切片技術（BIOPSY TECHNIQUES）
為了將疤痕減至最低並提供最佳的功能與美觀結果，指甲手術操作應遵循幾項規則。在甲床（nail bed）內，切口應以縱向排列；而在甲母質（nail matrix）內，理想上應以橫向排列（圖 149.11）。手術入路取決於病變在甲單位內的位置。
甲床切片（Nail Bed Biopsy）
甲床切片是一種簡單而安全的技術，可用於診斷從甲剝離（onycholysis）到腫瘤等多種甲床疾患（表 149.2）。在甲床切片之前，通常會先部分拔除甲板（圖 149.12A）。若缺損大於 4 mm，建議將邊緣重新對合。然而，甲床脆弱，邊緣的縫合可能有困難。為了便於傷口關閉，應在骨膜層次進行大範圍的側方潛行剝離（undermining）。儘管如此，甲床非常大的缺損（例如 Mohs 手術後）竟能藉由二期癒合完全再生，令人驚嘆。
對於甲乳頭瘤（onychopapillomas）等腫瘤的移除，建議沿縱軸對甲床施行橢圓形切除性切片（圖 149.12B,C）。以可吸收縫線（例如 Vicryl®）進行關閉（圖 149.12D）。
甲母質切片（Nail Matrix Biopsy）
甲母質切片有一項主要適應症：判定縱向黑甲（longitudinal melanonychia）的成因（見第 71 章）。切片必須取自甲母質，因為那是色素生成之處。所幸，約 95% 的病人其色素來源位於遠端甲母質內。由於後者合成甲板的腹側部分（見圖 149.2），主要的後遺症是甲板自下方變薄。若色素來源位於近端甲母質內，則會造成甲板失養，通常呈現為縱向裂隙；這是因為近端甲母質產生甲板背側（上方）的三分之一。
為了暴露整個甲母質區域，須同時施行近端甲褶的翻折與近端甲板拔除（圖 149.13）。一旦甲母質獲得暴露，即根據色素帶的寬度與形狀選擇適當的手術技術。應移除整個色素區域，以確保完整的組織學檢查。
●若色素來源略呈圓形，且可容納於 3 mm 的環鑽切片（punch biopsy trephine）之內，即可用該器械移除。然而，有兩項須注意之處：(1) 環鑽應推進至骨頭，檢體在骨膜層次被切斷；以及 (2) 檢體應以細緻的彎頭、細尖剪刀取下。用鑷子夾持脆弱的甲母質組織會將其壓碎並產生人工假象。缺損不需縫合。
●若色素來源呈縱向排列，則建議施行深達骨頭的窄橢圓形切除。細緻的側方潛行剝離可讓缺損以 5-0 可吸收縫線關閉。
●若色素來源涉及甲母質的廣泛區域，則適用切線式切除（tangential excision）。此技術實際上是將甲母質「削除」，移除甲母質表皮與一小部分真皮。它讓病理科醫師得以檢視整個病灶，但邊緣通常難以評估。所得檢體已被證實可提供足夠的組織以做出準確的組織病理診斷。一般而言，即使幾乎整個遠端甲母質都已被移除，術後也不會觀察到甲板失養。相對地，近端甲母質的切線式切除在多數病人會造成指甲變薄與變脆，但鮮少造成翼狀甲（pterygium）。值得注意的是，此技術避免了殘毀性的手術，尤其因為縱向黑甲的成因往往是良性過程。最後，將甲板放回原位並固定於側方甲褶。
●當色素條紋位於甲板外側三分之一內時，縱向側方切片（見下一節）是適當的做法。
縱向側方切片（Lateral Longitudinal Biopsy）
此操作可檢視整個甲器（nail apparatus），包括近端甲褶、甲母質、甲床、甲板與下甲皮。它對於侵犯甲器近端部分的疾病（往往表現為甲板表面的改變），以及所有這些構造同時受侵犯的發炎性疾患，特別有幫助。必須至少有一片指甲的側面有明顯的臨床侵犯。必須警告病人，此類切片會因甲母質側角的部分截除而使指甲永久變窄。為了避免術後的側向偏移，檢體寬度應小於 3 mm。
切口起始於甲小皮與 DIP 關節皺褶之間的中點，向遠端延伸穿過近端甲褶，接著穿過甲板及其甲床，直到抵達下甲皮。第二道平行切口做在側方甲溝，於指尖處與最初的切口會合（圖 149.14A）。在近端，切口向外側彎曲，以便移除甲母質的側角。後者在大腳趾甲尤其重要（見圖 149.2）。接著以細緻的剪刀小心地將檢體自骨頭剝離。在切片檢體的近端尖端將甲母質自骨頭剝離是關鍵步驟，應小心避免過早將剪刀向上彎曲而使檢體縮短。殘留的側方甲母質組織會導致指甲尖釘（nail spicule）形成（圖 149.15）。缺損以水平褥式縫合（horizontal mattress sutures）重新對合，以便重建側方甲褶（圖 149.14B）。此技術可用於各種腫瘤，包括甲板外側三分之一的縱向黑甲。
近端甲褶切片（Proximal Nail Fold Biopsy）
近端甲褶的病灶可經由削除式（shave）、環鑽式（punch）或切開式（incisional）技術進行切片，也可整塊（en bloc）切除，與身體其他部位的皮膚病灶相似。可將 Freer elevator 插入近端甲褶之下，以保護甲母質免於手術刀不慎造成的損傷（圖 149.16）。
圖 149-2：甲母質及其甲板的生成
圖 149.2 甲母質及其甲板的生成。A 甲母質的近端部分產生甲板的上三分之一（淺灰色），其遠端部分則產生下三分之二（深灰色）。B 在大腳趾上，甲母質的側角可延伸遠至該趾側面的中線，甚至更遠。
圖 149-11：甲單位內切片與切除的類型與方向
圖 149.11 甲單位內切片與切除的類型與方向。
圖 149-12：甲床切片 —— 環鑽切片與縱向切除性切片的比較
圖 149.12 甲床切片 —— 環鑽切片與縱向切除性切片的比較。A 部分甲拔除後，環鑽切片器械加壓旋轉直到接觸骨頭。B 甲板的側方拔除暴露出沿甲床的甲乳頭瘤。C 縱向切口讓腫瘤得以自骨頭細緻地剝離。D 甲床的縫合；甲板將被放回原本的位置並固定於側方甲褶。
圖 149-13：縱向黑甲的手術入路
圖 149.13 縱向黑甲的手術入路。
圖 149-15：因甲母質側角移除不完全所致的側方指甲尖釘
圖 149.15 因甲母質側角移除不完全所致的側方指甲尖釘。注意切口的直線走向，並與圖 149.14 比較。
圖 149-16：經由新月形切口的近端甲褶切片
圖 149.16 經由新月形切口的近端甲褶切片。
表 149-2：切片可能有助於診斷與後續治療的甲床疾患之臨床特徵
表 149.2 切片可能有助於診斷與後續治療的甲床疾患之臨床特徵。