背景（Background）
選擇皮瓣的考量
- 在病人身旁能隨時調出皮瓣選項很有幫助；有經驗者會自動化，經驗較少者可用助記詞 STARTS。
- 術者必須整合眾多影響因素：傷口特性、鄰近皮膚品質、受累解剖部位的功能面向、相關美容考量、鄰近缺損的解剖界線、病人年齡與期待。
- 重建最重要的目標是「功能性美學（functional aesthetics）」：重建首要維持所有重要功能，並以美觀的方式達成。
- 名言式原則：並非所有美觀的重建都具功能性，但所有具功能性的重建都可以是美觀的。
皮瓣設計與縫合技術的基本原則
- 技術精確度（含縫合技術）可能是達成傑出結果最重要的變數。
- 第一步：處理好缺損與皮瓣兩者的傷口邊緣。所有切口都應與皮膚表面呈 90°，使缺損側壁與皮瓣邊緣都是方正（square）的。
- 第二：傷口底部應做成均一深度。無論用橢圓形側對側閉合或任何更複雜的皮瓣，傷口底部的輪廓會持續存在並影響傷口長期外觀。
- 皮瓣厚度亦應均一。
- 皮瓣剝離的最佳平面約在皮下組織中上層與深層皮下組織之間，但理想厚度因案例而異，須逐例判定。
- 皮瓣做得太薄：可能發生血循受損，或外觀不自然。
- 皮瓣太厚：可能臃腫、活動度下降、縫合時較難操作，並可能意外傷及底層神經血管結構或肌肉。
- 有毛髮的皮膚必須注意毛囊的層次。
廣泛剝離（Undermining）
- 對缺損與供皮區缺損鄰近的皮下組織做廣泛剝離，可形成寬廣的「板狀疤痕（plate-like scar）」。
- 結果是疤痕收縮均勻分布於更大範圍，並把收縮效應分散，使其不集中在皮瓣本身或皮瓣的切口線上。
- 剝離應均一且完整，包含組織張力低的區域，例如橢圓形的尖端或皮瓣的樞轉點（pivot points）。
止血
- 在助手協助下讓所有剝離皮膚完全可見，做細緻的點狀止血至為關鍵。
- 縫合傷口內術後過度出血常導致較差結果。
- 但必須強調：電手術止血造成的大範圍組織傷害，應與術後出血同等地被極力避免，因兩者同樣會造成不想要的結果。
- 當傷口與皮瓣準備良好——厚度均一、邊緣銳利方正、組織邊緣充分鬆解、止血優良——即可開始縫合。
懸吊縫合（Flap suspension suture）
- 即使剝離足夠，若皮瓣大、重、或在相當張力下移動，仍可能造成細緻結構的變形。
- 此時可能需要皮瓣懸吊縫合，以避免細緻組織變形或位移。
- 這類縫線放在皮瓣底下的固定或剛性結構上。**骨膜縫合（periosteal sutures）**是常見的錨定技術：自骨膜穿過皮瓣底面進入深層真皮。
- 縫線放在皮瓣底面的位置，應在地形上對應它相對於骨膜縫線的期望位置。
- 可能需超過一針懸吊縫合，且應放置在與皮瓣血流供應平行的方向，以免造成皮瓣血循受損。
邊緣外翻（Eversion）
- 不論是側對側閉合或皮瓣，皮膚邊緣外翻（連同剝離）同樣是必要的。
- 因皮下（「埋入式」）垂直褥式縫合相較表皮縫線有效期更長，作者偏好用它來達成外翻。
皮瓣的移動特性（Flap Movement Characteristics）
- 依皮膚移動與重排的機制來大致分類皮瓣型別很有幫助；理解各皮瓣的動力學，較容易選出能提供功能性美學結果者。
- 皮瓣共通的組成：皮瓣體（flap body）、瓣柄或血管基部（pedicle / vascular base）、原發與次發缺損（primary and secondary defects），以及作為皮瓣動力學核心的原發與次發移動（primary and secondary movements）。
張力向量
- 多數組織移動都會產生某程度張力；此張力產生的力向量傾向把移動的皮膚拉回原位。
- 皮瓣的原發移動產生原發張力向量；次發移動（閉合供皮區缺損時）產生次發張力向量。
- 考量這些力、以及其對鄰近組織甚至皮瓣血流供應的影響，是選擇某一皮瓣而非另一皮瓣的首要因素。
- 執行得再完美的皮瓣，若其張力向量導致游離邊緣（如唇或眼瞼）變形，對病人或美觀修復目標都幾無價值。
- 因此，正確執行皮瓣所需最初且最重要的技能，是能預期特定皮瓣所產生張力的方向與大小，並預測此張力對鄰近結構的影響。其次，明智使用張力縫線也有幫助。
四大類皮瓣（依組織重排方式）
- Burow’s triangle 移位型：把原本若做單純側對側閉合會被切除的一個或兩個 Burow’s triangles 移位。
- 缺損重構型（defect reconfiguration）。
- 組織重定向型（tissue reorientation）：將鄰近鬆弛組織池的組織重新定向進入缺損。
- 組織引入型（tissue importation）。
1. Burow’s triangle 移位型皮瓣
- 把 Burow’s triangles 移位到遠離缺損的「方便」位置。包含：
- 單切線推進皮瓣 single tangent advancement flap（Burow’s flap）
- 雙側單切線推進皮瓣 bilateral single tangent advancement flap（A-to-T flap）
- 雙切線推進皮瓣 double tangent advancement flap（U-flap）
- 雙側雙切線推進皮瓣 bilateral double tangent advancement flap（H-flap）
- 旋轉皮瓣 rotation flaps（如 dorsal nasal 或 Rieger flap、Mustarde flap、helical advancement flap）
- 這些皮瓣沿與傷口相切的直線或曲線切口移位 Burow’s triangles。
- 關鍵特徵：(1) 把 Burow’s triangles 移位到遠處；(2) 組織重新定向的程度有限；(3) 其移動依賴皮膚本身的彈性（intrinsic elasticity）。
- 就像在僵硬、缺乏彈性的皮膚做單純側對側閉合會造成緊繃閉合，Burow’s triangle 移位型皮瓣也一樣。周圍皮膚有彈性且「鬆」時，側對側閉合與這類皮瓣都能在最小張力下閉合傷口。
- 因此在緊繃皮膚上，這類皮瓣相對於側對側閉合唯一的優勢是：通常剝離的皮膚面積較大，把皮瓣自皮下組織的牽繫效應釋放出來，讓傷口閉合張力適度下降。
- 主要用途：在因功能或美容理由、不便從緊鄰缺損處移除 Burow’s triangle 的缺損。例如眼睛上方或下方的缺損，把 Burow’s triangle 移位可避免自眉毛或眼瞼取下三角。
2. 缺損重構型皮瓣：帶柄 V-to-Y 推進皮瓣
- pedicled V-to-Y advancement flap 獨特之處：其血管基部為皮下組織與肌肉構成的瓣柄，走向與皮膚呈垂直平面，與較傳統的推進或旋轉皮瓣呈 90°。
- 皮瓣樞轉點處產生的組織多餘，被埋入皮瓣推進邊緣的皮下平面。
- 根本上，此皮瓣把傷口典型的圓鈍形狀重構為銳利、有角度的幾何形狀，可輕易閉合而不產生立錐或周圍結構變形。
- 此皮瓣的移動完全依賴構成其血管瓣柄的組織彈性。
3. 組織重定向型皮瓣
- 特徵：自鄰近供皮區掀起皮膚，藉皮瓣轉位（transposition）越過供皮區與缺損間的一段皮膚半島而重新定向；皮瓣基部有一個樞轉點。
- 組織移動依賴鄰近組織的鬆弛度（laxity）。皮瓣皮膚本身的彈性可能讓操作更容易，但供皮區若無充足鬆弛度，轉位就無法執行。
- 屬於此類者：菱形轉位皮瓣（rhombic transposition flap）、雙葉轉位皮瓣（bilobed transposition flap）、鼻唇轉位皮瓣（nasolabial transposition flap）。
Z-plasty：最基本的組織重定向皮瓣
- Z-plasty 轉位兩個有角度的皮瓣，以互補方式各自置入對方的缺損中。
- 此組織重定向最終導致皮膚沿 Z-plasty 中臂（middle arm）方向延長，並在與該臂垂直的方向產生互補性的長度縮短。
- 延長量與皮瓣的角度成正比；換言之，沿中臂方向的組織獲益與皮瓣基部寬度成正比。
- 這實際上就是轉位皮瓣的組織重定向機制——仔細檢視可在轉位皮瓣的設計中找到 Z-plasty。
- 因此轉位皮瓣之所以有效，是因為組織重定向使組織沿皮膚缺乏的方向延長，代價是消耗供皮區的鬆弛度。
應用範例：鼻尖缺損
- 鼻尖（nasal tip）皮膚通常非常緊，垂直方向的單純側對側閉合困難。
- 水平方向的側對側閉合不實際，因會造成鼻翼（ala）游離邊緣變形。
- 尋找供皮區時，鼻背中段與鼻側壁通常有相當的鬆弛度。
- **雙葉皮瓣（bilobed flap）**以兩個葉片透過組織重定向利用此鬆弛度；其底層機制是此皮瓣內建的一系列 Z-plasty。
- 由於 Z-plasty 的組織獲益在中臂方向，因此可在不造成變形的情況下，於修補缺損所需的方向獲得相當的組織重定向與延長。
- 與 Burow’s triangle 移位型皮瓣相反，此皮瓣不依賴皮瓣皮膚本身的彈性——這是避免鼻翼緣（alar rim）變形的關鍵。
4. 組織引入型皮瓣
- 適用：大型缺損，或缺乏組織鬆弛度區域的缺損；藉由自非鄰近部位引入有血管供應的皮膚來重建。
- 供皮區通常是遠處、有充足組織鬆弛度、且最重要的是有優良血流供應的部位。
- 血流供應可基於特定動脈（如基於 supratrochlear artery 的 paramedian forehead flap），或基於豐富的隨機型（random-pattern）血流供應（如 retroauricular pedicle flap）。
- 這類皮瓣典型為兩階段（two-staged），需一段時間讓血管自缺損傷口床長入。
- 此期間為 2 至 6 週，其中 3 週是文獻報告中最常見的斷柄（transection of the pedicle）時間點。
- 頭頸部常用組織引入型皮瓣的缺損部位：鼻、耳、眼瞼、唇。
- 也有單階段組織引入型皮瓣：即隧道式皮瓣（tunneled flaps）——把非鄰近部位的皮膚連同皮下與肌肉瓣柄，穿過一條「隧道」送到缺損處；瓣柄位於隧道內提供皮瓣血流供應。
圖 147-1：疤痕收縮。A 未做邊緣外翻、周圍組織也未剝離的縫合傷口。B 疤痕收縮的結果，導致疤痕內凹與皮瓣的活門變形（trapdoor deformity）。C 有外翻且廣泛剝離的縫合傷口。D 疤痕收縮與傷口外翻互相抵銷，以及疤痕收縮在深層剝離平面中被分散（「板狀」疤痕）。
表 147-3：依設計特性的皮瓣分類。adv＝推進；RSTL＝鬆弛皮膚張力線。