–2.5 cm) 針自第一（近端）腕橫紋插入，位置緊鄰掌長肌腱的內側（尺側）。
• 針再深入推進至腕隧道內，注射數毫升麻醉劑。針進入腕隧道時可感到輕微「啵」的一聲或阻力下降。

尺神經阻斷技術

• 最容易在肘部阻斷，該處尺神經行於鷹嘴突與肱骨上髁之間（即俗稱的 “funny bone”）。
• 病人手臂屈曲，針插入兩骨之間，注射數毫升麻醉劑。

Bier block（替代方案，由麻醉科醫師執行）

• 以壓迫繃帶把血液推出手臂 → 上止血帶 → 靜脈內注射稀釋 lidocaine。
• 手部麻醉在 5 至 10 分鐘內發生，持續約 1 小時。
• 處置完成後逐步鬆開止血帶，麻醉劑釋入全身循環——因此投予劑量須被監控維持在安全範圍。

足部神經阻斷 (Foot nerve block)

蹠面麻醉需阻斷的五條神經與其支配

• 脛後神經 (posterior tibial nerve)：足跟與足底中部
• 腓腸神經 (sural nerve)：第五趾與足底外側
• 腓淺神經 (superficial peroneal nerve)：足趾皮膚
• 隱神經 (saphenous nerve)：足背內側隆起 (instep)
• 腓深神經 (deep peroneal nerve)：第一與第二趾之間的皮膚

注意事項

• 開始踝周注射前，該區應以消毒劑徹底準備以最小化感染風險。

技術

• 脛後神經：病人俯臥。觸診脛後動脈或以都卜勒超音波探頭定位，1.5 吋 (3.8 cm) 針緊鄰動脈脈搏外側、朝前方與外側推進至觸及骨頭；稍微退針後，在內踝與阿基里斯腱之間的溝中注射數毫升麻醉劑。
• 腓腸神經：以與脛後神經注射完全相同的方式，在外踝與阿基里斯腱之間的溝中注射。
• 隱神經與腓淺神經：病人仰臥，沿足背自一側踝到另一側踝做皮下浸潤。
• 腓深神經：1.5 吋 (3.8 cm) 針插入伸拇長肌腱 (extensor hallucis longus tendon) 外側（朝足中央），到達骨頭；稍微退針後注射數毫升麻醉劑。
  • 讓病人對抗阻力背屈大拇趾即可辨識該肌腱。
  • 替代做法：在第一與第二趾之間浸潤局部麻醉劑，較容易也較快。

更高層級的麻醉 (Higher Levels of Anesthesia)

口服／舌下抗焦慮與止痛

• 適用於焦慮病人，或需麻醉相對大面積時。
• triazolam (Halcion®) 0.25–0.5 mg 或 zolpidem tartrate (Ambien®) 5–10 mg：減少焦慮，甚至可能對處置產生某種程度的失憶。
• diazepam (Valium®) 5–10 mg：因作用時間較長，適用於較長的處置，但不會對處置產生失憶。
• 加上麻醉性止痛藥可與抗焦慮劑協同達到更深的鎮靜，並減少局部麻醉浸潤的疼痛：
  • 口服 oxycodone (10 mg) / acetaminophen (325 mg)（Percocet®）
  • 肌肉注射 meperidine hydrochloride (Demerol®) 50 mg
• 作者認為這些對腫脹麻醉下的較長處置有用。
• 必須在服用任何這些藥物之前取得處置同意書，且處置後病人必須由他人送回家。

法規與監測環境

• 更高層級麻醉的資格認證可能受州或國家（美國以外）醫師執照主管機關與醫院規範，醫師必須完全遵守所在州或國家的規則。
• 多數法規要求全身麻醉或靜脈鎮靜下的處置須在門診手術中心或醫院、由麻醉科醫師監督下進行。
• 使用 midazolam hydrochloride (Versed®) 與 fentanyl 等靜脈藥物的更高層級麻醉，應在有監測且急救設備隨手可得的環境進行。

一氧化二氮 (Nitrous oxide)

• 有用的中度止痛形式，程度視投予濃度而定。
• 20% 濃度：止痛效果相當於給予一劑麻醉性止痛藥。
• 80% 濃度：多數病人會失去意識。
• 優點：氣體一關閉，麻醉效果即快速逆轉。
• 經適當訓練後可在診間安全投予，如同許多牙科診所行之有年。
• Pro-Nox™ (Clarion Medical Technologies)：較簡便的版本，輸送固定比例的 50% 一氧化二氮與 50% 氧氣；病人手持吸嘴自行控制吸入量，全程保持清醒。

底線

• 全身吸入麻醉或使用 propofol 的深度靜脈鎮靜，一般應由麻醉科醫師執行。

表 143-1：用於浸潤與神經阻斷麻醉的局部麻醉劑。臨床實務上麻醉持續時間似乎比表列為短，頭頸部尤其如此。加入腎上腺素可使麻醉時間延長為兩倍。1% lidocaine 溶液 = 10 mg/ml。

表 143-2：局部麻醉劑全身反應的鑑別診斷。局麻注射中或注射後發生全身反應時，血流動力學徵象有助判斷反應原因。

圖 143-4：中央顏面神經阻斷的進針位置。由上而下，眶上、眶下與頦神經以「x」標示；滑車上、滑車下與外鼻神經以矩形標示。

表 143-7：腫脹麻醉配方。腫脹麻醉最終配製濃度為 0.05% 至 0.1% lidocaine 加 1 : 1 000 000 腎上腺素。可加入玻尿酸酶以增強擴散，並可加入皮質類固醇以減少發炎、水腫，可能還可減少纖維化。