鑑別診斷 (Differential Diagnosis)
鑑別範圍
- 其他各型皮膚炎：刺激性接觸性皮膚炎 (ICD)、蛋白質接觸性皮膚炎 (protein contact dermatitis)、異位性皮膚炎 (atopic dermatitis)、靜脈性皮膚炎 (stasis dermatitis)、皮脂性皮膚炎 (seborrheic dermatitis)，以及玫瑰斑 (rosacea) 的紅斑型。
- 手足 ACD 還需與內源性皮膚炎 (endogenous dermatitis)、乾癬 (psoriasis)、體癬／足癬 (tinea) 區分。
- 這些疾病可併存，使臨床評估複雜化。
- 評估區域性皮膚病（眼瞼、手、足）時，需同時考慮該區常見的其他疾病與該區特有的過敏原（見表 14-2）。
- 若病灶廣泛（因廣泛接觸過敏原或自體敏感化），需納入其他紅皮症 (erythroderma) 的病因，如 Sézary syndrome。
- 接觸性蕁麻疹 (contact urticaria)（免疫性與非免疫性）也可讓臨床表現更複雜。
診斷思路
- 分布與病史很有幫助；簡單檢查如 KOH 鏡檢也有用。
- 皮膚病常為多因性：ACD 可疊加在異位性皮膚炎或靜脈性皮膚炎之上。
- 要診斷 ACD，醫師必須：先想到這個可能性 → 問對問題 → 選用適當的過敏原做檢測。
貼膚試驗 (Patch Testing)
- 看似簡單的診間程序，ACD 的診斷常仰賴它；但何時測、測什麼需要訓練與經驗。
- 使用率仍不足：2010 年美國只有 22% 皮膚科訓練計畫主任與 27% 總醫師表示有專門的貼膚試驗訓練輪替。
- T.R.U.E. TEST®（美國 FDA 核准）為預先浸漬過敏原的面板，使用便利。
- 目前篩檢 35 種過敏原加一個陰性對照。
- 超出這些過敏原的擴展檢測 (extended testing) 可提升診斷準確度：多偵測到 37%–76% 的陽性反應，且 47% 病人僅對非篩檢組過敏原有陽性反應（後者以多次使用的針筒或軟管供應）。
- 以 28 種 T.R.U.E. TEST® 過敏原測試時，僅 27.6% 病人的過敏原被完全偵測出來。
- 貼片前應詳問：家中與工作場所的暴露、理解工作環境的運作方式、放假或離開工作／家中對病情的影響、清查所有個人保養品、探詢嗜好——這些資訊可導引過敏原選擇。
技術 (Technique)
- 檢測組合：T.R.U.E. TEST® 35 種（加對照）；歐洲基礎組合 (European Baseline Series) 30 種加 13 種建議追加（表 14-3）。
- 貼膚試驗專門中心常規測試「擴展 (expanded)」組合，60 種以上過敏原：
- American Contact Dermatitis Society (ACDS) Series（2020 更新）
- North American Contact Dermatitis Group 70（含主要供研究用的「of interest」過敏原）
- Australian Baseline Series（2021 更新）
- 另有職業專屬面板，如美髮盤 (hairdressing tray)、牙科盤 (dental tray)、花藝盤 (florist tray)。
- 擴展組合雖未經 FDA 核准，但常是確立病人皮膚炎精確病因的必要工具。
病人自帶物質的測試
- 絕不可盲測 (blinded fashion)：醫師必須知道產品的化學成分，否則可能造成嚴重刺激如灼傷或潰瘍——任何不明產品或化學品都不可拿來貼膚試驗。
- 物質安全資料表 (material safety data sheets, MSDS) 有時有幫助，但並非所有成分都列出：佔比小、低於門檻的化學品不需列出，而它們可能正是致病過敏原；需與製造商聯繫取得完整成分揭露。
- 個人保養品的稀釋規則：
- 留置型 (leave-on) 產品（保濕霜、化妝品）可原樣 (as is) 測試。
- 沖洗型 (rinse-off) 產品（肥皂、洗髮精）須先稀釋，常為水中 1%–10%。
- 測試非標準過敏原時，**必須同時測對照（含賦形劑 vehicle）**以評估 ICD 的可能。
施行方式與注意事項
- 最常用部位：上背部；該處不可有曬傷，且貼膚部位 1 週內不可使用外用皮質類固醇。
- 全身性與長效注射型類固醇至少停 1–2 週；若為控制病情所需，測試期間每日早晨口服類固醇劑量不得超過相當於 prednisone 20 mg。
- 上述任一因素都可能降低引發反應的能力，造成偽陰性。
- 其他免疫抑制劑（如 methotrexate、mycophenolate mofetil）與標靶免疫調節劑（「生物製劑」）也可能影響結果。
- 護理師或技術員可受訓貼片以提升效率。貼片系統包括：Finn Chambers®（黏於 Scanpor® 膠帶）、allergEAZE® chambers、IQ／IQ Ultra™／IQ Ultimate™ chambers。
- 貼片後居家指示：保持背部乾燥、貼片固定至 48 小時第二次回診；避免過度流汗與提重物（貼片可能鬆脫）。
- 可開抗組織胺，不會影響測試結果。應繪製過敏原位置圖 (map) 供日後參照。
48 小時判讀
- 需確認貼片仍在原位；並觀察 chamber 是否貼合良好而在皮膚留下壓痕 (impression) 以確認技術足夠。
- 移除貼片時在施用處做標記以辨識各過敏原位置；建議兩種筆：永久性手術記號筆或螢光筆 (fluorescent highlighter)。
- 螢光筆較不髒污、不易擦掉；永久筆易擦掉並污染衣物，使第二次判讀更困難。
- 陽性反應依國際分級系統 (International Grading System) 評分（表 14-4）。
- 再次要求保持背部乾燥直到第二次判讀，可在初次貼片後 72 小時至 1 週進行。
第二次判讀
- 用位置圖辨識陽性反應；若用螢光筆，可能需 Wood’s lamp 找出標記。
- 此後續判讀是必要的，因為某些過敏原（金 gold、neomycin、皮質類固醇）的反應可能延遲。
- 檢視病人工作／家庭實際使用的產品，比對成分與陽性反應，將產品分為：不含可疑過敏原、可安全使用；以及含該化學品、應避免。
- 通常會有未標示成分的產品，需由病人或醫師聯絡廠商進一步查詢。
判讀測試結果 (Interpreting the test)
- 透過檢視暴露與產品，判定陽性結果的臨床相關性 (clinical relevance)：
- 過去相關性 (past relevance)：已知鎳過敏、對仿真珠寶有反應的病人，貼膚試驗鎳陽性——與其仿真珠寶問題有過去相關性，但與其慢性手部皮膚炎無現在相關性。
- 現在相關性 (current relevance)：花藝師有手部皮膚炎、插花時接觸 Alstroemeria，tuliposidase A 陽性。
- 相關性不明 (unknown)：眼瞼皮膚炎病人 thimerosal 陽性但無現在或過去暴露史；敏感化可能來自疫苗。
圖 14-14：貼膚試驗反應。A +/− 至 + 反應。B、C + 反應。D ++ 反應。E +++ 反應。F Finn chamber 邊緣的紅斑性 papules（rim 或 edge effect）。G 金屬加工液施用處的膿疱型刺激反應；旁邊 chamber 的皮膚壓痕反映貼合良好。H 三種不同反應：quaternium-15 為 +/−、formaldehyde 為 +、nickel 為 ++。
表 14-4：貼膚試驗的國際分級系統 (International Grading System)。