複合移植（Composite Grafts）
適應症／禁忌症
- 複合移植是改良型 FTSG，由兩層或以上組織構成。
- 皮膚外科中通常由皮膚與軟骨組成，也可為皮膚與脂肪、或皮膚與軟骨膜。
- 特別適用於修補全層鼻翼緣缺損（full-thickness alar rim defects），以及伴軟骨缺損的鼻尖缺損。
- 全層鼻黏膜缺損：可用複合移植提供黏膜襯裡與結構支撐，之後再以 nasolabial 或 forehead flap 重建覆蓋的軟組織缺損。
- 耳甲窩複合移植或 PCCGs（皮膚＋軟骨膜）：可（合併或不合併其下軟骨移植）用於較深、需皮膚覆蓋的鼻部缺損，尤其有裸露軟骨者。
術前病史與考量
- 複合移植需快速血管再生才能存活；早期循環重建靠移植片真皮下血管叢與傷口邊緣真皮下血管叢的直接血管吻合。
- 因存活依賴橋接現象，尺寸必然受限：移植片上任何一點距血管來源不得超過 1 cm；移植片直徑 >2 cm 時中央壞死風險顯著上升。
- 鼻翼與耳部重建能用複合移植，是因鼻與耳血流供應豐富，且所涉表面積一般很小。
- 與 FTSG 相同，複合移植也受移植片在其床上過度剪力威脅（阻礙血管再生）。
癒合的四個階段（顏色變化）
- 移植片放置後：組織完全變白（blanches）。
- 6 小時：轉為淡粉紅，代表移植片血管與受區血管吻合。
- 12–24 小時：呈暗藍色（dusky blue），反映靜脈鬱血。
- 3–7 天：應轉為粉紅色，代表移植存活。
供皮區考量
- 鼻翼解剖複雜，全層缺損重建困難：鼻部皮膚可能不足以形成適當局部皮瓣；nasolabial flaps 雖能合理覆蓋缺損，卻造成其他美容變形。
- 鼻翼組織支撐喪失也造成功能缺失——鼻翼皮膚在吸氣與呼氣時會字面上地「隨風飄動」。
- 複合移植對直徑 <2 cm 的全層鼻翼緣缺損提供優異的美容與功能替代方案。
- 耳垂（earlobe）取材已成功用於此類修補，但取自耳的軟骨部分更常使用。
耳部複合移植供皮區
- 包括：耳輪腳（helical crus）、耳輪緣（helical rim）、耳甲窩（conchal bowl）（見第 142 章）。
- 伴軟骨缺損的小型鼻翼缺損：以耳輪腳為供皮區可漂亮修補。
- 較大缺損：可能需用耳輪緣或耳甲窩，因耳輪腳可能無法為移植片提供足夠內襯。
- 供皮缺損閉合：耳輪腳缺損可用最少疤痕修補；耳輪緣供皮區通常需楔形切除；耳甲窩供皮區以二期癒合。
耳部複合移植的優缺點
- 優點：主要來自軟骨的存在——提供結構支撐與穩定，防止吸氣時與靜止時的鼻翼變形。
- 缺點：組織層數增加使移植失敗風險較高、移植片尺寸限制大、供皮組織來源有限。
- 一項動物研究：維持完整的皮膚—軟骨界面與相等的皮膚：軟骨比例可改善複合移植存活；當軟骨大小超過皮膚大小、或皮膚與軟骨在轉移前被分離時，存活率下降——凸顯完整皮膚—軟骨界面對優化移植存活的重要性。
全層鼻黏膜修補用複合移植
- 通常取自三角窩（triangular fossa）、舟狀窩（scapha）、耳甲腔（conchal cavum）、耳甲艇（cymba）或耳輪腳。
- 適當供皮區＝輪廓最能配合手術缺損者。
- 這些供皮區通常任其二期癒合，美學結果良好。
技術描述（鼻翼修補）
- 供皮區與受區以局部麻醉，並以消毒液準備。
- 若鼻翼組織有疤痕與回縮，必須積極清創，以確保移植片有最佳血流供應。
- 測量缺損並製作模板；標記並麻醉供皮區，取下移植片。
- 組織處理須極輕柔，放入無菌食鹽水中直到準備放置。
- 榫接（tongue-in-groove）技術（因複合移植脆弱，建議採用以最大化穩定性並提高存活）：
- 取材前先在供皮區兩側標記並麻醉兩個軟骨翼（cartilaginous wings）。
- 取下移植片後，移除覆蓋這兩個軟骨翼的皮膚，留下軟骨連同其覆蓋的軟骨膜。
- 把這些軟骨翼插入缺損兩側鼻翼組織中預備好的口袋，使移植片與其受區床互鎖（interlock）。
- 互鎖有助降低剪力，並提供更大的血管再生表面積。
- 分兩層縫合：
- 先以 6–0 可吸收縫線固定移植片底面（取代鼻內襯裡）。
- 再以 6–0 不可吸收縫線閉合皮膚，取極小的組織咬合（tissue bites），以減少血管絞勒並最大化可供再吻合的血管數目。
- 針應先穿過移植片的黏膜部分，再穿過移植片外側上皮邊緣，使結打在外部，不會埋在移植片與其受區床之間。
- 軟骨不需縫合，會自行癒合。
- 可在鼻前庭放置 Vaseline® 紗布或 Xeroform™ 敷料作支撐，外部縫線塗凡士林軟膏；再加不沾黏敷料保護移植片免於外傷。
- 耳甲窩複合移植（用於重建深部鼻翼缺損）取材方式與耳輪腳複合移植基本相同。
- 潛在優點：體積較大，填補深部部分厚度鼻翼缺損可能更佳；對鼻部皮脂性皮膚的美容相配極佳。
供皮區閉合
- 耳輪腳缺損：常可側對側閉合；也可用簡單推進、旋轉或轉位皮瓣，利用鬆弛的耳前皮膚。
- 耳輪緣缺損：通常以耳楔形切除閉合。
- 取自三角窩、舟狀窩、耳甲窩或耳甲艇的耳部移植：二期癒合良好。
- 耳甲窩缺損：用 2 mm 或 3 mm 打孔切片器械移除小塊耳甲軟骨栓，讓對側真皮的二期癒合更快進行。
變化型／特殊情況
- 延遲鼻內打結（delayed intranasal knot tying）：部分作者建議用於鼻翼複合移植的固定，可改善視野、讓組織操作更輕柔、並在狹小空間中精確放置縫線。
- 做法：6–0 fast-absorbing chromic gut 縫線的針先穿過鼻黏膜，再穿過移植片「黏膜」側的對應位置。
- 沿缺損與移植片每 1–2 mm 間隔放置縫線，游離端分別以止血鉗夾住以防纏繞。
- 所有鼻內縫線放置完畢後，把複合移植置入鼻翼缺損並插入軟骨翼。
- 先打最內側的鼻內縫線，再打較易觸及的外部縫線。
術後照護
- 冰敷：術後數天內盡可能頻繁地對移植區冰敷，以減少水腫。
- 一般建議口服抗生素——因鼻孔周圍細菌菌落多，且複合移植失敗風險較高。
- 縫線 1 週後移除。
併發症
- 與其他移植相同：癒合早期有壞死風險；之後有收縮、質地改變、萎縮與輪廓不規則。
- 若移植存活但美容結果次佳，可於術後 6 週至 6 個月做磨皮或雷射換膚，矯正移植片與周圍皮膚的質地差異並改善顏色相配；對整個美容單位換膚可得更佳美容結果。
- 複合移植失敗時：可施行兩階段修整合併臉頰插補皮瓣（cheek interpolation flap），或再做一次複合移植。
- 耳甲窩供皮區若任其二期癒合，術後出血風險略高於其他部位。
- 對策：在耳前後施加加壓敷料「三明治式」夾住耳甲軟骨，並在供皮區放置止血泡棉。
- 耳部供皮區的其他併發症罕見。
- 耳部易受 Pseudomonas spp. 感染（居於外耳道）。
- 取耳軟骨後應考慮的預防措施：以稀釋醋酸溶液清潔耳部、外用 gentamicin 軟膏、口服 quinolone 抗生素。
- 懷疑感染時應立即開始口服 quinolone，之後依培養與敏感性結果調整治療。
- 若適當抗生素無法解決感染，應排除黴菌感染（最常為 Candida）。
圖 148-8：互鎖式複合移植放置技術。A 貫穿皮膚與軟骨的全層鼻翼缺損需修補。B 耳輪腳供皮區：畫出比實際缺損面積大約 5%–10% 的皮膚範圍，兩側各畫出軟骨翼；取下移植片後移除兩側皮膚以露出移植片的軟骨部分，形成兩個帶軟骨膜（藍色）的軟骨榫框住移植片外側。C 在受區兩側剝離出口袋以容納軟骨榫。D 軟骨榫插入缺損兩側鼻翼組織中預備好的孔洞，再把移植片縫合就位。