過敏原（ALLERGENS）
North American Contact Dermatitis Group（NACDG）於 2017–2018 年所辨識出的前十大過敏原為 nickel sulfate、methylisothiazolinone（MI）、methylchloroisothiazolinone/MI、fragrance mix I、hydroperoxides of linalool、formaldehyde、benzisothiazolinone、Myroxylon pereirae（balsam of Peru）、cobalt chloride，以及 p-phenylenediamine（表 14.6）。對於正在等待
Dermatitis Group。aq，水溶液（aqueous）；pet，凡士林（petrolatum）。
貼膚試驗且皮膚炎仍活躍的病人而言，避免像這些常見過敏原可作為一項有用的暫時性措施。表 14.7 提供另外一份重要過敏原清單（以及經常被辨識出的暴露途徑）。值得注意的是，兒童的 ACD 正日益受到認識，而 NACDG 在此年齡層所辨識出的最常見過敏原列於表 14.8。現代帶來了新產品與對過敏原的新暴露，例如血糖感測器中的 isobornyl acrylate、免沖洗與沖洗式個人保養用品中的 alkyl glucosides，以及外科用膠中的 cyanoacrylates。其他例子列於表 14.9，包括對防腐劑 MI 的暴露（見圖 14.9D）。MI 曾作為較舊防腐劑（如 parabens）的替代品；後者因對非皮膚性副作用的疑慮而從許多產品中被剔除，但反映出 parabens 低致敏性的是，它們被 ACDS 指定為 2019 年度的「（非）過敏原」。
以下段落將簡要討論數種關鍵過敏原的相關資訊。
Nickel
Nickel 是 NACDG 所測試過敏原中最常見者，貼膚試驗門診病人中高達 20% 對其產生反應。在全世界的貼膚試驗門診中，nickel 是最常見的過敏原，但它往往與所探討的皮膚炎並無相關性。然而，在詢問之下，可能會發現過去相關性（例如先前的中腹部皮膚炎）。Nickel 是一種強韌的銀色金屬，常用於珠寶、扣環與按扣，以及其他含金屬的物品（圖 14.16）。
有人提出，nickel 敏感的高比率（在某些貼膚試驗門診接近 30%–40%）在很大程度上可歸因於穿耳洞。研究顯示，穿耳洞所使用的金屬耳針會釋出量不等的 nickel，使受傷的皮膚表面得以直接暴露。傳統上，nickel 敏感的盛行率在女性較高；然而，隨著男女皆傾向於在多處身體部位穿洞的新趨勢，性別差異可能會變得較不明顯。在歐洲，由於立法限制與皮膚接觸物品的 nickel 釋出量，nickel 過敏已顯著減少。
臨床上，nickel 皮膚炎最常發生於與耳環、項鍊及手錶背面接觸的部位（見圖 14.9A、圖 14.16A）。由皮帶扣環或按扣造成的中腹部皮膚炎很常見（見圖 14.16C），亦可見金屬睫毛夾或眼鏡造成的眼瞼皮膚炎。已有文獻描述因對手機內 nickel 與 chromate 的 ACD 所致的顏面皮膚炎，亦有由 iPad 中 nickel 所引起的全身性疹。
已有報告指出對 nickel 與 cobalt 的並存反應，這可能是由於這兩種金屬經常被合併使用。值得注意的是，流汗可增加從產品中溶出的金屬量。要判定某特定物品是否含有 nickel，一項有用的檢驗是 dimethylglyoxime test（見附錄），它以粉紅色指示劑辨識出會釋出 nickel 的物體（見圖 14.16D）。
對 nickel 過敏的個體應避免仿製珠寶。他們通常可以配戴以不鏽鋼、鉑金或黃金製成的珠寶，但不可配戴白金（white gold）。有些臨床醫師主張在含 nickel 的表面（例如牛仔褲上的按扣）塗上透明指甲油（例如 Beauty Secrets Hardener），以防止汗水將其溶出至皮膚上。然而，指甲油可能被磨掉，若有效則應重新塗抹。
Methylisothiazolinone（MI）
到了 2014 年，全世界的貼膚試驗門診都報告 MI 正成為他們最常見的過敏原。MI 先前在沖洗式產品中以 3 : 1 的比例與 methylchloroisothiazolinone（MCI）合併使用，其濃度低於 3.75 ppm。然而在 2005 年，法規變更允許其濃度增加至 100 ppm，隨之而來的便是目前的流行。雖然人們日益認識到使用衛生濕紙巾可導致肛門生殖器區域與手部的 ACD（見圖 14.8B），仍應注意 MI 也曾在卸妝紙巾（見圖 14.6B）、sorbolene 乳液、液體肥皂、洗髮精、除臭劑以及許多其他個人保養用品中被發現（見圖 14.9D）。含有 MI 的油漆已被認為與職業性 ACD 以及空氣傳播性 ACD 有關。
Fragrance Mix
香料（fragrances）在我們的環境中無所不在。它們被用來提供宜人的氣味，且已被廣泛使用數個世紀。根據 NACDG，香料是常見的過敏原，比率高達 12%。
隨著 1970 年代 fragrance mix 的引進，香料過敏的偵測變得較為容易。在此之前，香料過敏主要透過以 balsam of Peru 進行測試來辨識，而這僅能偵測出約 50% 的受影響者。目前的 fragrance mix I 含有八種不同的香料成分（各為 1%；表 14.10）。
Fragrance mix I 是偵測香料過敏最有用的工具。然而，含香料產品的組成不斷改變。因此，藉由納入額外的過敏原，例如 fragrance mix II 中的成分（見表 14.10），可提高香料過敏的偵測率。據估計，若不使用 fragrance mix II，約有 25% 對香料過敏的病人會被遺漏。
在產品配方中，香料可用來提供宜人的氣味。然而，它們也可用來掩蓋不愉快的氣味－即所謂的遮蔽性香料（masking fragrance）。這常出現在標示為「無香（unscented）」的產品中。被辨識出對香料過敏的病人必須被教導閱讀所有標籤，並避免任何列有香料、標示為「無香」或具有明顯氣味的產品（見圖 14.15）。應教導他們改為尋找「不含香料（fragrance-free）」的產品。可惜的是，有數種香料成分具有其他用途，亦即它們作為防腐劑或潤膚劑。這些隱藏性香料（covert fragrances），例如 balsam of Peru、benzylaldehyde、benzyl alcohol、bisabolol，可被用於產品中，而只要該潛在致敏成分被標明為用於香料以外的用途，該產品仍可標示為不含香料。顯然，這對試圖避免香料而有香料過敏的個體造成重大問題。除非病人已被教導了解其中一些做法，否則單靠閱讀標籤未必總是足夠。若標籤能完整揭露所有成分而不論其預期功能將會有幫助，但這在美國尚未成為業界慣例；相對地，在歐洲有 26 種香料必須列入產品標籤。對於香料過敏的個體，重複開放施用試驗在篩檢對新舊產品的過敏上非常有幫助。
Hydroperoxides of Linalool and Limonene
近來，發現 linalool 與 limonene 的過氧化氫化物（hydroperoxides）比其母體化學物質更具致敏性，此一發現使人們更加
認識到這些過敏原在許多含香料產品中的重要性，且已有相對高比例的相關性反應被報告（見表 14.6）。然而，以這些香料進行貼膚試驗也伴隨著不少可疑反應與刺激性反應。
Myroxylon pereirae
Myroxylon pereirae（balsam of Peru）是一種天然存在的香料，也是 NACDG 所辨識出較常見的過敏原之一（見表 14.6）；然而其臨床相關性往往闕如。由於它甚少出現在外用藥品或香料中，陽性反應通常與先前的香料暴露有關，balsam of Peru 過敏最常見於有香料過敏者。
對 balsam of Peru 呈陽性反應的病人應被建議避免香料。某些臨床特徵疑似系統性接觸性皮膚炎的病人，可能會從避免 balsams、cinnamon、cloves 與 vanilla 的限制性飲食中獲益。
Formaldehyde
Formaldehyde 無所不在。它是一種無色氣體，可見於職場，也可見於化妝品、藥物、指甲硬化劑、紡織品、油漆、香菸煙霧、紙張與 formaldehyde 樹脂（例如塑膠瓶）中。Formaldehyde 可造成數種不同類型的反應，包括 ICD、ACD、接觸性蕁麻疹與黏膜刺激，尤其是結膜與呼吸道的刺激。Formaldehyde 存在於空氣中，因為它會從香菸煙霧、汽車廢氣，甚至頭髮直髮產品中釋出。
現今，formaldehyde 甚少用於個人保養用品或化妝品中。然而，對 formaldehyde 的過敏常與其他釋出 formaldehyde 的防腐劑一併出現，例如 quaternium-15、imidazolidinyl urea、diazolidinyl urea、DMDM hydantoin、2-bromo-2-nitropropane-1,3-diol 與 tris(hydroxymethyl)nitromethane，因此對 formaldehyde 敏感的個體一般應避免這些物質。
紡織品皮膚炎可由 formaldehyde 樹脂造成，因為後者被用作「洗了就穿（wash-and-wear）」或抗皺衣物的整理劑。在各種紡織品中，100% polyester 被認為含有最少量的 formaldehyde。一項針對許多布料的研究顯示，
所有受測布料中都存在一些游離的 formaldehyde。在穿著前多次清洗衣物，尤其是「免燙（permanent press）」或「滴乾（drip dry）」的衣物，將可減少所存在的 formaldehyde 量，但無法將其消除。
由於 formaldehyde 分布如此廣泛，要避免往往很困難。臨床相關性有時也難以判定。
Quaternium-15
Quaternium-15 是一種用作防腐劑的四級銨（quaternium）化合物。它是對抗 Pseudomonas aeruginosa 與 P. cepacia 以及其他細菌與真菌的有效殺生物劑。雖然 quaternium-15 用於數個產業，但相關職業性接觸性皮膚炎的發生率非常低。Quaternium-15 更典型地是在個人保養用品中扮演過敏原的角色，例如洗髮精、保濕劑、潤髮乳與肥皂。過去，quaternium-15 與 formaldehyde 曾被報告為在美國造成 ACD 最常見的化妝品防腐劑，但它們已被 MI 超越。Quaternium-15 的致敏性可能是由於其釋出 formaldehyde。研究顯示，對 quaternium-15 產生反應者中高達 80% 同時對 formaldehyde 敏感。對 quaternium-15 的過敏往往與病人的皮膚炎具相關性。
除了與 formaldehyde 敏感並存之外，對 quaternium-15 的過敏亦可見與其他釋出 formaldehyde 的防腐劑一併出現，例如 imidazolidinyl urea、diazolidinyl urea、2-bromo-2-nitropropane-1,3-diol、DMDM hydantoin 與 tris(hydroxymethyl)nitromethane。透過仔細閱讀標籤，避免 quaternium-15 是可行的。若對 quaternium-15 過敏的個體對上述其他釋出 formaldehyde 的防腐劑並不過敏，他們只需避免 quaternium-15 即可。顯然，是否需要避免其他釋出 formaldehyde 的防腐劑，需視貼膚試驗結果而定。Quaternium-15、formaldehyde、diazolidinyl urea 與 imidazolidinyl urea 均存在於 T.R.U.E. TEST® 中。然而，若未施行超出 T.R.U.E. TEST® 的擴展貼膚試驗，其他釋出 formaldehyde 的防腐劑可能會被遺漏（見表 14.3）。作為一個群體，quaternium 胺類化合物甚少致敏，且其他 quaternium 化合物可安全用於對 quaternium-15 過敏者。
p-Phenylenediamine
Paraphenylenediamine（PPD）是最常使用的永久性染髮劑，並被認定為 ACD 的常見原因。一旦完全氧化，這種分散染料（disperse dye）便不再具致敏性，但實際上該化學物質並非總是完全氧化。自 1998 年起，PPD 被發現存在於某些臨時性刺青中，其濃度高於染髮產品中的濃度。因此，PPD 在一個新族群中再度成為過敏原（圖 14.17）。當 ACD 是由永久性染髮劑中的 PPD 所致時，主要侵犯前額、頸部與頭皮。
Benzisothiazolinone
Isothiazolinone 衍生物具有強效的殺菌、殺真菌與殺藻特性，主要用於非個人保養類產品，例如家用清潔劑與水性油漆。在 isothiazolinone 衍生物中，致敏潛力最大者為 MCI > MI，其次為 benzisothiazolinone > octylisothiazolinone。
Cobalt
Cobalt 是一種常與其他金屬併用以增加硬度與強度的金屬。它經常與 nickel、chromium、molybdenum 與 tungsten 結合。這或許可解釋為何在同時對 nickel 或 chromium 過敏的病人中
經常發現對 cobalt 的致敏。具體而言，約 80% 對 cobalt 敏感的個體同時對 nickel（女性較常見）或 chromate（男性較常見）具共同敏感性。
對 cobalt 的暴露通常是透過金屬，最常見於珠寶、按扣、鈕扣或工具。然而，cobalt 也可見於化妝品、染髮劑、骨科植入物、陶瓷與琺瑯，以及水泥、油漆與樹脂中。暴露可能來自嗜好（如製陶）以及職業（如砌磚）。
在對 cobalt 進行貼膚試驗時，可能會見到一種特殊的反應，被描述為「毛孔狀（poral）」，呈現為紅斑至紫色的小點。這並非過敏反應，而被認為是過敏原滯留於汗管末端（acrosyringia）所致。近來已推出一種 cobalt 點試驗，其基礎為 disodium-1-nitroso-2-naphthol-3,6-disulfonate。
Chromium
對 chromium 的過敏性接觸性皮膚炎源自兩大來源：以 chromate 鞣製的皮革，以及水泥。歐洲立法規定水泥中須添加 ferrous sulphate，已使水泥中六價鉻（hexavalent chromium）的含量降至低於百萬分之二，過敏性接觸性皮膚炎的病例數也隨之急遽下降。三價鉻（trivalent chromium）較不易溶解，且皮膚穿透程度低。對水泥中 chromium 的過敏性接觸性皮膚炎以預後極差而著稱。
Topical Antibiotics
Neomycin 是一種 aminoglycoside，由於其胃腸道吸收不良，因此以外用而非口服藥物形式開立。它是最常使用的外用抗生素，也是外用抗生素中最常見的致敏物。Neomycin 可見於許多非處方（over-the-counter, OTC）製劑中，包括抗菌軟膏、痔瘡乳膏，以及耳用與眼用製劑（見表 14.2）。它經常與其他抗菌製劑併用，例如 bacitracin 與 polymyxin B（例如 Neosporin®），也與外用皮質類固醇併用。
Bacitracin 是一種對革蘭氏陽性菌與螺旋體具活性的外用抗生素。它也用於外用抗菌乳膏或軟膏，以及耳用與眼用製劑中。如前所述，bacitracin 經常與 neomycin 合併使用，雖然這兩種抗菌製劑在化學上並無關聯，但它們常表現出共同反應性（co-reactivity）。這被認為是由於對兩者皆致敏所致，因為它們在 OTC 產品中被合併使用的情形非常普遍（例如 Neosporin®）。另一種常見的組合是 bacitracin 加上 polymyxin B（Polysporin®）。除了 ACD 之外，bacitracin 罕見地會造成過敏性休克（anaphylaxis）及／或接觸性蕁麻疹。
Thimerosal
Thiosalicylic acid 與 ethylmercuric chloride 是結合形成 thimerosal（sodium ethylmercurithiosalicylate）的兩種成分，thimerosal 是一種用於少數產品中的防腐劑。一般認為對 thimerosal 致敏最可能的原因來自其作為疫苗防腐劑的用途。已有對 ethylmercuric chloride 與 thiosalicylic acid 敏感的報告發表，且已發現這兩種化合物皆能誘發延遲型過敏反應。
貼膚試驗上可發現許多對 thimerosal 的陽性反應。臨床相關性可能見於使用耳用或眼用滴劑的病人，但一般而言相關性偏低。目前，thimerosal 既不在 NACDG 70 Series 也不在 European Baseline Series 中（見表 14.3），但仍存在於 T.R.U.E. TEST® 中。
Gold
全世界 gold 陽性反應的比率各異，以例行測試而言介於 0.8% 至 10% 之間。在某個 NACDG 系列中，90% 對 gold 過敏的病人為女性，且對 gold 過敏的病人中，nickel 過敏（33.5%）與 cobalt 過敏（18%）的比率似乎高於一般族群（分別為 14% 與 9%）。其他研究亦報告了類似的發現。
當具相關性時，最常見的臨床表現為手部、顏面或眼瞼皮膚炎。gold 貼膚試驗的困難之一在於陽性反應的相關性通常難以判定。Gold sodium thiosulfate 目前並未納入 NACDG 70 Series 或 European Baseline Series。
Corticosteroids
皮質類固醇（corticosteroids）以許多不同形式給予：外用、病灶內注射、口服、肌肉注射、靜脈注射、吸入與關節內注射。它們是抗發炎製劑，且已顯示會在 0.2%–6% 的病人中造成 ACD。根據貼膚試驗結果與分子模擬，皮質類固醇已被重新分類為三組，其中第 1 組（group 1）皮質類固醇產生最多過敏反應（表 14.11）。一般懷疑對這些製劑的 ACD 可能被低估診斷，原因或為對這些過敏原的測試不足，或可能是由於測試不完整，因為這些化合物具抗發炎特性，往往需要較晚的判讀。應引發是否可能對外用皮質類固醇過敏之疑問的臨床情境包括：慢性皮膚炎、使用外用皮質類固醇後未能清除，以及使用外用皮質類固醇後皮膚炎惡化。
tixocortol-21-pivalate 與 budesonide 的組合可為皮質類固醇過敏提供合理的篩檢（見表 14.11），在一項大型研究中，以這些過敏原偵測出約 75% 的皮質類固醇過敏反應。在例行測試中，對皮質類固醇的陽性貼膚試驗反應往往出乎意料，但通常具相關性。它們常與其他陽性反應一同出現。圖 14.18 可能有助於引導臨床醫師處理疑似對外用皮質類固醇有 ACD 的病人。
除了皮質類固醇的抗發炎特性使貼膚試驗判讀複雜化之外，也曾觀察到邊緣效應（edge effect）。在第一次判讀時，可能僅在測試小室的邊緣出現紅斑，中央則清澈，而中央之後可能才受到侵犯。這被認為是由於皮質類固醇的抗發炎效應所致。在中央，皮質類固醇可能濃度較高而抑制反應，但在邊緣濃度較低，反應在該處可能較易發生。
Fig. 14.15 Allergic contact dermatitis to fragrance found in cologne.A Patient at the time of diagnosis. B Patient after avoidance of fragrances and his cologne.
圖 14.15：對古龍水中所含香料的過敏性接觸性皮膚炎。A 診斷當時的病人。B 病人在避免使用香料與其古龍水之後。
Fig. 14.16 Allergic contact dermatitis to nickel.A On the earlobe at the site of a clip-on earring. B At sites of contact with nickel-containing eyeglass frames; note the erosions and linear configuration on the temple. C Excoriated pink plaques due to nickel within the belt buckle. D A positive dimethylglyoxime test in which the pink color indicates the presence of nickel, in this case in a metal clip on a badge. C, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 14.16：對 nickel 的過敏性接觸性皮膚炎。A 位於耳垂上夾式耳環的部位。B 位於與含 nickel 眼鏡框接觸的部位；請注意顳部的糜爛與線狀排列。C 因皮帶扣環中的 nickel 所致、有抓破痕跡的粉紅色斑塊。D 陽性的 dimethylglyoxime test，其中粉紅色表示 nickel 的存在，本例中為識別證上的金屬夾。C，由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
Fig. 14.17 Allergic contact dermatitis to p-phenylenediamine in a temporary tattoo.
圖 14.17：對臨時性刺青中 p-phenylenediamine 的過敏性接觸性皮膚炎。
Fig. 14.18 Approach to the patient with suspected allergic contact dermatitis to a topical corticosteroid.
圖 14.18：疑似對外用皮質類固醇有過敏性接觸性皮膚炎之病人的處理方式。
Table 14.2 Eyelid dermatitis – differential diagnosis and most commonly associated allergens. There is often a combination of endogenous plus exogenous causes. This nail salon technician had allergic contact dermatitis to 2-hydroxyethylmethacrylate (HEMA) which is found in nail polish and nickel; note the involvement of the fingertip.
表 14.2：眼瞼皮膚炎－鑑別診斷與最常相關的過敏原。常為內因性加上外因性病因的組合。這位美甲沙龍技術員對指甲油中所含的 2-hydroxyethylmethacrylate（HEMA）與 nickel 有過敏性接觸性皮膚炎；請注意指尖的侵犯。
Table 14.3 Components of the American Contact Dermatitis Society (ACDS) Screening Series (2020), the T.R.U.E. TEST® Series, the Australian Baseline Series (2021), the European Baseline Series (2019), and the North American Contact Dermatitis Group (NACDG) 70 (2017–18). Continued
表 14.3：American Contact Dermatitis Society（ACDS）Screening Series（2020）、T.R.U.E. TEST® Series、Australian Baseline Series（2021）、European Baseline Series（2019），以及 North American Contact Dermatitis Group（NACDG）70（2017–18）之組成成分。續
Table 14.5 American Contact Dermatitis Society (ACDS) exposure information sheets: methylchloroisothiazolinone(MCI)/methylisothiazolinone (MI). Patient information sheets for several common allergens as well as the Contact Allergen Management Program (for members) are available at www.contactderm.org.
表 14.5：American Contact Dermatitis Society（ACDS）暴露資訊單：methylchloroisothiazolinone（MCI）/methylisothiazolinone（MI）。數種常見過敏原的病人資訊單以及 Contact Allergen Management Program（提供給會員）可於 www.contactderm.org 取得。
Table 14.6 Top 10 allergens as identified by the North American Contact
表 14.6：由 North American Contact 所辨識出的前十大過敏原
Table 14.7 Additional important allergens. See Table 14.6 for ‘Top 10’ allergens identified by the North American Contact Dermatitis Group.
表 14.7：其他重要過敏原。North American Contact Dermatitis Group 所辨識出的「前十大」過敏原請見表 14.6。
Table 14.8 Top 20 allergens in children and adolescents (<18 years of age) as identified by the North American Contact Dermatitis Group.
表 14.8：由 North American Contact Dermatitis Group 所辨識出的兒童與青少年（未滿 18 歲）前二十大過敏原。
Table 14.9 Allergic contact dermatitis in the modern era. For orthopedic implants, see Fig. 14.20. For hand dermatitis, especially in children, also consider ICD to homemade “slime”. ICD, irritant contact dermatitis.
表 14.9：現代的過敏性接觸性皮膚炎。骨科植入物請見圖 14.20。對於手部皮膚炎，尤其是兒童，亦應考慮對自製「史萊姆（slime）」的 ICD。ICD，刺激性接觸性皮膚炎（irritant contact dermatitis）。
Table 14.10 Components in fragrance mix I and fragrance mix II. Lyral® is hydroxyisohexyl-3-cyclohexene carboxaldehyde.
表 14.10：fragrance mix I 與 fragrance mix II 的成分。Lyral® 即 hydroxyisohexyl-3-cyclohexene carboxaldehyde。
Table 14.11 Corticosteroid classes and patch test concentrations. Most allergic reactions are due to corticosteroids in Group 1.
表 14.11：皮質類固醇分類與貼膚試驗濃度。大多數過敏反應源自第 1 組（Group 1）的皮質類固醇。