過敏原 (Allergens)
前十大過敏原（NACDG 2017–2018）
- nickel sulfate、methylisothiazolinone (MI)、methylchloroisothiazolinone/MI、fragrance mix I、hydroperoxides of linalool、formaldehyde、benzisothiazolinone、Myroxylon pereirae (balsam of Peru)、cobalt chloride、p-phenylenediamine（見表 14-6）。
- 對於仍在等待貼膚試驗的活動性皮膚炎病人，避開這些常見過敏原可作為有用的過渡措施。
- 兒童 ACD 日益被認識；NACDG 所列此年齡層最常見過敏原見表 14-8。
- 現代新暴露：血糖感測器中的 isobornyl acrylate、留置型與沖洗型個人保養品中的 alkyl glucosides、外科黏膠中的 cyanoacrylates（其他見表 14-9）。
- MI 曾作為舊防腐劑 parabens 的替代品；parabens 因非皮膚性副作用的顧慮被許多產品剔除，但因其致敏性低，被 ACDS 選為 2019 年度「非」過敏原 (the 2019 [non]allergen of the year)。
鎳 (Nickel)
- NACDG 測試中最常見的過敏原，貼膚試驗診所病人高達 20% 有反應；全球貼膚診所皆為最常見，但常與當下的皮膚炎無關（詢問後可發現過去相關性，如以往的腹部中線皮膚炎）。
- 鎳是強韌的銀色金屬，常用於珠寶、皮帶扣、按扣與其他含金屬物品。
- 高致敏率（部分診所接近 30%–40%）很大部分歸因於穿耳洞：研究顯示穿耳洞用的金屬柱會釋出不等量的鎳，直接暴露於受傷的皮膚面。
- 傳統上女性盛行率較高；但隨男女多部位穿孔的趨勢，性別差異可能變得不明顯。
- 歐洲因立法限制接觸皮膚物品的鎳釋出量，鎳過敏顯著減少。
- 臨床分布：耳環、項鍊、手錶背面接觸處最常見；皮帶扣或按扣造成的腹部中線皮膚炎常見；金屬睫毛夾或眼鏡造成眼瞼皮膚炎。
- 已有手機中鎳與 chromate 造成臉部皮膚炎、iPad 中鎳造成全身性皮疹的報告。
- 鎳與鈷 (cobalt) 同時反應已有報告，可能因兩金屬常合併使用。
- 流汗會增加金屬從產品中析出的量。
- dimethylglyoxime test：判定物品是否含鎳的實用檢測，以粉紅色指示劑辨識會釋出鎳的物品。
- 建議：避免仿真珠寶 (costume jewelry)；通常可戴不鏽鋼、白金或黃金，但不可戴白金色的 white gold。
- 部分醫師主張在牛仔褲按扣等含鎳表面塗透明指甲油（如 Beauty Secrets Hardener）以防汗液析出至皮膚；但指甲油會磨掉，有效時應重新塗抹。
Methylisothiazolinone (MI)
- 至 2014 年，全球貼膚試驗診所紛紛報告 MI 成為最常見過敏原。
- MI 先前在沖洗型產品中與 methylchloroisothiazolinone (MCI) 以 3 : 1 比例合用，濃度 <3.75 ppm。
- 2005 年法規變更允許濃度提高至 100 ppm，隨後即出現當前的流行 (epidemic)。
- 除衛生濕紙巾可造成肛門生殖器區與手部 ACD 外，MI 也見於卸妝濕巾、sorbolene 乳液、洗手乳、洗髮精、體香劑等多種個人保養品。
- 含 MI 的油漆與職業性 ACD 及空氣傳播型 ACD (airborne ACD) 有關。
Fragrance Mix（香料混合物）
- 香料無所不在，用以提供好氣味，已使用數世紀；依 NACDG，香料為常見過敏原，比率高達 12%。
- 1970 年代引入 fragrance mix 後檢出變得容易；此前主要靠 balsam of Peru 檢測，僅能偵測約 50% 的受影響者。
- 現行 fragrance mix I 含 8 種香料成分，各 1%（表 14-10）。
- fragrance mix I 是偵測香料過敏最有用的工具；但產品配方持續改變，加入 fragrance mix II 可提高檢出率——估計若不用 fragrance mix II 會漏掉約 25% 的香料過敏病人。
- 香料也可用來遮蓋不良氣味（masking fragrance），常出現在標示「unscented（無香味）」的產品中。
- 病人教育：閱讀所有標籤，避開列有 fragrance、標示 “unscented”、或有明顯香味的產品；應改找 “fragrance-free”。
- 隱性香料 (covert fragrances)：某些香料成分另有用途（防腐劑或潤膚劑），如 balsam of Peru、benzylaldehyde、benzyl alcohol、bisabolol；只要標示其用途非香料，產品仍可標為 fragrance-free——對香料過敏者造成重大困擾。
- 美國尚未要求完整揭露所有成分；歐洲則規定 26 種香料必須列在產品標籤上。
- 對香料過敏者，重複開放性塗抹試驗 (repeat open application testing) 對篩檢新舊產品非常有幫助。
Linalool 與 Limonene 的過氧化氫化物 (Hydroperoxides)
- 近期發現 linalool 與 limonene 的 hydroperoxides 比母體化學物更具致敏性，使其在許多含香產品中的重要性受到重視，並報告有相對高比例的相關性反應。
- 但用這些香料做貼膚試驗也常出現可疑 (doubtful) 與刺激性反應。
Myroxylon pereirae（balsam of Peru）
- 天然存在的香料，是 NACDG 較常見的過敏原之一；但常缺乏臨床相關性。
- 因它在外用藥或香料中並不常見，陽性反應通常反映先前的香料暴露；balsam of Peru 過敏最常見於有香料過敏者。
- 處置：建議避開香料。部分懷疑有全身性接觸性皮膚炎臨床特徵者，可能從限制性飲食獲益——避開 balsams、肉桂 (cinnamon)、丁香 (cloves)、香草 (vanilla)。
Formaldehyde
- 無所不在的無色氣體；見於工作場所、化妝品、藥物、指甲硬化劑、紡織品、油漆、香菸煙霧、紙張，以及 formaldehyde 樹脂（如塑膠瓶）。
- 可造成多種反應：ICD、ACD、接觸性蕁麻疹、黏膜刺激（尤其結膜與呼吸道）。
- 存在於空氣中：香菸煙霧、汽車廢氣，甚至頭髮拉直產品都會釋出。
- 現今 formaldehyde 已少用於個人保養品或化妝品；但 formaldehyde 過敏常與其他釋放 formaldehyde 的防腐劑併見：quaternium-15、imidazolidinyl urea、diazolidinyl urea、DMDM hydantoin、2-bromo-2-nitropropane-1,3-diol、tris(hydroxymethyl)nitromethane——因此 formaldehyde 敏感者一般都應避開這些物質。
- 紡織品皮膚炎 (textile dermatitis) 可由 formaldehyde 樹脂造成，因其用作「wash-and-wear」或抗皺衣物的整理劑。
- 各種紡織品中，100% 聚酯纖維 (polyester) 被認為 formaldehyde 含量最少。
- 一項研究顯示所有受測布料都含有部分游離 formaldehyde。
- 穿著前先洗滌數次（尤其 “permanent press” 或 “drip dry” 衣物）可減少 formaldehyde 量，但無法完全去除。
- 因分布極廣，避免困難；臨床相關性有時難以判定。
Quaternium-15
- 一種 quaternium 化合物，用作防腐劑；對 Pseudomonas aeruginosa、P. cepacia 及其他細菌與真菌是有效的殺生物劑。
- 雖用於多種產業，相關職業性接觸性皮膚炎發生率極低；主要作為個人保養品（洗髮精、保濕霜、潤絲精、肥皂）中的過敏原。
- 過去 quaternium-15 與 formaldehyde 被報告是美國最常造成 ACD 的化妝品防腐劑，現已被 MI 取代。
- 其致敏性可能來自釋放 formaldehyde：研究顯示對 quaternium-15 有反應者高達 80% 同時對 formaldehyde 敏感。
- quaternium-15 過敏通常與病人皮膚炎有相關性。
- 除與 formaldehyde 敏感併存外，也可與其他釋放 formaldehyde 的防腐劑併見（imidazolidinyl urea、diazolidinyl urea、2-bromo-2-nitropropane-1,3-diol、DMDM hydantoin、tris(hydroxymethyl)nitromethane）。
- 仔細閱讀標籤即可避開；若病人對上述其他釋放 formaldehyde 防腐劑不過敏，只需避開 quaternium-15。
- T.R.U.E. TEST® 含 quaternium-15、formaldehyde、diazolidinyl urea、imidazolidinyl urea；但若不做超出 T.R.U.E. TEST® 的擴展檢測，其他釋放 formaldehyde 的防腐劑可能被漏掉。
- 整體而言 quaternium amino 化合物是不常見的致敏物，對 quaternium-15 過敏者可安全使用其他 quaternium 化合物。
p-Phenylenediamine (PPD)
- 最常用的永久性染髮劑，公認為 ACD 常見原因。
- 完全氧化後的分散染料不再具致敏性，但實際上化學物並非總是完全氧化。
- 1998 年起發現部分臨時刺青 (temporary tattoos) 中 PPD 濃度高於染髮產品，使 PPD 在新族群中重新成為過敏原。
- 永久性染髮劑 PPD 造成的 ACD 主要侵犯前額、頸部與頭皮。
Benzisothiazolinone
- Isothiazolinone 衍生物具強力殺菌、殺真菌、殺藻特性，主要用於非個人保養品如家用清潔劑與水性油漆。
- 致敏潛力排序：MCI > MI > benzisothiazolinone > octylisothiazolinone。
鈷 (Cobalt)
- 常與其他金屬併用以增加硬度與強度，常與鎳、鉻 (chromium)、molybdenum、tungsten 合併——這可能解釋了為何對鎳或鉻過敏者也常對鈷致敏。
- 約 80% 鈷敏感者同時對鎳（女性較常見）或 chromate（男性較常見）共敏感。
- 暴露多經由金屬（珠寶、按扣、鈕扣、工具）；也見於化妝品、染髮劑、骨科植入物、陶瓷、琺瑯，以及水泥、油漆、樹脂。嗜好（陶藝）與職業（砌磚）皆可暴露。
- 貼膚試驗可見特殊的「poral（毛孔型）」反應：紅斑至紫紅色小點——不是過敏反應，推測因過敏原停留在汗管頂端 (acrosyringia) 內。
- 近期已有鈷點狀試驗 (cobalt spot test)，基於 disodium-1-nitroso-2-naphthol-3,6-disulfonate。
鉻 (Chromium)
- ACD 主要來自兩大來源：以 chromate 鞣製的皮革與水泥。
- 歐洲立法強制在水泥中加入 ferrous sulphate，將水泥中六價鉻 (hexavalent chromium) 降至 少於 2 parts per million，ACD 病例數大幅下降。
- 三價鉻 (trivalent chromium) 較不溶、皮膚穿透度低。
- 水泥中鉻造成的 ACD 預後出名地差 (notoriously bad prognosis)。
外用抗生素 (Topical Antibiotics)
- Neomycin：aminoglycoside，因腸胃吸收差而作為外用而非口服藥；是最常使用的外用抗生素，也是外用抗生素中最常見的致敏物。
- 見於許多非處方製劑：抗菌藥膏、痔瘡藥膏、耳用與眼用製劑。
- 常與其他抗菌劑（bacitracin、polymyxin B，如 Neosporin®）以及外用皮質類固醇併用。
- Bacitracin：對革蘭氏陽性菌與螺旋菌 (spirochetes) 有活性；用於外用抗菌乳霜／藥膏及耳用、眼用製劑。
- 常與 neomycin 併用；兩者化學上不相關但常出現共反應性 (co-reactivity)，推測因在非處方產品中常合併而對兩者都致敏。
- 另一常見組合為 bacitracin 加 polymyxin B（Polysporin®）。
- 除 ACD 外，bacitracin 罕見可造成過敏性休克 (anaphylaxis) 和／或接觸性蕁麻疹。
Thimerosal
- 由 thiosalicylic acid 與 ethylmercuric chloride 兩成分結合而成——sodium ethylmercurithiosalicylate，為少數產品使用的防腐劑。
- 最可能的致敏來源是作為疫苗防腐劑的用途。
- 對 ethylmercuric chloride 與 thiosalicylic acid 的敏感性均有報告，兩化合物皆能誘發延遲型過敏反應。
- 貼膚試驗常見陽性反應；使用耳用或眼用滴劑者可能有臨床相關性，但整體相關性低。
- 目前 thimerosal 既不在 NACDG 70 Series 也不在 European Baseline Series，但仍存在於 T.R.U.E. TEST®。
金 (Gold)
- 全球陽性率不一，常規測試為 0.8% 至 10%。
- 某一 NACDG 系列中，金過敏病人 90% 為女性；金過敏者的鎳過敏率 33.5%、鈷過敏率 18%，皆高於一般族群（分別為 14% 與 9%）。
- 有相關性時最常見表現為手部、臉部或眼瞼皮膚炎。
- 困難點：陽性反應的相關性通常難以判定。
- Gold sodium thiosulfate 目前不在 NACDG 70 Series 或 European Baseline Series 中。
皮質類固醇 (Corticosteroids)
- 給藥途徑多樣：外用、病灶內、口服、肌肉注射、靜脈注射、吸入、關節內。
- 屬抗發炎藥，卻已證實可在 0.2%–6% 的病人造成 ACD。
- 依貼膚試驗結果與分子模擬重新分為三組，其中 group 1 皮質類固醇引起最多過敏反應（表 14-11）。
- 推測 ACD 被低度診斷：可能因未充分測試該過敏原，或測試不完整——因這類化合物的抗發炎特性，常需較晚的判讀。
- 應懷疑外用類固醇過敏的臨床情境：慢性皮膚炎、外用類固醇治療無法清除、使用外用類固醇後皮膚炎惡化。
- 篩檢：tixocortol-21-pivalate 加 budesonide 的組合可提供合理篩檢——一項大型研究中以這兩種過敏原偵測到約 75% 的類固醇過敏反應。
- 常規測試中類固醇陽性反應常出乎意料，但通常有相關性，且常與其他陽性反應併見。
- 邊緣效應 (edge effect)：第一次判讀時可能只有測試 chamber 邊緣有紅斑、中央清亮，中央之後才出現反應。
- 推測因類固醇的抗發炎作用：中央濃度高而抑制反應，邊緣濃度較低故較易發生反應。
表 14-6：North American Contact Dermatitis Group 所列前十大過敏原。
圖 14-16：鎳的過敏性接觸性皮膚炎。A 夾式耳環處的耳垂病灶。B 含鎳眼鏡框接觸處；注意顳部的糜爛與線狀排列。C 皮帶扣中鎳造成的搔抓性粉紅 plaques。D dimethylglyoxime test 陽性，粉紅色代表有鎳存在（本例為識別證上的金屬夾）。
表 14-11：皮質類固醇分類與貼膚試驗濃度。多數過敏反應源自 Group 1。