核心概念（Key Concepts）
部位選擇（Site Selection）
- 要取得準確且有意義的組織學資訊，關鍵在選對病灶、以及病灶內的正確位置。
- 必須考量預期病變深度：
- 表淺病變（如日光性角化 actinic keratosis 對比原位鱗狀細胞癌 SCC in situ）→ 較薄的水平切片，深達乳突層真皮（papillary dermis）即可。
- 皮下結節（如脂肪炎 panniculitis 對比多發性動脈炎 polyarteritis nodosa）→ 切片須延伸至皮下脂肪較深部。
- 偶爾需取得筋膜（如深部硬斑症 morphea profunda 對比嗜伊紅性筋膜炎 eosinophilic fasciitis）。
- 主要影響真皮膠原與彈性纖維的疾病（如 atrophoderma of Pasini and Pierini）組織學所見細微，以縱向切面的楔形切片（wedge biopsy）同時包含病灶區與鄰近外觀正常皮膚最有幫助。
切片技術選擇（Biopsy Technique Selection）
- 七大方法：刮除（curettage）、剪除（snip/scissors biopsy）、削除切片（shave biopsy）、碟狀切片（saucerization biopsy）、環鑽切片（punch biopsy）、切開式切片（incisional biopsy）、全切除（excision in toto）。
- 依病灶類型與大小，其中數種同時具治療性，尤其是 excision in toto；各法在取得皮膚的品質與數量上不同。選擇受病灶特性與操作者經驗影響。
- Curettage：常用於移除臨床上良性的表皮病灶（verrucae、seborrheic keratoses）以及 AKs 與基底細胞癌（BCC），特別是表淺型。刮下的組織可用於確認臨床診斷，但檢體碎裂、定向困難時判讀不易。
- Snip / scissors biopsy：評估有莖（pedunculated）病灶與移除良性生長物（如 acrochordons、filiform warts）的有效技術。
- Shave biopsy：檢體通常含表皮、乳突層真皮，有時含網狀層真皮（尤其隆起病灶）。適用於需要組織學確認的隆起型良性病灶重塑輪廓（如受刺激或不想要的複合型與真皮型黑色素細胞痣、鼻部纖維性丘疹）。亦適用診斷表淺癌（結節型與表淺型 BCC、SCC in situ、lentigo maligna）；但對 lentigo maligna，建議事先觸診以排除硬結（induration）與可能的硬化性（desmoplastic）成分。
- Saucerization：因刀片傾斜角度，刻意取得較深檢體。常用於具異型特徵的黑色素細胞痣、鑑別診斷含薄型黑色素瘤時；優點是可組織學檢查整個或大部分病灶，診斷準確度高於部分性 punch biopsy。也用於確認微侵犯性 SCC 或 keratoacanthoma，並與 hypertrophic AK 區分。
- Punch biopsy：取得圓柱狀至圓錐狀檢體，含表皮、真皮，有時含皮下脂肪。取樣體積與器械大小相關；金屬「barrel」直徑可從 2 至 8 mm，直徑愈寬愈可能取到皮下脂肪。仍須考量真皮厚度與可能診斷所需的皮下脂肪量。特別適合檢查真皮內的過程（腫瘤或發炎）。腫瘤時宜取樣大部分病灶，故大型腫瘤可能需多個 punch biopsies。
- Incisional biopsy：從病灶中央或邊緣取一楔形組織，是取得深部皮下脂肪或筋膜做組織學檢查的最佳選擇；也用於大型腫瘤的顯著部分取樣。
- Excision in toto：移除整個病灶，含表皮、真皮與皮下脂肪；因此常用於臨床首要診斷為侵犯性皮膚黑色素瘤時。
檢體處理（Specimen Handling）
- 運送方式依所需處理與檢查而不同。多數檢體置於福馬林（formalin），偶爾需特殊載體介質。
- 新鮮組織以生理食鹽水潤濕的紗布送出並迅速送達實驗室；實驗室必須距離合理且有能力快速處理。
- 偶爾將新鮮組織（加冷凍包）或冷凍組織（加乾冰）以隔夜快遞送往較遠的實驗室。
- 處理小或薄的檢體時，要確認確實浸在福馬林內，未黏附容器上方或蓋子，以免產生乾燥假象（desiccation artifact）。
- 診所須建立流程確保檢體與報告正確追蹤並歸屬正確病人：取得檢體後立即放入已預先標註病人姓名與其他辨識資訊的容器；多處切片時，預先以字母加對應部位標註容器可避免混淆。檢體登記簿（log book）確保病人接獲報告並得到建議的後續照護。
病人準備（Patient Preparation）
- 說明切片理由、部位與技術可簡短切要。知情同意須討論主要風險：出血、不適、感染、疤痕。
- 出血通常以傷口處確實加壓即可控制，但有時需更積極的止血手段。不適通常輕微，但前額、手指、足部等部位可能有搏動性疼痛。
- 感染不常見。除了欲切片區域已感染或為黏膜部位，皮膚以消毒劑準備後即視為清淨手術（clean procedure）。
- 對非黏膜、非感染部位的清淨手術，目前不建議術前預防性抗生素，即使是人工瓣膜或人工關節的病人（可能的例外：高感染風險部位如腹股溝，且在關節置換後前 2 年內）。
- 整體目標是減少抗生素抗藥菌株出現；有研究顯示術前預防性抗生素會增加 MRSA 鼻腔帶菌。
- 若給予術前抗生素，於切開前 2 小時內給藥；是否於 6 小時後再給第二劑、以及何種情況應續用 48–72 小時仍有爭議。
- 金黃色葡萄球菌鼻腔帶菌者若以 5 天療程的鼻內 mupirocin 藥膏（每日兩次）加 chlorhexidine 皂全身沖洗（每日一次，避開眼耳）預處理，術後感染較少。
- 多數病人最在意是否留下可見疤痕，最能預測的是切片類型與解剖部位；一般可安慰病人小型切片可不留明顯永久「痕跡」。
- 許多病人對局部麻醉的針扎與手術疼痛焦慮；有條不紊、平和的環境與冷靜安撫的人員容易取得合作。資訊充分、舒適仰臥的病人通常能順利耐受。
部位準備與麻醉（Site Preparation and Anesthesia）
- 建立標準臨床流程最有效率。麻醉劑注入前的重要步驟：標記與拍照、清潔皮膚、鋪單（draping）。
- 所有皮膚切片以局部麻醉即足夠。
- 麻醉劑注入深層腔室（皮下脂肪）時，需 5 至 10 分鐘皮膚表面才出現麻醉效果；輕柔按摩該處可幫助藥劑擴散至表皮下並取得良好麻醉。
- 表淺注射形成水腫性隆起（wheal）者立即有效但較痛。因 punch 或 shave biopsy 所需藥量極少、注射時間極短，常採表淺注入；且 wheal 有助於 shave biopsy，因病灶會被進一步抬離周圍皮膚平面。
- 腎上腺素（epinephrine/adrenaline）需長達 15 分鐘才達最大血管收縮以減少出血，故立即進行的切片用不含 epinephrine 的 lidocaine 即足夠。
- 關鍵原則：麻醉必須落在要切片的那個腔室——表淺 wheal 對 shave biopsy 完全足夠，但對延伸至皮下脂肪的 incisional wedge biopsy 則不夠。
止血（Hemostasis）
- 所有切片都需注意傷口床止血。
- 以二期癒合的傷口使用止血劑（styptics）與可吸收止血海綿；punch biopsy 部位以縫合即可提供足夠止血。
- Incisional biopsy 或 excision in toto 造成的傷口，閉合前可能需電凝（electrocoagulation）止血。
- 終點是傷口床無活動性出血。傷口側壁真皮內的出血可靠縫合控制，不需電燒。
- 有時需辨識出大的活動性出血血管，以止血鉗（hemostat）夾住，再用可吸收縫線與 8 字形縫合（figure-of-eight suture）綁紮止血。
傷口閉合（Wound Closure）
二期癒合（Second intention healing）
- 藉肉芽組織形成、表皮細胞遷移與收縮三種過程修復傷口；三者同時進行，術後數日內開始，持續到傷口完全再表皮化。
- 疤痕在病人餘生持續成熟，顏色、質地與輪廓逐漸改善。
一期癒合（Primary intention healing，縫合）
- 同樣有肉芽組織形成、上皮遷移與收縮，但顯著減少，因傷口兩側已對合。
- 纖維母細胞活性與膠原沉積扮演更重要角色，使傷口獲得足夠張力強度維持閉合。疤痕同樣終身持續成熟。
- 可用單一全層縫合或分層閉合（layered closure）。分層閉合中，表皮下的埋入縫線（buried sutures）對合皮下與真皮組織、對齊傷口邊緣、為邊緣外翻做準備，並封閉傷口邊緣內出血的血管而協助止血；也提供承受張力的強度。
- 表皮下縫線雖一般可吸收，仍在組織內維持完整 8 至 12 週——正是疤痕緩慢獲得張力強度的期間——因此可預防傷口裂開（dehiscence）與疤痕變寬。
- 表皮（皮膚）縫線對合表皮邊緣、完成外翻，也能矯正閉合時輕微的錯位。
打結（Knotting）
- 通常以器械打結（instrument tie）：以非優勢手手指拉緊縫線長端，繞針器（needle holder）一或兩圈；針器夾住短端拉過線圈；線圈拉過傷口使其平貼。
- 重複上述步驟做第二個結，但線圈繞針器的方向相反；第二個線圈拉過傷口即形成平結（square knot）。
- 依縫材的記憶性與粗細，可能需 3 至 6 個結來妥善固定。要確保結平貼、無明顯張力或過緊。
- 有時第二個結留一個鬆圈，讓縫線能適應可能發生的傷口腫脹。
常用縫合法
- 可吸收縫材（表皮下）：編織 polyglactin（Vicryl®）、單股 polydioxanone（PDS®）。
- 間斷埋入真皮縫合（interrupted buried dermal suture）：縫線位於真皮與脂肪，結倒置（埋入）。針從已剝離（undermined）的傷口深面進入（不是從側壁），向上進入真皮；跨過傷口後在對側真皮同一層進入，再從深面出來。打結剪線後，結沉在傷口深部，將組織反應與經傷口擠出（extrusion）降到最低。埋入真皮縫線要放足夠多，使張力消除、深部組織完全對合。
- 埋入垂直褥式縫合（buried vertical mattress suture）：為促進外翻的修改版。縫線在距傷口邊緣 3–4 mm 處最接近皮膚表面（位於淺層真皮），然後在真皮較深處離開傷口。縫線淺行於真皮處上方可見極細微的凹陷（dimple）。
- 連續真皮縫合（running dermal suture）：起始同 interrupted buried dermal suture，打結後只剪短端；針將線穿過一側的皮下脂肪與真皮，跨到對側，沿傷口長度持續進行，每一步拉緊以對合邊緣；傷口末端將鬆端與最後一個線圈打結。僅用於傷口張力很小時，因縫材在任一處斷裂會使整條縫線鬆脫，導致裂開或疤痕變寬。
- 不可吸收縫材（表皮）：單股 nylon（Ethilon®）、polypropylene（Prolene®）。
- 簡單間斷表皮縫合（simple interrupted epidermal suture）：針穿過表皮進入淺層真皮，位於埋入縫線正上方的平面，跨過傷口，進入對側真皮再向上穿出表皮。外翻靠將縫線放得更靠近傷口邊緣但在傷口內相對更深，使表皮面不會內捲；利用針的弧度形成縫線路徑也有助外翻。若無埋入縫線，此縫線需對合傷口的全深度（例如 punch biopsy 的閉合）。
- 垂直褥式縫合（vertical mattress suture）：用於較厚皮膚、外翻困難、且想以單一縫線同時對合深層與淺層邊緣時。有 4 個進針點：針於距傷口邊緣 5–8 mm 處穿過表皮，從傷口深部穿出；在對側同樣深度再進入，從表皮穿出，距傷口邊緣與進針點等距；再反轉針，在較靠近傷口邊緣處再入表皮，穿行於上層真皮後跨過傷口，進入真皮，最後在靠近傷口邊緣處穿出。打結後結置於傷口一側，不要壓在閉合線上。
- 水平褥式縫合（horizontal mattress suture）：可用於較薄皮膚，如頸部或手背，同樣有 4 個進針點。前兩個進針點與垂直褥式相同，但更靠近傷口邊緣（3–5 mm）。針反轉後，第三個表皮進針點在距出針點 3–4 mm、同一側且與傷口邊緣等距處；縫線穿行上層真皮，跨過傷口，在對側側壁相同真皮層進入，最後在與傷口邊緣同距離、距第一進針點 3–4 mm 處穿出。此結同樣置於傷口一側。
- 垂直與水平褥式縫合的縫線都必須在 1–2 週內（依部位）移除，故不宜作為有張力傷口的唯一閉合手段。變化型「連續合併簡單與垂直褥式縫合（running combined simple and vertical mattress suture）」外翻效果好且節省手術時間。
- 簡單連續表皮縫合（simple running epidermal suture）：當埋入縫線已使表皮邊緣對齊平整時可用以完成閉合，走法類似簡單間斷表皮縫合。
- 連續鎖式縫合（running locked suture）：針額外穿過前一針的淺層線圈。可協助止血，且縫線在傷口張力下斷裂時不會完全鬆脫。
- 不論選哪種表皮縫合，張力、剝離不足、埋入真皮縫線無效、以及表皮縫線放置不良，都會造成軌道痕（track marks）。
- 連續皮下（真皮內）縫合（running subcuticular suture）：縫線完全置於上層真皮。針帶不可吸收縫線在上層真皮以與表面平行的平面進出；兩端各打一結，是縫線唯一可見的部分。也可用可吸收縫線做完全埋入式的 running subcuticular suture。
- 連續縫合常用於節省時間，但會放大傷口邊緣的輕微錯位。
拆線與替代方案
- 穿出皮膚表面的不可吸收縫線應移除，否則造成組織發炎、功能與美容結果不佳。
- 拆線法：以細尖剪或 #11 刀片在結旁切斷線；再將結拉過閉合線，使傷口邊緣不被拉開。
- 拆線時機：臉部一般 5–7 天，其他部位 10–14 天。若已用埋入真皮縫線，表皮縫線可提早拆除。
- 有時淺層閉合（尤其 simple running epidermal suture）使用可吸收縫材，即不需拆線。
- 無菌黏貼膠帶（Steri-Strips™）或組織膠（Dermabond®）偶爾取代表皮縫線以免拆線，但無法產生外翻，也無法處理張力。
- 一研究顯示：若皮下閉合已達無張力且表面完美對齊，黏貼膠帶在整體疤痕美容上與傳統表皮縫線結果相當。另一研究顯示黏貼膠帶加真皮縫線與單用真皮縫線的美容結果無差異。
- 拆線後使用黏貼膠帶並留置數週，可能減少疤痕變寬的程度。
表 146-2：切片技術類型的選擇。AKs＝日光性角化；BCC＝基底細胞癌；SCC＝鱗狀細胞癌；SKs＝老年性角化。
圖 146-4：常見縫合技術。A 間斷埋入真皮縫合；B 埋入垂直褥式縫合；C 簡單間斷表皮縫合；D 垂直褥式縫合；E 水平褥式縫合；F 簡單連續表皮縫合；G 連續鎖式縫合；H 連續皮下縫合。