全層皮膚移植（Full-Thickness Skin Grafts, FTSG）
適應症／禁忌症
- 最常用於修補皮膚癌切除後的顏面缺損；只要受區床血管供應夠豐富（能促進微血管再生長，並有纖維母細胞供應膠原以利移植片黏附），幾乎任何部位都可使用。
- 小範圍無血管區可因**橋接現象（bridging phenomenon）**而成功移植。
- 較大範圍無血管區無法支持 FTSG——包括分別缺乏骨膜（periosteum）、軟骨膜（perichondrium）、腱旁組織（peritenon）、神經外膜（perineurium）的裸露骨、軟骨、肌腱或神經。因此 FTSG 不應放置於較大範圍的無血管組織上。
- 因含全層表皮與真皮，適當情境下可提供顏面缺損優異的顏色、質地與厚度相配。
- 全層真皮存在且附屬器結構完整，傷口收縮（wound contraction）因而最小化。
- 特別適用於：鼻尖、鼻背、鼻翼、鼻外側壁，以及下眼瞼與耳的缺損修補。
術前病史與供皮區考量
術前評估
- 詢問：出血傾向、飲酒、抗凝血藥物使用（含 aspirin 與非類固醇消炎藥）、高血壓病史——可評估移植片下方過度出血與血塊形成的風險。
- 糖尿病、營養缺乏、吸菸或使用其他含尼古丁產品會增加移植失敗風險，術前均應辨識。
供皮區選擇原則
- 依缺損周圍皮膚的顏色、質地、厚度與皮脂性質決定。
- 多數 FTSG 取自肩膀以上的曝曬區，其顏色、血管型態、質地與附屬器分布最能配合顏面缺損周圍皮膚。
- 最薄的移植片：上眼瞼（upper eyelid）或耳後溝（postauricular sulcus）。
- 中等厚度：耳前（preauricular）與頸部（cervical）區域。
- 較厚：鎖骨上（supraclavicular）或鎖骨區、耳甲窩（conchal bowl）、鼻唇溝（nasolabial fold）。
- 供皮皮膚厚度因人而異（與部位無關），故須仔細檢視所有可能部位以找到最佳組織相配。
分區取材策略
- 上眼瞼多餘皮膚 → 修補下眼瞼缺損：顏色質地相配佳，供皮區疤痕隱蔽良好。
- 用於下眼瞼缺損的移植片應加大 100%–200%，以容許收縮並避免眼瞼外翻（ectropion）。
- 耳後皮膚：面積相對大、位置不顯眼，可用於眼瞼與耳部缺損；但因相對非曝曬，對其他顏面缺損的顏色質地相配可能不佳。
- 耳前皮膚：較萬用，可修補多數鼻部缺損（厚度與曝曬程度相當）；供皮區疤痕如同拉皮手術般容易隱藏。
- 即使蓄鬍者，耳前區也有 1–2 cm 的無毛帶。取材時須避免取到帶毛皮膚——誤含成熟毛囊單位會在移植片內長出不想要的毛髮。
- 顳頂區（temporoparietal）帶毛皮膚 → 修補眉毛缺損：毛囊單位移植後存活可帶來更佳美容結果。
- 鼻唇溝或耳甲窩皮膚：有時可用於小型鼻尖或鼻翼缺損，組織相配佳。
- 鼻或前額若有足夠鬆弛度，可部分閉合缺損，並以鄰近的 Burow’s triangle 當作 FTSG 修補其餘缺損，組織相配極佳。
- 較大的曝曬受損部位缺損（如前額、頭皮頂部）：可用鎖骨上區或側頸為供皮區；同樣須避免取到不要的毛髮，且這些供皮區較難隱藏（尤其衣物不一定遮得住的部位），須小心決定方向。
- 顏色質地相配可能次佳，但頸部以下有薄且多餘皮膚的部位——上臂內側、前臂、腹股溝——亦可考慮作為供皮區。
技術描述
- 製作模板：用任何可彎折貼合缺損的柔軟材料（紗布、Telfa™、鋁箔）。以無菌標記筆標記受區周邊，把模板材料壓在缺損上，所得墨線輪廓作為裁出完美模板的依據。
- 標記供皮區：把模板放在供皮區，沿其周圍上墨。
- 移植片應比實際模板大 3%–5%，以容許取下後的自然收縮；通常沿墨線外緣裁剪即涵蓋這層「安全」皮膚。
- 眼瞼缺損的移植片應顯著加大，以降低眼瞼外翻風險。
- 在局部麻醉前先標記供皮區，可避免 lidocaine 浸潤造成組織伸展而尺寸錯誤。
- 供皮區橢圓不一定要 3:1 比例，可容許較小的供皮缺損。
- 麻醉與消毒：供皮區與受區注射局部麻醉；可使用 epinephrine（腎上腺素）而不影響移植存活。若無防水墨水，可用針在供皮區刻劃模板輪廓。以 povidone–iodine（尤其眼耳周圍）或 chlorhexidine 等抗菌製劑刷洗，去除多餘刷洗液，鋪無菌巾。
- 取材：以手術刀切除供皮區至皮下脂肪層。移植片置於裝無菌生理食鹽水的無菌碗或培養皿中，可放置達 1–2 小時；若冷藏或置於冰上，取下後 24 小時內仍可使用。
- 去脂（defatting）：縫合前的必要步驟——移植片與其床直接接觸才能促進既有血管的連結、新生血管生長與來自缺損底部的營養支持；附著的脂肪組織血管化差，不是血管生長的有效介質。
- 做法：移植片真皮面朝上放在手指或掌心，以銳利剪刀修去底面所有脂肪。
- 判定去脂完成：所有黃色球狀物質消失，只剩白色發亮的真皮表面。
- 必要時可修去部分真皮以配合受區深度差異，但過程中可能移除附屬器結構而影響美容結果。
- 就位：移植片真皮面朝下放入其床，必要時旋轉並修剪以達完美貼合。一位術者修剪移植片時，另一位可閉合供皮區（通常為線性分層閉合，並雙側移除立錐）。
- 耳甲窩供皮區：可用 2 mm 或 3 mm 打孔切片器械移除全層軟骨圓盤，促進來自底層真皮的二期癒合。
- **塑形（contouring）**在鼻尖、鼻翼、鼻外側壁、耳輪緣與眼瞼修補時特別困難，常需在受區床內多次試放與多次修剪。
- 移除受區處結構支撐不需要的軟骨，可提高移植存活機會（尤其耳部缺損），而不損及修補的美學外觀。
固定移植片
- 可用周邊縫線（perimeter sutures）、貫穿縫線（basting sutures）、支撐敷料，或任意組合。
- 周邊固定：依移植片大小，於周邊對側邊緣（如 3、6、9、12 點鐘方向）放置 4 至 8 針間斷 4–0 或 5–0 可吸收或不可吸收縫線，固定四個象限。
- 再沿移植片周邊做簡單連續縫合，如 6–0 fast-absorbing chromic gut。
- 須極力達成完美的表皮傷口對合；連續縫線幾乎以**表皮上（epicuticular）**方式放置，針先穿過移植片再穿過周圍皮膚。
- 移植片側入針稍高（真皮較淺）、周圍皮膚側稍深，可使縫合更容易、防止移植片邊緣搭帳篷（tenting），並最大化移植片與受區床接觸。
- 組織黏著劑：先導研究發現，以 cyanoacrylate 組織黏著劑固定 FTSG 到受區床傷口邊緣，美容結果與縫合基本相同。
- 因黏著劑幾乎瞬間固化，必須在塗抹前把移植片修剪與對位完美，之後難以微調邊緣位置。
- 可作為省時替代方案，特別適合相對不活動的部位：顳部、前額、鼻遠端。
- 貫穿／絎縫縫線（basting / quilting sutures）：通常為簡單間斷 6–0 fast-absorbing gut，偶爾用來固定移植片中央部分；對大型移植片提供額外抗移動支撐，或用於可能搭帳篷的凹面。
- 所有縫線都應貼合但不絞勒，以免危及移植存活。
- 加壓敷料：可最大化移植片在其床上的固定。
- 古典做法為 tie-over bolster dressing，以固定支架（stent）確保移植片與其床直接接觸。支架材料包括 Xeroform™ 紗布（含次溴酚鉍—凡士林浸漬紗布）、棉球、泡棉橡膠、海綿、塑膠珠或圓盤。
- 支架通常以縫線或皮膚釘固定，也可用黏性傷口閉合膠帶或 Steri-Strips™ 對 bolster 施加均勻壓力。
- 先在移植部位塗凡士林軟膏、放置不沾黏接觸敷料或 Xeroform™ 紗布，可減少敷料黏附移植片、拆敷料時把移植片扯離其床。
- 加壓／tie-over 敷料有助在血管再生的關鍵期固定新移植片，預防血腫或血清腫形成。
- 極小的 FTSG 未必需要；近期文獻回顧發現 tie-over bolsters 與 quilting sutures 在移植存活、美容結果與術後併發症上相當。
- 最簡單的 bolster：單用 Xeroform™ 紗布塑形放置以對移植片加壓。
- 每條周邊不可吸收縫線的一端留長約 3–6 cm，其對側縫線不剪。
- 縫線末端兩兩打結跨過敷料（即 12 點對 6 點、3 點對 9 點）以固定 bolster。
- tie-over 縫線的替代方案：連續 bolster 縫合、皮膚釘、「Lilliputian」技術。
- 可在移植片上放置 Telfa™ 與 Hypafix® 的輕敷料；供皮區應加壓敷料 24 小時。
術後照護
- 加壓敷料移除後，每天一至兩次仔細傷口照護。
- 一種方法：以過氧化氫（hydrogen peroxide）輕柔清潔供皮區與 bolster 周邊區域以去除所有結痂，再塗凡士林軟膏（Vaseline®）。
- bolster 維持不動直到 1 週後拆敷料，屆時移除 bolster 與所有 tie-over 縫線；拆線後供皮區可視需要貼 Steri-Strips™。
- 移植片顏色判讀：
- 理想：移除 bolster 時呈淡粉紅色。
- 顏色可由粉紅、紅到較深的藍或紫，取決於血管再生程度；應事先告知病人。帶藍色調可能是瘀斑而非移植失敗。
- 第 1 週呈白色＝未血管再生、將失敗，底下傷口需二期癒合。
- 黑色＝壞死，亦不理想。但整個表皮面可能變黑壞死後脫落，而不影響真皮部分——因再上皮化可自附屬器結構與上皮邊緣發生，得到可接受的美容結果。
- 因此不應清創焦痂（eschar），它可作為天然敷料，癒合會在其下進行。
- 應告知病人移植片血流供應數週內仍脆弱；應額外避免 1 至 2 週的外傷（包括淋浴水直接沖擊該區）與過度活動。
- 當 FTSG 與周圍皮膚顏色質地相配良好時，美容結果極佳。
變化型／特殊情況
荷包縫合（Purse-string suture）
- 是圍繞圓形或橢圓形手術缺損周邊放置的皮下（subcuticular）縫線。
- 藉由自傷口整個周邊推進皮膚達成部分缺損閉合，並可協助覆蓋傷口邊緣可能妨礙移植存活的裸露軟骨或骨。
- 缺損面積約減少 50%，故覆蓋其餘缺損所需的移植片大幅縮小。
- 因缺損變小，完成修補所需的移植片可自傳統的耳前、耳後或鎖骨上供皮區取得——這些部位對多數曝曬區提供最佳的顏色、質地與厚度相配。
- FTSG 也降低顯著傷口收縮的風險，美容與功能結果優於 STSG 或二期癒合。
- 延伸至骨的大型頭皮缺損：可用荷包縫合搭配**帽狀腱膜鉸鏈皮瓣（galeal hinge flap）**處理。
- 荷包縫合後，以手術刀劃開頭皮缺損鄰近的帽狀腱膜（galea aponeurotica），剝離出足以覆蓋全部或部分裸露骨膜／骨的部分厚度帽狀腱膜瓣，像翻書頁一樣轉位就位。
- 此鉸鏈帽狀腱膜組織可重建移植所需的血管床，使深且困難的頭皮缺損能在單一次手術中修補。
Burow’s grafts
- 適用於鼻外側壁與鼻背缺損，有時也用於前額、側頸或其他部位。
- 因使用缺損鄰近的皮膚，相配通常優於遠處取得的移植片。
- 一般取材原則：鼻部取缺損上方的皮膚；前額取缺損內側或外側。
- 做法：切除 Burow’s triangle（見第 146 章），所得供皮缺損一期閉合，藉此部分縮小原缺損；三角予以去脂、修剪後縫入缺損。
- 優點：不需另闢供皮區，手術時間縮短。
- 限制：Burow’s grafts 大小通常有限。若鬆弛度不足以部分閉合供皮區，或三角不夠大以覆蓋剩餘缺損，應尋找其他供皮區。
深部鼻部缺損
- 延遲 12 至 14 天再放置 FTSG，可提高在鼻尖與鼻翼裸露軟骨缺損上的移植存活機會。
- 這些部位組織缺損很深時，延遲皮膚移植 7 至 14 天可讓肉芽組織填補缺損，最終得到較佳輪廓。
- 早期肉芽傷口提供優異血管床，故傷口床血管性較差者（如吸菸者、曾接受放射治療者）可考慮延遲移植。
- 延遲移植當下：以乾紗布摩擦清創傷口床，並以手術刀垂直於傷口邊緣刮除以更新邊緣。放置延遲移植時常給予預防性抗生素。
- 預期會凹陷但偏好立即重建時：可在放置 FTSG 前使用**真皮移植（dermal grafts）**作為組織填充；真皮移植能有效填補缺損、吸收風險低，並免除更複雜的修補選擇。
- 「鼓面（drumhead）」移植修補深部鼻翼缺損：在移植片上方施加剛性塑膠懸吊，搭配刻意做小的移植片，藉此防止移植片凹陷與鼻閥塌陷。
- 塑膠懸吊可用縫線包裝的無菌塑膠外緣裁下一段充當。
- 它讓移植片保持貼合受區床，如同同時被軟組織與鼻軟骨支撐的自然形態一樣被懸吊。可在移植片上放置 bolster。
- 軟骨膜皮膚移植（perichondrial cutaneous grafts, PCCGs）：實為由全層皮膚加其下軟骨膜組成的複合移植。
- 可作為 FTSG 的替代，用於重建深部鼻尖與鼻翼缺損，尤其是有裸露軟骨者。
- 自耳甲窩取材，以軟骨膜下（subperichondrial）平面為剝離平面；不移除軟骨，故此移植更類似 FTSG 而非含軟骨的複合移植。
- 相對 FTSG 的優點：較厚；在血流受損情況下存活機會較大；收縮少於 FTSG；因耳甲窩皮膚的皮脂性質，在鼻遠端可達成更好的皮膚質地相配。
術後併發症
短期（移植失敗相關）
- 包括感染、血腫、血清腫、移植片在其床上的剪切位移；發生時影響顯著，但通常可避免。
- 感染：顏面缺損移植後不常見，術後不常規給予口服抗生素。
- 術中輕柔操作組織、盡量減少電凝造成的失活組織，可降低感染風險。
- 涵蓋 Staphylococcus 與 Streptococcus spp. 的預防性口服抗生素對特定病人有幫助：糖尿病、免疫抑制、術中時間延長者。
- 耳、手指、腿部的移植可能受益於預防性抗生素，這些部位易發生術後傷口感染。
- 血腫與血清腫：可藉細緻的術中止血、加壓敷料與術後謹慎避免。
- 在與病人的內科／心臟科／基層醫師諮詢後，可指示病人術前 10 天停 aspirin、術前 5 天停非類固醇消炎藥、術前 2 天與術後 2 天避免酒精。
- 過去若內科或心臟科醫師同意，會建議服用抗血栓藥物者術前停藥；目前建議已改變——雖然不停口服抗凝血劑會略增出血併發症風險，多數皮膚外科醫師不常規要求術前停藥，因出血併發症的病態風險，相較停藥可能引發的血栓事件而言極小。
- 也建議病人術後至少 2 週不從事劇烈活動、提重物或彎腰；此措施有助抑制移植片移動，並增強 bolster 減少剪切位移的效果。
長期（美容與功能問題）
- 移植前務必向病人強調：FTSG 通常要數個月才看起來自然；術前諮詢可減輕對移除 bolster 後最初數週外觀的恐懼。
- 通常移植後 3–4 週可上妝。
- FTSG 在最初 2–4 週常呈凹陷，此凹陷通常在 4–6 週內自行矯正。
- 仔細選擇供皮區可將顏色、質地與輪廓變形降到最低，但癒合完成後病人與醫師對美容結果未必完全滿意。
- 傳統上於移植後 6 週至 6 個月做局部磨皮或雷射換膚，以矯正移植片與周圍皮膚的高低差、改善顏色質地不符。
- 研究多聚焦於脈衝染料雷射（pulsed dye laser, PDL）治療術後疤痕而非 FTSG 或 STSG；一項統合分析發現 PDL 治療肥厚性疤痕與蟹足腫的平均改善或無復發率為 72%。
- 移植片色素過度沉著：可用短療程外用 hydroquinone 與／或 tretinoin 處理。
- 功能性併發症主要來自傷口收縮：
- 移植片因無對抗的彈性纖維向心性移動而收縮；收縮量因供皮區厚度與彈性而異。
- 一項研究發現 FTSG 面積在放置後 16 週平均收縮 38%，放在眼周與鼻部者收縮多於頭皮與顳部者。
- 移植片愈薄收縮通常愈多；一般認為收縮發生在移植片下方的纖維層——床本身，或夾在移植片與其床之間的疤痕組織層。
- FTSG 因收縮造成的併發症通常輕微；若傷口收縮確實產生功能或美容異常，可能需修整手術。
未來方向
- 血管床不足的缺損可能無法做全層皮膚移植，而需以美容上較不理想的 STSG 修補。
- 因此設計出高密度多孔聚乙烯植入物（high-density porous polyethylene implants），容許纖維新生血管組織長入而不改變植入物大小或形狀。
- 這類預製植入物置入兔中，發現能發展出足以支持 FTSG 的血管性。
- 對深部鼻與耳缺損病人具前景：先植入解剖學上正確的結構，等待纖維血管組織長入，之後再做全層皮膚移植以取得更佳美容結果。
- 生物工程皮膚替代物併入複雜血管的研究也在進展；3D 列印技術已被研究作為產生皮膚替代物的方法。
- 近期以 3D 列印製作出可灌流、含血管的皮膚移植：先以含人類包皮真皮纖維母細胞、內皮細胞與胎盤周細胞、懸浮於大鼠尾第 I 型膠原的生物墨水列印成真皮；再以含人類包皮角質細胞的第二種生物墨水列印成表皮。
- 體外結果：角質細胞複製並成熟形成多層屏障，內皮細胞與周細胞自組裝成相互連結的微血管網路。
- 隨著技術進展，未來 3D 列印類組織構造作為皮膚移植可能成為常規。
圖 148-3：全層皮膚移植的放置。A 以 Mohs micrographic surgery 切除基底細胞癌後，左鼻翼缺損 1.8 × 1.2 cm；依顏色、皮脂性質、光老化程度與厚度判斷，耳前供皮區最相配。B 以無菌標記筆自受區周邊做出模板，再用模板在供皮區畫出墨線邊緣（楔形中央），並在模板兩側畫出 Burow’s triangles；局部麻醉前先標記可避免 lidocaine 浸潤伸展組織造成尺寸錯誤；供皮區以手術刀切除至皮下脂肪層。C 以彎頭虹膜剪仔細去脂，只留下白色發亮的真皮面。D 以彎頭虹膜剪修剪移植片以確保完美貼合。E 耳前供皮區一期閉合。F 以 6–0 fast-absorbing gut 縫線把移植片縫合就位。G 以 5–0 polypropylene tie-over 縫線把 Xeroform™ bolster 縫合固定於移植片上。H 術後 16 週結果，移植片與周圍皮膚顏色質地相配良好。
表 148-5：不同部位缺損可用的全層皮膚移植供皮區彙整。