背景（BACKGROUND）
在病人身旁時，能隨時回想起各種皮瓣選項總是有幫助的。有經驗之後，這會變成自動化的過程，但經驗較少者可能會覺得助記口訣 STARTS 很有用（表 147.1）。術者有責任整合眾多可能影響「為某一缺損選擇最適當皮瓣」的因素。傷口的特性、鄰近皮膚的性質、受影響解剖部位的功能面向、相關的美學考量、鄰近缺損的解剖交界，以及病人的年齡與期待，全都會影響最適當重建方式的決定。
重建中最重要的目標是功能性美學（functional aesthetics）。這意味著重建首要且最重要的是維持所有重要功能，並以具美感的方式達成。並非所有具美感的重建都具功能性，但所有具功能性的重建都可以具美感。
皮瓣設計與縫合技術的基本原則（Fundamentals of Flap Design and Suturing Technique）
技術上的精準度，包括縫合技術，可能是達成傑出成果最重要的變數。第一個重要步驟是準備缺損與皮瓣兩者的傷口邊緣。所有切口都應與皮膚表面呈 90° 角，使缺損的側壁與皮瓣的邊緣呈方正（square）。其次，傷口底部應做成一致的深度。無論是以橢圓形側對側縫合（elliptical side-to-side closure）重建，或是以任何較複雜的皮瓣重建，傷口底部的輪廓都會持續存在，並可能影響傷口的長期外觀。同樣地，皮瓣的厚度也應一致。雖然皮瓣剝離的最佳平面介於中上層皮下與深層皮下組織之間，皮瓣的理想厚度仍有變異，必須逐案決定。做得太薄的皮瓣可能發生血循受損（vascular compromise），或導致不自然的外觀。反之，非常厚的皮瓣可能顯得臃腫、活動度下降，或在縫合時較難操作，並且可能無意間傷及底下的神經血管構造或肌肉。有毛髮的皮膚則必須注意毛囊的層次。
對缺損與供皮區缺損兩者鄰近的皮下組織進行廣泛的潛行分離（undermining），對於形成寬廣的「盤狀疤痕（plate-like scar）」很重要（圖 147.1）。這使得疤痕收縮在更大的區域上均勻分布，並將收縮的效應分散開來，使其不會集中在皮瓣本身或皮瓣的切口線上（圖 147.2）。潛行分離應均勻且完整，包括組織張力較低的區域，例如橢圓形的尖端或皮瓣的樞轉點（pivot points）。
接著，在助手協助下完整目視所有被潛行分離的皮膚，並進行細緻的點狀止血（pinpoint hemostasis）至為關鍵。縫合後的傷口內若有過多的術後出血，往往導致較差的結果。然而必須強調的是，由電外科止血（electrosurgical hemostasis）造成的廣泛組織損傷，應與術後出血同樣被極力避免，因為兩者同樣會導致不想要的結果。當傷口與皮瓣準備良好，具備厚度一致、邊緣銳利方正、組織邊緣充分鬆解，以及優異止血等特性時，傷口就可以準備縫合了。
即使是已充分潛行分離的皮瓣，若皮瓣很大、很重，或在相當大的張力下移動，仍可能導致纖細構造的變形。可能需要皮瓣懸吊縫線（flap suspension suture）以避免纖細組織的變形或移位。這些縫線是放置於皮瓣底下的固定或剛性構造上。骨膜縫線（periosteal sutures）是常見的錨定技術，其縫置方式為由骨膜穿過皮瓣底面進入深層真皮。當此縫線置於皮瓣底面時，其位置在地形上應對應到皮瓣相對於骨膜縫線的期望位置。可能需要不只一條懸吊縫線，且應以平行於皮瓣血流供應的方向放置，以避免皮瓣的血循受損。
無論是側對側縫合或皮瓣，皮膚邊緣的外翻（eversion，連同潛行分離）也是必要的（見圖 147.1）。相較於表皮縫線，皮下（「埋沒」）垂直褥式縫線（subcutaneous [“buried”] vertical mattress sutures）有效期較長，因此作者偏好使用它來達成外翻（見第 146 章）。
皮瓣移動的特性（Flap Movement Characteristics）
依皮膚移動與重新排列的機轉來概略區分皮瓣類型是有幫助的。藉由了解每一種皮瓣的動力學，較容易選出能提供功能性美學結果的皮瓣。在考量缺損的獨特特性、供皮區皮膚，以及重建的功能與美學課題，並將其置於皮瓣組織移動之力學脈絡下之後，便能對縫合方法做出合理的決定。皮瓣共有的組成部分包括皮瓣本體（flap body）、蒂部或血管基部（pedicle or vascular base）、原發與續發缺損（primary and secondary defects），以及作為皮瓣動力學不可或缺一環的原發與續發移動（primary and secondary movements）（表 147.2、圖 147.3）。
大多數組織移動都會造成某種程度的張力。此張力產生的力向量傾向使移動中的皮膚回到其原始位置。皮瓣的原發移動產生原發張力向量，而續發移動（在關閉供皮區缺損時）則產生續發張力向量。考量這些力，以及這些力對鄰近組織甚至對皮瓣血流供應的效應，是選擇某一皮瓣而非另一皮瓣的首要因素。一個執行得再完美的皮瓣，若透過張力向量導致自由緣（free margin，例如唇或眼瞼）的變形，對病人或對美學修復的目標而言價值甚微。因此，正確執行皮瓣所需的最初且最重要的技能，是預判某一特定皮瓣所產生的張力方向與大小，並預測此張力將對鄰近構造產生何種效應的能力（見圖 147.2 與 147.3）。其次，明智地使用張力縫線也有幫助。
依據組織如何重新排列以達成縫合，皮瓣可分為四大類（表 147.3）。第一類中，若傷口以簡單側對側縫合關閉時原本會被切除的一個或兩個 Burow 三角（Burow’s triangles）被移置到別處。第二類包括重新配置缺損（reconfigure defects）的皮瓣，第三類則包括將組織由鄰近鬆弛區重新導向至缺損處的皮瓣。最後，還有一類皮瓣是藉由組織輸入（tissue importation）來達成缺損閉合。
Burow 三角移置皮瓣（Burow’s triangle displacement flaps）
將 Burow 三角移置到遠離缺損之「方便」位置的皮瓣包括：單切線推進皮瓣（single tangent advancement flap，Burow’s flap）、雙側單切線推進皮瓣（bilateral single tangent advancement flap，A-to-T flap）、雙切線推進皮瓣（double tangent advancement flap，U-flap）、雙側雙切線推進皮瓣（bilateral double tangent advancement flap，H-flap），以及旋轉皮瓣（rotation flaps，例如鼻背或 Rieger 皮瓣、Mustarde 皮瓣、耳輪推進皮瓣）（圖 147.4）。
這些皮瓣沿著與傷口相切的直線或曲線切口移置 Burow 三角。
這些皮瓣的關鍵特徵是：(1) 它們將 Burow 三角移置到遠處部位；(2) 組織的重新導向有限；以及 (3) 其移動依賴皮膚本身的彈性。就像在僵硬、缺乏彈性的皮膚上執行簡單側對側縫合會造成張力很大的閉合一樣，Burow 三角移置型皮瓣也會如此。當周圍皮膚有彈性且「鬆」時，無論是側對側縫合或使用這些皮瓣，傷口邊緣都能在最小張力下閉合。因此，在緊繃皮膚上，這些皮瓣相較於側對側縫合唯一的優勢，在於通常會潛行分離較大面積的皮膚，可將皮瓣從皮下組織的繫留效應（tethering effect）中釋放出來。這使傷口閉合張力有適度的下降。這些皮瓣的主要用途在於：因功能或美學理由，不便在缺損正鄰近處切除 Burow 三角的缺損。其中一例是位於眼睛上方或下方的缺損，此時移置 Burow 三角有助於避免從眉毛或眼瞼上切除三角（圖 147.5）。
缺損重新配置皮瓣（Defect reconfiguration flaps）
帶蒂 V-to-Y 推進皮瓣（pedicled V-to-Y advancement flap）的獨特之處在於，它是一種組織推進，其血管基部為皮下組織與肌肉構成的蒂，方向與皮膚平面垂直，且與較傳統的推進或旋轉皮瓣呈 90°。在此情況下，皮瓣樞轉點處產生的組織冗餘被埋入皮瓣推進緣的皮下平面中（見下文）。基本上，帶蒂 V-to-Y 皮瓣將傷口典型的偏圓形狀重新配置為銳利、帶角度的幾何形狀，可輕易閉合而不會產生立起的圓錐（standing cones）或周圍構造的變形（圖 147.6）。此皮瓣的移動完全取決於構成皮瓣血管蒂之組織的彈性。
組織重新導向皮瓣（Tissue reorientation flaps）
組織重新導向皮瓣的特徵是從鄰近供皮區掀起皮膚，並藉由將皮瓣轉位（transposition）越過供皮區與缺損之間的皮膚半島（peninsula）來重新導向。此類皮瓣的基部有一個樞轉點（見圖 147.3）。組織的移動取決於鄰近組織中是否存在鬆弛度。雖然皮瓣皮膚本身的彈性可能使執行更為容易，但若供皮區缺乏充足的鬆弛度，轉位就無法進行。屬於此類的皮瓣包括菱形轉位皮瓣（rhombic transposition flap，見圖 147.2）、雙葉轉位皮瓣（bilobed transposition flap），以及鼻唇溝轉位皮瓣（nasolabial transposition flap）（見表 147.3）。
為了更了解這些皮瓣中所發生的組織重新導向，回顧最基本的組織重新導向皮瓣——Z 成形術（Z-plasty）——會有幫助。Z 成形術轉位兩個帶角度的皮瓣，以互補的方式將它們置入對方皮瓣的缺損中（圖 147.7）。這種組織的重新導向最終導致皮膚在 Z 成形術中間臂（middle arm）方向上的延長（圖 147.8）。與此同一臂垂直方向的皮膚長度則有互補性的減少。延長的量與皮瓣的角度成正比。換句話說，沿中間臂方向的組織獲益與皮瓣基部的寬度成正比。這實際上就是轉位皮瓣中組織重新導向的機轉。仔細檢視即可發現，Z 成形術可見於轉位皮瓣的設計之中（圖 147.9）。因此，就像 Z 成形術一樣，轉位皮瓣之所以有效，是因為組織的重新導向使組織在皮膚不足的方向上延長，代價則是供皮區的鬆弛度。
了解這些重新導向原則的用途是有幫助的——其中一例是鼻尖上的缺損（圖 147.10）。此區皮膚通常非常緊繃，使得垂直方向的簡單側對側縫合變得困難。水平方向的側對側縫合則不切實際，因為會造成鼻翼（ala）自由緣的變形。當尋找供皮區時，鼻背中段與鼻側壁通常有相當多的鬆弛度。雙葉皮瓣（bilobed flap）可透過使用兩個葉瓣的組織重新導向來利用此鬆弛度。組織重新導向的底層機轉是此皮瓣中固有的一系列 Z 成形術。由於 Z 成形術的組織獲益是沿著 Z 成形術中間臂的方向，因此在修復缺損所需的理想方向上，可產生相當程度的組織重新導向與延長而不造成變形。與 Burow 三角移置皮瓣相反，此皮瓣不依賴皮瓣皮膚本身的彈性。這是避免鼻翼緣（alar rim）變形的關鍵。
組織輸入皮瓣（Tissue importation flaps）
大型缺損，或位於缺乏組織鬆弛度區域的缺損，可藉由從非鄰近缺損的部位輸入帶血管的皮膚來重建（見表 147.3）。組織輸入皮瓣通常取自具有充足組織鬆弛度、且最重要的是具有優異血流供應的遠端供皮區。此血流供應可能基於某條特定動脈（例如以滑車上動脈 supratrochlear artery 為基礎的正中旁額部皮瓣 paramedian forehead flap），或基於豐富的隨機型（random-pattern）血流供應（例如耳後帶蒂皮瓣 retroauricular pedicle flap）。
這些皮瓣通常是兩階段皮瓣，需要一段由缺損傷口床長入血管的期間。此期間介於 2 至 6 週，其中 3 週是最常被報告的斷蒂（transection of the pedicle）時間點。在頭頸部區域，常使用組織輸入皮瓣的缺損部位包括鼻、耳、眼瞼與唇。
也有單階段的組織輸入皮瓣。這些是隧道式皮瓣（tunneled flaps），將來自非鄰近部位、帶有皮下與肌肉蒂的皮膚，經由一條「隧道」通到缺損處。蒂部位於隧道內，供應皮瓣血流。
這四大類皮瓣的適當選擇與執行，將於下文更詳細地討論。
圖 147-1：疤痕收縮。
圖 147.1 疤痕收縮。A 縫合的傷口，未做傷口邊緣外翻，也未對周圍組織做潛行分離。B 疤痕收縮的結果，導致疤痕內陷與皮瓣的活門變形（trapdoor deformity）。C 以外翻並廣泛潛行分離縫合的傷口。D 疤痕收縮與傷口外翻的相互抵銷效應，以及疤痕收縮在深部、已潛行分離的傷口平面中的分散（「盤狀」疤痕）。
圖 147-2：疤痕收縮的差異。
圖 147.2 疤痕收縮的差異。描繪縫線放置前有做潛行分離與未做潛行分離之傷口間的差異。A 在未廣泛潛行分離的傷口中，收縮力集中在皮瓣的邊緣。B 在廣泛潛行分離的皮瓣中，收縮力廣泛分散而未集中於皮瓣邊緣，使活門變形（「針插樣隆起」pincushioning）較不易發生。
圖 147-3：皮瓣的解剖。
圖 147.3 皮瓣的解剖。皮瓣各組成部分的定義列於表 147.2。
圖 147-4：Burow 三角移置皮瓣。
圖 147.4 Burow 三角移置皮瓣。
圖 147-5：單切線推進皮瓣。
圖 147.5 單切線推進皮瓣
圖 147-6：帶蒂 V-to-Y 皮瓣。
圖 147.6 帶蒂 V-to-Y 皮瓣。將 A 中的缺損（粉紅色陰影區）重新配置為 B 中的缺損。B 中有陰影的續發缺損完全由銳角組成，可輕易地直接縫合（C）。另見圖 147.20。
圖 147-7：經典 Z 成形術皮瓣。
圖 147.7 經典 Z 成形術皮瓣。圖中描繪皮瓣轉位後，沿 Z 成形術中間臂方向的方向性組織獲益（虛線）（H 至 H′）。
圖 147-8：經典 Z 成形術皮瓣。
圖 147.8 經典 Z 成形術皮瓣。A 靠近眼瞼緣的缺損。此 Z 成形術皮瓣的中間臂由缺損加上其上下方所切除的 Burow 三角（*）組成，以利皮瓣的轉位。內側皮瓣轉位越過外側皮瓣（箭頭）。B 傷口以 Z 成形術方式閉合，在傷口的上內側與下外側處進行皮瓣轉位。此舉是為了沿瞼緣方向延長組織，以預防眼瞼外翻（ectropion），如術後 4 個月回診時所示（C）。
圖 147-9：轉位皮瓣中的 Z 成形術。
圖 147.9 轉位皮瓣中的 Z 成形術。菱形皮瓣與雙葉轉位皮瓣的設計中都以醒目方式標示出 Z 成形術。注意在菱形皮瓣中，Z 成形術的中間臂為線 (b)，即預期組織延長的方向。在雙葉轉位皮瓣的示意圖中，有一系列三個 Z 成形術，全都對缺損所需方向上的組織獲益有所貢獻。
圖 147-10：雙葉皮瓣。
圖 147.10 雙葉皮瓣。A 鼻尖上鄰近鼻翼自由緣的缺損。以雙葉皮瓣重建，鼻翼緣的變形極小（B）與長期結果（C）。
表 147-1：STARTS 助記口訣。
表 147.1 STARTS 助記口訣。
表 147-2：皮瓣組成部分的定義。
表 147.2 皮瓣組成部分的定義。這些定義的圖示請見圖 147.3。
表 147-3：依設計特性分類的皮瓣。
表 147.3 依設計特性分類的皮瓣。adv，推進（advancement）；RSTL，鬆弛皮膚張力線（relaxed skin tension lines）。