討論 (DISCUSSION)
縫線 (Sutures)
自史前時代以來，人類就使用各式各樣的材料來閉合皮膚傷口。已知最早的相關記載出現在 Edwin Smith Papyrus（約西元前 1600 年）。雖然當時並未描述確切的縫線材料，但檢視該時期的文物顯示，最可能是亞麻（linen）。Hippocrates 被認為是西元前 400 年第一個使用「suture」一詞來指稱縫合人體組織的人。
數個世紀以來，曾被使用的縫線材料包括棉、皮革、亞麻、昆蟲的下顎、馬毛甚至人類毛髮。古羅馬醫師會將角鬥士的頭髮緊緊編辮以閉合其頭皮傷口，藉由這樣的做法，這些具創新精神的外科醫師展現出他們理解：縫線除了對合傷口邊緣之外，還能產生立即的止血效果。
理想的縫線——如果它存在的話——應操作容易、能牢固打結，並具有高抗張強度。它既不會引起發炎，也不會促成感染，並會逐漸溶解，從而免除拆線的需要。可惜的是，完美的縫線材料並不存在。然而，皮膚外科醫師可選擇的種類日益廣泛，加上對每種縫線個別特性的了解，提高了為每一種手術情境選出最佳材料的可能性。
縫線材料分為兩類：(1) 可吸收；以及 (2) 不可吸收。Levenson 等人的傷口癒合研究顯示，術後最初 1–2 週期間，傷口的內在抗張強度約為原本破裂壓力（native bursting pressure）的 7%–10%。在第 5 週時，內在抗張強度約為 60%，而一般而言，1 個月後在正常活動下不太可能發生傷口裂開（dehiscence）。在此期間，使用可吸收的埋入式真皮縫線來緩解張力並維持傷口邊緣的對合。經表皮的不可吸收縫線不承擔張力，但可對表皮邊緣做細部調整。
賦予縫線的特性屬性由美國藥典（United States Pharmacopeia, USP）定義並標準化如下：
●存在兩種物理構型：單股（monofilament）與多股（multifilament）。多股縫線可為紡製、絞捻或編織。編織可增加柔韌性、強度、打結牢固度與操作性，但可能磨損或剪切組織。編織也可能因讓細菌被困在纖維股之間而增加感染風險。單股縫線的摩擦係數低，容易滑過組織（見下文）。其缺點是傳統上比編織縫線更僵硬，且打結牢固度可能較差，需要額外的繞線圈數以確保結牢固。
●毛細現象（Capillarity）定義為縫線吸收與傳遞液體的能力。多股縫線的毛細現象大於單股縫線。
●縫線的 USP 規格由達到特定抗張強度所需的直徑決定，以數個零表示；縫線的橫截面直徑越小，零的數目越多。舉例來說，7–0 polyglactin 910（Vicryl®、Polysorb®）比 3–0 polyglactin 910 細得多。特定 USP 規格的實際直徑會因縫線的組成而異，4–0 surgical gut 的直徑比 4–0 polypropylene 大，因為 polypropylene 本身就較強韌。一般而言，應使用能為所指定修補提供足夠抗張強度的最小縫線。
●彈性（Elasticity）指縫線被拉伸後恢復其原本長度的能力。具彈性的縫線，如 polybutester，能容許組織腫脹，並在水腫消退後仍維持對傷口邊緣的張力。
●摩擦係數（coefficient of friction）決定縫線拉過組織的難易度。摩擦係數低的縫線，如 polypropylene，容易滑過組織。基於此原因，polypropylene 常用於連續皮下縫合（running subcuticular suture，見第 146 章）。結的強度與縫線材料的摩擦係數成正比。縫線材料越滑，所打的結越可能鬆脫。因此，以 polypropylene 縫合時，審慎的做法是每個結多繞幾圈。
●記憶性（Memory）定義為縫線保持其自然構型的傾向，由縫線材料的彈性與塑性決定。記憶性是術後期間維持閉合的一項有用特性。高記憶性的縫線，如 nylon，被廣泛用於表面對合。高記憶性縫線的缺點是不太容易操作，且結的強度相對較低。與摩擦係數低的縫線一樣，多繞幾圈可能有助於確保結牢固。記憶性低的縫線材料，如 silk，容易操作且很少鬆脫。
●塑性（Plasticity）是縫線在被拉伸後能被塑形，或保持其新長度、形態以及抗張強度的能力。對於將用於有組織水腫情境的縫線材料而言，這是一項重要特性。
具塑性的縫線，如 polypropylene，會伸展以容納水腫，而不會切入組織。
●柔韌性（Pliability）指縫線彎折的容易程度。編織縫線材料，如 silk，柔韌性最佳，很容易打成結。
●縫線的抗張強度（tensile strength）由使其斷裂所需的力除以縫線的橫截面直徑決定。一般而言，合成材料比天然材料強韌。已打結的縫線其抗張強度約為同一材料未打結時的三分之一。
●組織反應性（Tissue reactivity）是縫線置入傷口時所引發的異物發炎反應程度。一般而言，天然材料（如 surgical gut）由蛋白水解酵素分解，引起的發炎反應遠大於經水解吸收的合成材料（如 poliglecaprone 25）。
縫線材料的種類 (Types of Suture Material)
縫線依其能否被酵素消化或水解而區分為可吸收或不可吸收。多數可吸收縫線在完全被吸收之前很久就已失去其大部分的抗張強度。可吸收的縫線不需要拆除。相對地，不可吸收縫線可抵抗水解與酵素降解。如 nylon 與 polypropylene 等不可吸收縫線通常用作表面或皮膚縫線，並例行於術後 5–14 天拆除（顏面較早、軀幹與四肢較晚）。
可吸收縫線 (Absorbable sutures)
最常使用的可吸收縫線描述如下，並整理於表 144.1。
Surgical gut（catgut）是最早被大量生產的縫線之一，由 97%–98% 純化膠原蛋白纖維組成，衍生自牛或羊的腸道。它是天然的褐色纖維，以酒精濕包裝，暴露於空氣時會迅速乾燥。Plain surgical gut 現今並不常用，因為組織反應性高、消化緩慢但抗張強度喪失迅速。具體而言，作為埋入式縫線使用時，plain gut 在 7 至 10 天內即喪失其抗張強度，但需要 60 至 70 天才能完全消化。
Chromic gut 是經鉻鹽處理過的 plain gut，以增加其對酵素降解的抵抗力並降低其組織反應性。Chromic gut 的抗張強度通常可維持 10 至 14 天。Chromic gut 目前仍被廣泛用於黏膜表面的縫合。
Fast-absorbing gut 是在使用前經加熱以開始分解縫線內膠原質材料的 plain gut。它可維持抗張強度 5 至 7 天。Fast-absorbing gut 在縫合植皮以及在已由埋入式縫線良好對合的傷口上放置表面縫線方面已頗受歡迎。比較研究中並未觀察到傷口感染增加，且此縫線對外科醫師與病人而言都很方便，因為不需要拆除。然而，其相對較高的摩擦係數會導致縫合皮膚時明顯的組織拖曳感。此缺點
可藉由加上一薄層凡士林軟膏（petrolatum ointment，即所謂的「greasing the gut」）而改善。
Polyglycolic acid（Dexon®）於 1970 年問世，是第一個合成可吸收縫線，其較低的組織反應性與可預測的吸收曲線相較於 surgical gut 是一大進步。它是編織的 glycolic acid 聚合物，具有容易操作的特質，在 3 週時仍保有其 20% 的抗張強度。Polyglycolic acid 縫線有未塗層或塗有 poloxamer 188 兩種。此潤滑塗層可讓縫線更容易通過組織，並使其更柔韌，有利於打結。
Polyglactin 910（Vicryl®、Polysorb®）是 glycolide 與 L-lactide 的合成編織共聚物，於 1974 年首次問世，並取代 polyglycolic acid 成為皮膚手術中最受歡迎的埋入式可吸收縫線。lactide 的斥水特性延遲水分的滲入，並延遲抗張強度的喪失。Polyglactin 910 在 2 週時維持其 75% 的抗張強度，3 週時為 50%。雖然比 polyglycolic acid 更強韌，但 polyglactin 910 的吸收一般在 90 天前完成，而 polyglycolic acid 在 120 天時通常仍在被吸收中。
Polyglactin 910 有未染色或染成紫色兩種。雖然紫色通常會消散，但有些外科醫師避免使用染色型，因為它偶爾在埋入皮膚時可能被看見。Polyglactin 910 塗有 polyglactin 370 與 calcium stearate 的混合物作為潤滑劑，有利於縫線通過組織。Polyglactin 910 因其容易操作的特性、能良好維持結且不會撕裂組織而極受歡迎。
雖然 polyglactin 910 傳統上用作可吸收的真皮縫線，但它也可安全地作為連續皮膚縫線用於傷口邊緣對合，並於 5–14 天拆除。此方法仍需拆線，但以單一種縫線同時完成真皮與表面傷口閉合，可使每次重建的縫線成本節省 50%。以作者的經驗，polyglactin 910 對於唇紅（vermilion lip）也是絕佳選擇，因為它不會刺激相對的黏膜表面，且引起的發炎遠少於 silk。
Polyglactin 910 也有部分水解的形式（Vicryl Rapide®），作為經皮縫線很有用，因其會在 7–14 天自行脫落而不需拆除。此縫線適用於只需 1–2 週支撐、且拆線可能疼痛或不方便的傷口邊緣對合。
Polydioxanone（PDS II®）是由聚酯 poly (p-dioxanone) 製成的單股聚合物。Polydioxanone 相較於 polyglycolic acid 與 polyglactin 910 的主要優點是抗張強度持久。它在 2 週時維持約 70% 的抗張強度，4 週時為 50%。在 6 個月的組織學製片中仍可見埋入的 polydioxanone 殘跡。Polydioxanone 用於高張力區域，如四肢近端與軀幹。在張力下的皮膚傷口閉合中與 polyglycolic acid 比較時，polydioxanone 與較少的疤痕擴張（scar spread）以及較低的肥厚性疤痕形成發生率相關。
與 polyglycolic acid 及 polyglactin 910 相似，polydioxanone 的組織反應性極低，儘管在小鼠模型中略高於 poliglecaprone 25。作為單股縫線，它會保留包裝時的記憶性，可能相對僵硬而難以打結。然而，polydioxanone 能輕易滑過組織。
Polyglyconate（Maxon®）是 glycolic acid 與 trimethylene carbonate 的共聚物，也是可吸收的單股縫線。其整體特性與適應症與 polydioxanone 相似。它在 2 週時維持 80% 的抗張強度，4 週時為 60%，並在約 180 天時經水解完全吸收。儘管吸收期延長，組織反應性仍極低。Polyglyconate 可能最適用於軀幹或四肢上承受相當大張力、且在癒合期間需要延長的縫線式對合的大型手術處置。
Poliglecaprone 25（Monocryl®）是由 glycolide 與 ε-caprolactone 共聚物組成的可吸收單股縫線。它展現非常高的初始抗張強度，但在術後早期迅速下降，1 週時約為其抗張強度的 50%–60%，2 週時（未染色）僅 20%–30%，而在 21 天時基本上為 0%。此吸收曲線限制了它在需要延長真皮支撐區域的使用。完全吸收發生於約 90 天。
Poliglecaprone 25 具有柔順的操作性與極低的組織反應性，在乳房縮小術疤痕模型的皮膚對合中，與部分水解的 polyglactin 910（Vicryl Rapide®）相比，其肥厚性疤痕發生率較低。此外，poliglecaprone 25 展現出比其他常用可吸收單股縫線材料更佳的打結與結的牢固度。由於 poliglecaprone 25 引起的發炎少於 polyglactin 910 且易於滑過組織，對許多皮膚外科醫師而言，它已成為頭頸部低張力閉合時的首選可吸收縫線。在一項針對修補 Mohs 缺損的深層真皮縫線隨機研究中，polyglactin 910 的縫線擠出（suture extrusion）發生率在統計上高於 poliglecaprone 25（11% 對 3%），但最終美觀效果並無差異。
其極低的組織反應性使 poliglecaprone 25 可用於表皮對合（於 5–14 天拆除），從而免除分別使用真皮與表面縫線的必要。一項比較連續 5–0 poliglecaprone 25 與 6–0 polypropylene 用於顏面表面閉合的隨機、盲性、疤痕對分（split-scar）研究發現，在 1 週或 4 個月時美觀結果並無顯著差異。Poliglecaprone 25 亦可作為不需拆除的連續皮下縫線來達成表皮對合。
Glycomer 631（Biosyn®）與 polyglytone 6211（Caprosyn®）是可吸收單股縫線，物理特性與 poliglecaprone 25 相當。Glycomer 631 的完全吸收發生於 90 至 110 天之間，組織反應性低。Polyglytone 6211 於 2002 年問世，設計目標是在此類縫線中提供最快速的吸收曲線（10 天時 20% 抗張強度；56 天完全吸收）。此特性被推測是其所報告的低縫線擠出率的基礎。
不可吸收縫線 (Non-absorbable sutures)
最常使用的不可吸收縫線描述如下，並整理於表 144.2。
Silk 是編織的天然縫線。它在操作容易度、成結與結的穩定性方面代表了黃金標準，較新的合成縫線都以它為衡量基準。由於編織的 silk 非常柔軟且具柔韌性，它常用於黏膜表面與間擦部位（intertriginous regions）。儘管有這些優點，它在皮膚手術中的使用仍有重大缺點。Silk 的抗張強度低，其編織構型產生高摩擦係數，而高毛細現象則增加感染風險。事實上，在受污染的傷口中存在一條編織 silk 縫線，被證實可使葡萄球菌的毒力增加 10 000 倍。作為由蠶製造的有機外來蛋白質（fibroin），silk 具有非常高的組織反應性。
Nylon（Ethilon®、Dermalon®）是單股的聚合聚醯胺（polymerized polyamide），是第一個商業化上市的合成不可吸收縫線。由於成本低、抗張強度高且組織反應性低，nylon 是皮膚外科中最常使用的不可吸收縫線。它也有編織型（Surgilon®、Nurolon®），操作更容易但較昂貴。
Nylon 的彈性使其能隨暫時性傷口水腫而擴張與收縮，但其僵硬度與記憶性導致結的牢固度下降。實務上，這可藉由確實地收緊結並增加打結圈數而輕易克服。此單股縫線有透明或染成黑色或綠色的形式。綠色縫線在深色毛髮區域操作時可能有幫助。
傳統上，nylon 是作為皮膚縫線置放，但透明的 nylon 可作為不拆除的承張力深層縫線使用。
改寫自 Garrett AB. Wound closure materials. In: Wheeland R (ed). Cutaneous Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1994:199–205.
在唇部楔形修補（lip wedge repair）中對合口輪匝肌（orbicularis oris muscle），或在需要延長傷口強度的情況下將組織固定於骨膜時，它會非常有用。
Polypropylene（Prolene®、Surgilene®、Surgipro®）是 propylene 的單股聚合物。它是惰性塑膠，組織反應性極低。此縫線的主要優點是摩擦係數低，可輕柔平順地拉過組織。即使經過長時間之後，仍可輕易抽出而不破壞傷口（圖 144.1）。此特性使它成為連續皮下縫合的良好選擇。Polypropylene 也具有高塑性，會隨組織腫脹而伸展，從而降低術後產生軌跡痕（track marks）的可能性。此縫線的缺點是其記憶性（會影響結的牢固度）以及相較於 nylon 的成本較高。它有透明與染成藍色兩種形式。與 nylon 相似，polypropylene 可在高張力區域作為皮下縫線使用，以提供延長的支撐。
Polyester 縫線（Dacron®、Mersilene®、Ethibond®）是編織的多股縫線，具有高抗張強度、非常好的操作性與低組織反應性。Ethibond® 塗有 polybutilate，可減少其通過組織的拖曳（降低摩擦係數）。與 polyglactin 910 相似，polyester 縫線對於黏膜組織的對合、特別是唇紅，助益甚大。它們兼具 silk 的柔軟觸感與無組織反應性。
Polybutester（Novafil®）是由 polyglycol terephthalate 與 polybutylene terephthalates 組成的單股縫線。其主要優點是操作性佳、摩擦係數低、彈性高與組織反應性低。
縫線選擇 (Suture Selection)
一般而言，外科醫師應選擇能為特定閉合提供足夠強度的最小縫線（表 144.3）。對於低張力下的顏面修補，4–0 或 5–0 polyglactin 910 或 poliglecaprone 25 是常用的可吸收縫線，而 5–0 或 6–0 nylon、polypropylene 或 fast-absorbing gut 則是典型的皮膚縫線。Poliglecaprone 25 因其吸收相對快速且
縫線擠出率較低而受歡迎作為真皮縫線。Polypropylene（7–14 天拆除）或 poliglecaprone 25（埋入並留置）是連續皮下閉合最常使用的縫線。Polyglactin 910（埋入並留置）也可用作皮下縫線，儘管有人擔心如此表淺放置會有組織反應性。事實上，在一項隨機對照試驗（RCT）中，polyglactin 910 的疤痕外觀優於在 14 天拆除的 polypropylene。
對於較大的軀幹缺損，埋入式縫線用 3–0 或 4–0 polyglactin 910 或 poliglecaprone 25，而表淺閉合用 3–0 或 4–0 nylon，都是不錯的選擇。或者，連續皮下閉合在軀幹與四肢特別有價值，可消除縫線軌跡痕的可能性，而這在這些部位很常見。Polydioxanone 與 polyglyconate 提供最持久的真皮支撐，對承受顯著張力的傷口是可考慮的選項，而 poliglecaprone 25 抗張強度喪失迅速，使其不適合此類閉合。傳統縫線的替代選項是皮膚釘（skin staples）。它們為大型頭皮與軀幹缺損的表面閉合提供快速而強韌的方法。
Fast-absorbing gut（5–0 或 6–0）對於植皮以及任何已由埋入式縫線良好對合的頭頸部重建而言，是方便的縫線。雖然有些外科醫師擔心 fast-absorbing gut 相對較高的組織反應性可能增加早期切口周圍紅斑與縫線軌跡痕，但這並非
作者的經驗。一項比較 5–0 fast-absorbing gut 與 5–0 polypropylene 的 RCT 確實發現美觀結果有微小但具統計顯著性的差異，有利於 polypropylene；紅斑方面則未觀察到差異。另一項具適當檢定力、聚焦於顏面皮膚閉合的 RCT 發現，5–0 與 6–0 fast-absorbing gut 之間的美觀結果並無差異。然而，該研究並未納入鼻部、唇部或眼瞼的修補。
Cyanoacrylate 組織黏合劑（如 2-octyl-cyanoacrylate [Dermabond®]、2-octyl-cyanoacrylate 與 n-butyl-cyanoacrylate 的混合物 [GluSeal®、LiquiBand®]）為已由深層縫線良好對合的傷口，提供了實用而快速的表皮閉合替代方法。傷口閉合膠帶（wound closure tapes）提供了表皮縫線的無創傷替代方案，且在拆線或拆釘後用於癒合中的傷口很有用。此外，它們可在手術當時覆蓋於連續皮下縫線之上，減輕傷口邊緣的張力，並提供美觀、方便的替代方案以取代每日更換敷料。Maloney 與同事證實，傷口閉合膠帶的最佳貼法是在皮膚表面完整塗上液態乳香膠黏著劑（liquid gum mastic adhesive）後，以平行不重疊的模式貼上。MicroMend® 是一種模擬蝴蝶式閉合的傷口閉合裝置，可由病人自行移除。它由兩排錨定於皮膚上、並由一座橋相連的微型釘（microstaples）組成。雖然此裝置是縫線的有效替代選項，但仍需研究以確定其相較於其他傷口閉合選項的價值。
併發症 (Complications)
縫線相關的併發症一般與置放技術有關，例如打結過緊而勒住組織、打結過鬆而未良好對合傷口邊緣，或放置過於表淺而穿過縫線線路擠出。然而，縫線材料本身的固有特性也可能造成併發症。有些縫線材料，如 surgical gut 與 silk，發炎性相當強。合成可吸收縫線，如 polyglactin 910 與 poliglecaprone 25，一般只引起輕微的組織反應，但偶爾可能引起肉芽腫性異物反應（見圖 151.18）。
病人可能出現無菌性膿疱或縫線膿瘍（suture abscess），伴隨的發炎程度從輕微到顯著並帶局部潰瘍不等（圖 144.2）。這些反應可能令人困擾，尤其是若病人事先未被告知有發生的可能性。在接受抗凝血劑的病人中，此反應可能是出血性而非化膿性（見圖 144.2C,D）。罕見情況下它們可能續發感染，而特別化膿或滲出的反應應做細菌培養。深層縫線也可能擠出或「吐出（spit）」，有時在皮膚內形成竇道（sinus track）。
移除肇事縫線是縫線膿瘍與縫線擠出兩者的基本治療。若容易接近，應以平滑鑷子夾住縫線並剪斷。粉刺擠壓器（comedone extractor）可能有助於擠出略為埋入的縫線；否則，可能需要以 #11 刀片在縫線上覆完整皮膚劃一小口，再以組織鑷輕輕探查。很少需要抗生素。移除外來的縫線材料通常足以使反應消退。
針 (Needles)
理想的針既銳利又強韌，並與縫線直徑密切匹配。針應足夠強韌，能一次又一次地維持其形狀並保持銳利。最好的針以高品質不鏽鋼製成，針的大小與形狀應依所要縫合組織的厚度與韌度來選擇。
縫線材料有數個主要品牌，各製造商使用不同的針具命名法（圖 144.3）。不過，多數製造商都提供針具對照參考指南。一般而言，針是針／線組合中最昂貴的部分，而後者則是皮膚外科中最昂貴的拋棄式用品。
一支針由三部分組成：柄部（shank）、體部（body）與尖端（point）（圖 144.4）。在皮膚外科中，多數針具有壓接（swaged）柄部，其近端中空，縫線插入其中後壓合固定。縫線通過的軌跡由針柄的大小決定，而非縫線的規格。針體可為直的、1/4 弧、3/8 弧、1/2 弧或 5/8 弧（圖 144.5）。皮膚手術中最常使用的形狀是 3/8 弧。另一方面，1/2 弧的針在狹窄空間縫合時很有價值，例如在小型（<1 cm）鼻部與眼瞼缺損內放置深層真皮縫線，或在背部或頭皮的高張力傷口中放入多條埋入式縫線。前者作者使用 P-2 針，後者則認為 RB-1 錐形尖（taper point）針是絕佳選擇。
皮膚手術中最常用的針是三角形反向切割型（見圖 144.4）。三角形「切割」針比圓形錐尖針更容易通過緻密組織。傳統切割針的銳利邊緣位於針的內弧側，而反向切割針的銳利邊緣則朝外。反向切割針較受青睞，因為它們可將縫線置放過程中撕裂傷口邊緣的風險降至最低。錐尖針不易穿透緻密組織，但較不會撕裂如鼻黏膜等精細組織。
對於顏面上大多數的傷口閉合，Ethicon 的 P（“plastic”）與 PS（“plastic skin”）或同等系列已足夠且經濟（見圖 144.3）。PS-2 與 P-3 針特別適合皮膚外科。它們是反向切割型，針尖經電解拋光以增加銳利度。PC（“precision cosmetic”）系列代表 Ethicon 較高階的皮膚手術針，可用於精細、精緻的操作。這些針具有最銳利的針尖，且針體扁平化以利更好的夾持與針的強度。若傷口邊緣脆弱，使用具傳統切割尖端的 PC 針時必須謹慎。PC-1 針是非常纖細銳利的 13 mm 針，適合精細的顏面修補，也是唯一接上 fast-absorbing gut 的 PC 針。
FS（“for skin”）與同等系列的針未經精細研磨，較不銳利也較便宜。這些針對軀幹或四肢的皮膚手術已足夠。SC-1 是 13 mm 的直針，作者認為它有助於放置全層貫穿的絎縫縫線（quilting sutures），使皮瓣與植皮貼合耳部的地形。
系列代號後的數字表示針的大小。多數針在包裝上會以實際尺寸繪出（圖 144.6）。應使用能為
特定修補提供足夠抗張強度的最小針／線組合。在真皮較厚的部位如背部，較大的針（如 PS-1 或 PS-2）通過組織時容易得多且不會彎曲。
器械 (Instruments)
應選擇能為特定處置提供最大精確度與速度的器械。手術器械的成本與品質差異很大。應避免低品質、低成本的器械，因為它們完工粗糙，因此較難使用且缺乏耐用性。高品質的器械會在日復一日、無數次處置中表現良好，其價值遠超過其成本。現代器械是手術用不鏽鋼與碳合金、鉻、鎳與碳化鎢的混合。碳化鎢是非常堅硬的合金，可增強剪刀刀刃與持針器鉗口的功能與耐用性。優質器械通常有保固，依器械類型與成本，範圍從 1 至 5 年甚至器械的使用壽命。
藉由妥善保養器械並保持其銳利以維持良好狀態很重要。舉例來說，用精細剪刀剪縫線會使其迅速變鈍。在手術或滅菌過程中粗暴地對待精細的鑷子與持針器，可能導致它們錯位。任何功能不完全的器械都應自手術器械台上移除，並送回製造商修理。
作者對特定處置所選用的部分器械列於圖 144.7 至 144.9 並顯示於其中。
刮匙 (Curettes)
真皮刮匙（dermal curette）發展於 1800 年代晚期，已被用來治療各式各樣的皮膚腫瘤，包括良性與惡性。常見的刮匙是直柄圓頭型（Fox），或是具有與柄成一角度的橢圓形頭（Cannon）。它們依刮匙切割面的開口大小標示規格。
也有 Mancuso–Fox 與 Mancuso–Cannon 刮匙，其握柄上附有刻度尺。對於標準的刮除與電乾燥術（curettage and electrodesiccation），可使用一組自 6 mm 至 2 mm 的刮匙。一般先用較大的刮匙為腫瘤減積。接著使用較小的刮匙，用來移除小塊的殘餘腫瘤。較小的刮匙（1–2 mm）是取得甲下角化碎屑以進行黴菌培養與 KOH 檢查或偵測疥蟎的絕佳器械。刮匙也可用來為腫瘤減積，從而在切除前更清楚地劃出其邊界。反覆使用後刮匙會變鈍，必須定期磨利。市面上有拋棄式的單次使用刮匙；然而，它們往往非常銳利，可能切入健康組織。
手術刀 (Scalpels)
手術刀柄與刀片的選擇取決於手術部位與外科醫師的個人偏好（圖 144.10）。扁平的標準 #3 刀柄是皮膚外科中最常使用者，因為它耐用、便宜，且足以應付大多數的皮膚處置。此器械有握柄附刻度尺與不附刻度尺兩種。人體工學上的改良帶來了數種額外的刀柄，可提供更精確的控制與更好的握持，例如較細、較長、有溝紋的 #7 刀柄。Siegel 刀柄是細長、圓形、有滾花且平衡良好的刀柄，非常適合 Mohs 顯微手術。它容易用手指轉動，以利於對切割角度做非常細微的調整。對於小型處置，例如眼瞼與／或耳部的處置，有些外科醫師偏好短的、圓形、有滾花的刀柄，用來裝載細長的特殊迷你刀片（見下文）。
皮膚外科中最常使用的刀片是 #15、#10 與 #11。#15 刀片是最受歡迎的刀片。它呈輕微弧形，適合大多數的皮膚手術。#10 刀片是寬刀片，形狀相似但比 #15 刀片大；在切割真皮較厚的部位如
背部時較受青睞。#11 刀片逐漸收窄至銳利的尖端；它用於製作引流處置的穿刺切口、移除粟粒疹（milia）、精準移除立體錐（standing cone），以及「貫穿式（through and through）」切除。它常以切割面朝上使用，這與 #10 與 #15 刀片的擺放方向相反。手術刀片以不鏽鋼或更銳利、更昂貴的 Teflon® 塗層碳鋼製成。市面上有接在塑膠柄上的拋棄式手術刀，但它們沒有配重，且通常較不銳利。
持針器 (Needle holders)
用於顏面與手部手術的持針器小而輕，具有狹窄精細的鉗口，而具有寬闊堅固鉗口的較大持針器則設計用於軀幹與四肢近端的操作。持針器的鉗口為平滑或鋸齒狀（圖 144.11）。鋸齒可防止縫合時較大的針（如 Ethicon PS-2 與 FS-2）扭轉。平滑鉗口對細口徑的針（如 Ethicon P-3）損害較小，且不會撕裂較細的縫線（6–0），但若未小心夾持，縫針可能滑動。碳化鎢的合金嵌片可增加鉗口的強度與硬度，這些嵌片可改善平滑鉗口持針器對針的握持力
自左至右：#3 刀柄配 #10 刀片、Siegel 刀柄（作者偏好）配 #15 刀片，以及 Beaver 刀柄配 #64 刀片。
（見圖 144.11）。具碳化鎢嵌片的器械很容易由其金色的指環握柄辨識；它們較昂貴，但通常保固五年。也有具精細鋸齒鉗口的小型持針器，可對細針有良好握持而不會磨損細縫線。大針不應與精細持針器併用，因為這可能導致這些精細器械的嵌片受損。
熱門的型號如 4.5 至 5 英吋長的 Webster 與 Halsey 持針器，具有平滑或精細鋸齒的鉗口與漸細的尖端，非常適合皮膚顏面手術常用的小針與細縫線材料（見圖 144.7 與 144.11）。
然而，將這些器械用於軀幹的處置會很快導致其錯位。Crile-Wood 持針器有輕微漸細的鈍尖端；它設計用來夾持較大的針，較適合軀幹或四肢的皮膚手術。Baumgartner 與 Mayo–Hegar 持針器是耐用、強韌的持針工具，具短尖端與鋸齒鉗口，在較厚皮膚上使用較大針時提供機械上的優勢（見圖 144.8 與 144.11）。Olsen–Hegar 持針器在鉗口後方附有拆線剪，獨自操作時使用很方便，不過在試圖重新夾持針時很容易不慎剪斷縫線。
剪刀 (Scissors)
手術剪刀在切割皮膚、剝離皮下組織與更深層筋膜、剪縫線以及移除傷口敷料時都是必需的（圖 144.12）。剪刀可有長柄或短柄，刀刃為直的或彎的、鋸齒的或平滑的。尖端可為銳利或鈍的。皮膚手術所用的剪刀可為全不鏽鋼（最受歡迎、最便宜），或具有碳化鎢嵌片以強化刀刃。
Gradle 剪小巧、精緻、尖端銳利，並以柔和的弧度漸收至非常細的尖端。由於其銳利與精確，Supercut® Gradle 剪非常適合在 Mohs 顯微手術中切取薄層階段（stages），以及移除皮膚贅瘤（skin tags）。Gradle 剪必須小心使用，且絕不應用來剪縫線。若使用不當，它們會迅速變鈍、切割面出現缺口，且尖端很容易錯位。
組織剪的握柄相對較短，尖端銳利。它們有直型或彎型，可帶或不帶防止切割時組織移動的鋸齒。在各種可用型號中，作者偏好彎的 Supercut® iris 剪用於切割組織與銳性剝離。Supercut® iris 剪有最銳利的刃口，很容易由其黑色握柄辨識。這些剪刀在切割刃口有精細的斜角，並有平滑刃口或單側鋸齒刃口兩種。這些剪刀「如剃刀般」的刃口，讓外科醫師能以平順、輕鬆的動作切割組織。
Westcott 與 Castroviejo 剪是精緻的彈簧式組織剪，尖端非常銳利（見圖 144.9）。其握柄的構型與彈簧式動作使其非常適合在小而精細的部位操作。基於此原因，它們受到眼整形外科醫師的歡迎。它們應只用於切割薄組織，例如眼瞼手術中所遇到者，否則會迅速變鈍。
較大、較便宜的剪刀足以用來剪縫線。組織剪絕不應用來剪縫線。市面上有特別設計的拆線剪，其下刃附有半月形鉤
這支 Webster 持針器（右）具有碳化鎢鉗口嵌片，可增加強度並改善平滑鉗口持針器對細針的握持。較大的 Mayo–Hegar 持針器（左）的鋸齒鉗口對大針提供牢固的握持，但可能磨損細縫線，最理想的情況是只與 2–0 至 4–0 縫線併用。
而小巧的鉤狀尖端很容易勾住線圈並防止意外扎傷。
剝離剪通常為鈍尖（為安全考量）且握柄較長（為舒適考量）。它們有不同尺寸，以因應施行皮膚手術的各個解剖區域。Baby Metzenbaum 剪具有高握柄對刀刃長度比，加上因此產生的小刀刃弧度，已成為銳性或鈍性剝離最廣泛使用的剪刀（見圖 144.12）。較大的 Metzenbaum 剪適合頭皮、軀幹與四肢筋膜平面的廣泛剝離（見圖 144.8）。Stevens tenotomy 剪與 Supercut® Shea 剝離剪用於較表淺、精細的剝離（見圖 144.7）。這些剪刀的尖端可進行銳利、創傷較小的剝離。
至於剪繃帶，5.5 英吋的 Lister 剪最受歡迎，其成角的刀刃與大鈍尖端可輕易滑入敷料下方而不損傷下方皮膚。Universal 剪也是熱門選擇。其鋸齒刃口與較大的指環提供更大的切割力。
鑷子 (Forceps)
適當的鑷子對於皮膚手術中精細、安全地處理組織與縫針而言不可或缺。皮膚手術中最有用的鑷子輕巧且具細尖端。尖端可為帶齒、鋸齒或平滑。鋸齒鑷可能對組織施加過大壓力，導致壓碎性傷害。帶齒鑷有相對的細齒，因此整體施加的壓力較小。只有帶齒鑷可用來夾持表皮與淺層真皮。對於皮膚手術，最受歡迎的組織鑷（Adson）為 1×2 齒。有些鑷子同時具有遠端的齒以處理組織，以及較近端的凸起平台以牢固夾持縫針，讓外科醫師得以避免徒手處理銳利的針。
鑷子有精細（≤0.9 mm）、標準（1–1.5 mm）或重型（≥1.6 mm）尖端可選。Adson 鑷是軀幹與四肢近端切除手術所用的標準大型鑷子。Bishop–Harmon 鑷與 Foerester 鑷非常輕巧、尖端細，非常適合顏面與手部的精細操作。由於這些鑷子容易彎曲與錯位，必須小心使用，且不應用來操作軀幹或四肢近端較厚的皮膚。Castroviejo 鑷通常具有縫合平台，並提供如 Bishop–Harmon 鑷般的精細尖端，但構造更堅固、握持更寬（見圖 144.7）。
除毛鑷（epilating forceps）與珠寶匠鑷（jewelers’ forceps）都有細而銳利的尖端，對拆線很有用。木刺鑷（splinter forceps）有細、超細或極細的精緻尖端，用於毛髮移植、移除木刺，以及取出埋入的縫線。
止血鉗 (Hemostats)
止血鉗用於在結紮前夾住出血的血管。最受歡迎的止血鉗是 Halsted Mosquito 型號，有 3.5 英吋與 5 英吋長度、彎型或直型，以及精細或標準尖端可選。一種稱為 Allis clamp 的改良器械在囊腫或脂肪瘤移除時特別有幫助（圖 144.13）。它有指環握把與類似止血鉗的鎖定機制，然而其鉗口具有相對的銳齒，可牢固夾持組織。由於這些齒會使組織失去活性，Allis clamp 僅用於對正被切除的組織（如囊腫壁）施加牽引力。
皮膚鉤 (Skin hooks)
皮膚鉤讓外科醫師能以最小創傷處理組織，對於剝離過程中掀起皮瓣與翻開皮膚邊緣特別有用。許多外科醫師也使用皮膚鉤來顯露出血血管以利止血，以及放置真皮縫線。皮膚鉤具有銳利的尖端，有造成術中銳器傷害的可能。因此，這些器械應謹慎使用，且如同手術刀與針一樣，未使用時應在器械台上將尖端遮蔽。
皮膚鉤有單鉤、雙鉤或多鉤的樣式。多鉤器械主要用於除皺術（rhytidectomies）與掀起大型皮瓣的較大軀幹處置。單鉤最常用於剝離精細皮膚或放置縫線。單牧羊鉤（single shepherd hook）——其形狀較呈圓形——比單一標準鉤更能穩住組織，但不易釋放。有些外科醫師偏好雙鉤皮膚鉤，因其對操作者或助手造成穿刺傷害的風險較低。
特殊器械 (Special Instruments)
對於眼睛附近的精細操作，皮膚外科醫師需要能精確切割並小心控制組織操作的精細器械。Beaver 刀柄有各種尺寸，可用指尖轉動，提供更大的精確度與控制（見圖 144.10）。Beaver 刀柄可裝上特殊的較小、較銳利刀片。#64 刀片有圓形尖端，在眼周操作時可能較受青睞。#67 與 #65 刀片分別是 #15 與 #11 刀片的較小版本。然而，這些迷你刀片比標準 #15 刀片更快變鈍。成角的 Beaver 刀片（Beaver® 6600）對於在外耳道取 Mohs 階段或切片很有用。
Castroviejo 持針器非常適合縫合眼睛附近的精細皮膚。此持針器具有彈簧握柄與可選的
Fig. 144.1 Polypropylene suture. The blue color of the polypropylene suture is visible under the skin one year after its placement as a running subcuticular closure; the patient had neglected to return for suture removal. The suture was easily removed even after one year given its very low coefficient of friction and minimal tissue adherence.
圖 144.1：polypropylene 縫線。此 polypropylene 縫線作為連續皮下閉合置放一年後，其藍色仍可在皮膚下看見；該病人忘記回診拆線。即使經過一年，由於其極低的摩擦係數與極少的組織沾黏，該縫線仍可輕易移除。
Fig. 144.2 Suture reactions.A Mild reaction at the superior edge of the wound (arrow). B Moderate reaction with two pustules and an inflammatory rim. C, D Hemorrhagic suture abscess in a patient on warfarin and appearance following incision (#11 blade) and drainage of small coagulum. E Severe inflammatory reaction leading to several focal ulcerations. F Severe ulcerative and granulomatous suture reaction, with visible polyglactin 910 suture material (arrows).
圖 144.2：縫線反應。A 傷口上緣的輕度反應（箭頭）。B 中度反應，有兩個膿疱與一圈發炎邊緣。C、D 服用 warfarin 病人的出血性縫線膿瘍，以及切開（#11 刀片）並引流小血塊後的外觀。E 嚴重的發炎反應導致數處局部潰瘍。F 嚴重的潰瘍性與肉芽腫性縫線反應，可見 polyglactin 910 縫線材料（箭頭）。
Fig. 144.3 Needle nomenclature by two representative manufacturers. P, plastic; PC, precision cosmetic; PS, plastic skin.
圖 144.3：兩家代表性製造商的針具命名法。P，plastic；PC，precision cosmetic；PS，plastic skin。
Fig. 144.4 Needle anatomy. The shank body and point are shown as are specific needle points for different types of cutting. Needles should be grasped at approximately one-third of the distance from the swaged area to the point. Avoid placement on or near the swaged area or near the tip.
圖 144.4：針的解剖。圖中顯示柄部、體部與尖端，以及用於不同切割類型的特定針尖。夾持針時應在自壓接處至針尖約三分之一的距離處。避免夾在壓接處上或其附近，或靠近針尖處。
Fig. 144.5 Needle shapes. The most common curvature used in skin surgery is the 3/8 circle. The 1/2 circle curvature is useful when working in confined spaces.
圖 144.5：針的形狀。皮膚手術中最常使用的弧度是 3/8 弧。1/2 弧的弧度在狹窄空間操作時很有用。
Fig. 144.6 Example of suture packet and information regarding contents.
圖 144.6：縫線包裝與其內容物資訊的範例。
Fig. 144.7 Facial surgical instruments. Authors’ tray for facial surgery/repair includes (from left to right) two curved Mosquito hemostats, suture scissors, a double-pronged and a single-pronged skin hook, delicate Webster needle holder, curved iris scissors, delicate Supercut® Shea undermining scissors, 0.9 mm Castroviejo forceps, and Siegel blade handle with #15 blade. Two towel clamps are at the top.
圖 144.7：顏面手術器械。作者用於顏面手術／修補的器械台包括（自左至右）兩支彎型 Mosquito 止血鉗、拆線剪、一支雙鉤與一支單鉤皮膚鉤、精細的 Webster 持針器、彎型 iris 剪、精細的 Supercut® Shea 剝離剪、0.9 mm Castroviejo 鑷，以及配 #15 刀片的 Siegel 刀柄。頂端有兩支布巾鉗。
Fig. 144.8 Trunk or extremity surgical instruments. Authors’ tray for larger procedures in thicker skin includes (from left to right) curved Mosquito hemostats, suture scissors, skin hooks, Mayo–Hegar needle holder, curved iris scissors, Supercut® Metzenbaum undermining scissors (excellent when extensive undermining is anticipated; otherwise, baby Metzenbaum or Shea scissors are sufficient), Adson toothed forceps, and #3 handle with #10 blade. Two towel clamps are at the top.
圖 144.8：軀幹或四肢手術器械。作者用於較厚皮膚較大型處置的器械台包括（自左至右）彎型 Mosquito 止血鉗、拆線剪、皮膚鉤、Mayo–Hegar 持針器、彎型 iris 剪、Supercut® Metzenbaum 剝離剪（在預期需廣泛剝離時極佳；否則 baby Metzenbaum 或 Shea 剪即足夠）、Adson 帶齒鑷，以及配 #10 刀片的 #3 刀柄。頂端有兩支布巾鉗。
Fig. 144.9 Eyelid tray. Tray setup for eyelid surgery includes (bottom row, left to right) hand-held electrocautery, #3 blade handle, iris scissors, Westcott (or Castroviejo) scissors, Castroviejo needle holder, and two 0.5 mm Castroviejo forceps, in addition to (top row, left to right) Castroviejo calipers (used for measuring dimensions of eyelid skin grafts and planning tarsoconjunctival flaps), 2-pronged delicate skin hooks, 4-pronged skin hooks (rakes), and curved Mosquito clamp.
圖 144.9：眼瞼器械台。眼瞼手術的器械台配置包括（下排，自左至右）手持式電燒、#3 刀柄、iris 剪、Westcott（或 Castroviejo）剪、Castroviejo 持針器與兩支 0.5 mm Castroviejo 鑷，此外還有（上排，自左至右）Castroviejo 測徑器（用於測量眼瞼植皮的尺寸與規劃瞼板結膜皮瓣）、雙鉤精細皮膚鉤、四鉤皮膚鉤（耙），以及彎型 Mosquito 鉗。
Fig. 144.10 Scalpel handles and blades.
圖 144.10：手術刀柄與刀片。
Fig. 144.11 Comparison of delicate Webster and Mayo–Hegar needle holders.
圖 144.11：精細 Webster 持針器與 Mayo–Hegar 持針器的比較。
Fig. 144.12 Standard scissors. From left to right: Supercut® Gradle scissors, Supercut® iris scissors, and Supercut® baby Metzenbaum scissors. Courtesy Glenn Goldman, MD.
圖 144.12：標準剪刀。自左至右：Supercut® Gradle 剪、Supercut® iris 剪，以及 Supercut® baby Metzenbaum 剪。由 Glenn Goldman, MD 提供。
Fig. 144.13 Allis clamps. The inset highlights the sharp teeth which can firmly grasp a cyst or lipoma to facilitate removal.
圖 144.13：Allis clamp。插圖凸顯其可牢固夾住囊腫或脂肪瘤以利移除的銳齒。
Table 144.1 Commonly used absorbable sutures. wks, weeks.Adapted from Garrett AB. Wound closure materials. In: Wheeland R (ed). Cutaneous Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1994:199–205.
表 144.1：常用的可吸收縫線。wks，週。改寫自 Garrett AB. Wound closure materials. In: Wheeland R (ed). Cutaneous Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1994:199–205。
Table 144.2 Commonly used non-absorbable sutures.
表 144.2：常用的不可吸收縫線。
Table 144.3 Commonly utilized sutures by site. In practice, there is considerable variation, depending upon the preference of the surgeon and the characteristics of the wound, and this table reflects the bias of the authors and editors. For surface sutures: (1) = option if sutures are to be removed and (2) = option if sutures are left in place.
表 144.3：依部位常用的縫線。實務上，依外科醫師的偏好與傷口特性而有相當大的變異，本表反映作者與編者的偏好。對於表面縫線：(1) = 若縫線將被拆除時的選項，(2) = 若縫線留置時的選項。
Table 144.4 Sterilization methods.
表 144.4：滅菌方法。
自鎖裝置。Castroviejo 與 Westcott 剪（見上文）在切割眼瞼皮膚時提供細膩的控制。輕巧的鑷子，如 Bishop–Harmon、Foerester 或 Castroviejo，有助於達成此區域所需的精細組織處理。當眼瞼緣將被切開時，可使用塑膠、Teflon® 與金屬眼盾來保護眼球。塑膠眼盾很受歡迎，因為它們不會傳導電外科裝置的熱或電。然而，它們絕不可與雷射併用；此時應使用非反射性的不鏽鋼眼盾。
Chalazion clamp 常用於在耳垂、唇部與舌部的處置中固定這些部位，並在這些高度血管化的組織中提供極佳的止血。指甲鉗（nail nippers）、劈甲器（splitters）與甲床剝離器（elevators）是指甲手術所必需，於第 149 章中回顧。
滅菌方法的摘要呈現於表 144.4。
Philadelphia: W.B. Saunders; 1994.17. Jenkins H, Hrdina LS, Owens Jr FM, Swisher FM. Absorp-
Table 144.4 Sterilization methods.
表 144.4：滅菌方法。