技術描述（DESCRIPTION OF TECHNIQUE）
Burow 三角移置皮瓣（Burow’s Triangle Displacement Flaps）
單切線推進皮瓣（single tangent advancement flaps, STAFs）與
Burow 三角移置皮瓣有數種變異型，依 Burow 三角移置的數目而區分，
（Burow’s flap）。A 傷口延伸至眉毛。B 判定會造成最少變形的張力向量，並使切線切口平行於此最佳張力向量。兩個 Burow 三角（移置的與鄰接缺損的）皆垂直於最佳張力向量。C 以單切線推進皮瓣閉合，切線延伸至眉毛外側，並將一個 Burow 三角移置到顳部與眼眶外側。D 眉毛完整保留。
或依延伸至被移置三角之切線的構型而區分（見圖 147.4）。理想上，這些皮瓣的設計在可能時應將手術疤痕置於美容次單位（cosmetic subunit）的交界處以及鬆弛皮膚張力線（relaxed skin tension lines）之內。因此，當缺損位於美容次單位的弧形交界附近，或鬆弛皮膚張力線呈彎曲（例如在頰部）（圖 147.11）時，經典上稱為旋轉皮瓣（rotation flap）的 Burow 三角移置皮瓣可能是極佳的選項。另一方面，當美容次單位交界或鬆弛皮膚張力線相對筆直時，STAF 或稱「Burow 推進皮瓣（Burow’s advancement flap）」可能最為理想。當解剖構造天然呈彎曲時，可採用其變異型——新月形推進皮瓣（crescentic advancement flap）（圖 147.12）。
一旦確立了為避開重要構造而需移置 Burow 三角，就應將切口線規劃在最佳位置。切口無論直線或弧形，都應延伸至偏好的三角移置點。接著切除該三角，其深度應與皮瓣厚度相稱。在潛行分離與止血後，第一個縫合點是關閉被移置的 Burow 三角。第二個縫合點則是關閉另一個 Burow 三角。之後皮瓣的其餘部分即可完全縫入缺損中，將皮瓣剩餘的邊緣均勻分布至缺損的傷口邊緣。
雙切線推進皮瓣（double tangent advancement flaps, DTAFs）
DTAF 沿著平行的切線移置兩個 Burow 三角（見圖 147.4）。因此這些皮瓣的構型通常呈半島狀，其孤立的血管基部位於切線的遠端。此皮瓣的執行與 STAF 非常相似，只是必須留意其較為受限的血流供應（圖 147.13）。此孤立的血流供應使得皮瓣長度必須限制在其寬度的三至四倍以內。如同其他推進皮瓣，最先的閉合點位於被移置的 Burow 三角處。將推進中的皮瓣沿受皮區組織邊緣均勻分布地縫合，即完成此皮瓣的執行。
Burow 三角移置皮瓣的部位特異性變異（Site-Specific Variations of Burow’s Triangle Displacement Flaps）
耳輪推進皮瓣（Helical advancement flaps）
耳輪推進皮瓣常被當作一個獨立的實體來討論，但它們其實只是 Burow 三角移置皮瓣的變異型。耳輪的特性之所以獨特，是因為其極易變形的自由緣在幾乎每個維度上都呈彎曲，以及其鄰近組織鬆弛度的儲備有限。耳輪推進皮瓣的常見變異型直接類比於 DTAF，即從耳輪缺損沿耳輪前緣與耳輪後方切開平行的切線。另一種變異型是 STAF，沿耳輪前緣做單一切口，同時在缺損正後方的耳後部切除一個未被移置的 Burow 三角。DTAF 變異型與此 STAF 變異型都可以是單一皮瓣（取自缺損上方或下方）或兩個皮瓣（取自缺損上方與下方兩處）。如同所有 Burow 三角移置皮瓣，耳輪推進皮瓣將 Burow 三角移置到較方便的位置。這些皮瓣多數是由下方取得供皮。來自上耳輪的供皮儲備通常較不豐富，但可以非常有幫助，無論是在使用兩個皮瓣的大型中耳輪缺損，或在上耳輪的缺損中皆然。
耳輪推進皮瓣常見的用途是處理中耳輪上未侵犯軟骨的小型至中型缺損（圖 147.14）。雖然也可考慮耳部的楔形閉合（wedge closure），但利用下耳輪與耳垂的鬆弛皮膚將前方三角移置，可免除對耳廓軟骨施行楔形切除的需要，並避免破壞其精細的結構。Burow 三角可以輕易地被移置到耳垂，這有助於耳輪皮膚推進到缺損中。儘管這會導致耳垂尺寸縮小，但只要維持耳朵的前側輪廓，其美學衝擊通常極小。由於耳垂在側面觀時最為明顯，而對側耳垂又無法同時被看見，因此尺寸上的細微變化通常不會被注意到。
當缺損位置較偏上方時，供皮儲備位於耳輪緣的前側。雖然來自前耳輪的組織移動幅度通常小於下耳輪可預期者，但此點變異甚大，必須逐案判定。
在屬於雙切線皮瓣或「U 型皮瓣（U-flap）」的耳輪推進皮瓣變異型中，平行線可良好地隱藏於耳輪溝或耳輪緣以及耳後。可能的缺點是皮瓣基部非常狹窄，其血流供應被削弱。然而，耳輪緣有豐富的血管供應，即使傷口邊緣張力相當大時也較能容忍。儘管如此，在張力之下，此類耳輪推進皮瓣仍有遠端壞死的風險。
值得注意的是，採用單一切線切口的耳輪推進皮瓣變異型並沒有同樣狹窄的基部。其後方的 Burow 三角是在缺損正後方切除。同樣的前方
切口沿耳輪緣做（見圖 147.14），但皮瓣的基部現在變成整個耳後部。皮瓣可從後方的軟骨上剝離下來，並藉由推進重新覆蓋（redrape）於缺損上。此變異型同樣可獲得極佳的美容結果，且缺點非常少。
鼻背皮瓣（Dorsal nasal flap）
鼻背皮瓣（Rieger flap）是 Burow 三角移置皮瓣一種特化的、部位特異性的變異型，適用於重建中等大小的遠端鼻部缺損。此皮瓣的基本設計是基於一項事實：在鼻尖上切除大的 Burow 三角往往不便或不可行。此皮瓣的設計是沿著一條弧形切口，將 Burow 三角從鼻尖移置到眉間（glabella），該弧線由缺損較下方處（鼻翼溝上方）延伸至鼻面溝（nasofacial sulcus），最後延伸到眉間（圖 147.15）。
鼻背皮瓣依賴內眥叢（medial canthal plexus）豐富的血流供應，其主要由角動脈（angular artery）與滑車下動脈（infratrochlear artery）供應。此旋轉皮瓣採用「回切（back-cut）」，稍微改變了皮瓣的動力學，回切充當被移置的
Burow 三角。然而，此操作同時使皮瓣基部變窄，改善其旋轉移動的容易度。基於內眥豐富的血管供應，變窄的基部仍由角動脈強力供應。回切也使部分眉間皮膚能被納入皮瓣中，有助於續發缺損的閉合，並減少鼻尖上造成變形的張力。
執行鼻背皮瓣最重要的面向，是藉由延伸至鼻面溝來創造足夠寬的弧形，但在通往眉間的路徑上要繞開內眥皮膚。第二個關鍵要素是掀起皮瓣時的剝離平面。雖然皮瓣中將覆蓋鼻部缺損的部分可以修剪並削薄以符合原有皮膚與缺損，但皮瓣本體必須在軟骨膜與骨膜的層次剝離。這確保來自眥叢（canthal plexus）的血流供應足夠。當遵守這些原則時，此皮瓣相當強韌，可重建中等大小的鼻尖缺損而不造成變形，且組織相配性極佳。
雖然術者必須知曉可能實質影響任何皮瓣能否成功使用的重要變數，但這在鼻背皮瓣的情形下尤其真確。理想情況是病人的鼻背皮膚非常不油（non-sebaceous）且有彈性或「鬆」。令人擔心此皮瓣能否成功執行的特徵包括：皮膚厚、不易彎曲且皮脂腺極為豐富。此外，鼻部或內眥先前的手術應被視為血流供應可能受損的來源。若鼻尖的自由緣或軟骨有嚴重的結構受損，可能發生遠端鼻部構造的變形，此時應考慮其他重建選項（例如組織輸入皮瓣）。鼻背皮瓣應保留給那些過大而無法以小型局部皮瓣（如雙葉皮瓣）重建、但又小於適合以組織輸入皮瓣處理的缺損。成功執行鼻背皮瓣最困難的面向，是預期並處理此皮瓣固有的續發移動（secondary motion）。皮瓣越彎曲，鼻側壁／鼻面溝上的續發缺損就越大。
其他部位特異性皮瓣（Other Site-Specific Flaps）
鼻翼旋轉皮瓣（alar rotation flap, ARF）與螺旋旋轉皮瓣（spiral rotation flap, SRF）
有兩種皮瓣與鼻背皮瓣一樣，都是帶回切的旋轉皮瓣，對鼻翼缺損特別有用。ARF 最適合侷限於鼻翼的較小缺損，而 SRF 則適用於同時侵犯鼻翼與下鼻側壁的較大缺損。
當缺損侷限於鼻翼時，ARF 是全層皮膚移植（full-thickness skin grafts）的良好替代選項；理想的缺損是小於鼻翼垂直高度的 75%，且位於鼻翼中段至內側。經典上，缺損的上緣靠近鼻翼溝。此皮瓣的設計沿著一條在鼻翼溝內做出的弧形切口將三角向外側移置，該切口延伸出鼻部到鼻、頰與上唇交界處的尖端三角（apical triangle）（圖 147.16）。此切口再沿鼻唇溝延伸一小段距離至做回切之處。回切的大小應與缺損成比例，亦即約等於若在缺損上方切除 Burow 三角時的大小。
接著掀起皮瓣，該皮瓣厚實並納入鼻翼外側豐富的血流供應。在鼻翼缺損的下外側切除一個小型 Burow 三角。
ARF 的關鍵縫線置於鼻翼—唇交界處以關閉回切缺損。這能很好地重建鼻翼—唇交界。第二個關鍵縫線則關閉鼻翼缺損。皮瓣就位後，術者要設法將足夠多的回切部分皮瓣併入鼻翼，以取代缺損的組織體積。這一點很重要，因為鼻翼通常對組織流失高度敏感，而回切創造了將尖端三角的組織併入鼻部的機會。這可恢復並保存鼻翼正常的組織體積。
對位於鼻翼緣附近的鼻翼缺損，可使用類比的皮瓣。此皮瓣的設計只是上下顛倒，弧形切口沿鼻翼緣做到鼻翼—唇交界處，該處的回切與剛才描述者相似但方向顛倒。在缺損上方切除一個小型 Burow 三角，並以相同方式將皮瓣旋轉到鼻部並置入缺損中。
SRF 是重建侵犯鼻翼與下鼻側壁之缺損的絕佳方式。它能在單一階段中重建鼻翼與鼻翼溝。其設計為帶有內側頰部回切的 270° 旋轉皮瓣，是鼻唇溝轉位皮瓣的替代選項。
從傷口的下內側處做一弧形切口到鼻側壁，並向外側延伸至上內側頰部（圖 147.17）。弧線向下延伸至鼻唇溝。由該處沿著溝向上做一回切切口。皮瓣的比例很重要，此皮瓣可被概念化為具有三個部分：(1) 鼻翼部；(2) 本體；以及 (3) 尾部。皮瓣的鼻翼部將重建缺損的鼻翼部分，其大小與該區域相等。皮瓣的本體與尾部合起來的大小等於整個缺損的垂直尺寸。此比例化的皮瓣尺寸可確保成功修復鼻部缺損，而內側頰部的皮膚最終充當供皮區。就如同 ARF 一樣，回切的組織（在 SRF 中即皮瓣的尾部）應盡可能
多地併入閉合中。尾部的一部分會被修剪掉，但盡可能多地納入此組織有助於恢復鼻部的組織體積。此恢復進而可預防自由緣與其他構造的變形。
SRF 的潛行分離與掀起方法值得一提。鼻翼部與尾部都完全從底下的組織分離。皮瓣本體的周邊則做潛行分離以利旋轉與推進。皮瓣的血流供應係基於位於螺旋「內」緣底下、鼻翼外側與上外側唇的豐富血管叢。就此而言，此皮瓣類似於帶蒂 V-to-Y 皮瓣，因為其基部大部分位於皮瓣深部，必須小心保存此基部。
唇的唇成形術（Cheiloplasty of the lip）
唇的唇成形術是簡單橢圓形閉合的一種特殊形式。它用於侵犯唇紅（vermilion）或唇紅緣（vermilion border）的小型至中等大小唇部缺損。傳統上它被教導為楔形閉合，包含皮膚、黏膜、黏膜下層與肌肉的全層切除。然而，當採用組織保留式切除（例如 Mohs 顯微手術）且大部分口輪匝肌（orbicularis oris muscle）被保留時，較偏好肌肉的次全楔形切除
（唇成形術），因為其簡便，且唇部功能障礙與其他併發症的機會較低。
仔細地重新對齊唇紅緣至為必要。在切除腫瘤前，先以手術刀沿唇紅緣做出刻痕記號（hash marks）作為精確的參考點。這些刻痕記號可讓唇紅緣被精確地重新對齊（圖 147.18）。
術者要評估傷口邊緣靠攏時所形成的冗餘軟組織量（若有的話）。通常，楔形的頂點（在移除冗餘肌肉後）呈鈍角，在唇部形成一道由前向後方向的極輕微凹槽。依我們的經驗，移除的肌肉越少，唇紅唇部形成明顯凹刻（notch）的可能性就越低，且唇部功能得以完美維持。在切除外唇與內唇的 Burow 三角後（見圖 147.18B），並在缺損的皮膚部分做潛行分離後，關鍵縫線是重新靠攏內側與外側肌肉邊緣的那一針。這最好以放置「8 字形（figure-of-eight）」縫線來完成，其類似水平褥式縫線，套住口輪匝肌前緣的肌腹並使其精確靠攏（見圖 147.18C–E）。癒合後，此靠攏所形成的隆脊會成為唇部功能與美觀的組成部分，並重建
唇紅緣處適當的肌肉隆起。以表皮縫線調整傷口邊緣，使先前所做的刻痕記號完美重新對齊，即可確保唇紅緣完美對齊。有些術者使用編織（braided）而非單股（monofilament）縫線，以減少對另一側唇黏膜部分的刺激。
缺損重新配置（帶蒂 V-to-Y）皮瓣（Defect Reconfiguration [Pedicled V-to-Y] Flaps）
帶蒂 V-to-Y 皮瓣（pedicled V-to-Y flap, PVYF）是一種獨特的推進皮瓣，因為建立一座表皮與真皮的島狀組織（island）會消除來自深層真皮與淺層皮下皮膚內豐富血管叢的所有血流供應。實際上，其血管供應被孤立於皮下組織。蒂部設計的兩種變異取決於蒂是在島狀組織正下方形成，或是由島狀組織外側的皮下組織形成（圖 147.19）。血管蒂位於皮膚島正下方的變異型，是藉由剝除周圍的淺層皮下組織、消除鄰近蒂部之組織的繫留效應而形成。外側為基底之蒂部的 PVYF，則是藉由在島狀組織正下方做隧道式剝離，同時小心維持島狀組織雙側或單側帶血管的皮下與肌肉組織層片而形成（圖 147.20）。選擇哪一種蒂部變異最佳取決於部位。位於具有彈性、海綿狀皮下組織部位的 PVYF 適合用深部蒂；而對於皮膚較緊、皮下組織較不海綿狀且有良好外側血流供應的缺損，則偏好外側蒂；後者常以顏面肌肉的形式出現。
一般而言，將 PVYF 視為簡單側對側縫合中其中一個 Burow 三角的推進是恰當的。PVYF 是一種極為組織節約的皮瓣，幾乎不丟棄或完全不丟棄組織，卻常能提供傑出的臨床結果。組織節約的機轉涉及將偏圓形的缺損重新配置為帶角度的形狀（見圖 147.6）。缺損的原始形狀在推進中的島狀組織後方被重新配置為面積相等、但形狀非常有稜角的缺損，可在無組織冗餘的情況下閉合。
在概念上，認識到 PVYF（尤其是蒂部基於島狀組織正下方者）本質上就是一個轉了 90° 垂直於皮膚表面的旋轉皮瓣，是很有用的（圖 147.21）。在旋轉皮瓣中，血管來源與皮膚平行；而 PVYF 中類比的血流供應則垂直於皮膚走行。同樣地，傳統旋轉皮瓣中組織移動的平面與皮膚平行，但在 PVYF 中則垂直於皮膚。一旦理解旋轉皮瓣與 PVYF 之間的這個類比，便容易看出促進旋轉皮瓣移動的相同因素也會促進 PVYF 的移動。例如，切除 Burow 三角可促進旋轉皮瓣的旋轉與推進。同樣地，移除類比於 Burow 三角的組織——即缺損底部的任何皮下組織——可促進 PVYF 的推進（圖 147.21B）。若不移除，留在傷口底部的皮下組織會成為推進中皮瓣的物理性阻礙。
另一種增強旋轉皮瓣活動度的技術——回切——也適用於 PVYF。旋轉皮瓣的回切可釋放皮瓣部分的束縛張力，有助於其游離。相當於回切的做法也可改善 PVYF 的活動度。做法是在皮瓣的後緣（trailing edge）切開皮下蒂，方向稍微斜切入蒂內（見圖 147.21B）。
為使 PVYF 的皮膚邊緣能外翻，島狀組織在真皮—皮下交界處做非常輕微的潛行分離以利其外翻。此外，皮瓣周圍的皮膚在淺層皮下組織中做廣泛潛行分離。接著將皮瓣推進至缺損中，以 V-to-Y 的方式閉合皮瓣後方的供皮區，並縫合所有皮膚邊緣。
帶蒂 V-to-Y 皮瓣的變異型：鉗形皮瓣（Pedicled V-to-Y flap variation: the pincer flap）
改變帶蒂皮瓣的形狀或蒂部的性質，可在部位特異性重建中帶來優勢。例如，鉗形皮瓣（pincer flap）用於重建上唇的丘比特弓（cupid’s bow）（圖 147.22）。在鉗形皮瓣中，皮瓣的形狀藉由將其外側切口延伸至缺損外側緣之外而改變，從而形成皮瓣的半島狀延伸部。這些延伸部與皮瓣本體不同，是從底下組織分離開來的，因此可以「鉗子」的方式向內折疊，形成淚滴狀的皮瓣（見圖 147.22B）。縫合之後，此彎曲的推進緣可重建並保存丘比特弓處曲線優美的唇紅緣。除了保存功能之外，它也很漂亮地避免了破壞一項美學上關鍵的顏面特徵。
組織重新導向皮瓣（Tissue Reorientation Flaps）
轉位皮瓣是最有用的皮瓣之一，因為它們有能力汲取鄰近的組織儲備，並修復位於鬆弛度極少之解剖位置的缺損。這些皮瓣使得即使是大型缺損也能在最小或無皮膚張力、且不使重要周圍解剖構造變形的情況下修復。經典的轉位皮瓣是菱形皮瓣（rhombic flap），其他有用的轉位皮瓣變異型則有雙葉皮瓣與單階段鼻唇溝轉位皮瓣。所有這些重新導向皮瓣基本上都以 Z 成形術為基礎。
菱形轉位皮瓣（Rhombic transposition flap）
經典的菱形皮瓣最初由 Limberg 於 1963 年描述，其基礎概念是將續發缺損的張力向量置於幾乎垂直於原發缺損張力向量的方向（圖 147.23A）。在關閉供皮區之後，Limberg 皮瓣可讓原發缺損在基本上沒有傷口邊緣張力的情況下修復。Dufourmentel 加入了重要的修改，將續發缺損置於與原發缺損成銳角（60°）的位置，使供皮區的關閉更為容易。因此，皮瓣只需通過較短的弧就能被置入原發缺損中（圖 147.23B）。Webster 進一步修改菱形皮瓣，使續發缺損的角度更為銳利（30°），以更進一步促進續發缺損的閉合（圖 147.23C）。Webster 變異型皮瓣尺寸較小，使術者能將皮瓣置於相對於原發缺損的幾乎任何位置，以汲取可用的最鬆弛皮膚。然而，隨著續發缺損的角度變得更銳，更多的傷口張力會由供皮區轉移到原發缺損。必須小心確保皮瓣上的張力不會損害其血管供應與皮瓣存活。另一項須謹記的重要概念是，隨著更多張力轉移到原發缺損，鄰近的解剖構造會更容易變形。
在切開菱形轉位皮瓣之前需要仔細規劃，以確保供皮區來自缺損鄰近且有足夠組織鬆弛度的區域。此供皮區最常見的是平行於鬆弛皮膚張力線。在將皮瓣嵌入（insetting）之前，先於樞轉點處移除 Burow 三角。這可確保切口線較為準確，並可讓縫線放置更為精確，以便均勻分配皮瓣的張力。在潛行分離與止血後，第一針縫線用於關閉續發缺損。接著將皮瓣嵌入缺損中，修剪合身後縫合。
雖然菱形皮瓣極為多用途，但仍有特定區域能提供可靠且可重複的結果。鼻部上三分之二的外側與外側額部因該區缺損常難以直接縫合，故最適合使用菱形皮瓣（圖 147.24）。鼻側壁與外側頰部可用的鄰近組織鬆弛度提供了充足的供皮組織儲備。當較簡單的選項不可行時，中央頰部的大型缺損可以菱形皮瓣閉合。此皮瓣一項顯著的缺點是切口線的幾何形狀難以隱藏。
雙葉轉位皮瓣（Bilobed transposition flap）
雙葉皮瓣本質上是兩個串聯的轉位皮瓣，是修復鼻部下三分之一缺損最有用的皮瓣之一。藉由此皮瓣內固有的一系列 Z 成形術，容易變形的鼻翼緣可免於變形性張力的影響，這些 Z 成形術的作用是將皮膚沿鼻翼緣方向重新導向。雙葉皮瓣最早由 Esser 於 1918 年描述，Zitelli 於 1989 年描述了此皮瓣的重要修改。Zitelli 修改了經典皮瓣，將皮瓣的樞轉角度由 180° 降為 90–100°（圖 147.25）。此簡單的修改有助於將雙葉皮瓣最常見的兩個問題降至最低——原發葉的活門變形（針插樣隆起，pincushioning），以及皮瓣樞轉點處易形成立起的圓錐。
雙葉皮瓣需要仔細規劃，以確保周圍構造的變形最小。圖 147.25B 描繪了規劃雙葉皮瓣切口的可靠方法。以無菌記號筆在病人身上描繪可確保切口線的放置方式能同時最大化功能與美學結果。對於鼻部缺損，皮瓣的設計應使三級缺損（tertiary defect）的閉合方向垂直於鼻翼緣。這可確保在關閉三級缺損時不會拉起對側鼻翼。在皮瓣樞轉點所在的那一側，潛行分離的平面要延伸至鼻面溝，以利皮瓣的游離且不造成周圍構造變形。關閉三級部位後，接著關閉缺損鄰近的 Burow 三角。接下來將皮瓣嵌入並縫合至缺損中。之後修剪次級皮瓣使其符合次級缺損並縫合固定（圖 147.26）。
鼻部下三分之一測量為 0.5–1.5 cm 的缺損是雙葉皮瓣的理想大小。較小的缺損通常可直接縫合，而較大的缺損可能需要皮膚移植或兩階段的組織輸入皮瓣。雖然雙葉皮瓣最常用於鼻部遠端三分之一，但也可用於其他解剖部位，尤其是在有自由緣變形之虞時。雙葉皮瓣可與其他皮瓣合併，以修復位於鼻翼緣鄰近的相對大型缺損。這可避免變形並使得能使用較小的皮瓣。影片 147.1 說明了雙葉皮瓣與島狀帶蒂皮瓣（island pedicle flap）的合併使用。
三葉皮瓣與帶 Z 成形術的菱形皮瓣（Trilobed flap and rhombic flap with Z-plasty）
菱形皮瓣與雙葉皮瓣有用的變異型包括三葉皮瓣（trilobed flap）與帶 Z 成形術的菱形皮瓣。這些皮瓣擴展了以下概念：串聯排列的轉位皮瓣包含更多 Z 成形術，因此能在不使自由緣變形的情況下達成更大的組織移動。同樣地，這些皮瓣最常見的部位是遠端鼻部。特別是，它們適用於位於鼻尖非常遠端的缺損（圖 147.27）、位於精細且容易變形之鼻部的缺損，或是大於雙葉皮瓣所能有效關閉的缺損。
雙葉與三葉皮瓣、以及帶單一或多個 Z 成形術之菱形皮瓣，兩者間唯一的差別在於後續第二個葉的大小。後者使用一個小型的葉（即 Z 成形術），當它被轉位到缺損中時只部分填補缺損。三級缺損的其餘部分則直接縫合。
鼻唇溝轉位皮瓣（Nasolabial transposition flap）
單階段鼻唇溝（melolabial）皮瓣是一種轉位皮瓣的變異型，可用於重建鼻側壁缺損或大型鼻翼缺損。鼻唇溝皮瓣的傳統設計會導致鼻面溝顯著變鈍，且經常造成活門變形，往往需要一次或多次術後修整。這也許就是此皮瓣在鼻部重建中被低度使用的原因。1990 年，Zitelli 描述了對傳統設計的數項修改，有助於將手術修整的需求降至最低。皮瓣的設計應納入沿鼻側壁外側預先規劃的 Burow 三角切除（圖 147.28）。供皮區應平行於鼻唇溝，一旦切開並掀起後應廣泛做潛行分離；受皮區在鼻部應於肌肉下（submuscular）平面做潛行分離。
第一針是骨膜縫線，置於皮瓣底面對應鼻面溝新位置之處。此縫線固定於鼻側壁外側的骨膜，藉此重建該溝並消除皮瓣上的張力。骨膜縫線也能將可能把鼻翼向外側拉的續發皮瓣移動降至最低。接著應將遠端皮瓣削薄並縫合固定。在皮瓣底面放置固定縫線（tacking sutures），以設法
重建鼻翼溝並預防鼻內閥（internal nasal valve）的塌陷。最後修剪皮瓣尖端使其符合缺損並縫合固定。
組織輸入皮瓣（Tissue Importation Flaps）
組織輸入皮瓣是一群關聯較鬆散的皮瓣，它們運用的概念是：當其他鄰近修復選項不令人滿意時，將組織由遠端儲備區轉移到缺損中。皮瓣本身由以下兩者之一支持：(1) 如軸型皮瓣（axial flap）般的單一血管；或 (2) 經由底下肌肉進入皮瓣蒂部之皮下穿通血管所構成的豐富血管叢（隨機型皮瓣，random pattern flap）。組織輸入皮瓣通常是兩階段或三階段的手術。第一階段包括皮瓣的初步規劃與施行。第一階段之後血管蒂仍留在原處，以確保足夠的血流供應。第二階段涉及蒂部的分離與近端皮瓣的嵌入。組織輸入皮瓣最適用於大型缺損的重建，尤其在需要軟骨移植以重建正常解剖下部結構並保存適當功能時特別有價值。
額部皮瓣（Forehead flaps）
正中旁額部皮瓣（paramedian forehead flap）經典上是以滑車上動脈為基礎的軸型皮瓣。它是重建次全與全鼻缺損最有用的皮瓣。優異的血管供應同時支持皮瓣以及任何用於重建鼻部軟骨支架的軟骨移植物（見第 148 章）。正中旁額部皮瓣也提供極佳的顏色與質地相配性，且常優於皮膚移植的美容結果。
皮瓣設計中一項重要的概念，是在可能時將鼻部缺損擴大以涵蓋整個美容單位。這使得皮瓣與剩餘鼻部皮膚的交界較不明顯，也較可能得到極佳的美容結果。若有必要，可使用鼻黏膜皮瓣、翻下皮瓣（turndown flap）或分層厚度皮膚移植（split-thickness skin graft）來確保適當的黏膜襯裡（圖 147.29）。若需要軟骨支撐，則使用耳甲（conchal）或鼻中隔軟骨來重建正常的軟骨支架（見第 148 章）。接著製作缺損的錫箔模板，用來在額部描繪皮瓣的輪廓。使用一塊 4 × 4 吋的紗布來模擬蒂部的長度。
就組織輸入而言，蒂部的設計是關鍵步驟，因為它是皮瓣血流供應的通道。經典上，正中旁額部皮瓣被視為以滑車上動脈（supratrochlear artery, STA）為基礎的軸型皮瓣。常以都卜勒（Doppler）辨識其精確位置，以確保納入 STA 並使血流最佳化。然而，必須細緻地納入以都卜勒定位之動脈的必要性，近來已受到挑戰。在一項比較「以都卜勒定位 STA 為基礎的皮瓣」與「不使用都卜勒、以 STA 內側為基礎的旁中線額部皮瓣（paramidline forehead flaps）」的研究中（見圖 147.29E），觀察到相似的臨床結果。此外，兩組相比較時，蒂部近端與遠端部分的組織學檢查發現血管組成上差異甚微。唯一的組織學差異是旁中線額部皮瓣的蒂部中血管數目多於以 STA 為基礎的皮瓣。
旁中線額部皮瓣的設計以眉間的正中線作為內側蒂部切口。外側切口則做在此線外側 1.2 cm 處，不考慮 STA 的位置。額部皮瓣執行的所有其他面向與以 STA 為中心的皮瓣設計相同（見圖 147.29E）。
無論額部皮瓣如何設計，皮瓣取得的起始都是在皮下平面切開遠端皮瓣（位於上額部），
而隨著剝離向下進行，逐漸加深。也就是說，皮瓣的遠端三分之一在淺層皮下平面剝離，中段三分之一逐漸加深，到近端三分之一（眉毛正上方）時剛好位於骨膜上方。在剝離蒂部的眉間部分時，必須小心確保軸型動脈在其穿出眶上孔（supraorbital foramen）處不被切斷。額部供皮區在兩側於帽狀腱膜下（subgaleal）平面做潛行分離，然後分層縫合。額部缺損最寬的部分可能無法閉合，但可藉二期癒合（second intention）良好癒合。最後，在嵌入皮瓣之前，將皮瓣遠端削薄以符合剩餘鼻部皮膚的厚度。
額部皮瓣的第二階段通常於 3 週後施行（見圖 147.29G）。將蒂部於近其基部處切斷並直接縫合。在仔細修剪並削薄鼻部皮瓣的近端邊緣並修整其邊界後，將其嵌入缺損中。
鼻唇溝插植皮瓣（Nasolabial interpolation flap）
鼻唇溝（melolabial）插植皮瓣主要用於鼻翼的缺損。此皮瓣對於大型缺損以及侵犯鼻翼緣的複雜缺損特別有用。在某些情況下，當鼻尖缺損為中等大小且正中旁額部皮瓣較不理想時，此皮瓣也可用於修復鼻尖缺損。
當使用鼻唇溝插植皮瓣修復鼻翼缺損時，切除鼻翼美容單位的其餘部分可確保較佳的美學與功能結果（圖 147.30）。在提供任何必要的軟骨支撐後，以對側鼻翼製作錫箔模板，然後翻面置於同側鼻唇溝皮膚上。可用一塊 4 × 4 吋的紗布來確保適當的皮瓣長度。切開頰部的皮瓣並剝離至皮下深部血流良好的蒂部。
皮瓣可以上方或下方為基底。前者最適合較大或較內側的缺損（見圖 147.30），但在男性中，此設計受限於有毛髮的皮膚。在女性中，可設計較長的皮瓣，使其向內側可及範圍更大。以下方為基底的皮瓣由鼻面溝切開，其長度與寬度較為受限。然而，該處皮膚較細緻且無毛囊，常能獲得較好的皮膚相配性。將皮瓣在其蒂上扭轉、修剪並縫合固定。供皮區缺損縫合至蒂部基底處。
三週後，病人回診接受蒂部分離（見圖 147.30C,D）。術者切斷、修剪並縫合皮瓣與頰部，以確保重建此美學重要區域正常而複雜的解剖特徵。以梭形切除（fusiform excision）蒂部殘端，可提供頰部供皮區最具美感的修復。
耳後皮瓣（Retroauricular flap）
兩階段的耳後皮瓣適用於耳輪緣、對耳輪（antihelix）與舟狀窩（scapha）的大型缺損（圖 147.31）。耳後皮瓣是沒有單一血管蒂的隨機型皮瓣。儘管如此，由於頭皮皮膚血流供應豐富，它是血管化最好的隨機型組織輸入皮瓣之一，且能輕易支持軟骨移植（若需要）。
在提供軟骨支撐後（若需要；見第 148 章），製作缺損的錫箔模板並置於耳後頭皮的皮膚上。皮瓣遠端可起源於耳後溝到耳朵後表面之間的任何位置，取決於它必須向前延伸多遠。接著做切口，向後延伸至髮際線。皮瓣在皮下平面剝離，並將尖端明智地削薄以符合缺損處皮膚的厚度。將皮瓣縫合固定，並確保在皮瓣繞過前方耳輪緣捲曲時將張力降至最低。使用襯墊縫線（bolster sutures）對重建對耳輪的弧度非常有幫助。三週後，將蒂部於接近頭皮處切斷並嵌入。供皮區可直接縫合、以皮膚移植覆蓋，或任其二期癒合。
Spear 皮瓣（Spear’s flap）
由 Spear 所描述的倒置鼻唇溝（melolabial）帶蒂皮瓣，適用於重建侵犯鼻翼外側與頰部附著點的鼻翼全層缺損（圖 147.32）。
Spear 皮瓣的設計規劃方式類似於單階段鼻唇溝插植皮瓣，使用以對側鼻翼製成的錫箔模板。此模板上下顛倒地置於鼻唇溝外側的頰部皮膚上，皮瓣切開至剛好位於缺損上緣外側的一點。接著將皮瓣剝離至皮下深部血流良好的蒂部。然後將皮瓣在其蒂上扭轉，並把鄰近鼻尖的黏膜缺損邊緣縫合到皮瓣內側緣向下翻折的皮膚上。接著將向下翻折之皮瓣的外側部分縫合到外側的黏膜缺損上。藉由將皮瓣折疊於自身之上，鼻翼緣與鼻翼的外表面得以重建，並仔細修剪皮瓣尖端使其符合對側鼻翼。皮瓣表面分層縫合。如同其他鼻唇溝皮瓣，供皮區在廣泛潛行分離頰部皮膚後縫合。偶爾在新鼻翼的上外側會形成一個立起的圓錐，需要切除並縫合以完成修復。術後，新形成的鼻翼可能位置過於偏外側，可能需要在兩個月或更久之後施行的修整手術中，以 Z 成形術將鼻翼基底向內側轉位來重新定位。
隧道式皮瓣（Tunneled flaps）
隧道式皮瓣是組織輸入皮瓣的變異型，因為它們使用來自非鄰近部位的皮膚來重建缺損。它們可以是單階段皮瓣，但可能需要修整，因為蒂部可能沿隧道路徑造成變形。這類皮瓣的例子包括鼻唇溝至唇的貫穿皮瓣（nasolabial to lip pull-through flap）、鼻旁至鼻翼皮瓣（paranasal to ala flap），以及耳後貫穿皮瓣（retroauricular pull-through flap，翻蓋皮瓣 flip-flop flap）。
這些皮瓣基於一個蒂部，該蒂部如同 PVYF 但不同於其他組織輸入皮瓣，完全由皮下與肌肉組織組成，且蒂內包含一束軸型血管。皮瓣皮膚與其蒂部隨後穿過中介皮膚（或軟骨）的隧道到達缺損處。因此，它是比大多數 PVYF 與組織輸入皮瓣風險更高的皮瓣。最初的關鍵步驟是為這些皮瓣找到血流適當的位置。最常被選為放置皮瓣的部位包括鼻、唇與耳。值得注意的是，皮下隧道式島狀帶蒂皮瓣（island pedicle flap, IPF）並非傳統的推進式 IPF，嚴格說來也不是缺損重新配置皮瓣。相反地，它是一種組織輸入皮瓣（見表 147.3）。
首先，在具有適當血管蒂的區域辨識供皮皮膚。必須仔細測量缺損與皮下蒂的長度，使後者能在最小張力下到達缺損。接著切開島狀組織並在島狀組織深部發展出蒂部。掀起覆蓋於預定蒂部之上的皮膚以便目視其發展，可能會有幫助。一旦發展出足夠的蒂部，就將蒂部基底與缺損之間的皮膚做潛行分離，形成隧道。隧道必須夠大以讓組織通過而不受壓迫；謹慎地將隧道壁去脂（defatting）常有助於確保有充足空間。此去脂也能減少因蒂部體積而使中介皮膚產生的飽滿程度。蒂部長度應限制在其直徑的三至四倍以內，除非它是軸型皮瓣。明智的做法是預期蒂部在旋轉並穿過隧道被拉伸進入缺損時，會有 10%–20% 的「縮短」。
較大的鼻翼缺損同樣可以用鼻旁至鼻翼隧道式皮瓣修復（圖 147.33）。此皮瓣同樣使用來自內側頰部的皮膚，蒂部由鼻旁的皮下組織與肌肉發展而成。在皮瓣與缺損之間發展出一條短隧道，皮瓣由此通過。如先前所述，將隧道周圍的軟組織減積（debulking）有助於皮瓣與蒂部通過。供皮區直接縫合，皮瓣則嵌入並縫合至傷口中。
在耳後貫穿皮瓣（翻蓋皮瓣）中，將一塊島狀皮膚拉穿過一條「隧道」（由術者製作，或在
癌症切除過程中形成），該隧道穿過耳甲腔（conchal bowl）的軟骨，以修復耳朵的前表面（圖 147.34）。發展蒂部並確保隧道內有足夠空間的原則同樣適用於此皮瓣。皮瓣本身起源於耳後皮膚，並以耳後溝豐富的血管叢為蒂。它像書頁一樣在其蒂上翻轉，拉到耳朵前表面並縫合。供皮區可藉二期癒合、（部分或完全）直接縫合，或移植皮膚。
合併皮瓣（Combination Flaps）
並非所有缺損都能方便地以單一皮瓣閉合。有時會採用合併的閉合技術，可能是因為缺損太大，或因為缺損侵犯超過一個美容次單位。這類傷口以合併多個皮瓣、或皮瓣加移植的方式閉合較佳（見圖 147.31）。極大型缺損的合併閉合通常用於皮瓣能關閉缺損相當大一部分、但無法關閉全部的情形。在該情況下，可用全層移植來補充皮瓣並完成缺損的覆蓋。移植物可取自任何常見的供皮區，取決於組織相配性與供皮皮膚的充足程度（見第 148 章）。在 Mohs 顯微手術後重建傷口時（亦即高度確定邊緣無癌），鄰近傷口的組織可安全地用作「Burow 移植物（Burow’s grafts）」。
皮瓣的 Burow 三角可去脂並修剪以符合剩餘的缺損，而非被丟棄。
有時，皮瓣與移植的合併用於重建侵犯超過一個美容次單位的缺損。在這樣的傷口中，以皮瓣重建一個美容次單位，同時以全層皮膚移植重建另一個，維持各美容次單位的「分隔性」。維持美容次單位之間界線的原則，對於獲得明顯度低得多的美容結果非常有用。若皮瓣或移植跨越美容次單位施行，所發生的美學破壞會變得更為明顯。
也有一些侵犯多個美容次單位的缺損，最好以不同的皮瓣分別修復。同樣的原則適用：維持個別美容次單位的完整性，是達成更自然、更不明顯結果的重要考量。這類閉合需要創意，有時需要巧妙的方法才能完成完整閉合。
表 147.4 總結了前述討論過的皮瓣，以及這些特定皮瓣在顏面何處最有助於提供優異的功能與美學結果。
圖 147-4：Burow 三角移置皮瓣。
圖 147.4 Burow 三角移置皮瓣。
圖 147-5：單切線推進皮瓣。
圖 147.5 單切線推進皮瓣
圖 147-6：帶蒂 V-to-Y 皮瓣。
圖 147.6 帶蒂 V-to-Y 皮瓣。將 A 中的缺損（粉紅色陰影區）重新配置為 B 中的缺損。B 中有陰影的續發缺損完全由銳角組成，可輕易地直接縫合（C）。另見圖 147.20。
圖 147-7：經典 Z 成形術皮瓣。
圖 147.7 經典 Z 成形術皮瓣。圖中描繪皮瓣轉位後，沿 Z 成形術中間臂方向的方向性組織獲益（虛線）（H 至 H′）。
圖 147-8：經典 Z 成形術皮瓣。
圖 147.8 經典 Z 成形術皮瓣。A 靠近眼瞼緣的缺損。此 Z 成形術皮瓣的中間臂由缺損加上其上下方所切除的 Burow 三角（*）組成，以利皮瓣的轉位。內側皮瓣轉位越過外側皮瓣（箭頭）。B 傷口以 Z 成形術方式閉合，在傷口的上內側與下外側處進行皮瓣轉位。此舉是為了沿瞼緣方向延長組織，以預防眼瞼外翻（ectropion），如術後 4 個月回診時所示（C）。
圖 147-9：轉位皮瓣中的 Z 成形術。
圖 147.9 轉位皮瓣中的 Z 成形術。菱形皮瓣與雙葉轉位皮瓣的設計中都以醒目方式標示出 Z 成形術。注意在菱形皮瓣中，Z 成形術的中間臂為線 (b)，即預期組織延長的方向。在雙葉轉位皮瓣的示意圖中，有一系列三個 Z 成形術，全都對缺損所需方向上的組織獲益有所貢獻。
圖 147-10：雙葉皮瓣。
圖 147.10 雙葉皮瓣。A 鼻尖上鄰近鼻翼自由緣的缺損。以雙葉皮瓣重建，鼻翼緣的變形極小（B）與長期結果（C）。
圖 147-11：旋轉皮瓣。
圖 147.11 旋轉皮瓣。內側頰部與下眼瞼的大型缺損（A），以旋轉皮瓣（Mustarde 皮瓣）重建，沿著循鬆弛皮膚張力線的曲線切線將上方 Burow 三角向外側移置（B）。C 最終結果，眼瞼無變形，切口線沿美容次單位交界與鬆弛皮膚張力線良好地偽裝。
圖 147-12：新月形推進皮瓣。
圖 147.12 新月形推進皮瓣。A 右下鼻側壁的中型缺損。規劃一個單切線推進皮瓣（Burow’s flap），在內側頰部有一個新月形的 Burow 三角。B 新月形 (b) 很好地契合鼻翼溝天然彎曲的解剖構型，並創造出「傷口邊緣長度不等」的情況，進一步促成皮膚推進至鼻部。C 皮瓣縫合固定；注意細微的凹陷（箭頭），對應於置於鼻面溝的骨膜縫線，用以預防架空（tenting）並重建該溝。D 術後四個月的外觀。
圖 147-13：雙切線推進皮瓣。
圖 147.13 雙切線推進皮瓣。A 缺損與術前規劃，將皮膚由缺損外側推進，納入殘餘的眉毛。B 縫合後的皮瓣重新對齊眉毛。C 術後六個月，眉毛重建完成。此技術用於重建並保存此病人眉毛的連續性。
圖 147-14：耳輪緣推進皮瓣。
圖 147.14 耳輪緣推進皮瓣。A 中耳輪的缺損，侵犯少量軟骨。規劃在下方沿耳輪溝做單一切線切口至耳垂。規劃在缺損正後方的耳後部切除 Burow 三角。皮瓣將藉由在軟骨膜上方從耳後剝離皮膚而掀起。被移置的 Burow 三角將由耳垂切除，皮瓣的皮膚則藉向上推進重新覆蓋於缺損上。B 在移除一小楔形軟骨以重建耳輪緣軟骨後，皮瓣縫合完成。C 術後三個月的外觀。
圖 147-15：鼻背（Rieger）皮瓣。
圖 147.15 鼻背（Rieger）皮瓣。A 鼻尖的中等大小缺損。B 皮瓣被切開並翻起，顯示位於鼻骨膜正上方的深部剝離平面。皮瓣將重新覆蓋於鼻尖上，並直接縫合位於眉間之被移置的 Burow 三角。C 圖示被移置的 Burow 三角（*），以及鼻部組織以外側為基底旋轉而產生的向下組織推進。D 皮瓣縫合固定。E 術後四個月的結果。
圖 147-16：鼻翼旋轉皮瓣（ARF）。
圖 147.16 鼻翼旋轉皮瓣（ARF）。A 這些皮瓣最適合小於鼻翼垂直高度 75% 的中段至內側缺損。B 其設計為旋轉皮瓣，回切切口做在鼻翼溝內，通至鼻翼—唇交界處的尖端三角。C 關閉回切可重建鼻翼—唇交界處的溝紋。D 將回切的皮膚併入鼻翼可預防鼻翼變形。E 長期追蹤。
圖 147-17：螺旋旋轉皮瓣（SRF）。
圖 147.17 螺旋旋轉皮瓣（SRF）。A 這些皮瓣很適合侵犯鼻翼、鼻翼溝與下鼻側壁的較大缺損。此皮瓣（以墨水描出輪廓）可被概念化為具有三個部分：(1) 鼻翼部（等於鼻翼缺損的大小）；(2) 本體；以及 (3) 尾部；後兩個組成部分合計等於整個傷口的大小。B 切開皮瓣，並在內側頰部沿鼻唇交界做回切。C 潛行分離後，皮瓣基底建立於螺旋皮瓣的內側面，展示皮瓣螺旋旋轉進入缺損的鼻翼部。D 縫合後的皮瓣。E 三個月追蹤。
圖 147-18：唇的楔形閉合。
圖 147.18 唇的楔形閉合。A 鱗狀細胞癌經 Mohs 手術切除後的典型缺損。注意標示唇紅緣的不褪色墨水線與皮膚上的刻痕，有助於精確重新對齊。B 在口內與口外垂直於唇紅緣切除 Burow 三角。在判定為避免傷口邊緣靠攏時產生過度冗餘所必須移除的最少肌肉量後，切除一鈍角楔形的肌肉。C 於內側與外側辨識口輪匝肌的前緣。放置一針「8 字形」縫線以重新靠攏肌肉邊緣。D 在肌肉邊緣重新靠攏前，「8 字形」縫線就位。E 口輪匝肌前緣的重新對齊。F 放置淺層表皮縫線前的傷口閉合。注意唇紅緣近乎完美的重新對齊，以及下唇比例良好的重現。
圖 147-18：唇的楔形閉合。
圖 147.18 唇的楔形閉合。A 鱗狀細胞癌經 Mohs 手術切除後的典型缺損。注意標示唇紅緣的不褪色墨水線與皮膚上的刻痕，有助於精確重新對齊。B 在口內與口外垂直於唇紅緣切除 Burow 三角。在判定為避免傷口邊緣靠攏時產生過度冗餘所必須移除的最少肌肉量後，切除一鈍角楔形的肌肉。C 於內側與外側辨識口輪匝肌的前緣。放置一針「8 字形」縫線以重新靠攏肌肉邊緣。D 在肌肉邊緣重新靠攏前，「8 字形」縫線就位。E 口輪匝肌前緣的重新對齊。F 放置淺層表皮縫線前的傷口閉合。注意唇紅緣近乎完美的重新對齊，以及下唇比例良好的重現。
圖 147-19：帶蒂 V-to-Y 皮瓣。
圖 147.19 帶蒂 V-to-Y 皮瓣。A 血管蒂取自皮膚島正下方。B 血管蒂取自皮膚島外側的組織。
圖 147-20：帶蒂 V-to-Y 皮瓣。
圖 147.20 帶蒂 V-to-Y 皮瓣。A 中上額部的大型缺損。B 術中，帶蒂 V-to-Y 皮瓣被設計為以單一下方肌肉蒂為基礎，倚賴滑車上動脈與眶上動脈豐富的血流供應。C 額肌（frontalis muscle）充當皮瓣以下方為基底的蒂。此肌肉蒂的構築方式為：由皮瓣下緣開始在皮下做潛行分離（淺層平面），並由皮瓣上緣開始在肌肉下平面做潛行分離（深層平面）。蒂部內側的皮膚也必須做潛行分離，以利其朝缺損方向推進。D 缺損現在由銳角構成，較容易直接縫合。
圖 147-21：帶蒂 V-to-Y 皮瓣的旋轉皮瓣類比。
圖 147.21 帶蒂 V-to-Y 皮瓣的旋轉皮瓣類比。A 一個旋轉皮瓣，標準做法是切除缺損鄰近的 Burow 三角，並標示可促進皮瓣移動之潛在回切的位置。B 缺損與帶蒂 V-to-Y 皮瓣的側視圖。旋轉平面垂直於皮膚表面。陰影區是為促進皮瓣移動而移除之相當於 Burow 三角的部位。虛線類比於旋轉皮瓣的回切。注意旋轉皮瓣與帶蒂 V-to-Y 皮瓣之間的相似性。
圖 147-22：鉗形皮瓣。
圖 147.22 鉗形皮瓣。A 此變異型是丘比特弓的部位特異性設計。B 帶蒂 V-to-Y 皮瓣，在缺損外側緣具有鉗狀延伸部（陰影）。這些「鉗子」互相折疊以重建人中（philtrum）與丘比特弓的淚滴形狀。C 鉗形皮瓣縫合就位，以側光顯示丘比特弓處人中凹陷的重建。D 四個月追蹤。
圖 147-23：菱形皮瓣的變異型。
圖 147.23 菱形皮瓣的變異型。A Limberg 皮瓣是標準的菱形皮瓣。B Dufourmentel 的修改。C 菱形皮瓣的 Webster 30° 修改型。
圖 147-24：上外側鼻部的菱形轉位皮瓣。
圖 147.24 上外側鼻部的菱形轉位皮瓣。A、B 此皮瓣正確設計的關鍵在於辨識缺損的中心點。皮瓣的第一道切口沿著由中心點放射入供皮皮膚的向量做一直線 (a)。第二道切口 (b) 與此放射狀切口成 45° 至 60° 之間的角度，須謹記皮瓣的寬度必須等於缺損的寬度。接著切除一個 30° 的 Burow 三角，使該切口的皮瓣側 (c) 平行於菱形皮瓣的外側緣 (b)。C 修剪皮瓣尖端以符合缺損，並縫合傷口邊緣。
圖 147-25：雙葉轉位皮瓣。
圖 147.25 雙葉轉位皮瓣。A 雙葉皮瓣的傳統設計會在樞轉點造成組織突出。B Zitelli 所描述之雙葉皮瓣的修改。
圖 147-26：雙葉皮瓣。
圖 147.26 雙葉皮瓣。A 遠端鼻部缺損。B 以雙葉轉位皮瓣重建的缺損。C 術後 1 年的美容結果。
圖 147-27：三葉皮瓣。
圖 147.27 三葉皮瓣。A 鼻尖的大型次全缺損。B 三葉皮瓣，其三級葉的方向垂直於鼻翼緣。這三個葉依序向下轉位進入各個缺損中。此設計共納入五個 Z 成形術，使皮膚能近乎無張力地由上鼻部重新分配到鼻尖。C 閉合後的傷口，鼻尖與鼻翼構造的變形極小。
圖 147-28：鼻唇溝轉位皮瓣。
圖 147.28 鼻唇溝轉位皮瓣。A 大型鼻部缺損，伴有軟骨流失並延伸至鼻內皮膚。B 在鼻側壁切除 Burow 三角，其方向朝向內眥韌帶（medial canthal tendon）。皮瓣的外側切口不應高於皮瓣將轉位越過之鼻翼皮膚的頂點。本例中，沿鼻翼緣放置一片耳廓軟骨支柱移植（strut graft），插入內側與外側的真皮囊袋中，並以深部縫線錨定於傷口底部。將骨膜縫線置入推進皮瓣底面的位置以 X 標示。遠端皮瓣被積極去脂。C 修剪皮瓣以符合缺損，繞過鼻翼緣並折疊於自身之上，重新形成鼻翼緣。D 術後 6 個月的美容結果。
圖 147-29：旁中線額部皮瓣。
圖 147.29 旁中線額部皮瓣。A 遠端鼻部右半的大型全層缺損。B 黏膜缺損以對側鼻中隔黏膜貫穿皮瓣重建。在對側鼻中隔黏膜做一 U 形切口，以前方為基底並正確地調整大小以覆蓋缺損。此外，由鼻中隔取下一片 15 mm2 的軟骨移植物，用以重建鼻側壁的結構完整性。（注意鼻側壁美容次單位的其餘部分與右側鼻尖次單位，將在以額部皮瓣重建前先行切除。）C 黏膜皮瓣經由鼻中隔缺損送入右側鼻前庭。D 黏膜皮瓣縫合固定。E 蒂部的設計以眉間的正中線作為內側切口點；外側切口做在正中線外側 1.2 cm 處。使用模板，額部皮瓣即依此 1.2 cm 寬的蒂部切開並掀起。F 術後即刻。G 3 週後皮瓣斷蒂（takedown）後即刻。H 術後 2 個月未經修整的早期美容結果。
圖 147-30：鼻唇溝插植皮瓣。
圖 147.30 鼻唇溝插植皮瓣。A 大型鼻翼缺損，結構完整性嚴重喪失。B 鼻唇溝插植皮瓣就位。取自耳甲腔的軟骨支柱平行於鼻翼緣縫入傷口床，以恢復結構完整性。C 術前（初次重建後 3 週），於蒂部斷蒂之前。D 術後，於蒂部切斷之時。E 術後十八個月。
圖 147-31：耳後皮瓣。
圖 147.31 耳後皮瓣。A 耳前部的大型缺損，包括對耳輪中段與耳輪緣軟骨的大量喪失。B 由對側耳甲腔取下的軟骨移植物用以恢復耳廓下部結構的結構完整性。C 耳後皮瓣的閉合，重新鋪面耳輪與對耳輪。以分層厚度皮膚移植重新鋪面對耳輪腳（crus of the antihelix）與部分耳甲腔。來自耳後皮膚的蒂部將於 3 週時分離。D 4 個月時的重建結果。
圖 147-32：Spear 皮瓣。
圖 147.32 Spear 皮瓣。A 侵犯整個鼻翼與部分鼻側壁的鼻部缺損，並標示出 Spear 所描述之帶扭轉的鼻唇溝轉位皮瓣的規劃。B 皮瓣在向缺損捲折前已切開。C 皮瓣的初始移動。D 皮瓣就位，已在皮下蒂上扭轉並縫合至缺損的黏膜側，折疊於自身之上，隨後縫合缺損的皮膚側。E 對應的示意圖，展示皮瓣的放置與遠端部分的截除。F 第二次修整後的早期結果。
圖 147-33：島狀帶蒂皮瓣。
圖 147.33 島狀帶蒂皮瓣。A 這些皮瓣適用於位置較偏外側的缺損。B–D 在內側頰部供皮區與缺損之間的中介皮膚底下，形成一條隧道（*）。以顏面動脈（facial artery）分支為基礎的蒂部，小心地在皮瓣皮膚部分的上方、大致平行於缺損處形成。隧道經減積以利皮瓣通過。E 四個月追蹤。
圖 147-34：耳後貫穿皮瓣（翻蓋皮瓣）。
圖 147.34 耳後貫穿皮瓣（翻蓋皮瓣）。A 此皮瓣最適合耳前部的大型深部缺損，尤其在軟骨喪失或受損時。B 供皮區被設計成像書頁般的皮瓣移動方式，皮瓣最後方的部分縫入缺損最靠近耳輪的最後方處。C 通過軟骨缺損的皮瓣以耳後皮下與肌肉組織為基礎。D 皮瓣縫合固定。
表 147-3：依設計特性分類的皮瓣。
表 147.3 依設計特性分類的皮瓣。adv，推進（advancement）；RSTL，鬆弛皮膚張力線（relaxed skin tension lines）。
表 147-4：皮瓣類型的常見部位。
表 147.4 皮瓣類型的常見部位。