切片技術（Biopsy Techniques）
總原則
- 為使疤痕最小並取得最佳功能與美容結果，甲手術應遵守幾項規則：
- 甲床（nail bed）內的切口應採縱向（longitudinal）。
- 甲母質（matrix）內的切口理想上應採橫向（horizontal）。
- 手術取徑依病理在甲單位內的位置決定。
甲床切片（Nail Bed Biopsy）
- 對多種甲床疾病（自甲剝離到腫瘤）而言，是簡單而安全的診斷技術。
- 切片前通常先部分拔除甲板。
- 若缺損 >4 mm，建議把邊緣重新對合。
- 但甲床脆弱，邊緣縫合可能困難；為便於閉合傷口，應在骨膜層次做充分的外側剝離。
- 儘管如此，甲床即使很大的缺損（例如 Mohs 手術後）也可能完全以二期癒合再生，令人驚訝。
- 腫瘤切除（如 onychopapilloma）：建議沿縱軸做甲床的橢圓形切除性切片；以**可吸收縫線（如 Vicryl®）**閉合。
甲母質切片（Nail Matrix Biopsy）
適應症與病理生理
- 主要適應症：判定縱向黑甲（longitudinal melanonychia）的原因（見第 71 章）。
- 切片必須取自甲母質，因為色素在該處生成。
- 約 95% 的病人色素來源位於遠端甲母質。
- 遠端甲母質合成甲板腹側部分，故主要後遺症是甲板自下方變薄。
- 若色素來源位於近端甲母質，則會造成甲板失養，通常是縱向裂隙（longitudinal fissure）——因為近端甲母質生成甲板背側（上）三分之一。
暴露與選擇術式
- 為暴露整個甲母質區，需同時做近端甲褶翻起與近端甲拔除。
- 甲母質暴露後，依色素帶的寬度與形狀選擇適當手術技術。
- 整個色素區域都要移除，以確保完整的組織學檢查。
依色素來源形態的四種做法
- 色素來源呈圓形且可容納於 3 mm 打孔切片器內 → 以該器械移除。兩項注意：
- 打孔器應推進至骨，檢體在骨膜層次切斷。
- 檢體應以精細的彎頭尖細剪刀取下。以鑷子處理脆弱的甲母質組織會壓碎它並造成人工假象。
- 缺損不需縫合。
- 色素來源呈縱向走向 → 建議做窄的橢圓形切除，深至骨；精細的外側剝離可讓缺損以 5-0 可吸收縫線閉合。
- 色素來源涉及甲母質的寬廣區域 → 適用切線切除（tangential excision）：
- 此技術實際上是「削（shave）」甲母質，移除甲母質表皮與一小部分真皮。
- 讓病理醫師能檢視整個病灶，但邊緣通常難以評估。
- 所得檢體已證實能提供足夠組織做正確的組織病理診斷。
- 一般而言，即使幾乎整個遠端甲母質都被移除，也不會觀察到術後甲板失養。
- 相對地，近端甲母質的切線切除在多數病人會造成甲變薄與脆裂，但很少造成翼狀胬肉（pterygium）。
- 此技術可避免毀損性手術，尤其因縱向黑甲的原因常為良性過程。
- 最後把甲板放回原位並固定於外側甲褶。
- 色素條紋位於甲板外側三分之一 → 適用外側縱向切片（lateral longitudinal biopsy）。
外側縱向切片（Lateral Longitudinal Biopsy）
適應症與告知
- 可檢查整個甲器官：近端甲褶、甲母質、甲床、甲板與甲下皮。
- 特別適用於：涉及甲器官近端部分的疾病（常表現為甲板表面改變），以及所有這些結構同時受影響的發炎性疾病。
- 需要至少一片甲的外側面有明顯臨床侵犯。
- 必須警告病人：此類切片因部分截除甲母質外側角，會永久使甲變窄。
- 為避免術後外側偏斜（lateral deviation），檢體寬度應 <3 mm。
技術步驟
- 切口起自甲小皮與 DIP 關節皺褶的中間點，往遠端延伸穿過近端甲褶，再穿過甲板與甲床，直到甲下皮。
- 在外側甲溝做第二道平行切口，於指（趾）尖與第一道切口會合。
- 近端處切口向外側彎曲，以移除甲母質的外側角——這在大腳趾甲特別重要。
- 以精細剪刀小心把檢體自骨分離。
- 在切片檢體近端尖端把甲母質自骨分離是關鍵步驟；須小心避免剪刀過早向上彎曲而使檢體變短。
- 殘留的外側甲母質組織會導致甲刺（nail spicule）形成。
- 缺損以**水平褥式縫合（horizontal mattress sutures）**重新對合，以重建外側甲褶。
- 此技術可用於多種腫瘤，包括甲板外側三分之一的縱向黑甲。
近端甲褶切片（Proximal Nail Fold Biopsy）
- 近端甲褶的病灶可用**削切（shave）、打孔（punch）或切開（incisional）**技術切片，亦可整塊（en bloc）切除，與其他部位皮膚病灶相同。
- 可把 Freer elevator 插入近端甲褶下方，保護甲母質免於手術刀的意外損傷。
圖 149-11：甲單位內各型切片與切除的類型與方向。
圖 149-13：縱向黑甲的手術取徑。
圖 149-15：因甲母質外側角未完全移除而形成的外側甲刺，注意切口為直線。