🗂 總目錄 ｜ 📖 英文原文 ｜ 📝 完整翻譯 ｜ ⭐ 精華筆記（本篇）

技術描述（Description of Technique）

Burow’s Triangle 移位型皮瓣

單切線推進皮瓣（Single tangent advancement flap, STAF）

• Burow’s triangle 移位型皮瓣的各變化型，依「Burow’s triangle 移位的數目」與「延伸至移位三角的切線構型」區分。
• 設計原則：盡可能將手術疤痕放在美容次單位（cosmetic subunit）界線與鬆弛皮膚張力線（relaxed skin tension lines, RSTL）內。
  • 缺損位於美容次單位的弧形接界處，或 RSTL 為彎曲者（如臉頰）→ 古典稱為**旋轉皮瓣（rotation flap）**的 Burow’s triangle 移位型皮瓣可能是極佳選擇。
  • 美容次單位接界或 RSTL 相對平直者 → **STAF（「Burow’s advancement flap」）**可能最佳。
  • 解剖結構本身彎曲者 → 可用變化型新月形推進皮瓣（crescentic advancement flap）。
• 執行步驟：
  1. 確立需移位 Burow’s triangle 以避開重要結構後，把切口線規劃在最佳位置。
  2. 切口（直線或弧形）應延伸至偏好的三角移位點。
  3. 切除三角，深度與皮瓣厚度相稱。
  4. 剝離與止血後，第一個縫合點是閉合移位後的 Burow’s triangle。
  5. 第二個縫合點是閉合另一個 Burow’s triangle。
  6. 皮瓣其餘部分再完整縫入缺損，把皮瓣剩餘邊緣均勻分配到缺損傷口邊緣。

雙切線推進皮瓣（Double tangent advancement flap, DTAF）

• 沿平行切線移位兩個 Burow’s triangles。
• 因此構型典型為半島狀（peninsular），血管基部孤立於切線遠端。
• 執行與 STAF 非常相似，但須留意血流供應較受限。
• 此孤立血流供應要求把皮瓣長度限制在其寬度的 3 至 4 倍。
• 與其他推進皮瓣相同，首批閉合點在移位 Burow’s triangles 的位置；再把推進皮瓣沿受區組織邊緣均勻分配縫合即完成。

Burow’s Triangle 移位型皮瓣的部位特化變化型

耳輪推進皮瓣（Helical advancement flap）

• 常被當作獨立術式討論，但其實只是 Burow’s triangle 移位型皮瓣的變化型。
• 耳輪（helix）的特殊性：游離邊緣極易變形、幾乎在每個維度都是彎曲的、鄰近組織鬆弛度池有限。
• 常見變化型（類同 DTAF）：自耳輪缺損沿耳輪前緣與耳後方切出平行切線。
• 另一變化型（STAF 型）：僅沿耳輪前緣做單一切口，並在缺損正後方的耳後皮膚切除一個未移位的 Burow’s triangle。
• 兩種變化型都可以是單一皮瓣（取自缺損上方或下方）或兩個皮瓣（同時取自上方與下方）。
• 多數此類皮瓣自下方取供皮。上耳輪的供皮池通常較不豐富，但在使用兩個皮瓣的大型中耳輪缺損、以及上耳輪缺損時非常有用。
• 常見用途：中耳輪（mid helix）未侵及軟骨的中小型缺損。
  • 雖可考慮耳部楔形閉合（wedge closure），但利用下耳輪與耳垂的鬆弛皮膚移位前方三角，可免除耳廓軟骨的楔形切除，避免破壞其精細結構。
  • Burow’s triangles 可輕易移位到耳垂（earlobe），促成耳輪皮膚推進入缺損。
  • 儘管耳垂會因此縮小，只要維持耳的前方輪廓，美容影響通常極小——因耳垂在側面觀最顯眼，且對側耳垂不會同時被看見，細微的大小改變往往不被察覺。
• 缺損位置較上方時，供皮池在耳輪緣前側；來自前耳輪的組織移動幅度常小於下耳輪可預期者，但個體差異極大，須逐例判定。
• U-flap 型（雙切線）：平行線可妥善隱藏於耳輪溝、耳輪緣與耳後。
  • 可能缺點：皮瓣基部極窄、血流供應受限。
  • 但耳輪緣血管供應豐富，即使傷口邊緣張力相當大也較能容忍。儘管如此，在張力下此型仍有遠端壞死風險。
• 單切線型則沒有同樣狹窄的基部：其後方 Burow’s triangle 切除於缺損正後方，前方切口同樣沿耳輪緣，但皮瓣基部變成整個耳後。皮瓣可自後方軟骨剝離，再重新覆蓋推進至缺損。此變化型同樣能得到優異美容結果，且缺點極少。

鼻背皮瓣（Dorsal nasal flap / Rieger flap）

• 是 Burow’s triangle 移位型皮瓣的部位特化變化型，適用於中等大小的鼻部遠端缺損重建。
• 設計前提：在鼻尖切除大的 Burow’s triangle 常不便或不可行。
• 設計：把 Burow’s triangle 自鼻尖移位至眉間（glabella），沿一弧形切口，自缺損較下方（鼻翼皺褶上方）延伸至鼻顏面溝（nasofacial sulcus），最後到眉間。
• 血流供應：依賴內眼角血管叢（medial canthal plexus）的豐富血流，主要由 angular artery 與 infratrochlear artery 供應。
• 此旋轉皮瓣使用「back-cut」，稍微改變皮瓣動力學，back-cut 即擔任移位的 Burow’s triangle。
  • 此操作同時縮窄皮瓣基部，改善旋轉移動的容易度；基於內眼角豐富血管供應，變窄的基部仍由 angular artery 穩固供應。
  • back-cut 也讓部分眉間皮膚可被納入皮瓣，有助閉合次發缺損並減少鼻尖的變形性張力。
• 執行最重要的面向：延伸至鼻顏面溝以造出足夠寬的弧，但在通往眉間途中繞開內眼角皮膚。
• 第二個關鍵：掀起皮瓣時的剝離平面。覆蓋鼻部缺損的皮瓣部分可修剪變薄以配合原生皮膚與缺損，但皮瓣主體必須在軟骨膜（perichondrium）與骨膜（periosteum）的層次剝離，以確保來自 canthal plexus 的足夠血流。
• 遵守這些原則時，此皮瓣穩固，可重建中等大小的鼻尖缺損而不造成變形，且組織相配優良。
• 病人選擇：
  • 理想情況：鼻背皮膚極不油（non-sebaceous）且有彈性／「鬆」。
  • 令人擔憂的特徵：厚、無彈性、高度油脂性的皮膚。
  • 鼻或內眼角先前手術應視為血流供應可能受損的來源。
  • 若鼻尖游離邊緣或軟骨的結構嚴重受損，可能發生鼻遠端結構變形，應考慮其他重建選項（如組織引入型皮瓣）。
• 適用區間：缺損大於可用小型局部皮瓣（如 bilobed flap）修補者，但小於更適合組織引入型皮瓣者。
• 最困難之處：預期並處理此皮瓣內在的次發移動（secondary motion）。皮瓣弧度愈大，鼻側壁／鼻顏面溝的次發缺損愈大。

其他部位特化皮瓣

鼻翼旋轉皮瓣（Alar rotation flap, ARF）與螺旋旋轉皮瓣（Spiral rotation flap, SRF）

• 兩者與 dorsal nasal flap 同樣是帶 back-cut 的旋轉皮瓣，特別適用於鼻翼缺損。
  • ARF：最適合侷限於鼻翼的較小缺損。
  • SRF：適用於同時侵及鼻翼與下鼻側壁的較大缺損。

ARF

• 缺損侷限於鼻翼時，ARF 是全層皮膚移植的良好替代方案。
• 理想缺損：小於鼻翼垂直高度的 75%（<75% of the vertical height of the ala），且位於鼻翼中段至內側。
• 古典上，缺損上緣接近鼻翼皺褶（alar crease）。
• 設計：沿一弧形切口把三角向外側移位，切口做在皺褶內，並延伸出鼻部至鼻、頰、上唇交會處的頂端三角（apical triangle）。
• 此切口再沿鼻唇溝（nasolabial fold）短距離延伸至做 back-cut 的位置。
• back-cut 的大小應與缺損成比例，即約等於若在缺損上方切除 Burow’s triangle 時的大小。
• 皮瓣厚且納入鼻翼外側豐富血流供應，然後掀起；在鼻翼缺損的下外側切除一個極小的 Burow’s triangle。
• 關鍵縫線：放在**鼻翼—唇接界（alar–labial junction）**以閉合 back-cut 缺損，可漂亮地重建該接界。
• 第二關鍵縫線閉合鼻翼缺損。
• 皮瓣就位後，術者要設法把足夠的 back-cut 部分納入鼻翼上，以取代缺損的組織體積。這很重要，因鼻翼對組織流失通常高度敏感，而 back-cut 提供把頂端三角組織納入鼻部的機會，從而恢復並保存鼻翼的正常組織體積。
• 鼻翼緣附近的缺損可用類似皮瓣：設計單純上下反轉，弧形切口沿鼻翼緣做到鼻翼—唇接界，back-cut 類似前述但反轉；在缺損上方切除一極小 Burow’s triangle，皮瓣以同樣方式旋轉至鼻部與缺損內。

SRF

• 是重建侵及鼻翼與下鼻側壁缺損的極佳方式，可單一階段重建鼻翼與鼻翼皺褶。
• 設計為270° 旋轉皮瓣，在內側臉頰做 back-cut；是 nasolabial transposition flap 的替代方案。
• 自傷口下內側做弧形切口至鼻側壁，向外側延伸至上內側臉頰；弧再向下延伸至鼻唇溝，再自該處沿溝向上做 back-cut 切口。
• 皮瓣比例很重要，可概念化為三部分：
  1. 鼻翼部（alar portion）——重建缺損的鼻翼部分，大小等於該區域。
  2. 主體（body）
  3. 尾部（tail）
  • 主體與尾部的大小等於整個缺損的垂直向尺度。
• 此比例化尺寸確保鼻部缺損成功修復，最終由內側臉頰皮膚作為供皮區。
• 與 ARF 相同，back-cut 組織（SRF 中即皮瓣尾部）應盡可能納入閉合中。部分尾部會被修剪，但盡可能納入此組織有助恢復鼻部的組織體積，從而防止游離邊緣與其他結構變形。
• 剝離與掀起方式：鼻翼部與尾部完全自底層組織離斷；皮瓣主體周邊剝離以容許旋轉與推進。
• 血流供應基於位於螺旋「內」緣下方的鼻翼外側與上外側唇的豐富血管叢。因此此皮瓣類似 pedicled V-to-Y flap——其基部主要位於皮瓣深部，必須小心保留此基部。

唇部唇整形術（Cheiloplasty of the lip）

• 是單純橢圓形閉合的特殊形式，用於侵及唇紅（vermilion）或唇紅邊界（vermilion border）的中小型唇部缺損。
• 傳統教學為楔形閉合，做皮膚、黏膜、黏膜下與肌肉的全層切除。
• 但採用組織節約性切除（如 Mohs micrographic surgery）並保留大部分口輪匝肌（orbicularis oris muscle）時，偏好肌肉的次全楔形切除（subtotal wedge excision, cheiloplasty）——因為較簡單，且唇功能異常與其他併發症機會較少。
• 唇紅邊界的仔細重新對齊至為關鍵：
  • 切除腫瘤之前，先用手術刀沿唇紅邊界做標記刻痕（hash marks）作為精確參考點，使日後能精確重新對齊。
• 術者評估傷口邊緣靠攏時形成的多餘軟組織量（若有）。
• 通常（移除多餘肌肉後）楔形的頂端為鈍角（obtuse），在唇上造成前後方向極輕微的凹槽。
• 經驗法則：移除的肌肉愈少，唇紅出現明顯缺口（notch）的可能性愈低，且唇功能維持得極好。
• 在外唇與內唇切除 Burow’s triangles，並剝離缺損的皮膚部分後，關鍵縫線是重新靠攏內側與外側肌肉邊緣者。
  • 最佳做法：放置一針「figure-of-eight（8 字形）」縫線，類似水平褥式縫合，套住口輪匝肌前緣的肌腹並精確靠攏。
  • 癒合後，此靠攏形成的隆脊成為唇的功能與美容組成，並重建唇紅邊界處適當的肌肉隆起。
• 以表皮縫線調整傷口邊緣，讓先前的標記刻痕完美重新對齊，即可確保唇紅邊界完美對齊。
• 部分術者使用**編織（braided）**而非單股縫線，以減少對另一側唇黏膜部分的刺激。

缺損重構型：帶柄 V-to-Y 皮瓣（Pedicled V-to-Y flap, PVYF）

• 獨特之處：製造一個表皮與真皮的島（island），這消除了來自深層真皮與淺層皮下豐富血管叢的所有血流供應；實際上血管供應被孤立在皮下組織。
• 兩種瓣柄設計變化（取決於瓣柄是在島的正下方，或來自島側方的皮下組織）：
  • 深部瓣柄型（正下方）：藉剝離掉周圍淺層皮下組織、消除瓣柄鄰近組織的牽繫效應而造出。
  • 側方基型（laterally based）：在島的正下方做隧道，同時小心保留島之單側或雙側有血管供應的皮下與肌肉組織片。
• 選擇原則：
  • 皮下組織有彈性、海綿狀的部位 → 深部瓣柄效果好。
  • 皮膚較緊、皮下組織較不海綿狀、但有良好側方血流供應（常以顏面肌肉形式提供）的缺損 → 偏好側方瓣柄。
• 概念上可把 PVYF 想成是「在單純側對側閉合中原本會是其中一個 Burow’s triangle」的推進。
• PVYF 是**極度組織節約（tissue-efficient）**的皮瓣：極少或完全不丟棄組織，卻常提供傑出臨床結果。
  • 組織節約的機制是把圓鈍的缺損重構為有角度的形狀：原缺損形狀在推進島後方被重構為面積相等、但形狀非常有角度、可無組織多餘地閉合的缺損。

旋轉皮瓣類比

• PVYF（尤其瓣柄位於島正下方者）本質上是把旋轉皮瓣轉成與皮膚表面垂直。
  • 旋轉皮瓣的血流來源與皮膚平行；PVYF 的對應血流供應與皮膚垂直。
  • 傳統旋轉皮瓣的組織移動平面與皮膚平行；PVYF 則垂直於皮膚。
• 理解此類比後，即可明白促進旋轉皮瓣移動的因素同樣促進 PVYF 移動：
  • 旋轉皮瓣切除 Burow’s triangle 可促進旋轉與推進 → PVYF 的推進同樣藉移除相當於 Burow’s triangle 的組織（即缺損底部的任何皮下組織）而被促進。若不移除，留在傷口底部的皮下組織會成為推進皮瓣的物理阻礙。
  • back-cut 同樣適用：旋轉皮瓣的 back-cut 釋放部分束縛張力、有助動員；PVYF 的等效做法是在皮瓣後緣（trailing edge）切開皮下瓣柄，方向稍微斜向瓣柄內。
• 外翻與剝離：為使 PVYF 皮膚邊緣外翻，在真皮—皮下接界處極輕微地剝離島以促進外翻；此外，皮瓣周圍皮膚在淺層皮下組織中廣泛剝離。
• 皮瓣推進入缺損，皮瓣後方的供皮區以 V-to-Y 方式閉合，並閉合所有皮膚邊緣。

PVYF 變化型：鉗形皮瓣（Pincer flap）

• 改變帶柄皮瓣的形狀或瓣柄性質，可在部位特化重建中帶來優勢。
• Pincer flap 用於重建上唇的邱比特弓（cupid’s bow）。
• 做法：把皮瓣的側方切口延伸至缺損側緣之外，造出皮瓣的半島狀延伸。
• 這些延伸（不同於皮瓣主體）自底層組織離斷，因此可像「鉗子」一樣向內折疊，形成**淚滴形（teardrop-shaped）**皮瓣。
• 縫合後，此彎曲的推進邊緣重建並保存邱比特弓處彎曲的唇紅邊界。
• 除保存功能外，也漂亮地避免破壞一個美學上關鍵的顏面特徵。

組織重定向型皮瓣（Tissue Reorientation Flaps）

• 轉位皮瓣（transposition flaps）是最有用的皮瓣之一，因其能汲取鄰近組織儲池，修補鬆弛度極小之解剖位置的缺損。
• 可在極小或無皮膚張力、且不使重要周圍解剖結構變形的情況下修補甚至大型缺損。
• 古典代表是菱形皮瓣（rhombic flap）；其他有用變化型為 bilobed flap 與單階段 nasolabial transposition flap。
• 所有重定向皮瓣根本上都基於 Z-plasty。

菱形轉位皮瓣（Rhombic transposition flap）

• Limberg（1963）原始描述：概念是把次發缺損的張力向量放成幾乎垂直於原發缺損的張力向量。閉合供皮區後，Limberg flap 讓原發缺損的修補幾乎沒有傷口邊緣張力。
• Dufourmentel 修改：把次發缺損置於與原發缺損呈銳角（60°），使供皮區閉合更容易；因此皮瓣通過較短的弧就能就位於原發缺損內。
• Webster 修改：把次發缺損角度做得更銳（30°），進一步促進次發缺損閉合。
  • Webster 變化型皮瓣較小，讓術者幾乎可把皮瓣放在相對於原發缺損的任何位置，以汲取可得的最鬆弛皮膚。
• 權衡：次發缺損角度愈銳，愈多傷口張力自供皮區轉移到原發缺損。
  • 必須確保皮瓣上的張力不會危及其血管供應與皮瓣存活。
  • 另一重要概念：轉移到原發缺損的張力愈多，附近解剖結構愈容易變形。
• 執行：
  • 切開前需仔細規劃，確保供皮區來自缺損鄰近且有足夠組織鬆弛度的區域；此供皮區最常平行於 RSTL。
  • 在皮瓣嵌入前，先於樞轉點移除 Burow’s triangle——這確保切口線更準確，並讓縫線放置更精確以均勻分配皮瓣張力。
  • 剝離與止血後，第一針縫線閉合次發缺損；接著把皮瓣嵌入缺損、修剪至合適、縫合。
• 最適用部位：
  • 鼻上三分之二的側方與外側前額——因這些區域的缺損常難以一期閉合；鼻側壁與外側臉頰可得的鄰近組織鬆弛度提供充足供皮儲池。
  • 中央臉頰的大型缺損，在更簡單的選項不可行時可用菱形皮瓣閉合。
• 顯著缺點：切口線的幾何形狀難以隱藏。

雙葉轉位皮瓣（Bilobed transposition flap）

• 本質上是兩個串聯的轉位皮瓣，是修補鼻下三分之一缺損最有用的皮瓣之一。
• 易變形的鼻翼緣可藉此皮瓣內建的一系列 Z-plasty 免於變形性張力——Z-plasty 把皮膚重新定向到鼻翼緣的方向。
• 歷史：**Esser（1918）**首次描述；**Zitelli（1989）**做了重要修改。
• Zitelli 修改：把皮瓣的樞轉角度從 180° 降到 90–100°。
  • 此簡單修改有助將 bilobed flap 兩個最常見問題降到最低：(1) 原發葉的活門變形（trapdoor deformity / pincushioning）；(2) 皮瓣樞轉點傾向形成立錐。
• 規劃與執行：
  • 需仔細規劃以確保周圍結構變形最小。用無菌標記筆在病人身上畫線，確保切口線的放置能同時最大化功能與美容結果。
  • 鼻部缺損：皮瓣應設計成使三級缺損（tertiary defect）的閉合方向垂直於鼻翼緣——確保閉合三級缺損時不會把對側鼻翼往上拉。
  • 在樞轉點所在那一側，剝離平面要做到鼻顏面溝（nasofacial groove），以促進皮瓣動員而不使周圍結構變形。
  • 順序：閉合三級部位 → 閉合缺損鄰近的 Burow’s triangle → 皮瓣嵌入並縫入缺損 → 次級皮瓣修剪以配合次發缺損並縫合固定。
• 理想尺寸：鼻下三分之一的缺損 0.5–1.5 cm。
  • 更小的缺損常可一期閉合；更大的缺損可能需皮膚移植或兩階段組織引入型皮瓣。
• 雖最常用於鼻遠端三分之一，也可用於其他解剖部位，尤其在有游離邊緣變形可能時。
• Bilobed flaps 可與其他皮瓣結合，以修補鼻翼緣鄰近的相對大型缺損——避免變形並讓皮瓣可以較小。

三葉皮瓣（Trilobed flap）與帶 Z-plasty 的菱形皮瓣

• 是菱形與雙葉皮瓣的有用變化型，延伸同一概念：串聯排列的轉位皮瓣含有更多 Z-plasty，因此在不使游離邊緣變形的前提下能達成更大的組織移動。
• 最常見部位同樣是鼻遠端。特別適用於：
  • 位置非常遠端（鼻尖）的缺損
  • 精細、易變形的鼻子上的缺損
  • 大於 bilobed flap 所能有效閉合的缺損
• 「bilobed 對 trilobed」與「菱形皮瓣加單個或多個 Z-plasty」之間唯一的差別是後續第二個（或多個）葉的大小：後者使用極小的葉（即 Z-plasty），轉位入缺損時只部分填補，其餘的三級缺損以一期閉合。

鼻唇轉位皮瓣（Nasolabial / melolabial transposition flap）

• 單階段鼻唇皮瓣是轉位皮瓣的變化型，可重建鼻側壁缺損或大型鼻翼缺損。
• 傳統設計常導致鼻顏面溝顯著變鈍，且常出現活門變形，往往需一次或多次術後修整——這也許是此皮瓣在鼻部重建中被低度使用的原因。
• **Zitelli（1990）**描述了數項對傳統設計的修改，有助減少手術修整的需要：
  • 皮瓣應設計成包含沿鼻側壁外側預先規劃的 Burow’s triangle 切除。
  • 供皮區應平行於鼻唇溝；切開並掀起後應廣泛剝離。
  • 受區在鼻部應於肌肉下（submuscular）平面剝離。
• 執行順序：
  1. 第一針是骨膜縫合：放在皮瓣底面對應鼻顏面溝新位置之處，固定於鼻側壁外側的骨膜——藉此重建溝，同時消除皮瓣上的張力。骨膜縫線也把可能將鼻翼往外側拉的次發皮瓣移動降到最低。
  2. 遠端皮瓣變薄後縫合固定。
  3. 在皮瓣底面放置固定縫線（tacking sutures），嘗試重建鼻翼皺褶並防止內鼻閥（internal nasal valve）塌陷。
  4. 最後修剪皮瓣尖端以配合缺損並縫合固定。

組織引入型皮瓣（Tissue Importation Flaps）

• 概念：其他鄰近修補選項不理想時，自遠處儲池把組織轉移到缺損。
• 皮瓣的支持來自：
  1. 單一血管（軸型皮瓣 axial flap）；或
  2. 豐富的皮下穿通血管叢，經底層肌肉進入皮瓣瓣柄（隨機型皮瓣 random pattern flap）。
• 通常為兩階段或三階段手術：
  • 第一階段：初步規劃與皮瓣實施；第一階段後保留血管瓣柄以確保足夠血流供應。
  • 第二階段：分離瓣柄並嵌入近端皮瓣。
• 最適用於大型缺損重建；當需要軟骨移植以重建正常解剖亞結構並保存適當功能時尤其有價值。

前額皮瓣（Forehead flaps）

• paramedian forehead flap 古典上是基於 **supratrochlear artery（STA）**的軸型皮瓣。
• 是重建次全與全鼻缺損最有用的皮瓣。
• 優異血流供應同時支持皮瓣與任何用來重建鼻軟骨架構的軟骨移植。
• 也提供優異的顏色與質地相配，常超越皮膚移植的美容結果。

設計要點

• 重要概念：盡可能把鼻部缺損擴大到涵蓋整個美容單位——使皮瓣與剩餘鼻部皮膚的接界較不明顯，更可能得到優異美容結果。
• 必要時以**鼻黏膜皮瓣、turndown flap 或分層厚度皮膚移植（split-thickness skin graft）**確保適當的黏膜襯裡。
• 若需軟骨支撐，使用耳甲（conchal）或鼻中隔（nasal septal）軟骨重建正常軟骨架構。
• 接著製作缺損的錫箔模板（foil template），用以在前額描出皮瓣輪廓；以 4 × 4 英吋紗布模擬瓣柄長度。

瓣柄設計：STA 定位 vs. paramidline

• 瓣柄設計是關鍵步驟，因它是皮瓣血流供應的通道。
• 常以**都卜勒（Doppler）**辨識 STA 精確位置以確保納入 STA 並優化血流。
• 但「必須細緻地納入都卜勒定位動脈」這一需求近來受到挑戰：
  • 一研究比較基於都卜勒定位 STA 的皮瓣與未使用都卜勒、基部位於 STA 內側的 paramidline forehead flaps，觀察到臨床結果相似。
  • 瓣柄近端與遠端的組織學檢查顯示兩組血管組成差異甚小；唯一的組織學差異是 paramidline forehead flaps 的瓣柄血管數目較 STA 型皮瓣多。
• paramidline forehead flap 設計：以眉間的正中線作為瓣柄內側切口；外側切口做在距此 1.2 cm 外側，不考慮 STA 位置。其餘執行面向與 STA 中心設計相同。

皮瓣取得

• 不論何種設計，皮瓣取得都自遠端皮瓣（上前額）在皮下平面切開開始，隨剝離向下進行而逐漸加深：
  • 遠端三分之一：淺層皮下平面剝離。
  • 中間三分之一：逐漸加深。
  • 近端三分之一（眉毛上方）：加深到骨膜正上方。
• 剝離瓣柄的眉間部分時，須留意不要切斷自 supraorbital foramen 出來的軸型動脈。
• 前額供皮區雙側在帽狀筋膜下（subgaleal）平面剝離，然後分層閉合。前額缺損最寬處可能無法閉合，但以二期癒合癒合良好。
• 最後把皮瓣遠端變薄以配合剩餘鼻部皮膚厚度，再嵌入。

第二階段

• 典型在 3 週後進行：於接近基部處切斷瓣柄並一期閉合。
• 仔細修剪並變薄鼻部皮瓣近端邊緣、修新其邊界後，嵌入缺損。

鼻唇插補皮瓣（Nasolabial / melolabial interpolation flap）

• 主要用於鼻翼（nasal ala）缺損，特別適用於大型與侵及鼻翼緣的複雜缺損。
• 某些情況下，鼻尖缺損為中等大小且 paramedian forehead flap 較不理想時，也可用此皮瓣修補。
• 執行：
  • 用於鼻翼缺損修補時，切除鼻翼美容單位的其餘部分可確保更好的美容與功能結果。
  • 提供任何必要的軟骨支撐後，以對側鼻翼製作錫箔模板，然後翻面放在同側鼻唇皮膚上。
  • 可用 4 × 4 英吋紗布確保皮瓣長度適當。
  • 臉頰上的皮瓣切開並剝離至皮下深部一個血流供應良好的瓣柄。
• 基部方向的選擇：
  • 上方為基（superiorly based）：最適合較大或較內側的缺損；但在男性受有毛髮皮膚限制。女性可設計較長的皮瓣，向內側伸展的距離更大。
  • 下方為基（inferiorly based）：自鼻顏面溝切開，長度與寬度較受限；但皮膚較細緻、無毛囊，常得到較好的皮膚相配。
• 皮瓣在其瓣柄上扭轉、修剪、縫合固定；供皮區缺損閉合至瓣柄基部。
• 3 週後病人回診分離瓣柄：術者截斷、修剪並縫合皮瓣與臉頰，以確保重建此美學重要區域的正常複雜解剖特徵。
• **紡錘形切除瓣柄殘端（pedicle stump）**可為臉頰供皮區提供最美觀的修補。

耳後皮瓣（Retroauricular flap）

• 兩階段皮瓣，適用於耳輪緣、對耳輪（antihelix）與舟狀窩（scapha）的大型缺損。
• 是隨機型皮瓣，無單一血管瓣柄；然而因頭皮皮膚血流供應豐富，是血管化最好的隨機型組織引入皮瓣之一，且能輕易支持軟骨移植（若需要）。
• 執行：
  • 提供軟骨支撐（若需要）後，製作缺損的錫箔模板並放在耳後頭皮皮膚上。
  • 遠端皮瓣可起源於自耳後溝到耳後表面的任何位置，取決於必須向前伸多遠。
  • 做切口，向後延伸至髮際線。
  • 皮瓣在皮下平面剝離，尖端審慎變薄以配合缺損處皮膚厚度。
  • 縫合固定，並確保皮瓣繞過耳輪前緣時張力最小。
  • 使用**支撐縫線（bolster sutures）**對重建對耳輪的弧度很有幫助。
• 3 週後在近頭皮處切斷瓣柄並嵌入。供皮區可一期閉合、以皮膚移植修補，或留待二期癒合。

Spear’s flap（倒轉鼻唇帶柄皮瓣）

• 由 Spear 描述的 inverted nasolabial (melolabial) pedicle flap，適用於重建侵及鼻翼外側與臉頰附著點的鼻翼全層缺損。
• 設計：規劃方式類似單階段 nasolabial interpolation flap，以對側鼻翼製作錫箔模板；此模板上下顛倒放在鼻唇溝外側的臉頰皮膚上，皮瓣切開至缺損上緣外側處。
• 皮瓣剝離至皮下深部一個血流供應良好的瓣柄。
• 接著皮瓣在瓣柄上扭轉，把鄰近鼻尖的黏膜缺損邊緣縫到皮瓣內側邊緣向下翻折的皮膚上；再把向下翻折皮瓣的外側部分縫到外側黏膜缺損。
• 藉皮瓣自我對折，鼻翼緣與鼻翼外表面被重建；皮瓣尖端仔細修剪以配合對側鼻翼。皮瓣表面分層閉合。
• 與其他鼻唇皮瓣相同，供皮區在廣泛剝離臉頰皮膚後閉合。
• 偶爾在新鼻翼的上外側產生立錐，需切除並縫合以完成修補。
• 術後：新形成的鼻翼可能位置過於偏外側，可能需在2 個月以上之後的修整手術中，以 Z-plasty 把鼻翼基部向內側轉位重新定位。

隧道式皮瓣（Tunneled flaps）

• 是組織引入型皮瓣的變化型：使用非鄰近部位的皮膚重建缺損。
• 可為單階段皮瓣，但可能因瓣柄沿隧道路徑造成的變形而需修整。
• 例子：nasolabial to lip pull-through flap、paranasal to ala flap、retroauricular pull-through flap（flip-flop flap）。
• 瓣柄特性：像 PVYF 但不同於其他組織引入型皮瓣，完全由皮下與肌肉組織組成，並在瓣柄內含一軸型血管束。
• 皮瓣皮膚與其瓣柄穿過中間皮膚（或軟骨）的隧道到缺損處；因此風險高於大多數 PVYF 與組織引入型皮瓣。
• 最初的關鍵步驟是為這些皮瓣找到血流供應合適的位置。最常選作皮瓣放置的部位：鼻、唇、耳。
• 註記：皮下隧道式島狀帶柄皮瓣（subcutaneous tunneling island pedicle flap, IPF）不是傳統的推進式 IPF，技術上也不是缺損重構型皮瓣，而是組織引入型皮瓣的一種。

執行步驟

1. 在有合適血管瓣柄的區域辨識供皮皮膚。
2. 仔細測量缺損與皮下瓣柄長度，使後者能在最小張力下到達缺損。
3. 切開島，並在島的深部發展出瓣柄。掀起覆蓋預定瓣柄之上的皮膚以便看清其發展可能有幫助。
4. 瓣柄發展足夠後，剝離瓣柄基部與缺損之間的皮膚以造出隧道。
   • 隧道必須大到足以讓組織通過而不被壓迫；審慎地把隧道壁去脂（defatting）常有助確保空間充足。此去脂也可減少瓣柄體積造成的中間皮膚膨滿感。
5. 瓣柄長度應限制在其直徑的 3 至 4 倍，除非是軸型皮瓣。
6. 應預期瓣柄在被旋轉並穿過隧道拉入缺損時會「縮短 10%–20%」。

paranasal to ala tunneled flap

• 較大的鼻翼缺損同樣可用此皮瓣修補。
• 也使用內側臉頰皮膚，瓣柄自鼻旁（paranasal）皮下組織與肌肉發展而來。
• 在皮瓣與缺損間發展一短隧道讓皮瓣通過；如前述，隧道周圍軟組織去體積（debulking）可促進皮瓣與瓣柄通過。
• 供皮區一期閉合，皮瓣嵌入並縫入傷口。

retroauricular pull-through flap（flip-flop flap）

• 把一個皮膚島穿過通過耳甲窩（conchal bowl）軟骨的「隧道」（由術者製造，或在切除癌症過程中形成）拉過來，以修補耳前表面。
• 發展瓣柄與確保隧道內空間足夠的原則同樣適用。
• 皮瓣本身起源於耳後皮膚，以耳後溝的豐富血管叢為柄。
• 像翻書頁一樣在其瓣柄上翻轉，拉到耳前表面並縫合。
• 供皮區可以二期癒合、（部分或完全）一期閉合，或以皮膚移植修補。

組合式皮瓣（Combination Flaps）

• 並非所有缺損都能方便地以單一皮瓣閉合。有時需組合閉合技術——因缺損太大，或因缺損涉及超過一個美容次單位。
• 極大型缺損的組合閉合：通常用於皮瓣能閉合缺損的顯著部分但非全部時；此時可用**全層皮膚移植（full-thickness graft）**補足皮瓣以完成缺損覆蓋。
  • 移植可自任何常用供皮區取得，取決於組織相配與供皮皮膚是否足夠。
  • Mohs micrographic surgery 之後的傷口重建（即對邊緣無癌有高度確定性），傷口鄰近的組織可安全地當作「Burow’s grafts」使用：皮瓣的 Burow’s triangle(s) 可去脂並修剪以配合剩餘缺損，而非丟棄。
• 跨美容次單位的缺損：
  • 皮瓣重建一個美容次單位，全層皮膚移植重建另一個，維持每個美容次單位的「分離性（separateness）」。
  • 維持美容次單位間界線的原則，對達成明顯度低得多的美容結果非常有用。
  • 若皮瓣或移植跨越美容次單位，發生的美學破壞會更明顯。
• 也有涉及多個美容次單位的缺損，最好以不同皮瓣分別修補。同一原則適用：維持個別美容次單位的完整性，是達成更自然、更不明顯結果的重要考量。
• 這類閉合需要創意，有時需巧妙方法才能完成完整閉合。

圖 147-23：菱形皮瓣的各變化型。A Limberg flap 為標準菱形皮瓣。B Dufourmentel 的修改。C 菱形皮瓣的 Webster 30° 修改。

圖 147-25：雙葉轉位皮瓣。A 傳統的雙葉皮瓣設計會在樞轉點產生組織突起。B Zitelli 所描述的雙葉皮瓣修改。

表 147-4：各型皮瓣的常用部位。