挑戰與陷阱（CHALLENGES AND PITFALLS）
此操作的成功取決於每一個步驟的精確與細膩。MMS 後的復發被連結到腫瘤本身固有的特性（例如形態、大小或位置）以及操作過程中的錯誤。MMS 期間遇到的錯誤可分為技術性錯誤（例如該層中央部分過多的表皮組織被壓到切割邊緣而被判讀為腫瘤、斜切角度不正確或鬆弛切口不正確）與病理判讀錯誤（圖 150.8）。當腫瘤的侵襲性使追蹤無法繼續時，即顯現 MMS 的一項限制，此時應會診適當的外科次專科醫師。
有數種臨床情境適合將組織送去做福馬林固定石蠟包埋（formalin-fixed paraffin-embedded, FFPE），包括：(1) 在移除皮膚黑色素瘤期間需要第二意見；(2) 對於侵襲性強、深部或組織學上不尋常的腫瘤需要進一步評估；(3) 確認存在與術前診斷不同的腫瘤（圖 150.5 與 150.9）；(4) 有相當數量的組織可供原發腫瘤的完整分期；(5) 冷凍切片中不尋常的組織學發現需要第二意見；(6) 冷凍切片的判讀不足以可靠地評估組織邊緣；(7) 手術前僅藉冷凍切片診斷的腫瘤，亦即並未送出術前切片做常規組織學檢查；或 (8) 需要無法
在冷凍切片上可靠地施行的特殊染色。此外，當有第二個腫瘤的組織學證據，或經 MMS 移除的腫瘤其組織學特徵與術前診斷有出入時，應重新檢視原本的 FFPE 切片。
儘管不常見，皮膚腫瘤可侵犯骨頭。這可能是先前治療不足、解剖部位（例如胚胎融合平面、上方皮膚較薄的區域如頭皮、胸骨與遠端指骨）、腫瘤生物學，以及病人共病（例如慢性淋巴球性白血病、實質器官移植相關的免疫抑制）的結果。此外，具有神經周圍侵犯（perineural invasion）的腫瘤可經由骨孔進入骨頭。當腫瘤侵犯骨頭時，會使用以下策略以控制其生長並可能達成治癒：(1) 以組織學建立腫瘤的診斷與侵犯方式；(2) 取得放射學影像以判定骨骼侵犯的巨觀範圍與區域淋巴結的狀態（見上文）；以及 (3) 視情況轉介相關次專科醫師施行骨骼
續
切除。在具有神經周圍侵犯的困難腫瘤中，可額外取用 Mohs 層以確保有無腫瘤的平面。
鼻竇、鼻部或頭皮骨的小病灶可用骨咬鉗（bone rongeur）或鑿子與槌子予以局部切除。即使在腫瘤手術中骨頭外露，二期癒合仍是可能的。若骨頭外露超過 1 cm，在相距 1 cm 的點上進行磨除、磨擦或鑿刻以達到出血點，可促進肉芽形成。此操作應在病人躺臥的姿勢下進行，以將空氣栓塞進入海綿竇（cavernous sinus）此極為罕見的風險降至最低（迄今報告 2 例）。若能相對迅速地刺激出足夠的肉芽組織以覆蓋外露的顏面或頭皮骨，蜂窩性組織炎與骨髓炎便鮮少發生。其他選項包括以脫細胞真皮基質（acellular dermal matrix）或分層厚度皮膚移植（split-thickness skin graft）覆蓋。這三種傷口處理方法往往比可能延誤偵測腫瘤復發的較複雜皮瓣更受青睞。密切的臨床監測是必要的。
圖 150-5：復發性基底細胞癌（BCC）合併微囊腫性附屬器癌（MAC）
圖 150.5 復發性基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）合併微囊腫性附屬器癌（microcystic adnexal carcinoma, MAC）。A 右上臂外側經切片證實的復發性 BCC，在二十年期間曾接受四次治療（電乾燥術與刮除術；切除；Mohs 顯微手術 [MMS] 兩次）。疤痕處出現一個硬化結節。B 兩個 MMS 階段後的缺損；有深部浸潤至皮下組織、肌肉與肱骨骨膜。C 組織學上，可見嵌於硬纖維化間質（desmoplastic stroma）中的小型浸潤性基底樣腫瘤條索；亦有導管分化。由於提出了同時存在 MAC 的可能性，組織被解凍並送去做福馬林固定石蠟包埋（FFPE）切片。D FFPE 切片的免疫組織化學染色顯示導管細胞 CEA 陽性，支持 MAC 的診斷。
圖 150-7：Mohs 顯微手術技術
圖 150.7 Mohs 顯微手術技術。A 鼻部基底細胞癌的術前外觀。B 以刮除術減積腫瘤。C 斜切式切除（手術刀呈 45° 角）所有臨床上明顯的腫瘤，加上一小圈外觀正常的皮膚邊緣。D 在檢體與其鄰近周圍組織上，於 3 點、6 點、9 點與 12 點鐘方向做皮膚刻痕。E 將切除的檢體定位在解剖卡上。F 將檢體切成兩片並攤平。G 以紅色與藍色墨水標記檢體的切割邊緣。H 相互對應的 Mohs 地圖與組織檢體，已準備好進行組織學製備。紗布上的紅色標記代表第一個檢體的位置，第二個檢體則總是放在下方。各家使用的系統不同，但精確性是所有系統共通的要求。
圖 150-8：Mohs 手術中的組織病理挑戰
圖 150.8 Mohs 手術中的組織病理挑戰。A 以毛囊為中心的基底樣增生可能模仿基底細胞癌；然而，缺乏鄰近細胞的裂隙、細胞凋亡或有絲分裂像，以及有纖維鞘的存在，可資鑑別。B 濃密的發炎可遮蔽腫瘤細胞，如此處一位慢性淋巴球性白血病病人的鱗狀細胞癌所見。C 需要仔細評估才能辨識出神經周圍鱗狀細胞癌的細微病灶。D 毛囊殘餘可模仿基底樣島狀結構。A–C，承蒙 Clark C. Otley, MD 與 Randall K. Roenigk, MD 提供。
表 150-5：Mohs 顯微手術（MMS）流程表
表 150.5 Mohs 顯微手術（MMS）流程表。MSS 需要一個經核可的高複雜度實驗室，例如經 CLIA 核可者（www.cms.gov/regulations-andguidance/legislation/clia）。圖 150.7 描繪此操作。BCCs，基底細胞癌。