重要概念（KEY CONCEPTS）
部位選擇（Site Selection）
要執行能產出正確且有意義之組織學資訊的切片，取決於選擇適當的病灶或病灶內的部位（表 146.1）。
也必須考量欲切片病灶的預期深度。表淺病灶，例如日光性角化症（actinic keratosis）與原位鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma in situ）之鑑別，可透過延伸至乳突真皮的較薄水平切片來評估。另一方面，皮下結節的正確診斷，例如脂膜炎（panniculitis）與結節性多動脈炎（polyarteritis nodosa）之鑑別，則需要延伸至皮下脂肪較深部位的切片。偶爾必須取得筋膜，例如深部硬斑症（morphea profunda）與嗜酸性球性筋膜炎（eosinophilic fasciitis）之鑑別。主要侵犯真皮內膠原纖維與彈性纖維的疾病，可能只有細微的組織學發現（例如 atrophoderma of Pasini and Pierini），此時同時包含受侵犯區域與鄰近外觀正常皮膚的縱向切面楔形切片（wedge biopsies）最有幫助。
切片技術的選擇（Biopsy Technique Selection）
有七種主要方法用於皮膚切片：刮除術（curettage）、剪除或剪刀切片（snip or scissors biopsy）、削切切片（shave biopsy）、碟狀切片（saucerization biopsy）、環鑽切片（punch biopsy）、切開性切片（incisional biopsy），以及完整切除（excision in toto）（表 146.2）。依病灶類型與大小，其中數種處置同時也具治癒性，尤其是完整切除。然而，這些方法在所取得皮膚的品質與數量上有所不同。病灶特徵與操作者經驗都是影響特定處置選擇的因素。
Curettage 常用於移除臨床上良性的表皮病灶如疣（verrucae）或脂漏性角化症（seborrheic keratoses），以及日光性角化症（AKs）與基底細胞癌（BCCs），尤其是表淺型。刮下的組織也可用來確認臨床診斷，但若組織檢體破碎且其定位有困難，組織學判讀可能相當具挑戰性。Snip 或 scissors biopsy 是評估有蒂病灶以及移除良性增生物（例如軟纖維瘤 acrochordons、絲狀疣 filiform warts）的有效率技術。
Shave biopsy 通常提供包含表皮、乳突真皮，有時還有網狀真皮（特別是在隆起的病灶）的檢體。它是一種廣受歡迎的切片技術，用於在需要組織學確認時，將丘疹狀、臨床上良性的病灶重新塑形（例如受刺激或不想要的複合型與真皮型黑色素細胞痣、鼻部纖維性丘疹）。Shave biopsy 也是診斷表淺癌症的有用處置，例如結節型與表淺型 BCCs、原位鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）與惡性小痣（lentigo maligna）。然而對於 lentigo maligna，建議事先觸診以排除硬結以及可能的促結締組織增生（desmoplastic）成分。
當以 saucerization 處置取得組織時，由於刀片的傾斜角度，切片檢體的深度是刻意較深的。當鑑別診斷包括薄型黑色素瘤時，此技術常用於為具非典型特徵的黑色素細胞痣進行切片。其優點是可對整個病灶或病灶的大部分進行組織學檢查，因而提高診斷正確性（相較於部分性 punch biopsy）。Saucerization 也用於確認微侵襲性 SCC 或角化棘皮瘤（keratoacanthoma）的臨床診斷，並可將前者與增生性 AK 區分。
Punch biopsy 提供圓柱狀至圓錐狀的檢體，包含表皮、真皮，有時還有皮下脂肪。所取樣的組織體積與 punch biopsy 器械的尺寸相關。金屬「圓筒」的直徑可從 2 至 8 mm 不等；直徑愈寬，取得皮下脂肪的可能性愈大。然而，除了因應可能臨床診斷所需的皮下脂肪量之外，也必須將真皮的厚度謹記在心。Punch biopsies 對於檢查真皮內的病程如腫瘤或發炎特別有幫助（見表 146.2）。就腫瘤而言，取樣病灶的大部分較為理想，因此對於大型腫瘤，可能需要多個 punch biopsies。
Incisional biopsy 從病灶的中央或邊緣移除一楔形組織（見部位選擇），是取得深層皮下脂肪或筋膜以進行組織學檢查的最佳選項。它也用於取樣大型腫瘤的相當大一部分。Excision in toto 移除整個病灶，並包含表皮、真皮與皮下脂肪。基於這些理由，當主要的臨床診斷是侵襲性皮膚黑色素瘤時，常會採用此法。
檢體處理（Specimen Handling）
切片檢體送往實驗室的方式，會依所需的處理方式與檢查類型而異。多數檢體置於 formalin 中，但偶爾需要特殊的運送介質（表 146.3）。新鮮組織檢體以生理食鹽水沾濕的 gauze 運送，並迅速送至實驗室；實驗室必須在合理的鄰近距離內，並具備快速處理組織的能力。偶爾會將新鮮或冷凍組織分別加上冷凍包或乾冰以隔夜快遞方式送至較遠的實驗室（見圖 76.10）。處理小型或薄型切片檢體時，重要的是確認它們確實位於 formalin 溶液中，而非黏附於容器上部或蓋子，以防止乾燥假影（desiccation artifact）。
臨床醫師的診療作業中必須建立一套流程，以確保檢體與結果被適當追蹤並歸屬於正確的病人。取得切片檢體後應立即置入預先標示病人姓名與其他辨識資訊的容器中。若要執行多處切片，將容器依字母順序並標示各自部位預先標記可避免混淆。檢體登記簿（表 146.4）可確保結果通知病人，並確保建議照護的後續處置。
病人準備（Patient Preparation）
關於進行切片的理由、要切片的部位，以及將採用的技術，這些討論可以簡短而切中要點。知情同意需要討論主要風險，包括出血、不適、感染與疤痕（見第 151 章）。出血通常可藉由在傷口部位確實加壓來控制，但可能需要更積極的止血形式。不適通常極輕微，不過某些部位如前額、手指與足部可能會有抽痛感。
感染並不常見。除非欲切片的區域已受感染或部位為黏膜，否則皮膚可藉由塗抹消毒劑加以準備，而該處置便被視為清潔處置。對於非黏膜、未感染部位的清潔處置，目前不建議術前預防性抗生素，即使病人有人工瓣膜或人工關節亦然（可能的例外是感染高風險部位，例如鼠蹊部，在
置換關節後的最初 2 年內）。整體目標是減少抗藥性細菌的出現，舉例而言，在一項研究中，術前預防性抗生素增加了 methicillin-resistant Staphylococcus aureus 的鼻腔帶菌。表 151.2 與 151.3 回顧了抗生素預防的指引，以及口腔與非口腔部位的用藥方案。若給予術前抗生素，會在切開前 2 小時的時間窗內投予；關於是否在 6 小時後給予第二劑，以及在何種情況下抗生素應持續使用 48–72 小時，仍有爭議。當以 5 天療程的鼻內 mupirocin 藥膏（每日兩次）與 chlorhexidine 肥皂全身清洗（每日一次，避開眼睛與耳朵）進行前置治療時，觀察到 S. aureus 鼻腔帶菌者的術後感染較少。
多數病人主要感興趣的是討論是否會有可見的疤痕。這最能由所要執行的切片類型與解剖部位來預測。一般而言，可讓病人放心的是，小型切片可以在不留下明顯可見之永久「印記」的情況下完成。
許多病人對於施打局部麻醉所需的針扎以及處置的疼痛感到焦慮。在有條理且平和的環境中，搭配冷靜且能安撫人心的工作人員，很容易取得病人的配合。一位資訊充分、舒適地採仰臥姿勢的病人，將能毫無困難地耐受此處置。
部位準備與麻醉（Site Preparation and Anesthesia）
若已建立標準的臨床流程，有效的部位準備會最有效率（表 146.5）。在注入局部麻醉之前，標記與拍攝部位、清潔皮膚（表 146.6）與鋪單都是重要的程序。局部麻醉對所有皮膚切片而言都已足夠，並在第 143 章中詳細回顧。
當局部麻醉劑被注入深層腔室時（即皮下脂肪；圖 146.1A），需要 5 至 10 分鐘才能使皮膚表面產生麻醉。輕柔按摩該部位可能有助於藥劑在表皮下擴散並達成良好麻醉。將藥劑淺層注射、形成水腫性的膨疹，具有立即的效果但較為疼痛（圖 146.1B）。由於 punch 或 shave biopsy 所需的藥劑非常少，因此注射時間非常短，淺層注入是常用的技術。此外，膨疹在 shave biopsy 之前很有幫助，因為病灶可從周圍皮膚的平面被進一步抬高。值得注意的是，
由於 epinephrine（adrenaline）需要長達 15 分鐘才能產生最大血管收縮而使出血降至最低，對於立即進行的切片，不含 epinephrine 的 lidocaine 就已足夠。無論其他考量為何，關鍵在於要讓局部麻醉位於將被切片的腔室內，也就是說，淺層膨疹作為 shave biopsy 的麻醉可能完全足夠，但對於延伸至皮下脂肪的切開性楔形切片則不敷使用。
止血（Hemostasis）
所有切片處置都需要注意傷口床的止血（表 146.7；見表 151.5）。對於以二期癒合的傷口，會使用止血劑（styptics）與可吸收止血海綿，而縫合則對 punch biopsy 部位提供足夠的止血。在切開性切片或完整切除過程中所產生的傷口，可能需要在閉合前以電凝法（electrocoagulation）止血（見第 140 章）。終點是傷口床沒有活動性出血。傷口兩側真皮內的出血可藉由縫合控制，不需燒灼。有時為了達成止血，可能需要辨識出一條大量活動性出血的血管，以止血鉗夾住，並以可吸收縫線與八字形縫合（figure-of-eight suture）結紮（圖 146.2）。
傷口閉合（Wound Closure）
切片處置所造成的傷口，其閉合可透過二期或一期癒合來達成。二期癒合藉由肉芽組織形成、表皮細胞遷移與收縮等過程來修復傷口（見第 141 章）。這些過程同時發生，自手術後最初數天內開始，並持續到傷口完全再上皮化為止。在病人餘生中，疤痕會持續成熟，顏色、質地與輪廓逐漸改善。二期癒合的適應症、缺點與禁忌症概述於表 146.8。
以縫合方式閉合傷口被視為一期癒合。同樣會發生肉芽組織形成、上皮遷移與收縮等過程；然而，由於傷口兩側已經對合，這些過程顯著減少。與纖維母細胞活性及膠原蛋白沉積相關的過程在一期癒合中扮演更重要的角色，使足夠的抗張強度得以發展以維持傷口閉合。這些疤痕在病人餘生中同樣會經歷成熟過程。二期與一期癒合皆可藉由適當的傷口照護與敷料而獲得促進。
對於一期癒合，傷口可藉由放置單純全層縫線或分層閉合來閉合。在分層閉合中，表皮下的埋沒縫線使皮下與真皮組織對合、提供傷口邊緣的對齊、為邊緣外翻做好準備，並藉由阻塞傷口邊緣內任何出血的血管來協助止血。此外，表皮下縫線提供強度以承受閉合處的張力。雖然表皮下縫線一般為可吸收，它們在組織內仍維持完整達 8 至 12 週，也就是疤痕緩慢獲得抗張強度的期間。因此，它們可防止傷口裂開與疤痕擴張。表皮縫線或皮膚縫線使表皮邊緣對合並完成外翻。它們也可矯正閉合處輕微程度的對位不良。藉由有意識地放置縫線來滿足這些目標，可改善疤痕的功能與外觀。
打結是穩定縫線位置的手段，通常以器械打結（instrument tie）產生（圖 146.3）。結的第一次繞線起始於以非慣用手的手指拉緊縫線的長端，並將其繞持針器一或兩圈。接著持針器夾住短端並將其穿過繞圈拉出。將繞圈拉過傷口使其平貼。接著重複這些步驟以產生結的第二次繞線，但這次繞持針器的方向相反。當第二個繞圈被拉過傷口時，便形成方結（square knot）。依縫線材質的記憶性與粗細而定（見第 144 章），
可能需要三至六次繞線才能適當地固定結。要小心確保結平貼且沒有顯著的張力或過緊。有時會在第二次繞線留下一個鬆的圈，以容許縫線適應可能發生的傷口腫脹。
常用於表皮下放置的縫線由合成可吸收材質構成，如編織型 polyglactin（Vicryl®）或單股 polydioxanone（PDS®）。間斷埋沒真皮縫合（interrupted buried dermal suture，圖 146.4A）的設計是使縫線位於真皮與脂肪中，而結則倒轉（埋入）。針從傷口已剝離的深部表面（而非側壁）進入，並向上穿入真皮。跨過傷口後，在真皮的相同層次進入傷口的對側，然後從深部表面穿出。接著打結並剪斷縫線末端。當縫線材質被鬆開時，結會沉入傷口的深部，使組織對縫線的反應與經由傷口擠出的情形降至最低。所放置的埋沒真皮縫線數量要足以消除張力並使深層組織完全對合。為促進外翻，此基本縫合可加以修改，形成埋沒垂直褥式縫合（buried vertical mattress suture）。縫線在距傷口邊緣外側 3–4 mm 處最接近皮膚表面（位於淺層真皮內），然後在真皮較深處穿出傷口（圖 146.4B）。在縫線位於真皮淺層之處的上方，可察覺到非常細微的凹陷。
有時會使用連續真皮縫合（running dermal suture）來閉合深部成分。此縫合的起始方式與間斷埋沒真皮縫合相似，但打結後只剪斷縫線的短端。接著針帶著縫線穿過一側的皮下脂肪與真皮，越到另一側，然後沿著傷口長度持續進行。每一步驟都將縫線拉緊使邊緣對合。在傷口末端，藉由將鬆端與最後一個圈打結來完成結。此縫合僅在傷口張力很小時使用，因為縫線材質在縫線走向上任一處斷裂，都會使整個傷口長度的縫線鬆脫，導致傷口裂開或疤痕擴張。
單股 nylon（Ethilon®）或 polypropylene（Prolene®）是常用的表皮縫線。單純間斷表皮縫合（simple interrupted epidermal suture）的放置方式是：讓針在剛好位於埋沒縫線上方的平面，穿過表皮進入淺層真皮，跨過傷口，進入對側的真皮，然後向上穿出表皮（圖 146.4C）。將縫線放得更靠近傷口邊緣但在傷口內相對更深處，可協助外翻，如此表皮表面才不會捲起。利用針的弧度來形成縫線的路徑也有助於外翻。若沒有埋沒縫線，該縫線會在傷口的整個深度使邊緣對合（例如用於 punch biopsies 的閉合）。
垂直褥式縫合（vertical mattress suture，圖 146.4D）有時用於較厚皮膚的傷口，此處外翻可能較困難，且需要單一縫線同時對合深層與淺層邊緣時。此縫合在皮膚上有四個進入點。起始方式是讓針在距傷口邊緣外側 5–8 mm 處穿過表皮，從傷口的深部穿出。它在相同的深部位置再進入傷口的對側，並從表皮穿出，穿出點與進入點距傷口邊緣等距。接著將針反轉，在更靠近傷口邊緣處再次進入表皮；然後穿過上部真皮，跨過傷口，進入真皮，最後在靠近傷口邊緣處穿出。打結後，結被安置於傷口的一側，而非位於閉合線上方。
水平褥式縫合（horizontal mattress suture）可用於較薄的皮膚如頸部或手背，它在皮膚上也有四個進入點。前兩個進入點與垂直褥式縫合相同（圖 146.4E），但更靠近傷口邊緣（即 3–5 mm）。然而，在針反轉之後，第三個進入
Interrupted buried dermal suture。B Buried vertical mattress suture。C Simple interrupted epidermal suture。D Vertical mattress suture。E Horizontal mattress suture。F Simple running epidermal suture。G Running locked suture。H Running subcuticular suture。
表皮的進入點距穿出點 3–4 mm，位於傷口邊緣的同一側且與傷口邊緣等距。接著縫線穿過上部真皮，跨過傷口，在相同的真皮位置進入對側側壁，最後在距傷口邊緣相同距離、距第一個進入點 3–4 mm 處穿出。此結打好後同樣安置於傷口的一側，而非位於閉合線上方（影片 146.1）。
由於垂直褥式與水平褥式縫合的縫線都必須在 1–2 週內拆除（依部位而定），它們並不是適合作為有張力傷口唯一閉合手段的縫合方式。值得注意的是，其變化型——合併單純與垂直褥式的連續縫合（running combined simple and vertical mattress suture）——外翻效果也很好，並可節省手術時間。
在已使表皮邊緣達成均勻對齊的埋沒縫線存在下，可用單純連續表皮縫合（simple running epidermal suture）來完成閉合（影片 146.2）。此連續縫合可用類似單純間斷表皮縫合的方式穿過真皮與表皮（圖 146.4F）。此外，針可從前一針淺層圈的下方穿過，因而形成連續鎖邊縫合（running locked suture，圖 146.4G）。此縫合可協助止血，且若縫線在傷口張力下斷裂也不會完全鬆脫。無論選擇何種表皮縫合，都可能因張力、剝離不足與埋沒真皮縫線效果不佳，以及表皮縫線放置不良，而出現縫線軌跡痕（track marks）。
或者，縫線可完全放置在上部真皮內，稱為連續皮內縫合（running subcuticular suture，圖 146.4H、影片 146.3）。此縫合的放置方式是讓針與不可吸收縫線在與表面平行的平面內，於上部真皮進出穿行。會打兩個結，傷口兩端各一個，而它們是縫線唯一可見的部分。也可以使用可吸收縫線放置完全埋沒的連續皮內縫合。連續縫合常被用來節省時間，但它們可能突顯傷口邊緣輕微的對位不良。
穿出至皮膚表面的不可吸收縫線應予拆除，因為它們可能造成組織發炎並形成不甚理想的功能與美容結果。要拆除縫線，可用細尖剪刀或 #11 刀片在結附近剪斷縫線。接著將結拉過閉合線，如此傷口邊緣才不會被拉開。臉部的縫線一般在 5–7 天後拆除，其他部位的縫線則在 10–14 天。若使用了埋沒真皮縫線，表皮縫線可在較早的時間拆除。有時會使用可吸收縫線材質進行淺層閉合，特別是在單純連續表皮縫合中，如此便無須拆線。無菌黏著膠帶如 Steri-Strips™ 或組織膠（Dermabond®）偶爾也會用來代替表皮縫線，以避免拆線的需要，但它們在產生外翻與處理張力方面並無效果。在一項研究中，與傳統表皮縫線相比，若皮下閉合已在無張力下達成且表面對位完美，黏著膠帶在整體疤痕美觀上產生相當的結果。值得注意的是，在另一項研究中，將黏著膠帶加真皮縫線與單獨真皮縫線相比，並未觀察到美容結果的差異。然而，拆線後使用黏著膠帶並留置數週，可能減少疤痕擴張的程度。表 146.9 概述了傷口閉合中縫合之外的替代方式。
圖 146-1：局部麻醉注射。A 深部浸潤。B 淺層浸潤。
圖 146-2：打結前為止血而放置八字形縫合。
圖 146-3：器械打結。A 將縫線繞持針器一圈，然後持針器夾住短端並將其穿過繞圈拉出以形成結。B 將縫線拉過傷口，使結平貼橫跨傷口。C 以相反方向繞持針器做一個圈。接著持針器夾住短端並拉出，使結平貼於皮膚表面。
圖 146-4：常見的縫合技術。A
表 146-1：切片部位的選擇。
表 146-2：切片技術類型的選擇。AKs, actinic keratoses；BCC, basal cell carcinoma；SCC, squamous cell carcinoma；SKs, seborrheic keratoses。
表 146-3：檢體處理。PCR, polymerase chain reaction。
表 146-4：切片檢體登記簿。檢體取件可由快遞服務完成。BCC, basal cell carcinoma；EMR, electronic medical record。
表 146-5：部位準備流程。JCAHO, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations。
表 146-6：消毒劑。
表 146-7：止血方法。
表 146-8：二期癒合——適應症、缺點與禁忌症。
表 146-9：傷口閉合——縫合之外的替代方式。OTC, over-the-counter。