分層皮膚移植 (SPLIT-THICKNESS SKIN GRAFTS)
分層皮膚移植（split-thickness skin grafts, STSGs）由表皮與一部分真皮組成。這些移植片的厚度自約 0.005 至 0.030 英吋（0.13–0.78 mm）不等，並依移植片內所含真皮量分類為薄、中或厚（表 148.6）。
適應症／禁忌症 (Indications/Contraindications)
STSGs 所含需要再血管化的組織比 FTSGs（全層皮膚移植）少，因此放置於幾乎任何受贈床（recipient bed）上時較可能存活，包括血管供應有限者。因此，這些移植片可放置於骨膜、軟骨膜、腱旁組織（peritenon）與神經外膜（perineurium）之上。STSGs 也用來覆蓋大型缺損（圖 148.4A），特別是那些無法以皮瓣覆蓋、或以二期癒合會過於緩慢者，以及頑固性靜脈性小腿潰瘍。STSGs 對於覆蓋腫瘤復發高風險部位的手術缺損可能有用，因為復發的腫瘤在穿過分層皮膚生長時通常可見。若 1–2 年後腫瘤未復發，即可移除移植片並施行確定性重建。
STSGs 相較於 FTSGs 的優點包括：在血管功能不全的情況下存活機會較佳、施行容易、能覆蓋大型缺損，以及能作為高風險病灶復發的「觀察窗」。STSGs 的主要缺點包括：美觀外觀不理想、存在需要術後照護的肉芽性捐贈部位傷口、收縮較大，以及採取較大移植片所需的特殊設備。此外，由於相對較薄，STSGs 可能不如 FTSGs 耐用，而需要再次植皮或部分以二期癒合。
雖然較厚的 STSGs 在美觀上往往優於較薄者，但 STSG 放置後與周圍皮膚常有顏色與質地配合不良的情形。STSGs 往往顏色蒼白或呈白色、無毛且平滑，並因附屬構造未隨移植片被完整移除且無法存活，而使排汗功能受損。因此 STSG 與其周圍皮膚之間的對比可產生「輪胎補丁（tire-patch）」外觀（圖 148.4B），其明顯程度大於 FTSGs 所見。
術前病史與捐贈部位考量 (Preoperative History and Donor Site Considerations)
選擇分層移植捐贈部位時，應將捐贈處疤痕的美觀納入考量。術後照護的方便性與採取移植片所用器械的類型，也可能有助於決定捐贈部位的選擇。理想上，STSGs 應自能移除一大片皮膚、同時仍可被衣物遮蔽的部位採取。最常見的捐贈部位包括大腿上段的前側、內側與外側，上臂的內側與外側，以及前臂的內側。下背部與腹部皮膚亦可採取。前內側大腿最常被用作 STSGs 的捐贈部位，因為採取與傷口照護都很方便，且此部位的傷口不會妨礙行走。臀部的捐贈部位傷口往往需要他人協助的術後照護，儘管自美觀角度而言其疤痕的位置最為理想。動力式取皮機（power-driven dermatomes）與大型徒手刀需要大而平坦的捐贈表面，這可能使捐贈部位侷限於大腿、腹部與臀部，而較小的移植片則可徒手或以動力式取皮機採取。
移植技術的描述 (Description of Grafting Techniques)
已有各式各樣採取與放置 STSGs 的技術被描述。用來採取 STSGs 的器械可分為徒手取皮刀與電動取皮機。徒手取皮器械包括手術刀片、雙刃剃刀片，以及如 Weck 刀之類的刀具。雖然使用這些徒手裝置也能取得可接受的移植片，但採取時需要相當的技術專長。
標準的 #15、#15c 或 #10 刀片可以是採取中等厚度小型 STSGs 的有效工具。在製作出
缺損的樣板後，標記捐贈部位，以 1% 或 2% lidocaine 麻醉，若要採用腫脹技術（tumescent technique）則以稀釋的 lidocaine 溶液麻醉，並以刀片輕輕劃記。接著將刀片與皮膚平行擺放並在剛好低於表皮的層次輕輕橫掃以採取移植片，使刀片可透過皮膚下方看見（圖 148.5）。在採取移植片時，由助手對捐贈部位施加牽引會很有幫助。採取過程可能需要數把刀片，因為多次橫掃後刀片的銳利度會迅速下降。此技術在採取小型中等厚度 STSGs 以修補耳廓與耳後缺損時可能特別有用。
自 Brown 於 1940 年代開發出第一部此類器械後，動力式取皮機成為採取較大 STSGs 的標準方法。設計用來採取不同厚度與寬度（自數公分至近 15 cm）STSGs 的電動取皮機現已普遍使用，也有鋰離子電池供電的機型。雖然正確使用任何這些裝置都能輕易而可靠地取得 STSGs，但移植片品質取決於技術，且移植片厚度與寬度可能出現相當大的不規則。Zimmer 取皮機原本以壓縮水泵送的氮氣驅動，之後改為電動版本，它傾向採取寬度與厚度預先設定的均勻移植片，使得穩定的移植片品質較不依賴操作者的技術。現今已有多用途馬達系統，包含控制盒、腳踏開關與可高壓滅菌的馬達，不僅可用於取皮機，也可用於磨皮用的鑽石磨頭、可調式植皮網化器（skin graft meshers）以及其他類型的手術手持件，讓多種處置得以用單一機組完成。
取皮機準備妥當後，捐贈與受贈部位以常規無菌方式麻醉、消毒與鋪單。若使用 chlorhexidine 手術刷洗液，則以生理食鹽水沖洗以去除任何多餘的刷洗液。捐贈部位事先以無菌礦物油或其他潤滑劑潤滑，以利取皮機在皮膚上滑行。手持件以 30–45° 的角度置於捐贈部位。按下節流
控制以開始切割，並以輕微向下的壓力引導機組向前，以確保切割刃口與捐贈部位保持連續接觸。助手藉由將皮膚自捐贈區向外拉來施加張力，以形成平坦均勻的表面。當取皮機滑過捐贈皮膚時，移植片自取皮機的口袋處露出，並以組織鑷或止血鉗自機器上提起（圖 148.6A）。一旦採得足夠大的移植片，即將取皮機自皮膚移開，並將移植片置於無菌生理食鹽水中或浸有無菌生理食鹽水的紗布上（圖 148.6B）。曾有報告一種改良的採取技術，使用腫脹麻醉並於捐贈部位放置聚氨酯膜，可防止移植片收縮與脫水，並利於移植片在受贈部位的固定。
固定移植片 (Securing the Graft)
如同 FTSGs 的情形，STSGs 應予以固定，以預防感染、血腫或血清腫（seroma）形成，以及機械性剪切力。移植片的周緣與中央部分都必須固定，以獲得充分的營養支持並確保移植片存活。STSGs 的邊緣不需像 FTSGs 那樣與周圍傷口邊緣緊密對合，因為重疊的皮膚會脫落而不影響最終的美觀結果。在移植片以真皮側貼合受贈床放置之後，可用縫線或釘固定其周緣。中央放置的固定縫線（basting sutures）也可能有助於確保移植片與其床面的貼合。一旦移植片已固定且其固定敷墊（bolster）已縫合就位，可額外採取預防措施，覆上不沾黏敷料或加壓敷料。縫線或釘於 7–10 天後拆除。
捐贈部位照護 (Donor Site Care)
採取 STSGs 會製造出第二個傷口，即捐贈缺損，這往往比植皮區本身造成更多術後不適。
此部分厚度的傷口以二期癒合。STSG 捐贈部位曾經是以厚重的密閉敷料處理並留置 10–14 天，但如 Opsite® 之類的透明、透氣（蒸氣可穿透）敷料問世後，已改善術後期間的病人舒適度與照護便利性（圖 148.6C）。這些敷料的優點在於，它們讓捐贈部位無可避免累積的血清血樣滲液得以聚集，保持傷口濕潤，從而縮短癒合時間。由於這些敷料是透明的，癒合過程中可輕易觀察傷口是否有併發症。在一篇回顧中，相較於其他敷料，這些敷料與最快的癒合速率、低感染率、最少的疼痛以及較低的成本相關。
在捐贈部位周圍的皮膚清潔並乾燥後，於傷口周圍塗上一薄層如 Mastisol® 之類的黏著劑並使其乾燥。接著在傷口上放置 Opsite® 敷料。於 Opsite® 的周緣貼上紙膠帶，再覆以紗布敷料與彈性繃帶（如 Ace™ wrap）。
變化型／不尋常情況 (Variations/Unusual Situations)
可以手術刀在移植片上劃切口進行網化（meshing），以引流可能會妨礙移植片與床面接觸的積血或血清血樣物質。此技術亦可用來擴大 STSGs 的表面積。可利用網化機以 3 : 1 至 9 : 1 的比例進一步擴大移植片的表面積。網化可使較小的捐贈移植片得以覆蓋大面積的受贈區。實驗上放置於受污染受贈床上的擴張網化移植片，已被發現相較於未網化的捐贈皮膚具有較高的存活率。
術後照護 (Postoperative Care)
植皮後最初 24 小時內，捐贈部位敷料下方可能積聚大量血清血樣液體。病人需事先被告知此可能性，以免驚慌。必要時，可用針與注射器將液體引流，並貼上 Opsite® 貼片。或者，可更換新的 Opsite® 敷料。之後可讓敷料留置直到癒合完成。依 STSG 的厚度而定，捐贈部位應在 7–21 天內完全再上皮化。疤痕的顏色通常會在數個月的期間內自粉紅色演變為白色。
併發症 (Complications)
分層皮膚移植的併發症可分為源自植入失敗的早期併發症，以及晚期併發症。植入失敗可能源自血腫或血清腫形成、感染或剪切力。晚期併發症可分為美觀與功能問題（圖 148.7）。
STSGs 與周圍皮膚的顏色與質地不匹配是可預期且在意料之中的。移植片在放置後常維持紅斑數月至數年。更重要的是，它們可能表現出顯著的術後色素沉著或色素減退。膚色較深的病人尤其容易出現移植片色素沉著，即使遵行預防措施亦然。因此病人應在 6 個月內盡量減少移植片在未擦防曬品下的日曬暴露，之後則持續使用防曬品。附屬構造的缺乏易導致乾燥症（xerosis）與角質碎屑的堆積。由此產生的脫屑、搔癢與乾燥，可藉由大量使用潤膚劑而降至最低。
功能上的考量至關重要，因為 STSGs 的收縮比 FTSGs 更明顯，若放置於關節之上或附近，可能產生足以造成關節攣縮的強大力量。顏面移植片的收縮，尤其是在鼻翼、眼瞼、耳輪緣與唇紅緣的自由邊緣附近，可能分別造成顯著的美觀變形，包括鼻翼退縮（alar retraction）、眼瞼外翻（ectropion）、耳輪緣變形與唇紅緣變形。移植片與捐贈部位也可能發生肥厚性疤痕，可以含皮質類固醇的膠帶、病灶內注射皮質類固醇或脈衝染料雷射治療。移植片的脆弱與破損可能發生於受創部位，特別是如小腿之類的部位，或在下方軟組織支撐少的區域，例如直接覆蓋於軟骨膜或骨膜之上者。這些併發症並非總能避免，但事先告知病人可減少對該區域不必要的創傷。最後，移植部位內可能出現水疱，推測與基底膜區錨定特性下降有關（見第 33 章）。
未來方向 (Future Directions)
近年來，生物合成與組織工程的活體皮膚替代物一直是皮膚移植研究的焦點。已將培養的人類角質細胞接種於第 I 型膠原膜與凡士林紗布上以重建表皮，使得
A 因原位甲下黑色素瘤（in situ ungual melanoma）切除後所放置的整片 STSG 出現色素沉著；縫線放置的部位也出現色素沉著。相較於周圍皮膚脫屑增加是常見的觀察。B 先天性黑色素細胞痣切除後，將腹部皮膚移植片放置於顏面，顏色、質地與毛髮密度不匹配。C 一年前手臂上大型先天性黑色素細胞痣部分切除後所放置的 STSG 出現肥厚性疤痕；覆蓋於肘部的皮膚未被切除，以防止關節攣縮。D 皮膚黑色素瘤切除後，放置於足內側的移植片內有毛髮生長。由 Jean L. Bolognia, MD 提供。
活躍增生的角質細胞得以轉移至部分厚度的傷口上。藉由將人類角質細胞培養於含真皮纖維母細胞的膠原凝膠上，已在體外建立出模擬人類皮膚生化與形態特性的人類表皮組織。此類皮膚等同物（skin-equivalent）培養物正被用於重建全層燒傷傷口與慢性潰瘍病人的表皮（見第 145 章）。
人工真皮現已例行用於全層植皮之前，而一種無細胞的同種異體真皮基質已被證實可為全層與部分厚度燒傷病人的 STSGs 提供良好的床面。一種組織工程的人類皮膚等同物，即含有活的人類纖維母細胞、角質細胞與牛膠原的雙層產品，已在市面上可取得，用於修補手術缺損與覆蓋先前可能會以 STSGs 修補的小腿潰瘍。使用自體角質細胞與人類同種異體真皮的真皮—表皮複合體，未來可能被用於燒傷、腿部潰瘍或手術傷口病人全層傷口的移植。
Fig. 148.4 Split-thickness skin grafts (STSGs).A A relatively thick STSG placed on the medial aspect of the lower extremity with excellent cosmetic results; arrowheads denote the edges of the graft. B STSG placed on the forehead and scalp several years prior, following excision of a cutaneous melanoma. Note the relative hypopigmentation, altered texture, and depression of the STSG compared to the normal surrounding skin. Courtesy Jean L. Bolognia, MD.
圖 148.4：分層皮膚移植（STSGs）。A 放置於下肢內側、相對較厚的 STSG，美觀結果極佳；箭頭表示移植片的邊緣。B 數年前皮膚黑色素瘤切除後放置於前額與頭皮的 STSG。注意相較於周圍正常皮膚，此 STSG 呈相對色素減退、質地改變與凹陷。由 Jean L. Bolognia, MD 提供。
Fig. 148.5 Freehand harvesting of a small split-thickness skin graft from the upper outer arm. The blade is oriented parallel to the skin, and gently swept just below the level of the epidermis, so that it is just visible through the graft. An assistant applies traction to the donor site to facilitate harvesting.
圖 148.5：自上臂外側徒手採取小型分層皮膚移植片。刀片與皮膚平行擺放，並在剛好低於表皮的層次輕輕橫掃，使其恰好可透過移植片看見。助手對捐贈部位施加牽引以利採取。
Fig. 148.6 Harvesting of a large split-thickness skin graft with an electric dermatome.A As the Zimmer dermatome glides over the donor skin, the graft emerges from the pocket area of the dermatome and is then lifted away from the machine with sterile hemostats. B Split-thickness skin graft placed on sterile saline-soaked gauze. Note that the edges curl inward toward the dermal surface of the graft. C An Opsite® dressing is placed over the donor site on the anterior thigh immediately after harvesting.
圖 148.6：以電動取皮機採取大型分層皮膚移植片。A 當 Zimmer 取皮機滑過捐贈皮膚時，移植片自取皮機的口袋區露出，接著以無菌止血鉗自機器上提起。B 放置於浸有無菌生理食鹽水紗布上的分層皮膚移植片。注意其邊緣向內朝移植片的真皮面捲曲。C 採取後隨即在大腿前側的捐贈部位放置 Opsite® 敷料。
Fig. 148.7 Late complications of skin grafts.
圖 148.7：皮膚移植的晚期併發症。
Table 148.6 Classification of split-thickness skin grafts.
表 148.6：分層皮膚移植的分類。