游離軟骨移植（Free Cartilage Grafts）
適應症／禁忌症
- 皮膚外科中最常用於重建鼻翼、鼻尖與鼻側壁、耳、眼瞼。
- 可恢復顯著軟骨缺失部位的架構。
- 也有助於穩定游離邊緣的位置與輪廓，對抗傷口癒合過程中的收縮力。
鼻翼（nasal ala）
- 延伸至深部軟組織或接近鼻翼緣的部分厚度鼻翼缺損常導致鼻翼緣塌陷，造成功能與美容雙重缺失。
- 放置軟骨移植（軟骨連同其覆蓋的軟骨膜）可避免此問題：移植的軟骨提供堅硬但有彈性的架構，在吸氣與呼氣時支撐鼻翼緣防止塌陷。
- 軟骨移植可與皮瓣及 FTSG 併用，以維持氣道通暢並降低癒合期鼻翼回縮（alar retraction）風險。
- 游離軟骨移植的用處在於防止鼻翼回縮；軟骨本身的長期存活最終可能並不重要，因為單是傷口癒合初期存在此堅硬架構似乎就足以抑制鼻翼回縮。
鼻側壁與鼻尖
- 深部鼻側壁缺損有時涉及上外側鼻軟骨（upper lateral nasal cartilage）喪失，可造成鼻閥阻塞（nasal valve obstruction）——吸氣時明顯、呼氣時緩解。
- 若無對抗的疤痕攣縮使鼻側壁殘餘軟骨結構塌陷，也可發生遲發性鼻閥阻塞。
- 重建時補回喪失的軟骨可避免這些問題。
- 同樣地，鼻遠端鼻尖的軟骨喪失也必須置換結構支撐，以求最佳功能與美觀。
耳
- 涉及軟骨喪失的耳部缺損，修補通常基於美容而非功能理由。
- 軟骨移植可沿耳輪緣作為支架以降低攣縮風險；也可用於耳甲窩以協助助聽器放置。
術前病史與供皮區考量
- 潛在供皮區：耳甲窩、耳輪（auricular helix）、對耳輪（antihelix）、鼻中隔、肋骨。
- 皮膚外科醫師最常用：耳甲窩與對耳輪。
- 耳甲軟骨有彈性、記憶性高、輪廓多樣，可配合所需的鼻翼輪廓。
- 耳甲窩可採前側入路，但後側入路能較好隱藏供皮疤痕並保存耳形。
- 以對耳輪為供皮區時：建議做**次全切除（subtotal resection）**對耳輪軟骨，保留一圈完整的耳輪軟骨緣以防變形。
技術描述
鼻翼（alar batten cartilage graft）
- alar batten 提供堅硬但有彈性的軟骨架構，支撐鼻翼緣防止塌陷。
- 移植片長度決定方式：測量鼻翼緣處缺損外側與內側邊界間的距離，再額外加 4–5 mm。
- 耳甲窩供皮區可自前側或後側切開；對耳輪供皮區自前側切開。
- 以鈍頭剪刀剝離覆蓋軟骨的皮膚以露出軟骨膜表面。
- 以手術刀切出所需長度的軟骨，再做與第一刀完全平行的第二刀，形成寬 3–6 mm（依所需移植片寬度）的軟骨條。
- 或者可取較大的圓盤形或長方形軟骨片，以配合缺損底部。
- 以銳利剪刀剝離即可輕易把軟骨與覆蓋皮膚分開。
- 移植片放入無菌食鹽水；供皮區以不可吸收縫線重新對合。
- 固定：以止血鉗或鈍頭剪刀剝離受區床內側與外側的軟組織，把移植片兩端插入剝離出的口袋，使移植片與其床互鎖。
- 再以一至兩針 5–0 可吸收縫線把移植片錨定於其床以增加穩固度。圓盤形或長方形軟骨移植亦需縫合以確保固定。
- 錨定後，縫上 nasolabial transposition flap 或 FTSG 完成閉合。
- FTSG 上放置標準 tie-over bolster，以 5–0 不可吸收縫線固定。
- 縫線於 1 週時移除。
鼻側壁與鼻尖
- 取材方式與鼻翼重建用的游離軟骨移植大致相同。
- 鼻側壁移植片通常比鼻翼移植片更寬更廣，因為必須支撐更大面積對抗吸氣的力量。
- 替代做法：放置多條軟骨條垂直於鼻外側壁，以可吸收或不可吸收縫線固定，支撐鼻側防止塌陷。軟骨結構就位後，再以皮瓣或 FTSG 覆蓋剩餘的皮膚缺損。
- 鼻尖移植（鼻遠端重建）需同時提供近端與遠端結構支撐，以優化美學與功能結果：
- 近端：雙側 batten grafts，以 5–0 或 6–0 不可吸收縫線固定於外側軟骨。
- 在其上可再縫一片鼻背軟骨移植（dorsal nasal cartilage graft）。
- 遠端支撐常由**鼻小柱支柱（columellar strut）**軟骨提供，其上可再縫一片鼻尖移植。
- 鼻翼緣支撐：alar batten grafts 固定於鼻小柱支柱與外側鼻翼軟組織。
- 之後可放置 paramedian forehead flap 或 melolabial interpolation flap 覆蓋皮膚缺損。
耳
- 若用耳甲軟骨修補大型耳輪缺損，軟骨移植片的大小與形狀應盡可能配合缺損。
- 只取一條窄的軟骨條僅配合耳輪缺損，會在傷口收縮力下造成耳輪緣塌陷。
- 必要時可先做部分楔形閉合以縮小需置換結構支撐的缺損。
- 固定：以 5–0 可吸收或不可吸收縫線把軟骨移植縫到完整的軟骨架構上。
- 之後一般以**帶柄耳後推進皮瓣（pedicled retroauricular advancement flap）**覆蓋。
眼瞼
- 伴瞼板（tarsal plate）喪失的部分厚度下眼瞼缺損，以及全層下眼瞼缺損，可用軟骨移植修補。
- 以游離軟骨移植穩定眼瞼緣可提供結構支撐，降低**眼瞼外翻（ectropion）**風險並防止角膜乾燥。
- 詳細技術超出本章範圍，Otley 與 Sherris 有完整描述。
術後照護
- 不論移植部位為何，術後都必須小心盡量減少移植片移動。
- 對覆蓋游離軟骨移植的皮瓣或皮膚移植做常規傷口照護。
- 盡量減少該區外傷。
併發症
- 軟骨移植後的術後併發症罕見。
- 耳甲窩供皮區有術後感染風險，特別是居於外耳道的革蘭氏陰性桿菌。
- 懷疑感染時應取任何滲出液做適當的細菌與黴菌培養。
- 應開始 quinolone 抗生素經驗性治療，再依敏感性結果調整。
- 使用預防性抗生素與適當手術技術時，化膿性軟骨炎（suppurative chondritis）風險極低。
圖 148-10：游離軟骨移植的取材與放置。A 後側耳甲窩供皮區已切開至軟骨膜層次；以手術刀切出所需長度軟骨，再做平行第二刀以分離出帶軟骨膜的軟骨條。B 帶軟骨膜的軟骨條兩端已插入受區床兩側剝離出的口袋，使移植片與左鼻翼受區床互鎖；並以一針 5–0 可吸收縫線把移植片縫到底層真皮以增加穩固度。C 全層皮膚移植已縫合於游離軟骨移植之上。D 術後 8 週左鼻翼的全層皮膚移植與其下游離軟骨移植外觀，鼻翼緣維持完美對位。