鑑別診斷（DIFFERENTIAL DIAGNOSIS）
過敏性接觸性皮膚炎（allergic contact dermatitis, ACD）的鑑別診斷包括許多其他型式的皮膚炎，例如刺激性接觸性皮膚炎（irritant contact dermatitis, ICD）、蛋白質接觸性皮膚炎（protein contact dermatitis）、異位性皮膚炎（atopic dermatitis）、鬱積性皮膚炎（stasis dermatitis）與脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis），以及紅斑型的酒糟（rosacea）。手部與足部 ACD 亦需與內因性皮膚炎（endogenous dermatitis）、乾癬（psoriasis）與癬（tinea）區分（見表 13.4 與圖 15.7）。值得注意的是，這些狀況可能並存，這會使臨床評估變得複雜。一般而言，在評估區域性皮膚病（例如眼瞼、手部與足部）時，除了該部位特有的過敏原之外，也需要考慮該區域常見的其他疾病（表 14.2）。若疾病範圍廣泛，無論是因為與過敏原的廣泛接觸或自體致敏（autosensitization），則紅皮症（erythroderma）的其他病因（見第 10 章），例如 Sézary syndrome，亦會進入鑑別診斷。
（ACD）。接觸性蕁麻疹（contact urticaria），無論是免疫性或非免疫性，亦可能使臨床表現複雜化。
要解讀並區分這些疾病有時是一項挑戰。分布與病史會有幫助（見圖 14.1、14.4、14.5），簡單的檢驗如 KOH 抹片（KOH preparation）亦然。此外，皮膚病有時是多因性的，ACD 可能疊加於異位性皮膚炎或鬱積性皮膚炎之上。然而，為了診斷 ACD，臨床醫師必須先考慮到此可能性，接著提出正確的問題，最後使用適當的過敏原來診斷此病。以下內容希望能為臨床醫師提供一份綱要，說明在調查 ACD 時應提出的適當問題與應採用的程序。
貼膚試驗（Patch Testing）
貼膚試驗（patch testing）是一項看似簡單的門診程序，而 ACD 的診斷往往就建立在其上。雖然程序本身相當直接，但決定何時做以及要測試什麼卻需要訓練與經驗。可惜的是，貼膚試驗至今仍未被充分利用。2010 年在美國，只有 22% 的皮膚科訓練計畫主任與 27% 的總醫師表示曾有專門的貼膚試驗訓練輪調。
經美國食品藥物管理局（US Food and Drug Administration, FDA）核准的 T.R.U.E. TEST®，由預先浸潤
過敏原的面板組成，使用上更為便利，或許因而使貼膚試驗施行增加。然而，它目前除了一個陰性對照外，篩檢 35 種過敏原；雖然這有幫助，但已顯示超出這些過敏原的擴展測試可改善診斷準確度。透過擴展測試，多偵測出 37%–76% 的陽性反應，且有 47% 的病人僅對非篩檢用過敏原出現陽性反應（後者這些過敏原以多次使用的針筒或軟管形式供應〔見附錄〕）。最後，當以 28 種 T.R.U.E. TEST® 過敏原進行貼膚試驗時，只有 27.6% 的病人其過敏原被完全偵測出來。
在貼上貼膚試驗之前，臨床醫師應詢問關於家中與職場暴露的問題，並試圖了解工作環境的運作機制。也應確認休假與離開工作或家庭一段時間所產生的影響。此外，應清點所有個人保養用品，並探詢其嗜好。所獲得的資訊有助於更適切地引導過敏原的選擇。
技術（Technique）
雖然 T.R.U.E. TEST® 現在有 35 種過敏原（加上對照），而 European Baseline Series 有 30 種過敏原加上 13 種建議追加項目（表 14.3），但設有貼膚試驗門診的轉診中心例行使用「擴展」系列的 60 種以上過敏原進行貼膚試驗。此類面板包括 American Contact Dermatitis Society Series（2020 年更新）、North American Contact Dermatitis Group 70（其中包含主要供研究目的之「感興趣」過敏原），以及
（2021）、European Baseline Series（2019），以及 North American Contact Dermatitis Group（NACDG）70（2017–18）。除另有註明外，濃度與載體（vehicles）採用 ACDS Series 者。aq，水溶液（aqueous）；Conc，濃度（concentration）；HPC，hydroxypropyl cellulose；pet，凡士林（petrolatum）；ppm，百萬分之一（parts per million）；PV，polyvidone；SOF，可溶性有機成分（soluble organic fraction）。
Australian Baseline Series（2021 年更新）。這些是在更具特異性的過敏原面板之外的項目，例如美髮盤（hairdressing tray）、牙科盤（dental tray）或花藝盤（florist tray），這些含有特定職業所獨有的過敏原。可取得這些過敏原與其他用品的公司列於附錄。雖然這些擴展系列的過敏原並未經 FDA 核准，但要確立病人皮膚炎的精確病因，往往需要用到它們。
病人帶給皮膚科醫師的物質不應以盲測方式測試。醫師應知悉該產品的化學成分，否則可能發生如灼傷或潰瘍等嚴重刺激。因此，任何未知的產品或化學物質都不應作為貼膚試驗施用。物質安全資料表（material safety data sheets, MSDS）有時有助於進一步評估該化學物質。然而，並非所有成分都會列在這些表格上：那些佔比很小且低於某個閾值的化學物質不需列出，即使它們可能就是致病的過敏原。要辨識出後者需要與製造商聯繫，以取得化學成分的完整揭露。
當病人把他們所有的個人保養用品帶到診間進行貼膚試驗時，需要特別留意。關於測試這些產品的一般原則是：預期停留在皮膚上的產品（即所謂「免沖洗（leave-on）」產品），例如保濕劑與化妝品，可以「原樣（as is）」測試。預期會被水稀釋或沖洗掉的產品（即所謂「沖洗式（rinse-off）」產品），例如肥皂與洗髮精，在貼膚試驗前需要稀釋（通常稀釋為水中的 1%–10%）。有一些實用的指南可用來決定眾多化學物質的適當貼膚試驗濃度。當測試這些非標準過敏原時，必須同時測試對照（包括載體），以評估發生 ICD 的可能性。
在過敏原選擇定案之後，需要適當的技術以確保測試充分。最常用的部位是上背部。病人此區域不應有曬傷，且在貼膚試驗部位一週內不應塗抹外用皮質類固醇。全身性與作用較久的注射型皮質類固醇也應至少避免 1–2 週。（若為控制疾病所必需，測試期間每日早晨口服皮質類固醇劑量不應超過相當於 20 mg prednisone 的量。）上述任何一項因素都可能降低個體在受過敏原激發時引發反應的能力，導致偽陰性（false-negative）結果。其他免疫抑制劑（例如 methotrexate、mycophenolate mofetil）與標靶免疫調節劑（「生物製劑（biologics）」）亦可能影響貼膚試驗結果。
診間的護理師或技術員可接受訓練來貼上貼片，這能提升效率。或是像 T.R.U.E. TEST® 那樣將預先包裝的過敏原置於背部，或是將過敏原分裝到小室（chambers）中。有多種不同的貼膚試驗系統，包括 Finn Chambers®（SmartPractice®），其黏貼於 Scanpor® 膠帶上（Norgesplaster, Norway；在美國可自 SmartPractice® 取得）；allergEAZE® chambers（SmartPractice®；圖 14.12）；以及 IQ、IQ Ultra™ 或 IQ Ultimate™ chambers（Chemotechnique Diagnostics；由 Dormer Laboratories, Inc. 經銷）。這些貼片
貼於背部，必要時以更多 Scanpor® 膠帶加強固定，然後讓病人返家，並囑咐他們在 48 小時的第二次回診之前保持背部乾燥並固定好貼片。也應告知病人避免過度流汗並避免搬重物，因為貼片可能鬆脫。可開立抗組織胺（antihistamines），因為它們不會影響測試結果。應繪製一張過敏原放置位置的圖，以供日後參考。
當病人在 48 小時回診時，需要檢查貼片以確保測試技術充分。初步檢視可判定貼片是否仍在原位。確認的依據來自觀察小室是否貼合得夠好，以致在皮膚上留下壓痕（見圖 14.14G）。在移除貼片時，應標記其貼附部位，以便辨識特定過敏原的位置（圖 14.13）。此程序建議使用兩種標記筆：永久性外科標記筆或螢光螢光筆。螢光筆較不髒亂，且不像永久性標記筆那樣容易被擦掉。由於後者這項特性，永久性標記筆可能弄髒衣物，並使第二次判讀更為困難。任何陽性反應應依據國際分級系統（International Grading System）評分（表 14.4；圖 14.14）。再次囑咐病人保持背部乾燥直到第二次判讀，第二次判讀可在初次貼上貼片後 72 小時至 1 週之間執行。
當病人回來接受第二次判讀時，使用該圖來辨識任何陽性反應。若使用了螢光標記筆，可能需要伍氏燈（Wood’s lamp）來辨識標記。陽性反應再次依照標準系統分級（見表 14.4）。這次較晚的判讀是必要的，因為對某些過敏原如 gold、neomycin 與皮質類固醇的貼膚試驗反應可能延遲出現。檢視病人在其工作及／或家庭環境中實際使用的產品，並將其成分與陽性反應相比對。如此一來，產品可分為兩組：不含可疑過敏原且可安全使用者，以及含有這些化學物質而應避免者。通常會有一些產品未標示成分，這些必須由病人或醫師聯繫廠商並詢問成分以進一步查明。
判讀測試結果（Interpreting the test）
透過檢視暴露與產品的過程，可判定陽性測試結果的臨床相關性（clinical relevance）。過敏原可能具有過去相關性（past relevance）。例如，一位就診時已知對 nickel 過敏、並對仿製珠寶（costume jewelry）產生反應的病人，在貼膚試驗中發現對 nickel 呈陽性反應。此 nickel 對病人的仿製珠寶問題可能具有過去相關性，但對其慢性手部皮膚炎並無現時相關性。相關性亦可能被判定為現時的（current）。例如，一位有手部皮膚炎、且在插花時接觸 Alstroemeria 的花藝師對 tuliposidase A（見第 17 章）呈陽性反應，即具有現時相關性。在某些個體中，相關性可能不明（unknown），例如一位有眼瞼皮膚炎並對 thimerosal 呈陽性反應、但無現時或過去暴露史的病人；其致敏可能來自疫苗。
Fig. 14.1 Allergic contact dermatitis (ACD).A This erythematous plaque with vesiculation developed in a 14-month-old boy following the application of neomycin ointment. B Erythematous streaks with linear vesicles caused by ACD to poison ivy. A, Courtesy Anthony J. Mancini, MD; B, Courtesy Joyce Rico, MD.
圖 14.1：過敏性接觸性皮膚炎（ACD）。A 這個伴有水疱形成的紅斑性斑塊發生於一名 14 個月大的男孩，在塗抹 neomycin 軟膏之後。B 因對毒藤（poison ivy）的 ACD 所造成、伴有線狀水疱的紅斑性條紋。A，由 Anthony J. Mancini, MD 提供；B，由 Joyce Rico, MD 提供。
Fig. 14.10 Allergic contact dermatitis due to cashew nut shell oil. This represented an occupational exposure.
圖 14.10：因腰果殼油（cashew nut shell oil）所致的過敏性接觸性皮膚炎。此為職業性暴露。
Fig. 14.11 Allergic contact dermatitis (ACD) – histologic features.A Acute ACD with marked spongiosis leading to intraepidermal vesiculation. There is a perivascular infiltrate of lymphocytes and eosinophils as well as exocytosis of these cells into the epidermis. B Chronic ACD with irregular psoriasiform epidermal hyperplasia and significantly less spongiosis. There is also a primarily perivascular infiltrate of lymphocytes admixed with eosinophils. Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 14.11：過敏性接觸性皮膚炎（ACD）－組織學特徵。A 急性 ACD 伴有顯著海綿樣變化，導致表皮內水疱形成。可見淋巴球與嗜酸性球的血管周圍浸潤，以及這些細胞向表皮內的外滲（exocytosis）。B 慢性 ACD 伴有不規則的乾癬樣表皮增生，海綿樣變化則明顯較少。亦可見主要位於血管周圍、由淋巴球混雜嗜酸性球構成的浸潤。由 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
Fig. 14.12 Placement of allergens to the patient’s back utilizing allergEAZE® chambers.
圖 14.12：利用 allergEAZE® chambers 將過敏原置放於病人背部。
Fig. 14.13 Sites of specific patch tests labelled for future reference following removal of the chambers.
圖 14.13：移除小室後，標示出特定貼膚試驗的部位以供日後參考。
Fig. 14.14 Patch test reactions.A+/− to + reaction. B, C+ reaction. D++ reaction. E+++ reaction. F Erythematous papules at the edge of the Finn chamber application site (rim or edge effect). G Pustular irritant reaction at the site of the application of a metalworking fluid. The adjacent skin impression of a chamber reflects good adherence. H Three different patch test reactions: +/− to quaternium-15, + to formaldehyde, and ++ to nickel.
圖 14.14：貼膚試驗反應。A +/− 至 + 反應。B、C + 反應。D ++ 反應。E +++ 反應。F 位於 Finn chamber 貼附部位邊緣的紅斑性丘疹（邊緣效應，rim or edge effect）。G 在金屬加工液（metalworking fluid）貼附部位的膿疱性刺激反應。鄰近皮膚上小室留下的壓痕反映出良好的貼合。H 三種不同的貼膚試驗反應：對 quaternium-15 為 +/−、對 formaldehyde 為 +、對 nickel 為 ++。
Table 14.1 Rare to uncommon presentations of allergic contact dermatitis
表 14.1：過敏性接觸性皮膚炎罕見至不常見的表現
Table 14.2 Eyelid dermatitis – differential diagnosis and most commonly associated allergens. There is often a combination of endogenous plus exogenous causes. This nail salon technician had allergic contact dermatitis to 2-hydroxyethylmethacrylate (HEMA) which is found in nail polish and nickel; note the involvement of the fingertip.
表 14.2：眼瞼皮膚炎－鑑別診斷與最常相關的過敏原。常為內因性加上外因性病因的組合。這位美甲沙龍技術員對指甲油中所含的 2-hydroxyethylmethacrylate（HEMA）與 nickel 有過敏性接觸性皮膚炎；請注意指尖的侵犯。
Table 14.3 Components of the American Contact Dermatitis Society (ACDS) Screening Series (2020), the T.R.U.E. TEST® Series, the Australian Baseline Series (2021), the European Baseline Series (2019), and the North American Contact Dermatitis Group (NACDG) 70 (2017–18). Continued
表 14.3：American Contact Dermatitis Society（ACDS）Screening Series（2020）、T.R.U.E. TEST® Series、Australian Baseline Series（2021）、European Baseline Series（2019），以及 North American Contact Dermatitis Group（NACDG）70（2017–18）之組成成分。續
Table 14.4 International Grading System for patch tests. See Fig. 14.14.
表 14.4：貼膚試驗的國際分級系統。見圖 14.14。