全層皮膚移植（FULL-THICKNESS SKIN GRAFTS）
適應症／禁忌症（Indications/Contraindications）
FTSG 最常用於修復皮膚癌切除所造成的顏面缺損。只要受皮床有足夠豐富的血流供應以促進微血管再生長，並有纖維母細胞提供膠原蛋白以利移植物附著，它們幾乎可用於修復任何部位的缺損。因橋接現象之故，小面積的無血管區域仍可移植。較大的無血管區域，包括分別缺乏骨膜、軟骨膜、腱旁組織（peritenon）或神經束膜（perineurium）的裸露骨、軟骨、肌腱或神經區塊，則無法支持 FTSG。基於此理由，FTSG 不應放置於較大面積的無血管組織之上。
在適當情況下，FTSG 因包含全層厚度的表皮與真皮，能為顏面缺損提供極佳的顏色、質地與厚度相配性。由於全層厚度的真皮存在且附屬器構造保持完整，傷口收縮被降至最低。FTSG 對於鼻尖、鼻背、鼻翼與外側鼻側壁，以及下眼瞼與耳部缺損在美容與功能上可接受的修復可能特別有用（圖 148.2）。
術前病史與供皮區考量（Preoperative History and Donor Site Considerations）
徹底的術前評估應包括詢問出血傾向、飲酒、使用抗凝血藥物（包括 aspirin 與非類固醇消炎藥），以及高血壓病史，有助於評估移植物底下過度出血與血塊形成的風險。糖尿病、營養缺乏、吸菸或使用其他含尼古丁的
製品可能增加移植失敗的風險，任何此類病史都應於術前確認。
全層皮膚移植供皮區的選擇取決於缺損周圍皮膚的顏色、質地、厚度與皮脂腺特性
（表 148.4 與 148.5）。多數 FTSG 取自肩部以上曝曬部位，其顏色、血管型態、質地與附屬器構造的分布最能配合顏面缺損周圍的皮膚。最薄的移植物通常取自上眼瞼或耳後溝。中等厚度的移植物常取自耳前與頸部區域，而較厚的移植物則可取自鎖骨上或鎖骨區域、耳甲腔或鼻唇溝。無論部位為何，供皮皮膚的厚度因病人而異。因此仔細檢視所有部位以找出最佳的組織相配性很重要。此做法能確保為每一位病人與每一個手術缺損選出最佳的供皮區。
有時可採用區域性的方法，以取得特定缺損的最佳相配。取自上眼瞼冗餘皮膚的移植物可用於修復下眼瞼缺損，除了供皮區疤痕能良好偽裝之外，還能提供良好的顏色與質地相配。用於下眼瞼缺損的移植物應加大 100%–200%，以容許收縮並避免眼瞼外翻。耳後皮膚因其面積相對較大且位置不顯眼，也可作為眼瞼與耳廓缺損有用的供皮區。由於耳後皮膚相對不曝曬，取自此區的移植物可能無法為其他顏面缺損提供良好的顏色或質地相配。
耳前皮膚較為多用途，可用於修復多數鼻部缺損，因為這些區域的厚度與曝曬程度往往相近。此區的供皮區疤痕可如同拉皮手術般輕易偽裝，提供美觀上理想的結果。即使是留鬍鬚者，耳前區也有 1–2 cm 的無毛帶。從此區取移植物時必須小心不要取到有毛髮的皮膚。若不慎納入成熟的毛囊單位，可能在移植物內產生不想要的毛髮生長。取自顳頂區有毛髮的皮膚可用於修復眉毛缺損，移植後毛囊單位的存活可能產生較佳的美容結果。取自鼻唇溝或耳甲腔的皮膚有時可用於移植小型鼻尖或鼻翼缺損，具有良好的組織相配性。有時，特別是在鼻部或額部，可能存在足夠的皮膚鬆弛度以部分閉合缺損，並利用鄰近的 Burow 三角作為 FTSG 來修復缺損的其餘部分，提供極佳的組織相配性。
對於需要曝曬受損皮膚 FTSG 的較大缺損，例如額部與頭皮頂部，可使用鎖骨上區域或頸側作為供皮區。同樣地，必須小心不要連同移植物取到
不想要的毛髮。這些供皮區往往較難偽裝，尤其在不一定總是被衣物遮蓋的區域，必須小心決定方向。雖然其顏色與質地相配可能不夠理想，頸部以下具有薄且冗餘皮膚的區域，例如上臂內側、前臂與腹股溝區，也可考慮作為供皮區。
技術描述（Description of Technique）
已有多種不同的 FTSG 取材與放置技術被描述。要施行 FTSG，首先要用任何可彎曲以貼合缺損的柔軟材料（例如紗布、Telfa™ 或鋁箔）製作缺損的模板（圖 148.3A）。以無菌記號筆標記受皮區的周邊後，將模板材料壓在缺損上，所得的墨水邊緣輪廓可作為裁切出完美模板的依據。將模板貼於供皮區，並沿其周圍上墨（圖 148.3B）。移植物應比真正的模板大 3%–5%，以容許移植物取下後自然的收縮與縮小。通常，只要沿著墨水邊緣的外側裁切就能涵蓋這額外的「安全」皮膚。對於眼瞼缺損，移植物應顯著加大以降低眼瞼外翻的風險。在局部麻醉前標記供皮區，可避免因 lidocaine 浸潤造成組織伸展而導致尺寸錯誤。值得注意的是，供皮區的橢圓形不一定總是需要 3 : 1 的比例，因此可容許較小的供皮區缺損。
供皮區標記完成後，將局部麻醉劑注射到供皮區與受皮區。可使用 epinephrine（adrenaline）而不會損害移植物存活。若無防水墨水可用於模板標記，可用針在供皮區刻劃出模板的輪廓。接著以抗菌製劑（例如 povidone–iodine，尤其在眼周與耳周）或 chlorhexidine 刷洗供皮區與受皮床，移除多餘的刷洗液，並以無菌巾覆蓋各部位。
以手術刀切除供皮區至皮下脂肪的層次（影片 148.1）。將移植物放入盛有無菌生理食鹽水的無菌碗或培養皿中，可在其中放置達 1–2 小時。若冷藏或置於冰上，移植物在取材後可使用長達 24 小時。在將移植物縫合固定前，應先進行去脂。這是必要步驟，因為移植物與其床的直接接觸能促進既有血管間的連結，以及新血管生長與來自缺損基部的養分支持。附著於移植物的脂肪組織血管化不佳，因此不是移植物與其床之間血管生長的有效介質。
進行去脂時，將移植物以真皮面朝上置於手指上或掌心中。以銳利剪刀將底面所有脂肪修除（影片 148.2）。當所有黃色球狀物質消失，只留下白色發亮的真皮表面時，即表示脂肪已充分移除（圖 148.3C，影片 148.3）。若有需要，也可修剪部分真皮以配合受皮區深度的差異，不過過程中可能會移除附屬器構造，可能改變美容結果。接著將移植物以真皮面朝下置於其床中，必要時旋轉與修剪，以達到完美的貼合（圖 148.3D，影片 148.4 與 148.5）。當一位術者在修剪移植物時，另一位可關閉供皮區，通常以線性分層方式縫合並在兩側移除立起的圓錐（圖 148.3E）。對於耳甲腔供皮區，可使用 2 或 3 mm 的環鑽切片器械移除全層厚度的軟骨圓盤，藉此促進由底下真皮而來的二期癒合。
FTSG 中供皮皮膚的塑形可能具挑戰性，尤其在修復鼻尖、鼻翼、外側鼻側壁、耳輪緣與眼瞼的缺損時。移植物塑形往往需要在受皮床內多次試放，以及多次修剪，才能獲得最佳結果。移除受皮區中結構支撐所不需要的軟骨，可能增加移植物存活的機會，尤其對耳廓缺損而言，且不會損及修復的美觀外觀。
固定移植物（Securing the Graft）
周邊縫線、疏縫縫線（basting sutures）、支撐敷料，或以上任一或全部的組合，都可用於錨定 FTSG。依移植物的大小，可在移植物周邊的對側邊緣（例如 3 點、6 點、9 點與 12 點鐘方向）放置四至八針間斷的 4–0 或 5–0 可吸收或不可吸收縫線，以固定其四個象限。接著可在移植物周邊放置簡單連續縫線，例如 6–0 快速吸收鉻腸線（fast-absorbing chromic gut suture）（圖 148.3F，影片 148.6）。要極為小心以達成完美的表皮傷口對合。連續縫線幾乎以表皮外（epicuticular）的方式放置，針先穿過移植物，再穿過周圍皮膚。將縫線在移植物側置於真皮中略高處、在周圍皮膚的真皮中略深處，可使縫線放置較容易、預防移植物邊緣架空，並使移植物與受皮床的接觸最大化。
在全層皮膚移植中使用組織黏著劑已被研究。在一項前導研究中發現，使用 cyanoacrylate 組織黏著劑將 FTSG 固定於其受皮床傷口邊緣，所產生的美容結果與縫合所達成者基本相同。由於這些黏著劑幾乎瞬間凝固，移植物在塗抹黏著劑前必須完美修剪並對齊，因為移植物邊緣位置的細微調整不易進行。組織黏著劑可能是固定某些移植物周邊、節省時間的替代選項，尤其是位於相對不活動區域者，例如顳部、額部與遠端鼻部。
疏縫或壓縫（quilting）縫線，通常是簡單間斷的 6–0 快速吸收腸線，偶爾可用於固定移植物的中央部分。它們有助於固定大型移植物以提供額外的抗移動支撐，也適用於放置在凹面上、可能發生架空的移植物。所有縫線都應貼合但不勒緊，以免損害移植物存活。
移植物在其床上的固定不動可藉由加壓敷料達到最大化。經典上使用結紮式襯墊敷料來固定移植物，以錨定的支撐物（stents）確保移植物與其床之間的直接接觸。這些支撐物可由多種材料組成，包括 Xeroform™ 紗布（浸有 bismuth tribromophenate 與凡士林的紗布）、棉球、泡棉橡膠、海綿、塑膠珠或圓盤。雖然通常使用縫線或皮膚釘來錨定支撐物，也可使用黏性傷口閉合膠帶或 Steri-Strips™ 對襯墊施加均勻壓力。敷料與移植物的黏附會在移除敷料時傾向將移植物從其床上拉起，可先在移植部位塗抹凡士林軟膏、使用不沾黏的接觸敷料或 Xeroform™ 紗布來將此情形降至最低。加壓或結紮式敷料有助於在再血管化的關鍵期固定新放置的移植物，從而預防血腫或血清腫的形成。雖然固定極小的 FTSG 可能不需要這類敷料，近期一篇文獻回顧發現，使用結紮式襯墊或壓縫縫線之後的移植物存活、美容結果與術後併發症是相當的。
最簡單的襯墊僅由 Xeroform™ 紗布構成，將其塑形並放置以對移植物施加壓力。每一針周邊不可吸收縫線的一端剪長，長度約 3–6 cm，其對側的縫線則不剪斷（影片 148.7）。接著可將縫線兩兩在敷料上打結（即 12 點鐘對 6 點鐘、3 點鐘對 9 點鐘）以固定襯墊（圖 148.3G，影片 148.8）。結紮式縫線的替代做法包括連續襯墊縫線、皮膚釘與「小人國（Lilliputian）」技術。可在移植物上放置由 Telfa™ 與 Hypafix® 組成的輕薄敷料。供皮區應放置加壓敷料 24 小時。
術後照護（Postoperative Care）
加壓敷料移除後，應每天一至兩次仔細進行傷口照護。一種方法是以過氧化氫（hydrogen peroxide）輕柔清潔供皮區與襯墊緊鄰周圍的區域以移除所有結痂，接著塗抹凡士林軟膏（Vaseline®）。襯墊在 1 週後移除敷料之前不予擾動，屆時將襯墊與所有結紮式縫線一併移除。拆線後可視需要在供皮區貼上 Steri-Strips™。
理想的移植物在襯墊移除時呈淡粉紅色。然而，依移植物再血管化的程度，其顏色可能由粉紅或紅色到較深的藍色或紫色不等。應事先告知病人這些顏色變化。偏藍的色調可能是瘀斑（ecchymosis）的徵象，而非移植失敗。在 1 週的時間點，白色的移植物是移植物未再血管化且將會失敗的徵象，其底下的傷口將需二期癒合。黑色的移植物代表壞死，同樣不樂見。整個表皮表面有可能變黑壞死然後脫落，但不會對移植物的真皮部分造成不良影響，因為再上皮化可由附屬器構造與上皮邊緣發生，並得到可接受的美容結果。因此，不應清創焦痂（eschars），因為它們可作為天然敷料，其下的癒合會持續進行。應告知病人移植物的血流供應在數週內仍很脆弱。基於此理由，應再避免創傷（包括淋浴水直接沖擊該區）與過度活動 1 至 2 週。當 FTSG 與周圍皮膚之間有良好的顏色與質地相配時，美容結果極佳（圖 148.3H）。
變化型／不尋常情況（Variations/Unusual Situations）
荷包縫線（Purse-string suture）
荷包縫線是一種放置於圓形或卵圓形手術缺損周邊的皮下（subcuticular）縫線。此類縫線藉由由傷口整個周邊推進皮膚而使缺損部分閉合，並有助於覆蓋傷口邊緣可能阻礙移植物存活的裸露軟骨或骨的區域。此外，因缺損面積減少約 50%，覆蓋缺損其餘部分所需的移植物尺寸大幅縮小。由於缺損尺寸縮小，完成修復所需的移植物可取自傳統的耳前、耳後或鎖骨上供皮區，這些部位對多數曝曬區域能提供最佳的顏色、質地與厚度相配。再者，放置 FTSG 可降低顯著傷口收縮的風險，得到比分層厚度皮膚移植或二期癒合更佳的美容與功能結果。
延伸至骨的大型頭皮缺損可能造成重大的處置挑戰，可藉由放置荷包縫線再加上帽狀腱膜鉸鏈皮瓣（galeal hinge flap）來處理。放置荷包縫線後，以手術刀刻劃鄰近頭皮缺損的帽狀腱膜（galea aponeurotica），並剝離出一片足以覆蓋全部或部分裸露骨膜或骨的部分厚度帽狀腱膜皮瓣，以如同翻書頁的動作轉位就位。此鉸鏈式帽狀腱膜組織可重建成功放置移植物所需的血管床，因而能在單一次手術中修復深部且往往困難的頭皮缺損。
Burow 移植物（Burow’s grafts）
鼻側壁與鼻背的缺損，有時還有額部、頸側或其他區域的缺損，可用 Burow 移植物修復。由於 Burow 移植物利用缺損鄰近的皮膚，相較於取自遠處的移植物，往往能提供美容上較優的相配性。一般而言，若位於鼻部，這些移植物取自缺損上方的皮膚；若位於額部，則取自缺損內側或外側。切除 Burow 三角（見第 146 章），所產生的供皮區缺損直接縫合，因而部分縮小了原始缺損的尺寸。將三角去脂、修剪並縫入缺損中。因為不需要另外的供皮區，手術時間得以縮短。Burow 移植物的尺寸往往受限。當鬆弛度不足以部分閉合供皮區，或 Burow 三角不夠大而無法覆蓋剩餘缺損時，應尋找替代的供皮區。
深部鼻部缺損（Deep nasal defects）
鼻部深層的術後缺損有時會造成修復上的挑戰。將 FTSG 的放置延遲 12 至 14 天，可能增加移植物在軟骨裸露的鼻尖與鼻翼缺損上存活的可能性。此外，當這些區域的組織流失較深時，將皮膚移植延遲 7 至 14 天可讓肉芽組織填補缺損，最終可獲得較好的輪廓。由於早期肉芽化的傷口能產生極佳的血管床，對於傷口床血管性降低的病人，例如吸菸者或曾接受放射治療者，可考慮延遲移植。在延遲放置移植物時，以乾紗布摩擦來清創傷口床，並以與傷口邊緣垂直的手術刀刮除來修整傷口邊緣。放置延遲移植物時常會處方預防性抗生素。
若預期會有凹陷的缺損，但偏好立即重建，可在放置 FTSG 前使用真皮移植物（dermal grafts）作為組織填充物。真皮移植物可有效填補缺損，被吸收的風險很小，並可免除選擇更複雜修復方式的必要。深部鼻翼缺損的「鼓面（drumhead）」移植修復，是在上方施加一片堅硬的塑膠懸吊物，並搭配尺寸略小的移植物，藉此預防移植物凹陷與鼻閥塌陷；縫線包裝袋無菌塑膠外緣裁下的一部分即可作為此塑膠懸吊物。它使移植物能持續貼合受皮床，如同其在自然形態下同時受軟組織與鼻軟骨支撐時那樣被懸吊著。可在移植物上方放置襯墊。
軟骨膜皮膚移植（perichondrial cutaneous grafts, PCCGs）實際上是由全層皮膚與其下軟骨膜組成的複合移植；當重建深部鼻尖與鼻翼缺損，特別是伴有軟骨裸露者時，PCCG 可作為 FTSG 的替代品。PCCG 取自耳甲腔，以軟骨膜下平面作為剝離平面。軟骨不被移除，使此移植物較類似於 FTSG 而非含軟骨的複合移植。PCCG 相較於 FTSG 的優點包括：PCCG 較厚、在血流受損的情況下存活機會較大、收縮比 FTSG 少，且因耳甲腔皮膚的皮脂腺性質，在遠端鼻部可能達成較好的皮膚質地相配。
術後併發症（Postoperative Complications）
全層皮膚移植的併發症可分為移植失敗的短期問題與長期的功能及美容問題。短期問題包括感染、血腫、血清腫，以及移植物在其床上的剪切位移。這些問題一旦發生便相當重要，但通常可以避免。顏面缺損移植後的感染尤其少見，術後也不常規給予口服抗生素。儘管如此，術中輕柔處理組織並將電凝所造成的失活組織降至最低，以將感染風險降至最低，仍很重要。涵蓋 Staphylococcus 與 Streptococcus 屬的預防性口服抗生素，對某些選定的病人可能有幫助，尤其是有糖尿病、免疫抑制或術中時間延長者。位於耳、手指與腿部的移植物可能受益於預防性抗生素，因為這些部位容易發生術後傷口感染。
血腫與血清腫的形成可藉由細緻的術中止血、加壓敷料與術後謹慎來避免。在與病人的內科醫師、心臟科醫師或基層照護醫師諮詢後，可指示病人在手術前 10 天避免 aspirin、手術前 5 天避免非類固醇消炎藥，以及手術前 2 天與手術後 2 天避免飲酒。過去，若病人的內科或心臟科醫師同意，會建議服用抗血栓藥物的病人於手術前停藥。然而，目前的處置建議已有改變。雖然若不停用口服抗凝血劑，出血併發症的風險會略為增加，多數皮膚外科醫師並不常規要求術前停用這些藥物，因為出血併發症造成病態的風險，相較於停藥可能伴隨的血栓事件而言極小。也建議病人術後至少 2 週不要從事劇烈活動、提重物或彎腰。後述措施有助於抑制移植物移動，並補強襯墊在將移植物於其床上的剪切位移降至最低方面的效果。
FTSG 的長期併發症包含美容與功能問題。在放置移植物前務必向病人強調，FTSG 通常需要數個月才會看起來自然。術前諮詢有助於減輕對於襯墊移除後最初數週移植物外觀的恐懼。通常在移植後 3–4 週可以化妝。值得注意的是，FTSG 在最初 2–4 週常呈凹陷。此凹陷通常會在 4–6 週內自行矯正。
雖然仔細的供皮區選擇可將可能發生的顏色、質地與輪廓變形降至最低，但癒合完成後病人與醫師對美容結果的滿意度仍可能不完全。傳統上會在移植後 6 週至 6 個月施行局部磨皮術或雷射換膚，以矯正移植物與其周圍皮膚之間高度的差異，並改善顏色與質地的不相配。雖然相關研究著重於脈衝染料雷射（pulsed dye laser, PDL）治療手術後疤痕而非 FTSG 或 STSG，一項統合分析發現 PDL 治療對肥厚性疤痕與蟹足腫（keloids）有平均 72% 的改善或不復發率。移植物色素沉著可用短療程的外用 hydroquinone 及／或 tretinoin 處理。
FTSG 的功能性併發症主要因傷口收縮而發生。移植物因未受對抗之彈性纖維的向心性移動而收縮。因此，依供皮區的厚度與彈性，可預期有不同程度的縮小。在一項研究中發現，FTSG 的面積在放置後 16 週時平均收縮 38%，其中應用於眼周區域與鼻部的移植物收縮多於頭皮與顳部者。收縮通常隨移植物厚度減少而增加，且一般認為發生於移植物底下的纖維層，可能在床本身之中，或在楔入移植物與其床之間的疤痕組織層中。在 FTSG 中，因移植物收縮所致的併發症通常極小。若傷口收縮確實造成功能或美容異常，可能需要修整手術。
未來方向（Future Directions）
對於血管床不足的缺損，全層皮膚移植可能無法施行，必須以美容上較不優雅的 STSG 修復。因此已設計出高密度、多孔的聚乙烯（polyethylene）植入物，允許纖維新生血管組織長入而不改變植入物的尺寸或形狀。當這些預製的植入物植入兔子體內時，發現它們發展出足夠的血管性以支持 FTSG。此技術對於深部鼻部與耳部缺損的病人深具前景：可植入一個解剖上正確的結構，之後給予時間讓纖維血管組織長入，隨後再施行全層皮膚移植以獲得較佳的美容結果。
在將複雜的血管納入生物工程皮膚替代物方面也有進展，同時 3D 列印技術亦被研究作為產生皮膚替代物的方法。近期，有人透過 3D 列印製造出一種帶血管、可灌流的皮膚移植物，所用的生物墨水（bioink）含有懸浮於大鼠尾第 I 型膠原蛋白中的人類包皮真皮纖維母細胞、內皮細胞與胎盤周細胞（pericytes），以形成真皮。接著再以含有人類包皮角質形成細胞的第二種生物墨水進行 3D 列印以形成表皮。在體外，角質形成細胞複製並成熟形成多層屏障，而內皮細胞與周細胞則自我組裝成互相連通的微血管網絡。隨著這些技術進展，似乎有可能在某個時間點，以 3D 列印複雜的類組織構造來作為皮膚移植物將成為常規。
圖 148-2：全層皮膚移植。
圖 148.2 全層皮膚移植。A 取自耳前區的全層皮膚移植用於修復此右耳前上部的缺損。B 術後八週的結果。
圖 148-3：全層皮膚移植的放置。
圖 148.3 全層皮膚移植的放置。A 經 Mohs 顯微手術切除基底細胞癌後，左鼻翼出現測量為 1.8 × 1.2 cm 的缺損。依顏色、皮脂腺性質、光老化程度與厚度判斷，耳前供皮區可提供最佳的相配。B 以無菌記號筆由受皮區周邊製作模板，接著用模板在供皮區產生墨水邊緣（楔形的中央）。接著在模板兩側描出 Burow 三角的輪廓。在注射局部麻醉前標記供皮區，可避免因 lidocaine 浸潤造成組織伸展而導致尺寸錯誤。以手術刀切除供皮區至皮下脂肪的層次。C 以彎曲的虹膜剪（iris scissors）小心地將移植物去脂，使其只留下白色發亮的真皮表面。D 以彎曲的虹膜剪修剪全層皮膚移植物，以確保完美貼合。E 耳前供皮區直接縫合。F 全層皮膚移植物以 6–0 快速吸收腸線縫合固定。G 以 5–0 polypropylene 結紮式縫線將 Xeroform™ 襯墊縫合固定於全層皮膚移植物之上。H 術後十六週的結果。移植物與周圍皮膚顯示良好的顏色與質地相配。
表 148-3：移植失敗的原因。
表 148.3 移植失敗的原因。STSG，分層厚度皮膚移植。
表 148-4：全層皮膚移植的供皮區考量。
表 148.4 全層皮膚移植的供皮區考量。
表 148-5：不同部位缺損可能的全層皮膚移植供皮區總結。
表 148.5 不同部位缺損可能的全層皮膚移植供皮區總結。