複合移植 (COMPOSITE GRAFTS)
適應症／禁忌症 (Indications/Contraindications)
複合移植片（composite grafts）是改良的 FTSGs，由兩層或更多層組織組成。在皮膚外科中，這些移植片通常由皮膚與軟骨組成，但也可能由皮膚與脂肪，或皮膚與軟骨膜組成。複合移植對於修補全層鼻翼緣（alar rim）缺損，以及伴有軟骨喪失的鼻尖缺損特別有用。全層鼻黏膜缺損可用複合移植修補以提供黏膜襯裡與結構支撐，之後再放置鼻唇皮瓣或前額皮瓣以重建上覆的軟組織缺損（見圖 147.29）。如稍早所討論，由皮膚與軟骨膜組成的耳甲腔複合移植片或 PCCGs，可用於（併用或不併用其下的軟骨移植片）需要皮膚覆蓋的較深鼻部缺損，尤其是有軟骨外露的缺損。
術前病史與考量 (Preoperative History and Considerations)
複合移植片需要快速再血管化才能存活。循環的早期重建是經由移植片的真皮下叢（subdermal plexus）與傷口邊緣的真皮下叢之間的直接血管吻合而發生。由於複合移植片的存活仰賴此橋接現象，它們的大小必然受限，任何一點距離血管來源都不得超過 1 cm，因為在移植片直徑 >2 cm 時中央壞死的風險顯著增加3,47。鼻翼與耳部重建之所以能使用複合移植，是因為鼻部與耳部血管供應豐富，也因為所涉及的表面積一般都很小。複合移植片如同 FTSGs，會受到移植片在其床面上過度剪切力的威脅，此力量會阻礙再血管化。
複合移植片在癒合過程中會經歷四個階段。移植片放置後，組織會完全變白。到 6 小時時，移植片變為淡粉紅色，代表移植片血管與受贈部位血管的吻合。在 12–24 小時，移植片呈暗藍色，反映靜脈鬱血，而到 3–7 天時，它應呈粉紅色，表示移植片存活。
複合移植的捐贈部位考量 (Donor Site Considerations for Composite Grafts)
鼻翼解剖的複雜性使得此區域全層缺損的重建相當困難。鼻部皮膚可能不足以形成適當的局部皮瓣，而能提供合理缺損覆蓋的鼻唇皮瓣則會產生其他的美觀變形。鼻翼組織支撐的喪失也造成功能缺陷，因為鼻翼皮膚在吸氣與吐氣時實際上容易「隨風飄動」。複合移植為直徑 <2 cm 的全層鼻翼緣缺損修補提供了絕佳的美觀與功能替代方案。取自耳垂的移植片已成功用於此類修補，不過取自耳部軟骨部位的移植片使用更為頻繁。
採取耳廓複合移植片的捐贈部位包括耳輪腳（helical crus）、耳輪緣（helical rim）與耳甲腔（conchal bowl）（見第 142 章）。伴有軟骨喪失的小型鼻翼缺損可精巧地以耳輪腳作為捐贈部位修補，而較大的缺損可能需要以耳輪緣或耳甲腔修補，因為耳輪腳可能無法為移植片提供足夠的內襯。涉及耳輪腳的捐贈缺損可以極少的疤痕形成修補，而修補耳輪緣捐贈部位通常需要楔形切除。耳甲腔捐贈部位則以二期癒合。
耳廓複合移植片在修補全層鼻翼緣缺損上的優點，主要與軟骨的存在有關，軟骨提供結構支撐與穩定性，可預防吸氣時與休息時的鼻翼變形。缺點包括組織層數增加使移植片失敗風險較高、移植片大小有相當的限制，以及捐贈組織可取得量有限。儘管如此，這些移植片若妥善施行，可產生出色的結果。在一項動物研究中，維持完整的皮膚—軟骨介面以及相當的皮膚—軟骨比例可改善複合移植片的存活；然而，當軟骨的大小超過皮膚的大小，或當皮膚與軟骨在移植前被分離時，存活率下降，凸顯出完整的皮膚—軟骨介面對於使移植片存活最佳化的重要性。
用於全層鼻黏膜修補的複合移植片，通常取自三角窩（triangular fossa）、舟狀窩（scapha）、耳甲艇（conchal cavum）、耳甲舟（cymba）或耳輪腳（見圖 142.13）。適當的捐贈部位是最符合手術缺損輪廓者。這些捐贈部位通常任其以二期癒合，且美觀結果良好。
技術描述 (Description of Technique)
用於鼻翼修補的複合移植施行方式如下（圖 148.8）：捐贈與受贈部位以局部麻醉進行麻醉，並以消毒溶液準備。若鼻翼組織有疤痕且退縮，該區域必須徹底清創以確保移植片有最佳的血液供應。接著
測量缺損並依先前所述製作樣板。標記並麻醉捐贈部位，然後採取移植片。組織處理必須非常輕柔，並置於無菌生理食鹽水中直到準備放置為止。
由於複合移植片的脆弱性，建議採用榫接（tongue-in-groove）技術，以最大化移植片的穩定度並提高其存活率。在採取移植片之前，先在捐贈部位兩側標記並麻醉兩片軟骨翼。移植片採取後，移除覆蓋於這兩片軟骨翼上的皮膚，留下軟骨與其上覆的軟骨膜（圖 148.8B）。接著將這些翼片插入在缺損兩側鼻翼組織內所準備的囊袋中（圖 148.8C），使移植片與其受贈床互相嵌合（圖 148.8D）。使移植片與其床面互相嵌合，有助於將剪切力降至最低，並提供更大的再血管化表面積。
移植片以兩層縫合固定。移植片的底面——取代鼻部內襯者——可先以 6–0 可吸收縫線固定。接著以 6–0 不可吸收縫線閉合皮膚，縫取極小的組織量，以將血管勒緊降至最低，並使可供再吻合的潛在血管數目最大化。針應先穿過移植片的黏膜部分，再穿過移植片外側的上皮邊緣，使結打在外側，而不會埋在移植片與其受贈床之間。軟骨不需縫合，因為它會自行癒合。接著可在鼻前庭放置 Vaseline® 紗布或 Xeroform™ 敷料以提供支撐，並在外側縫線線路塗抹凡士林軟膏。然後貼上不沾黏敷料以保護移植片免於外部傷害。
用於重建深層鼻翼缺損的耳甲腔複合移植片，其採取方式與取自耳輪腳的複合移植片基本相同。耳甲腔技術的潛在優點包括體積較大，可能更適合填補深層的部分厚度鼻翼缺損，以及與鼻部富含皮脂腺的皮膚有極佳的美觀配合度。
捐贈部位閉合48 (Donor Site Closure48)
耳輪腳缺損常可以側對側方式閉合。也可利用單純的推進、旋轉或轉位皮瓣，以善用鬆弛的耳前皮膚。耳輪緣缺損通常以耳楔形切除閉合。取自三角窩、舟狀窩、耳甲腔或耳甲舟的耳廓移植片，其捐贈部位以二期癒合良好。若使用 2 或 3 mm 的環鑽切片器械移除小塊耳甲軟骨栓，耳甲腔缺損可能癒合得更快，因為這讓對側的真皮得以進行二期癒合。
變化型／不尋常情況 (Variations/Unusual Situations)
在將複合移植片固定於鼻翼時，有些作者建議延遲鼻內打結，以改善視野、允許更輕柔地操作組織，並使縫線得以在狹窄空間內精準置放，從而利於傷口閉合。放置鼻內縫線時，先將 6–0 fast-absorbing chromic gut 縫線的針穿過鼻黏膜，再穿過移植片「黏膜」側的相對應位置。縫線沿缺損與移植片以 1–2 mm 的間距放置，其游離端分別以止血鉗夾住以防止纏繞。所有鼻內縫線都放置完成後，將複合移植片置入鼻翼缺損中並插入軟骨翼。接著先打最內側的鼻內縫線的結，再打較易接近的外側縫線。
術後照護 (Postoperative Care)
為將水腫降至最低，術後應盡可能頻繁地在植皮區域冰敷，可持續數天。由於鼻孔周圍細菌定殖量高，且複合移植失敗風險較高，一般建議使用口服抗生素。縫線於 1 週後拆除。
併發症 (Complications)
如同其他類型的移植，在癒合早期有壞死的風險，之後則有收縮、質地改變、萎縮與輪廓不規則的風險。若移植片存活但美觀結果不理想，可於術後 6 週至 6 個月施行磨皮術或雷射換膚，以矯正移植片與周圍皮膚之間的質地差異，並改善兩者之間的顏色配合度。對整個美容單位（cosmetic unit）進行換膚可能提供更佳的美觀結果。若複合移植失敗，可施行兩階段的修整並放置頰部插入式皮瓣（cheek interpolation flap），或者也可進行第二次複合移植處置。
若任其以二期癒合，耳甲腔捐贈部位發生術後出血的風險略高於其他區域。在耳部前後施加加壓敷料以「三明治」方式夾住耳甲軟骨，並在捐贈部位放置止血泡棉，可能降低此風險。耳廓捐贈部位的其他類型併發症則罕見。
耳部也容易受到 Pseudomonas spp. 感染，這些細菌棲息於外耳道。以稀釋的醋溶液清潔耳部、塗抹局部外用 gentamicin 軟膏，以及口服 quinolone 抗生素，都是有幫助的預防措施，在採取耳廓軟骨後應予以考慮。若懷疑感染，應立即開始口服 quinolone 抗生素，之後再依培養與敏感性試驗結果調整治療。若感染在適當抗生素治療下未消退，應排除黴菌感染的可能，最常見為續發於 Candida 者。
Fig. 148.8 Technique of interlocking composite graft placement.A A fullthickness nasal ala defect extending through both skin and cartilage requires repair. B Donor site at the crus of the helix. An area of skin ~5%–10% greater in area than the actual defect is marked out, with cartilaginous wings marked out on either side. After the graft is harvested, the skin is removed on both sides to expose the cartilaginous portion of the graft, such that two cartilaginous pegs with their overlying perichondrium (blue color) frame the lateral aspects of the graft. C A pocket is undermined on either side of the recipient site into which the cartilaginous pegs will be placed. D The cartilaginous pegs are inserted into the holes prepared within the alar tissue on either side of the defect. The graft is then sutured into place.
圖 148.8：嵌合式複合移植片放置技術。A 一處貫穿皮膚與軟骨的全層鼻翼缺損需要修補。B 位於耳輪腳的捐贈部位。標記出面積比實際缺損大約 5%–10% 的皮膚區域，並在兩側標記出軟骨翼。移植片採取後，移除兩側的皮膚以露出移植片的軟骨部分，使兩個帶有上覆軟骨膜（藍色）的軟骨栓構成移植片的兩側外框。C 在受贈部位的兩側剝離出囊袋，軟骨栓將置入其中。D 將軟骨栓插入缺損兩側鼻翼組織內所準備的孔洞中。接著將移植片縫合固定。