游離軟骨移植 (FREE CARTILAGE GRAFTS)
適應症／禁忌症 (Indications/Contraindications)
游離軟骨移植（free cartilage grafts）在皮膚外科中最常用於重建鼻翼、鼻尖與鼻側壁、耳部與眼瞼。這些移植片可用來恢復已有顯著軟骨喪失的解剖部位的結構。游離軟骨移植對於在傷口癒合期間穩定游離邊緣（free margins）的位置與輪廓、以對抗收縮力量，也很有用。
鼻翼 (Nasal Ala)
延伸至深層軟組織或接近鼻翼緣的部分厚度鼻翼缺損，常導致鼻翼緣塌陷，造成功能與美觀上的缺陷。放置由軟骨及其上覆軟骨膜組成的軟骨移植片，可用來避免此潛在問題。移植的軟骨提供堅固但具彈性的骨架，在吸氣與吐氣時支撐鼻翼緣以防塌陷。軟骨移植片可與皮瓣及 FTSGs 併用，以維持呼吸道通暢，並將癒合期間鼻翼退縮的風險降至最低（圖 148.9）。
游離軟骨移植的用處在於它能預防鼻翼退縮。有可能軟骨本身的長期存活最終並不重要，因為在傷口癒合初期僅僅是移植片堅固骨架的存在，似乎就足以抑制鼻翼退縮。
使用游離軟骨移植或由皮膚與軟骨組成的複合移植，有助於預防此併發症。由 Jean L. Bolognia, MD 提供。
鼻側壁與鼻尖 (Nasal Sidewall and Tip)
深層的鼻側壁缺損有時可能涉及上外側鼻軟骨（upper lateral nasal cartilage）的喪失。可能因而產生鼻閥阻塞（nasal valve obstruction），此現象在吸氣時明顯而在吐氣時消失。若未受抵抗的疤痕攣縮使鼻側壁殘餘的軟骨結構塌陷，也可能發生延遲性鼻閥阻塞。在重建當時置換喪失的軟骨可避免這些潛在問題。同樣地，鼻尖遠端的軟骨喪失，也需要置換結構支撐以達最佳的功能與美觀。
耳部 (Ear)
涉及軟骨喪失的耳廓缺損一般是基於美觀而非功能理由進行修補。軟骨移植片可作為沿耳輪緣的支撐，以將攣縮風險降至最低，也可用於耳甲腔以協助助聽器的放置。
術前病史與捐贈部位考量 (Preoperative History and Donor Site Considerations)
游離軟骨移植的潛在捐贈部位包括耳甲腔、耳輪（auricular helix）、對耳輪（antihelix）、鼻中隔與肋骨。耳甲腔與對耳輪是皮膚外科醫師最常使用的捐贈部位。耳甲軟骨具彈性、記憶性高，且具有多樣的輪廓，可與所需的鼻翼輪廓相匹配。雖然可採用前側入路進入耳甲腔，但後側入路能較好地遮掩捐贈部位的疤痕並保留耳部的形狀。若以對耳輪作為捐贈部位，建議施行對耳輪軟骨的次全切除，保留一圈完整的耳輪軟骨邊緣以防止變形。
技術描述 (Description of Technique)
鼻翼 (Nasal ala)
鼻翼支條（alar batten）軟骨移植的技術已有詳細描述。鼻翼支條提供堅固但具彈性的軟骨骨架，以支撐鼻翼緣防止塌陷。軟骨移植片的長度是藉由測量缺損在鼻翼緣處外側與內側邊界之間的距離，再於該測量值上額外加上 4–5 mm 而決定。耳甲腔捐贈部位可自前側或後側切開，而對耳輪捐贈部位則自前側切開。接著以鈍性剪刀剝離覆蓋於軟骨上的皮膚，以露出軟骨膜表面。以手術刀切開所需長度的軟骨（圖 148.10A），並做第二道與第一道完全平行的切口，形成一條寬度可為 3–6 mm 的軟骨條，寬度依所需的移植片寬度而定（影片 148.9）。或者，也可採取較大的圓盤形或長橢圓形組織塊以配合缺損的基底。以銳性剪刀剝離可輕易將軟骨自上覆皮膚分離。將移植片置於無菌生理食鹽水中，同時以不可吸收縫線重新對合捐贈部位。
軟骨移植片的固定方式，是以止血鉗或鈍性剪刀剝離受贈床的軟組織向內側與外側剝離，並將移植片的兩端插入剝離出的囊袋中，使移植片與其床面互相嵌合（圖 148.10B，影片 148.10 與 148.11）。移植片再以一或兩針 5–0 可吸收縫線錨定於其床面以增加穩固性（影片 148.12）。圓盤形或長橢圓形的軟骨移植片同樣需要縫合以確保穩固放置。
移植片錨定後，再縫上鼻唇轉位皮瓣或 FTSG 以完成閉合（圖 148.10C,D，並見影片 148.1、148.2、148.3、148.4、148.5、148.6）。在 FTSG 上放置標準的綁縛式固定敷墊（tie-over bolster），並以 5–0 不可吸收縫線固定（見影片 148.7、148.8）。縫線於 1 週時拆除。
鼻側壁與鼻尖 (Nasal sidewall and tip)
用於鼻側壁與鼻尖重建的游離軟骨移植片，其採取方式與用於鼻翼重建的游離軟骨移植片大致相同。鼻側壁移植片往往比鼻翼移植片更寬更廣，因為它們必須支撐更廣的區域以對抗吸氣的力量。或者，可將多條軟骨條垂直於鼻外側壁放置，再以可吸收或不可吸收縫線固定，以支撐鼻側防止塌陷。軟骨結構就位後，可施行皮瓣或 FTSG 以覆蓋剩餘的皮膚缺損。
用於鼻遠端重建的鼻尖移植片，其配置需同時提供近端與遠端的結構支撐，以使美觀與功能結果達到最佳。近端移植片由雙側支條移植片組成，以 5–0 或 6–0 不可吸收縫線固定於外側軟骨上。在這些之上可縫上一片鼻背軟骨移植片。軟骨的鼻小柱支柱（columellar strut）常提供遠端支撐，其上可再縫上一片額外的鼻尖移植片。固定於鼻小柱支柱與外側鼻翼軟組織的鼻翼支條移植片則提供鼻翼緣的支撐。之後可放置正中旁前額皮瓣（paramedian forehead flap）或口唇鼻唇插入式皮瓣（melolabial interpolation flap）以覆蓋皮膚缺損。
耳部 (Ear)
若使用耳甲軟骨修補大型耳輪缺損，軟骨移植片在大小與形狀上應盡可能貼合缺損。若僅採取並放置一條僅與耳輪缺損相符的窄軟骨條，將導致耳輪緣在傷口攣縮力量下塌陷。必要時，可施行缺損的部分楔形閉合，以縮小需要置換結構支撐的缺損大小。軟骨移植片以 5–0 可吸收或不可吸收縫線縫合於完整的軟骨骨架上加以固定。接著移植片一般以帶蒂的耳後推進皮瓣覆蓋。
眼瞼 (Eyelid)
伴有瞼板（tarsal plate）喪失的部分厚度下眼瞼缺損，以及全層下眼瞼缺損，皆可用軟骨移植修補。以游離軟骨移植穩定眼瞼緣可提供結構支撐，將眼瞼外翻的風險降至最低並預防角膜乾燥。施行游離軟骨移植以修補全層與部分厚度下眼瞼缺損的技術超出本章範圍，但 Otley 與 Sherris 已有詳細描述。
術後照護 (Postoperative Care)
無論軟骨移植的部位為何，術後都必須留心將移植片的移動降至最低。對覆蓋於游離軟骨移植片上的皮瓣或植皮進行例行傷口照護。應將該區域受到的創傷降至最低。
併發症 (Complications)
軟骨移植後的術後併發症罕見。耳甲腔捐贈部位有術後感染的風險，特別是棲息於外耳道的革蘭氏陰性桿菌。若懷疑感染，應對任何滲出物進行適當的細菌與黴菌培養。應開始以 quinolone 抗生素進行經驗性治療，並依敏感性試驗結果調整。若使用預防性抗生素並採用適當的手術技術，化膿性軟骨炎（suppurative chondritis）的風險極低。
Fig. 148.9 Distortion of the nasal alar rim due to scar retraction from second intention healing following removal of a basal cell carcinoma.
圖 148.9：基底細胞癌移除後因二期癒合的疤痕退縮所致的鼻翼緣變形。
Fig. 148.10 Harvesting and placement of a free cartilage graft.A The posterior conchal bowl donor site has been incised to the level of the perichondrium. The desired length of cartilage was incised with the scalpel, and a second incision made parallel to the first to isolate a cartilaginous strip with its overlying perichondrium. B The ends of the cartilaginous strip with its overlying perichondrium have been inserted into pockets undermined on either side of the recipient bed, such that the graft interlocks with its recipient bed on the left nasal ala. The graft is sutured to the underlying dermis with one 5–0 absorbable suture for additional security. C A full-thickness skin graft has been sutured into place over the free cartilage graft. D Eight-week postoperative view of the full-thickness skin graft and underlying free cartilage graft on the left nasal ala. The alar rim remains in perfect alignment.
圖 148.10：游離軟骨移植片的採取與放置。A 後側耳甲腔捐贈部位已切開至軟骨膜的層次。以手術刀切開所需長度的軟骨，並做第二道與第一道平行的切口，以分離出一條帶有上覆軟骨膜的軟骨條。B 帶有上覆軟骨膜的軟骨條兩端已插入受贈床兩側剝離出的囊袋中，使移植片與其位於左鼻翼的受贈床互相嵌合。移植片以一針 5–0 可吸收縫線縫合於下方真皮以增加穩固性。C 全層皮膚移植片已縫合固定於游離軟骨移植片之上。D 左鼻翼全層皮膚移植片與其下游離軟骨移植片術後八週的外觀。鼻翼緣維持完美的對位。